Доповнений консенсус
із лікування інсульту в гострому періоді

Скорочений виклад

Acute Management of Stroke — Karolіnska Stroke Update Consensus Statement 2000

Лікування інсульту в гострому періоді —
нейропротекторна терапія і метаболічний контроль

Нейропротекторна терапія. Препарату, який би засвідчив переконливі властивості нейропротектора в гострому періоді ішемічного інсульту, поки що немає. Нині неможливо рекомендувати жодного нейропротектора для рутинного застосування у хворих із гострою фазою інсульту. Є багато можливих причин, чому кілька відносно великих рандомізованих клінічних досліджень не довели ефекту цих препаратів на прогноз пацієнтів. Для пошуків потенційного нейропротектора потрібні нові дослідження.

Артеріальний тиск понад 160/90 мм рт. ст. є типовим для пацієнтів, яких госпіталізують з діагнозом гострого інсульту. Переважно тиск поступово нормалізується в перші години і дні перебування в лікарні. Щодо того, чи потрібно впливати на системний тиск крові в гострій фазі інсульту, а також у яких підгрупах хворих з інсультом, при яких рівнях артеріального тиску та через який час від настання інсульту розпочинати ці заходи, певності немає.

Гіпертензію в гострій фазі інсульту усувати не потрібно, за винятком випадків гіпертензивної енцефалопатії, розшаровуючої аневризми аорти, гострої серцевої недостатності та нестабільної стенокардії/ішемії міокарда (доказ категорії С). У хворих, які мають покази до тромболітичної терапії, артеріальний тиск до початку лікування можна знизити до рівня нижче 180/110 мм рт. ст. (доказ категорії В). Необхідні контрольовані дослідження впливу на АТ у цих пацієнтів.

Метаболічний контроль

Експериментальні дослідження свідчать, що гіпертермія неминуче посилює пошкодження мозку через низку механізмів. У клінічних спостереженнях виявлено, що гіпертермія незалежно пов'язана з гіршим прогнозом для хворих. Рандомізованих клінічних досліджень лікування гіпертермії не проводили. Потрібні негайні дослідження з вивчення лікування гіпертермії та індукції гіпотермії. Негайну антипіретичну терапію (напр., парацетамол) рекомендують як рутинний захід при лікуванні хворих з гострою фазою інсульту та температурою тіла понад 37,5°C (доказ категорії С).

У моделях ішемії з реперфузією виявлено, що гіперглікемія неминуче посилює ураження мозку через механізм накопичення молочної кислоти з ацидозом та зростанням рівня глютамінової кислоти. Клінічні спостереження підтримують думку про індуковане гіперглікемією ураження мозку, незалежно від того, чи був у пацієнта раніше цукровий діабет, чи гіперглікемія є наслідком стресу. Водночас гіперглікемія є провісником внутрішньомозкового крововиливу під час тромболітичної терапії. Нині триває багатоцентрове дослідження, в якому вивчають ефект від зниження рівня глюкози в пацієнтів з гіперглікемією. Рекомендують систематично контролювати рівень глюкози в крові і при гіперглікемії (>10 ммоль/л) вводити інсулін (доказ категорії С).

Гіпоксія. Позитивного ефекту від призначення кисню у квазірандомізованому дослідженні виявлено не було. У гострій фазі інсульту в усіх пацієнтів треба стежити за парціальним тиском кисню в артеріальній крові. Призначати кисень рекомендують лише хворим з гіпоксією (докази категорії С). Потрібно далі досліджувати вплив оксигенації (у т. ч. гіпербаричної) на перебіг цього захворювання.

Застосування рідини та електролітів. Дегідратація може поглибити ураження мозку при ішемії, оскільки збільшує в'язкість крові та призводить до гіпотензії. Гіперосмолярна дегідратація трапляється переважно при недостатньому вживанні рідини (або при діабеті). Гіпоосмолярна дегідратація є наслідком неадекватної секреції антидіуретичного гормону; цей стан буває рідко і, як звичайно, він транзиторний. Рекомендують моніторинг і корекцію електролітних і осмотичних відхилень (докази категорії С). Необхідно продовжувати дослідження впливу введення рідини у цієї категорії хворих.

