НЕТРИМАННЯ СЕЧІ В ЖІНОК:ПОРАДИ ДЛЯ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ
Богдан Борис
ВСТУП
Нетримання сечі — поширена світова проблема, яка стосується близько 200 мільйонів пацієнтів обох статей. За даними Thom, у середньому поширеність нетримання сечі будь-якого типу серед жінок, молодших 60 років, становить 28%, у старших — 35%. Хоча це захворювання не становить небезпеки для життя, такі пацієнти схильні до розвитку висипки на перинеальних ділянках шкіри, пролежнів, запальних процесів сечовидільних шляхів, частого падіння, перелому кісток, психологічних розладів (ізоляція, депресія, втрата особистої гідності) і потребують стороннього догляду.
ВИДИ НЕТРИМАННЯ СЕЧІ
Стресове нетримання сечі (СНС) — мимовільне витікання сечі під час фізичного навантаження, наприклад кашлю, підняття вантажу. Розрізняють такі види СНС:
- справжнє стресове нетримання сечі, анатомічною причиною якого є зниження функції структур тазового дна, що спричинює підвищену рухливість та опущення сечового міхура й уретри;
- недостатність внутрішнього сфінктера через неповне змикання стінок уретри (трапляється у незначного відсотка жінок).
Клінічна картина та консервативні (але не хірургічні!) методи лікування обох нозологій однакові.
Імперативне нетримання виникає внаслідок неконтрольованих позивів до сечовипускання при не повністю наповненому сечовому міхурі (гіперрефлекторний міхур), часто в результаті зниження функції мозкових центрів, які пригнічують сечовипускання. Типові неврологічні діагнози: інсульт, пухлини, демілінізуючі захворювання (розсіяний склероз), хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона.
Парадоксальне нетримання (ishuria paradoxa) проявляється крапельним виділенням сечі з переповненого сечового міхура, неповним сечовипусканням та відчуттям неповного випорожнення сечового міхура. виникає внаслідок анатомічної чи функціональної хронічної затримки сечі чи неспроможності детрузора до ефективного скорочення, наприклад, при урогенітальних пухлинах, стриктурі уретри.
У деяких пацієнтів наявні комбіновані причини нетримання сечі; так, 20-40% жінок мають комбіноване стресово-імперативне нетримання сечі.
ДІАГНОСТИКА
Обстеження жінок з нетриманням сечі включає 4 етапи.
|
|
План фізикального обстеження
- Загальне обстеження для виявлення симптомів, які можуть сприяти ніктурії (набряки), неврологічних захворювань (розсіяний склероз, інсульт, компресія спинного мозку), оцінити рухливість, пізнавальну (когнітивну) здатність, вправність рук.
- Абдомінальне обстеження для виявлення діастазу прямих м'язів, органомегалії, пухлин, перитоніту, накопичення рідини. Патологія органів черевної порожнини може впливати на внутрішньочеревний тиск та функцію детрузора.
- Ректальне обстеження для виявлення чутливості промежини, тону сфінктера, закрепу, пухлини.
- Обстеження промежини для оцінки стану шкірного покриву, виявлення генітальної атрофії, випадіння тазових органів, пухлин. Наявність цистоцелє чи ректоцелє може підтвердити діагноз стресового нетримання сечі, але такі симптоми в жінок трапляються часто і їх може не бути при нетриманні сечі. Слід визначити силу м'язів тазового дна, які підтримують шийку сечового міхура та уретру. Для цього лікар вставляє другий та третій палець у піхву, пацієнтка повинна стиснути м'язи таза навколо пальців лікаря з максимальною силою та тривалістю. Дослідник повинен впевнитися, що жінка не скорочує додаткові м'язи (сідничні, черевні, стегнові). Слід звернути увагу на 3 критерії: інтенсивність (від невідчутної до сильного стискання), тривалість скорочення (у сек.) та зміну позиції (у жінок з добре розвиненими та функціонуючими м'язами таза таке скорочення повинне підняти основу пальців дослідника).
- Пряме спостереження нетримання сечі за допомогою стресового тесту на кашель. Тест слід проводити при наповненому сечовому міхурі, коли пацієнтка відчуває позив до сечовипускання. Якщо тест негативний у горизонтальному положенні, його слід повторити у вертикальній позиції. Якщо для проведення тесту необхідно штучно наповнити сечовий міхур, під час катетеризації можна перевірити наявність залишкової сечі після сечовипускання.
