KОНСУЛЬТАНТ
ЕТАПИ ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ БОЛЕВІ У СТОПІ*
Скорочений виклад
*Закінчення
БОЛЮЧІ ПАЛЬЦІ
Вальгусне відхилення І пальця стопи. Пацієнти відзначають невизначений біль у ділянці І-го плеснофалангового суглоба або кажуть, що не можуть взутися. Вальгусне відхилення І-го пальця може бути сімейним і траплятись при будь-якому типові стоп. Вальгусне відхилення І-го пальця (hallux valgus) — це відхилення І-го пальця назовні і відхилення І-ї плеснової кістки досередини, що також наявне. Kоли друге відхилення стає більш вираженим, hallux valgus збільшується у розмірі (рис. 2).
Рис. 2.
Надмірне кісткове розростання, яке утворює випуклість при вальгусному відхиленні І-го пальця, виникає внаслідок тиску взуття на головку І-ої плеснової кістки. Якщо стопа болить лише у певному взутті, то треба взувати широке взуття, щоб уникнути тиску на цю ділянку. Врешті-решт, коли розвинеться остеоартроз суглоба і пацієнт буде нездатний легко здійснювати рухи І-м пальцем, біль супроводжуватиме кожен крок.
Початково лікування вальгусного відхилення І-го пальця консервативне; коли є лише випуклість, широка підкладка захистить від тертя у взутті. Деформація має прогресуючий характер; вона схильна до погіршення, але не завжди болюча. Якщо hallux valgus не є болючим, то він може не потребувати лікування. Kоли біль виникає при будь-яких рухах пальця, параартикулярні блокади можуть тимчасово усунути його. Проте лише хірургічне лікування дає змогу відкоригувати деформацію.
Hallux limitus. Для досягнення поступальної ходи потрібна достатня амплітуда тильного згинання у І-му плеснофаланговому суглобі. “Защемлення” у І-му плеснофаланговому суглобі може спричиняти хронічний біль, обмежувати рухи великим пальцем та викликати дегенеративні зміни в суглобі. Обмеження амплітуди рухів І-го пальця у плеснофаланговому суглобі відоме як hallux limitus; відсутність рухів називається hallux rigidus. Пацієнти з довгими І-ми плесновими кістками або з довгими великими пальцями або ті, які раніше травмували І-й плеснофаланговий суглоб, мають схильність до виникнення hallux limitus. До того ж в осіб із надмірною пронацією стопи при ходьбі може виникати підйом догори І-ї плеснової кістки, що також буде викликати той самий розлад.
Біль і тугорухомість у І-му плеснофаланговому суглобі, особливо під час ходьби, є типовим симптомом; спостерігається також набряк. При огляді стопи відзначають помірне або значне обмеження тильного згинання у І-му плеснофаланговому суглобі, може пальпуватись дорзальний екзостоз.
Лікування полягає у використанні устілок або ортопедичного взуття, які сприяють збільшенню тильного згинання І-го пальця, в параартикулярних блокадах чи хірургічній корекції.
Невроми
Частою причиною болю в передньому відділі стопи є міжплеснова неврома. При цьому стані, який звичайно називають невромою Мортона, пацієнти скаржаться на біль, що з’являється у підйомі стопи та іррадіює в пальці. Біль іноді послаблюється, якщо зняти взуття і після розтирання стоп. Переважно уражаються ІІІ і IV пальці. Біль при невромі періодичний, загострюється у певному взутті і при певних типах фізичної активності. Важливо диференціювати радикулярну невральгію від інших типів болю. Лише для невральгії характерний прострільний біль.
Іншими проявами, пов’язаними з невральгією, є пекучий біль, поколювання, парестезія і затерпання. Усі ці симптоми вказують на пошкодження або компресію сенсорного нерва. Натомість на слабо виражений нейром’язовий компонент часто не звертають уваги, і він може розвиватись роками: коли пацієнт встає, пальці будуть розчепірюватися внаслідок атрофії м’язів. Цей симптом рідкісний, але його завжди треба намагатися виявити.