АНТИТРОМБОЦИТАРНА ТЕРАПІЯ

Антитромбоцитарна терапія з метою вторинної профілактики інсульту

1. З часу консенсусу 1998 року не з'явилося нових публікацій про вторинну профілактику інсульту антитромбоцитарними препаратами. Отже, переглядати попередні положення недоцільно. Проте в цьому документі не вказано на роль антитромбоцитарних препаратів при лікуванні інсульту в гострій фазі. Це зроблено у теперішньому виданні. Також додано деякі аспекти проблеми болю голови, зумовленого дипіридамолом.

2. Антитромбоцитарна терапія у гострій фазі ішемічного інсульту.

У гострій фазі ішемічного інсульту аспірин у дозі 160-300 мг на добу зменшує ризик нефатального інсульту або смерті на 10% упродовж 2-4 тижнів порівняно з плацебо (докази категорії А).

3. Про результати застосування дипіридамолу як монопрепарату або у поєднанні з аспірином чи клопідогрелем у гострій фазі інсульту повідомлень немає.

4. Лікування дипіридамолом. Індукований дипіридамолом біль голови часто належить до вазодилятаційного типу. У жодному з досліджень немає систематичних рекомендацій щодо лікування зумовленого дипіридамолом болю голови, проте тут можуть бути корисними кілька методів, наприклад, починати лікування з малих доз дипіридамолу або давати одночасно анальгетики під час короткого періоду на початку лікування. Потрібно провести дослідження з метою вивчення цієї проблеми.

5. Kлопідогрель. Поєднане застосування клопідогрелю й аспірину у пацієнтів з транзиторними ішемічними приступами (TІП) та пацієнтів з інсультом нині вивчають у кількох дослідженнях, проте результатів ще не опубліковано.

6. Висновок: У гострій фазі ішемічного інсульту (тобто у перші 2-4 тижні) єдиним препаратом, який доведено знижує ризик повторного нефатального інсульту та смерті порівняно з плацебо, є аспірин (доказ категорії А).

Положення консенсусу про поєднане лікування дипіридамолом та аспірином ґрунтується на дослідженнях із вторинної профілактики інсульту. Положення консенсусу про клопідогрель ґрунтується на дослідженнях із застосуванням ширшого спектра засобів впливу на судини, у т. ч. вторинної профілактики інсульту.

А. Kомбіноване лікування дипіридамолом і аспірином

Ці положення ґрунтуються на статистичних оглядах досліджень про вторинну профілактику інсульту із застосуванням лише аспірину або його поєднання з дипіридамолом у пацієнтів з TІП або ішемічним інсультом.

Порівняно з плацебо, аспірин у дозах 50-1500 мг/добу зменшує ризик судинних ускладнень (докази категорії А) на 13%. Kомбінована терапія аспірином у дозах 500-900 мг і дипіридамолом у дозах 150-400 мг/добу зменшує ризик судинних ускладнень на 30% (докази категорії А).

Результати досліджень свідчать, що аспірин, поза всяким сумнівом, ефективніший, ніж плацебо, у запобіганні судинним ускладненням при різних атеро-тромботичних захворюваннях: після інфаркту міокарда, при ураженні периферичних судин та після ТІП чи інсульту. Водночас аспірин — єдиний антитромбоцитарний препарат, ефективність якого в гострій фазі інсульту доведено.

Чи комбінована терапія аспірином і дипіридамолом у ширшої групи пацієнтів з різноманітними атеро-тромботичними судинними захворюваннями перевищують лікувальний ефект самого лише аспірину, все ще чітко не з'ясовано. Ця непевність спричинила серед клініцистів сумніви щодо інтерпретації ефекту комбінованої терапії у специфічних груп пацієнтів з ТІП та інсультом. Проте аналіз груп хворих з попереднім ТІП або ішемічним інсультом свідчить про те, що комбінована терапія дипіридамолом та аспірином для запобігання новим судинним ускладненням ефективніша, ніж плацебо або лише аспірин. Тому таку комбіновану терапію треба вважати терапією першого вибору для пацієнтів з ТІП або ішемічним інсультом, крім тих випадків, коли підозрюють серцеве джерело емболії або є інше показання для призначення антикоагулянтів.