Етап 1. Виявлення зворотних причин нетримання сечі
Найважливіший крок в обстеженні таких пацієнтів — виявлення зворотних причин, які можуть спричинювати нетримання сечі або сприяти йому.
| Причина | Коментар |
|---|---|
| Делірій | Будь-яке захворювання, яке спричинює затьмарення свідомості (напр., гіпоксемія, електролітний дисбаланс), може порушувати функцію нервових центрів, які пригнічують сечовипускання, викликаючи неконтрольовані скорочення сечового міхура. Нетримання може припинитися після усунення делірію. |
| Інфекція | Унаслідок запального процесу сечовидільних шляхів подразнюється трикутник міхура, що спричинює неконтрольовані скорочення сечового міхура. Лікування здійснюється антибіотиками. |
| Атрофічний вагініт | У пацієнтів із запаленою та атрофічною слизовою піхви розвиваються подібні запальні зміни в уретрі та трикутнику міхура, спричинюючи його подразнення. Лікується за допомогою замісної естрогенотерапії. |
| Медикаменти | Ряд медикаментів можуть спричинювати або посилювати нетримання сечі (див. табл. 4). |
| Психологічні розлади | Іноді нетримання сечі розвивається внаслідок втрати інтересу до догляду за собою та гігієни. Можуть допомогти антидепресанти. |
| Eндокринні розлади | Неадекватний контроль рівня глікемії у діабетиків може призвести до осмотичного діурезу з швидким наповненням сечового міхура. Цей ефект може спричинювати нетримання сечі в пацієнтів, схильних до неконтрольованих скорочень міхура. Гіперкальціємія та нецукровий діабет, підвищуючи діурез, також можуть спричинювати нетримання сечі, але це рідкісні хвороби, як звичайно, вони мають інші симптоматику. |
| Обмеження рухливості | У пацієнтів з гіперрефлекторним міхуром, але без нетримання сечі, після обмеження рухливості внаслідок травми, артриту і т. ін. може розвинутися нетримання, якщо вони самі не можуть дійти до туалету. |
| Закрепи | При закрепі ректальні маси можуть ззовні тиснути на шийку сечового міхура, розміщену поблизу, спричинюючи таким чином затримку сечі та парадоксальне нетримання сечі. |
| Механізм нетримання сечі | Медикаменти | |
|---|---|---|
| Стресове нетримання сечі внаслідок розслаблення сфінктера | α-адреноблокатори | |
| Стресове нетримання сечі внаслідок викликання кашлю | Інгібітори АПФ | |
| Затримка сечі внаслідок зниження скоротливості сечового міхура | Холінолітики Антидепресанти Антипсихотичні Седативні, снотворні Антигістамінні Депресанти нервової системи Наркотики Алкоголь Блокатори кальцієвих каналів | |
| Затримка сечі внаслідок скорочення сфінктера | α-адреноміметики β-адреноміметики | |
| Імперативне нетримання сечі внаслідок неконтрольованих скорочень сечового міхура Стимуляція скорочень міхура підвищеним діурезом Депресія центральних центрів пригнічення сечовипускання | Діуретики, кофеїн Седативні, снотворні | |
Етап 2. Виявлення спеціальних проблем
На другому етапі на основі зібраного анамнезу, фізикального обстеження та аналізу сечі слід виявити спеціальні проблеми, які вимагають скерування пацієнта до уролога або урогінеколога для подальшого дообстеження або лікування.
| Симптоми | Рекомендації |
|---|---|
| Гематурія без ознак запалення | Обстеження з приводу новотвору нирки або уротелію |
| Виражене випадіння матки (матку видно біля інтроїтусу) | Скерування до гінеколога |
| В анамнезі операція з приводу нетримання сечі | Скерування до урогінеколога |
| В анамнезі радикальні операції на органах таза | Скерування до урогінеколога |
| В анамнезі опромінення ділянки таза | Скерування до уролога або радіотерапевта |
| Нещодавній розвиток (у межах останніх кількох місяців) проявів гіперрефлекторного сечового міхура або імперативного нетримання сечі | Обстеження з приводу новотвору сечового міхура (напр., цистоскопія) |
Етап 3. Виключення хронічної затримки сечі
Єдиний надійний шлях виключити хронічну затримку сечі — виміряти об'єм залишкової сечі (після сечовипускання) за допомогою катетеризації або ультрасонографії. Нормальні величини — <50 мл або <10% об'єму сечового міхура.
Етап 4. Диференціація між імперативним та стресовим нетриманням сечі
Диференціація в основному базується на скаргах, ключові фактори подано в табл. 6.
| Фактор | Стресове | Імперативне |
|---|---|---|
| Витікання сечі під час кашлю, чхання, підняття вантажу або фізичних вправ | Типове | Нетипове |
| Ніктурія | Нетипова | Типова |
| Полакіурія (сечовипускання > 8 раз протягом доби) | Нетипова | Типова |
| Раптові імперативні позиви до сечовипускання | Нетипові | Типові |
| Об'єм сечі, який виділяється під час кожного епізоду нетримання сечі | Малий | Середній/великий |
У деяких пацієнтів скарги можуть нагадувати як стресове, так і імперативне нетримання сечі. У таких випадках попередній діагноз базується на переважаючих симптомах (напр., стрес проти імперативу) і відповідно спрямовується лікування.