Неврома — це потовщення міжплеснового нерва з демієлінізацією нервових волокон і гіпертрофією сполучної тканини. Нині вважають, що неврома Мортона — це нейропатія защемлення, яка найчастіше виникає у ІІІ-му міжплесновому проміжку, де медіальний та латеральний підошовні нерви формують спільну гілочку, яка іннервує пальці (рис. 3). Регулярне притискання переднього відділу стопи до твердої поверхні може пошкодити нерв, оскільки при цьому він постійно перетягується над глибокою поперечною міжплесновою зв’язкою. По суті, нерв натягується, і в пацієнтів з постійною надмірною пронацією часто виникає ураження.
Рис. 3.
Якщо під час обстеження біль виникає при стисканні проміжку між 3 та 4 пальцями точно позаду пальцевої перетинки, найімовірніше, що це неврома. Біль не буває безпосередньо під головкою плеснової кістки. “Потріскування Малдерса” може виникати, коли набряклий нерв защемлюється між головками плеснових кісток. У більшості випадків діагноз можна встановити клінічно.
Неврому диференціюють з болем уздовж кістки, який може вказувати на періостит або маршовий перелом плеснової кістки. Якщо біль виникає при натисканні вздовж діафізу по тильній поверхні стопи, то це може бути ознакою стрес-перелому. Ніде не сказано, що неврома і стрес-перелом не можуть поєднуватись, але ймовірність цього мізерна. Біль, який іррадіює проксимально, може вказувати на більш проксимальну локалізацію нейропатії защемлення або на остеохондроз попереково-крижового відділу хребта. Біль, який виникає при рухах пальця вгору і вниз, вказує на артрит. Будь-який біль, викликаний при натисканні саме над головкою плеснової кістки, найбільш вірогідно спричинений бурситом. Окреслити ділянку болю може бути важко, оскільки ці структури відокремлені одна від одної лише кількома міліметрами. Тому основне завдання — підтвердити або виключити невральгію. Інструментальне дослідження для виявлення невром включає магнітно-резонансну томографію, комп’ютерну томографію, рентгенографію і визначення нервової провідності. Жодне з цих досліджень не дає змоги остаточно підтвердити діагноз, але вони можуть допомогти виключити інші причини болю.
При лікуванні невроми використовують широку підкладку для зменшення навантаження на ділянку, блокади, подібні до тих, до яких вдаються в ділянці п’яти, комбінуючи місцеві анестетики і стероїдні препарати. Такі ін’єкції можуть бути і діагностичними; повне зняття болю вказує, що відбувається місцева анестезія нерва. Лікувальна мета блокад — зменшення запалення, ослаблення болю і, можливо, часткова атрофія нервових волокон; подібний підхід є успішним приблизно у 50% випадків. Якщо підкладки полегшують біль, більш ефективним рішенням буде ортопедичне взуття з широкими підкладками всередині. Якщо жоден із цих підходів не є успішним, методом вибору є видалення невроми. Деякі пацієнти віддають перевагу життю з болем, але для тих, хто має постійні проблеми і хоче стати активним, оптимальним є хірургічне лікування.
Подагра
Прояви подагри рідко супроводжуються діагностичними помилками. Спричинена накопиченням сечової кислоти у суглобах, подагра є гострою запальною реакцією, яка найчастіше уражає I-й плеснофаланговий суглоб — I-й палець стопи. Вона може уражати численні суглоби, серед них колінний, гомілковостопний і дрібні суглоби пальців стопи. Хоч ураження може бути схожим на бурсит I-го плеснофалангового суглоба, подагра більше нагадує гостре інфекційне захворювання суглоба. Перший приступ часто починається вночі: I-й плеснофаланговий суглоб стає гарячим, подразненим, гіперемованим, набряклим і вкрай болючим. Як звичайно, пацієнти не спроможні наступати на уражену стопу. Вони можуть відчувати нестерпний біль навіть тоді, коли лише простирадло на ліжку торкається стоп. Якщо не виявлено вхідних воріт інфекції у вигляді точкової рани або подряпини, то найвірогідніше інфекція не є причиною болю.