В. Kлопідогрель

Тривалий прийом клопідогрелю пацієнтами із судинними ускладненнями на фоні атеросклерозу (недавній інфаркт міокарда, недавній ішемічний інсульт, симптомна патологія периферичних артерій) ефективніше, ніж аспірин, зменшує абсолютний ризик виникнення ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або судинної смерті (зниження абсолютного ризику на 0,5%, відносного ризику на 9%; докази категорії А. Зменшення відносного ризику в підгрупі пацієнтів з ішемічним інсультом на 7%).

Загальний профіль безпеки клопідогрелю (75 мг один раз на день) такий самий, як аспірину в середніх дозах (325 мг/добу). Кількість пацієнтів, які приймали препарат, є достатньою, щоби стверджувати, що ризик нейтропенії при цьому мінімальний. Отже клопідогрель у дозі 75 мг на добу можна вважати терапією першого вибору для пацієнтів з транзиторним ішемічним приступом або інсультом, проте економічні витрати на таке лікування набагато суттєвіші порівняно з аспірином. Клопідогрель є препаратом вибору для пацієнтів, які не переносять аспірину.

Каротидна ендартеректомія

Два великі дослідження каротидної ендартеректомії (ECST і NASCET) засвідчили, що це втручання запобігає інсульту в пацієнтів з важким стенозом іпсилатеральної (з боку ураження) сонної артерії, у пацієнтів, які протягом останніх 6 місяців мали ТІП або невеликий інсульт у зоні кровопостачання ураженої сонної артерії. Користь від каротидної ендартеректомії зростає із збільшенням ступеня стенозу і особливо суттєва при симптомному стенозі сонної артерії із звуженням діаметра просвіту на 70-99% (докази категорії А): щоб запобігти одному інсульту, треба було виконати каротидну ендартеректомію в шести пацієнтів. Проте при звуженні внутрішньої сонної артерії дистальніше від важкого стенозу (з підтвердженням при ангіографії) операція неефективна.

Ефект каротидної ендартеректомії менший у пацієнтів при звуженні просвіту на 50-69%. При звуженні просвіту на 30—49% операція користі не дає, а при стенозі менше 30% навіть шкідлива.

Крім ступеня стенозу, є й інші критерії добору пацієнтів для оперативного лікування. Вони мають особливе значення при стенозі 50-69%. У пацієнтів із стенозом 70-99% без звуження дистального відділу внутрішньої сонної артерії користь від операції спостерігається в усіх підгрупах. У пацієнтів із стенозом 50-69% на успіх втручання можуть вплинути такі чинники: стать, вік, час від останнього судинного ускладнення, інсульт або транзиторний ішемічний приступ, а також поверхнева структура бляшки при ангіографії (доказ категорії А). Значущість інших чинників, зокрема, ультразвукова морфологія бляшки та виявлення при транскраніальній допплерографії мікроемболів, ще потребує вивчення.

Пацієнти з транзиторним ішемічним приступом або неінвалідизуючим інсультом потребують ургентного дообстеження, яке передбачає ретельний збір анамнезу, неврологічне і серцево-судинне обстеження, а також візуалізацію сонних артерій. Комп'ютерна томографія та ЯМР-дослідження мозку потрібні принаймні у випадках симптомів церебральної ішемії. Запізніле лікування призводить до зниження ефективності операції. В ідеалі хірургічне втручання треба провести в межах двох місяців від останніх проявів захворювання. Хірургічне лікування потрібно проводити в центрах, які мають адекватний досвід, а частота ускладнень перебуває на тому ж рівні, що й у проведених клінічних дослідженнях.

Хірургічне лікування ефективне також при важкому безсимптомному стенозі, проте користь від нього менша, ніж при важкому симптомному стенозі. Нині триває велике дослідження з метою вивчення характеристик груп хворих, у яких ефект від втручання найбільший.