ЛІКУВАННЯ
Стресове нетримання сечі
1. Тренування м'язів таза
Посилення м'язів тазового дна за допомогою спеціальних вправ Кегеля (який уперше застосував їх) може бути ефективним у 50-60% жінок з СНС.
Пацієнтів навчають відчувати м'язи тазового дна довкола прямої кишки і виконувати щодня серію (40-80 циклів) швидких 2-секундних їх скорочень з подальшими скороченнями тривалістю 5 сек. або більше. Після кожного скорочення рекомендується 10-секундна перерва. Для пацієнтів, яким важко ідентифікувати м'язи тазового дна, сконструйовано спеціальні прилади із системою зворотного біологічного зв'язку. Вправи слід виконувати у таких позиціях:
- сидячи на кріслі з твердим сидінням та вертикальною спинкою, трохи розвести коліна, стопи повністю оперти на підлогу або гомілки простягнути вперед і схрестити на рівні щиколоток.
- лежачи на спині, голову покласти на подушку, коліна зігнути і трохи розвести. Зручно підперти коліна подушкою.
- стоячи біля крісла, трохи зігнути коліна, стопи тримати на ширині плечей і трохи вивернути назовні. Також можна лягти на кухонний стіл, зігнувши тіло в кульшових суглобах.
Хворі повинні скорочувати м'язи тазового дна, навчившись цього за допомогою описаних вправ, під час будь-яких дій (кашель, підняття вантажу і т. ін.), які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску і можуть викликати нетримання сечі. Ефект від вправ проявляється через 4-6 тижнів щоденних тренувань.
2. Медикаментозне лікування
- Естрогенотерапія кон'югованим естрогеном per os (0,3-1,25 мг/день) або вагінально (2 г або фракціями/день). Однак результати останніх клінічних випробувань були невтішними.
3. Фізіотерапія
- Електростимуляція м'язів тазового дна внутрішньовагінальним або внутрішньоректальним електродом за допомогою спеціальних пристроїв двічі на день. протипоказання:
- повна денервація тазового дна
- деменція
- штучний водій ритму
- нестабільна або серйозна серцева аритмія
- вагітність або планування вагітності
- кровотеча з прямої кишки
- гостра інфекція піхви / сечовидільних шляхів
- нестабільні судомні розлади
- набряклий болючий геморой
- випадіння склепіння піхви
- тазова операція до 6 місяців тому
- екстракорпоральна магнітна іннервація пульсуючим магнітним полем викликає скороченням м'язів тазового дна, проводиться двічі на тиждень по 20 хвилин протягом 8 тижнів (16 циклів).
4. Хірургічне лікування
У медичній літературі подано щонайменше 100 різних операцій для лікування стресового нетримання сечі, спричиненого підвищеною рухливістю уретри та недостатністю внутрішнього сфінктера. Їх можна поділити на 3 основні категорії:
- операції, які піднімають та стабілізують шийку сечового міхура та уретру;
- застосування кільцю, яке підтримує середню частину уретри (новa методика операції, названа tension-free vaginal tape (TVT) procedure, тепер здобула найбільше поширення і забезпечує 84,7% позитивних результатів через 5 років, згідно з дослідженням 85 жінок у Швеції);
- операції, які стискають уретру (напр., штучний сфінктер), — виконуються дуже рідко.
Ускладнення включають затримку сечі, стриктуру уретри, новий розвиток випадіння тазових органів (особливо формування ентероцелє), пошкодження міхура, сечоводу чи кишечника, розвиток симптомів гіперрефлекторного сечового міхура: імперативних та частих позивів.
5. Навколоуретральні ін'єкції
Інший метод лікування СНС — ін'єкції препаратів, які самостійно збільшуються в об'ємі, вздовж уретри для поліпшення змикання стінок уретри. Цей підхід найбільш показаний пацієнтам з недостатністю внутрішнього сфінктера. На відміну від хірургічних операцій, при цьому методі лікування ускладнення трапляються нечасто.