Подагра переважно уражує чоловіків середнього віку та жінок у постменопаузі, найчастіше між 60 та 90 роками. Гіперурикемію спричиняють багато різних станів, які супроводжуються надмірним продукуванням або сповільненою екскрецією сечової кислоти. Хоча деякі з цих станів можуть бути спадковими, більшість пацієнтів з подагрою мають знижену ниркову екскрецію сечової кислоти і в них можуть навіть формуватися камені в нирках. Причинними факторами можуть бути зловживання алкоголем, прийом діуретиків, лейкемія. Крім того, подагру можна сплутати з іншими кристалічно-залежними формами артропатій, такими як хондрокальциноз чи псевдоподагра5.
5 Докладно про ці захворювання і дослідження пунктату з суглоба див. Мед. світу, 1999, т. 6, №6.
Діагноз подагри точно встановлюють тільки після пункції суглоба і дослідження синовіальної рідини на наявність кристалів сечової кислоти, для яких характерна відсутність подвійного заломлення променів. При псевдоподагрі виявляють кристали дигідрату пірофосфату кальцію, для яких характерне подвійне заломлення променів. Подагра часто може супроводжуватись високим рівнем сечової кислоти в сироватці крові, але під час гострої атаки може відбуватися преципітація сечової кислоти за межами судин і в суглобах, а відтак рівень сечової кислоти у крові нормалізується. Високий рівень сечової кислоти у крові не обов’язково вказує на подагру; подагра — це маніфестація суглобових симптомів. Тому при встановленні діагнозу не можна покладатись тільки на один аналіз крові. Провокуючі фактори та інші супутні симптоми в анамнезі є важливими моментами, так само як і прийом аспірину. Лікування малими дозами аспірину, надмірне вживання алкоголю, прийом тіазидових діуретиків можуть спровокувати приступ подагри. Рентгенографічне дослідження важливе, бо повторні приступи врешті-решт призводять до артритичних змін. Якщо пацієнт страждає від подагри понад 10 років, невеликі вузлики або тофуси можуть з’являтися на вушних раковинах, на синовіальній оболонці, субхондрально на кістках і ахілловому сухожилку, перекриваючи суглобові поверхні.
Лікування під час перших 12 годин приступу колхіцином, що зумовлює усунення симптомів подагри, також може стати діагностичним тестом: позитивний результат є вагомим підтвердженням приступу подагри. Після 12 годин можна приймати протизапальні препарати, такі як індометацин. Проте лікування зосереджується на першопричині подагричної атаки. Подагра є метаболічним розладом, тому її, як звичайно, лікують засобами, які або знижують продукування сечової кислоти або посилюють її екскрецію.
МОЛОТКОПОДІБНІ ПАЛЬЦІ
Молоткоподібний палець (рис. 4), як звичайно, виникає внаслідок дисбалансу невеликих внутрішніх м’язів стопи. Розрізняють 3 типи молоткоподібних пальців, за кількістю уражених суглобів пальців. Перший тип — власне молоткоподібний палець (hammertoe), коли є розгинальна деформація плеснофалангового суглоба і згинальна деформація проксимального міжфалангового суглоба. Другий тип — кігтистий палець, коли є розгинальна деформація плеснофалангового суглоба і згинальна деформація проксимального та дистального міжфалангових суглобів. Третій тип — палець-молоточок (mallet-toe), у цьому випадку є згинальна деформація дистального міжфалангового суглоба. При всіх трьох типах палець випнутий догори, утворюючи кісткові виступи, що будуть безперервно тертись об взуття. Травматизація з часом викличе омозоління кінчика пальця. Молоткоподібні пальці можуть виникати у пацієнтів як з плоскоступістю, так і з високим склепінням стопи.
Рис. 4.
У людей із кінською стопою або з високим склепінням молоткоподібні пальці можуть бути складовою частиною серйозніших нейром’язових розладів. Кінська стопа може мати зв’язок з такою патологією, як церебральний параліч, незарощення дужки хребця (spina bifida), м’язова дистрофія і хвороба Шарко-Марі-Тута (спадкова невральна аміотрофія).