Тромболізис при гострому ішемічному інсульті

Внутрішньовенне введення тканинного активатора плазміногену (rt-PA) в перші 3 години від появи симптомів гострого ішемічного інсульту є високоефективним методом лікування, користь від якого підтверджують рандомізовані контрольовані дослідження та їх мета-аналіз (доказ категорії А). При цьому ризик раннього фатального та симптомного внутрішньочерепного крововиливу зростає, проте це нівелюється зменшенням частки пацієнтів, які помирають або стають інвалідами. За даними мета-аналізу, серед пацієнтів, які в перші три години після інсульту одержували rt-PA, приблизно 1 із 10 або більше залишаються незалежними, 1 з 14 матиме симптомний крововилив, а 1 із 100 або менше може померти внаслідок лікування. Загалом, чиста користь від лікування rt-PA в перші 3 години від появи симптомів зумовлює виживання без залишкових явищ на 1 пацієнта більше з 10 лікованих.

Внутрішньовенне введення rt-PA через 6 годин від появи симптомів супроводжується меншим ефектом, натомість суттєвішим ризиком ускладнень. Дані мета-аналізу підтверджують користь від застосування цього препарату в перші 6 годин від виникнення симптомів інсульту.

Внутрішньовенне введення rt-PA рекомендують окремим пацієнтам з ішемічним інсультом (доказ категорії А), проте цей метод лікування буває ефективним до 6 годин від початку інсульту (доказ категорії В) і, можливо, навіть пізніше в деяких груп хворих (зокрема, при оклюзії базилярної артерії) (доказ категорії С). Нині вважають, що лікування rt-PA можна проводити в межах рутинної практики лише у кваліфікованих центрах.

Згідно з даними мета-аналізу, гетерогенність добрих результатів вказує на необхідність глибших досліджень критеріїв добору пацієнтів для тромболітичної терапії. Тут відіграють роль вік, стать, важкість інсульту, його підтип, супутні захворювання, медикаменти, які приймав пацієнт, стратегія контролю артеріального тиску, попередня антитромбоцитарна терапія та антитромбоцитарна й антикоагулянтна терапія після тромболізису.

У майбутніх дослідженнях безпечності й ефективності тромболітичної терапії рекомендують широко застосовувати сучасні методи візуалізації як частину протокольних заходів для добору пацієнтів та спостереження за ефективністю терапії. Одним з основних напрямів майбутніх рандомізованих досліджень рекомендують обрати спробу розширення 3-годинного часового проміжку від початку симптомів інсульту, що дає змогу збільшити частку пацієнтів, у яких тромболітична терапія може бути ефективною, а також її економічні наслідки. Водночас потрібно поширювати знання серед населення про важливість ранньої діагностики і терапії.

Зниження рівня ліпідів

У пацієнтів з ураженням коронарних артерій спостерігається суттєве зниження частоти інсульту під впливом препаратів, які знижують рівень ліпідів у крові (доказ категорії А). Таке зниження є статистично значущим для статинів, проте його не виявляли при застосуванні інших препаратів або вживаючи інших заходів.

Прогресування потовщення стінок сонних артерій у пацієнтів з ІХС припиняється під впливом статинів (доказ категорії В; рандомізовані контрольовані дослідження). Статини зменшують частоту судинних ускладнень у хворих з ураженням сонних артерій (доказ категорії С; невеликі рандомізовані контрольовані дослідження). Лікування статином рекомендують для пацієнтів з інсультом та ІХС (інфаркт міокарда, або стенокардія з задокументованим коронарним атеросклерозом, або ішемія міокарда). Лікування розпочинають через 3 місяці після інсульту або пізніше у хворих з рівнем загального холестерину понад 5 ммоль/л або холестерину ліпопротеїдів низької густини понад 3 ммоль/л. Аналіз крові на вміст ліпідів роблять при госпіталізації (у перші 48 год.) або через 3 місяці після інсульту.

Підготувала Зореслава Городенчук