Найчастіше застосовується колаген, рідше — силікон та кульки піровуглецю. Один з оглядів повідомляє, що короткотермінові результати (виміряні в місяцях) найвищі для колагену і становлять 74-100%. З часом ефективність зменшується, і лише половина пацієнтів утримує сечу через кілька років. Короткотерміновий та довготерміновий рівень успішності для силікону ще нижчий.
| Лікування | Переваги | Недоліки | Кандидати вибору |
|---|---|---|---|
| Тренування м'язів таза | Безпечність | Значна витрата часу | Мотивовані, когнітивно нормальні жінки, у яких під час фізикального обстеження виявлено слабість м'язів тазового дна із збереженою здатністю до скорочення |
| Операція | Найефективніше лікування | Ризик операції, ефект може бути нетривалим | Пацієнти із стресовим нетриманням сечі та випадінням органів таза |
| Навколоуретральна ін'єкція | Високий відсоток короткотермінового вилікування | Ефективність з часом зменшується | пацієнти з недостатністю внутрішнього сфінктера |
| Медикаменти | Вимагає мінімальних зусиль | Можливість побічних ефектів | пацієнти, які хочуть спробувати лікування таблетками та не бажають виконувати вправи чи застосовувати пристрої |
| Електростимуляція м'язів тазового дна | Вимагає значних зусиль | Дорогий метод, вимагає багато часу | Пацієнти, які зазнали невдачі після 8 тижнів тренування м'язів таза із системою зворотного зв'язку |
| Екстракорпоральна магнітна стимуляція | Вимагає мінімальних зусиль | Дорогий метод, вимагає багато часу | Пацієнти з неускладненим стресовим нетриманням, у яких не більше 3 епізодів нетримання на день і яким не робили операцій |
| Абсорбуючі прокладки | Безпечно, зменшує неприємний запах | Не впливає на частоту епізодів нетримання | Застосовувати, якщо протипоказані інші методи лікування або пацієнтка відмовляється від нього |
Імперативне нетримання сечі
1. Тренування сечового міхура
Мета тренування міхура полягає у свідомому збільшенні інтервалу між сечовипусканням, що підвищує ємкість сечового міхура та зменшує кількість епізодів нетримання. Це лікування можна застосовувати лише в розумово повноцінних пацієнтів, які можуть самостійно відвідувати туалет та дотримуватися встановленого розкладу сечовипускання.
2. Медикаментозне лікування
- Антихолінергічні препарати (оксибутинін, дикломіну гідрохлорид, пропантелін, толтеродин) є препаратами першого вибору. Побічна дія: сухість у роті, закрепи, затримка сечі, сплутаність свідомості. Протипоказання: глаукома, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, міастенія, атонія кишечника, вагітність. Першість серед препаратів цієї групи віддають оксибутиніну1, рекомендоване дозування — 2,5-5 мг per os 2-4 рази на день.
Толтеродин2 більш селективний до рецепторів сечового міхура, ніж до слинних залоз, з подібною до оксибутиніну ефективністю. Оптимальна доза — 2 мг двічі на день.
Пропантелін — препарат другого вибору, рекомендована доза — 7,5-30 мг 3-5 разів на день, але може виникнути потреба у вищих дозах (15-60 мг 4 рази на день).
- Трициклічні антидепресанти (іміпрамін, доксепін, дезипрамін, нортриптилін) слід застосовувати в ретельно дібраних пацієнтів. Звичайне оральне дозування становить 10-25 мг 1-3 рази на день, але завдяки тривалому періоду напівжиття препарат можна приймати рідше. Добова доза становить 25-100 мг. Трициклічні препарати з вираженою антихолінергічною дією, включаючи амітриптилін та доксепін, протипоказані для пацієнток похилого віку.
- Релаксант гладкої мускулатури прямої дії: високі дози флавоксату (800-1200 мг на добу) тричі на день.
Парадоксальне нетримання сечі
Лікування полягає в хірургічній корекції причини хронічної затримки сечі або в катетеризації сечового міхура.
Джерела
- Barry David Weiss, Diane Kaschak Newman. New Insight Into Urinary Stress Incontinence: Advice for the Primary Care Clinician http://www.medscape.com/viewprogram/1961_pnt.
- Frances J. Hood. Coverage of Urinary Incontinence Treatment http://www.medscape.com/viewarticle/429534?srcmp=urol-040502.
- Ivan Merkelj. Basic Assessment of Urinary Incontinence http://www.medscape.com/viewarticle/429532_print.
- Canadian consensus conference on urinary incontinence: Clinical practice guidelines for adults http://www.continence-fdn.ca/consensus/Guidelines.doc.
- Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management: Clinical Practice Guideline, No. 2, 1996 Update. Rockville, Md: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR Publication No. 96-0682. Available at: www.ahrq.gov.
Підготував
Богдан Борис
1В Україні гідрохлорид оксибутиніну в таблетках по 5 мг зареєстрований під торговою назвою Дриптан (Laboratoires Fournier, Франція) та Новітропан (CTS, Ізраїль). (Прим. перекладача).
2В Україні толтеродин у таблетках по 1 і 2 мг зареєстрований під торговою назвою Детрузитол (Pharmacia & Upjohn, США). (Прим. перекладача)