Молоткоподібні пальці можна лікувати симптоматично накладками на омозоління для зменшення травматизації і болю. Взуття з високою передньою частиною також може бути помічним. У разі неефективності консервативного лікування показано хірургічне випрямлення пальця. Важливим є загальний стан здоров’я пацієнта: у скомпрометованих осіб, скажімо, з цукровим діабетом і незадовільним кровоплином, ділянка травматизації схильна до утворення виразок. В активних молодих осіб молоткоподібні пальці є більше прикрістю, аніж викликають біль.
ДІАБЕТИЧНА СТОПА
Ускладнення цукрового діабету, що призводять до утворення на нижніх кінцівках виразок і можуть закінчитися ампутацією, добре відомі. Діабетичні виразки на стопах виникають унаслідок ангіопатії, нейропатії та імунопатії. Чутливість буде знижуватись або втрачатись, може розвинутись атрофія внутрішньої мускулатури стопи. Функція вегетативної нервової системи також порушена, виникає сухість і шорсткість шкіри. У людей з цукровим діабетом часто є ураження судин дистальніше трифуркації підколінної артерії. На додаток, іммунодефіцит перешкоджає боротьбі з інфекцією при незначних травматичних ушкодженнях.
Найчастіший механізм пошкодження — це надмірна, часта травматизація підошовних кісткових виступів, особливо головок плеснових кісток. Інші деформації стоп, такі як молоткоподібний палець або вальгусне відхилення І-го пальця, можуть бути потенційними місцями виникнення виразок з відповідними інфекційними ускладненнями. Можливо, найважчим хронічним ускладненням на стопах при діабеті є виникнення артропатії Шарко, яка може призвести до руйнівної деформації із сплощенням склепіння стопи і вивихами кісток.
Запобігання ускладненням діабету на стопі вкрай важливе. Пацієнти повинні регулярно відвідувати подіатриста для звичного догляду за стопами і бути навченими часто оглядати свої стопи на предмет відхилень від норми. Вони мають знати про можливі катастрофічні наслідки незадовільної гігієни стоп і повинні мати ретельно дібране взуття, якщо необхідно — спеціального зразка. Винятково важливою є нормалізація глікемії6.
6 Докладно про діабетичну стопу в одному з наступних номерів журналу. (Прим. ред.).
Артрити
40-річна жінка скаржиться на біль у дистальному відділі стопи. Анамнез нічого не виявив, але об’єктивне обстеження засвідчило болючість всіх плеснофалангових суглобів і виражене вальгусне відхилення І-го пальця. Біль розлитий, не локалізований, у жінки болять також колінні та гомілково-стопні суглоби. Вона приймала аспірин без суттєвого поліпшення.
Рентгенограми не виявили нічого, крім hallux valgus і молоткоподібного пальця; дифузний біль, за описом хворої, відповідає суглобовому болеві. Оскільки відсутні рентгенологічні прояви артриту, то було призначено спеціальні лабораторні дослідження. Тест на антинуклеарні антитіла позитивний, латекс-тест позитивний і високий. Жінку скеровано до ревматолога, який встановив діагноз ревматоїдного артриту і призначив відповідне лікування.
Хоча негативні результати лабораторних досліджень не виключають артриту, позитивні результати можуть бути раннім симптомом ревматоїдного артриту. Клініцист повинен бути настороженим щодо можливості серонегативної хвороби і завжди запитати про інший супутній суглобовий біль. Доцільно також оглянути кисті пацієнта, оскільки в них можуть бути деформації, які відповідають ураженням стоп.
НІГТІ ПАЛЬЦІВ СТОП
Врослі нігті. Коли внутрішній або зовнішній край нігтьової пластинки врізається в прилягаючі м’які тканини, то розвивається запалення. Інфікування врослих нігтів часто пов’язане з їх деформацією. Якщо обрізати нігті позаду нігтьового валика, то він легко подразнюється; взуття травмує великий палець і притискає шкіру до гострого краю нігтя, сприяючи інфікуванню.
Методом вибору при лікуванні врослого нігтя є висічення ураженої його частини. При хронічному процесі треба видалити частину нігтя, яка вростає, а також, щоб запобігти подальшому її росту, матрикс, який відповідає їй, хірургічним шляхом чи хімічними засобами. Інфікований ніготь треба видалити, рану дренувати. Уражену частину нігтя видаляють, і рану обробляють розчином повідонйодину (йодобак, бетадин) до загоєння. Хронічне повторне інфікування нігтя може бути раннім симптомом імуноскомпрометованого стану, такого як цукровий діабет.
Піднігтьові гематоми. Під нігтьовою пластинкою може накопичуватися кров унаслідок травми, спричиненої або падінням на палець важкого предмета, або ударом пальця об твердий предмет. Подібна травма часто трапляється в бігунів, які скаржаться на “синдром чорного пальця”, коли пошкодження спричинене клапаноподібними рухами нігтя, що травмується об взуття. Треба обов’язково робити рентгенограму травмованого пальця для виключення супутніх його переломів. При розчавлюючих травмах тонкий шар тканини нігтьового ложа, яке вкриває кістку кінцевої фаланги, часто розривається. Такі переломи вважаються відкритими і потребують інтенсивнішого лікування.
Кров дуже сприятливе середовище для розвитку інфекції, а нігтьове ложе є особливо забрудненою ділянкою. Для збереження нігтя (врешті-решт, він знову виросте) гематому треба дренувати. Якщо гематома поширюється більше, ніж на 50% поверхні нігтьової пластинки, останню треба видалити, а ложе обстежити щодо розривів. Розриви, менші, як 23 мм, не потребують хірургічного відновлення. Більші рани треба ретельно промити і зашити. Гематоми, що займають менше 50% поверхні нігтьової пластинки, треба розкрити шляхом проколу нігтя голкою або термокаутером. Звичайно, у відповідних випадках треба зробити профілактику правцю та антибіотикотерапію.
Грибкова інфекція. Грибок — основна причина зміни форми, кольору нігтів і їх дистрофії. Грибкова інфекція нігтя, або оніхомікоз часто поєднується із шкірними інфекціями, такими як дерматомікоз чи епідермофітія стоп. Нігтьова пластинка потовщена, пожовкла та кришиться; вона має непривабливий вигляд, що є для пацієнта приводом звернутися до лікаря. Грибкова інфекція добре розвивається в темному, вологому навколишньому середовищі. Вона потребує певного часу для розвитку, але як тільки ніготь вражається, то інфекцію важко усунути. Точний діагноз встановлюється на основі посіву флори з нігтьової пластинки.
Місцеві препарати з групи OTC7 можуть стримати подальше інфікування й очистити шкіру, але вони не вирішують проблеми. Іноді є ефективним видалення нігтьової пластинки і відповідне лікування нігтьового ложа. Останніми роками розроблено ефективніші пероральні протигрибкові препарати, які забезпечують дуже добрі результати в лікуванні оніхомікозів. Ітраконазол і тербінафін — найновіші препарати, застосування яких рідко супроводжується побічними ефектами, але оскільки вони можуть підвищувати рівень печінкових ферментів, то пацієнтам необхідно виконувати функціональні печінкові проби до, під час і після лікування.8
7Over
the counter — препарати, дозволені для продажу
без рецепта. (Прим. ред.).
8В
Україні зареєстровано з цієї групи препарат
флуконазол, який фірма “Файзер” випускає
під назвою Дифлюкан. (Прим. ред.).
Потовщені і непривабливі нігті на пальцях можуть бути наслідком травми. Оскільки будь-який удар по нігтьовій пластинці може травмувати матрикс, то ніготь може ніколи більше не рости нормально. Ріст грибків у культурі підтвердить наявність грибкової інфекції. Дріжджі також уражують нігтьову пластинку, але зміни починаються з проксимальної ділянки пластинки, а не від дистального її кінця, і мають білуватий вигляд.
