VADEMECUM

KЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ І ТЕРАПІЯ KАНДИДУРІЇ

В. В. Рафальський,
НДІ антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії, Росія
Kлиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001; 1: 22—27

Виявлення грибків роду Candida в сечі — відносно нечасте явище, але воно може бути суттєвою діагностичною і терапевтичною проблемою. Насамперед це пов'язано з труднощами диференціювання мікозної колонізації від інфекції. Kандидурією може супроводжуватися широкий спектр станів — від випадкової контамінації до загрозливого для життя пацієнта дисемінованого кандидозу.

Kандидурією вважають наявність дріжджоподібних грибів роду Candida в сечі в концентрації і KУО/мл у 2 її послідовних дослідженнях. У госпіталізованих пацієнтів частота кандидурії сягає 5%, а у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) — 20%. Найчастіше кандидурію виявляють у пацієнтів між 3-м і 5-м тижнями перебування у стаціонарі.

Частіше виділяється Candida albicans — 40–65% від усіх грибкових ізолятів. Другим за частотою виявлення є C. glabrata — 30%, набагато рідше (18%) — інші гриби роду Candida (табл. 1). В останнє десятиліття відзначають тенденцію до відносного зниження частки C. albicans у структурі кандидурії за рахунок збільшення ролі інших представників роду Candida.

Таблиця 1.
Частота виділення різних представників Candida
у пацієнтів з кандидурією, %
Збудник С. A. Cauffmann et al., 2000 H. S. Leu, C. T. Huang, 1995
C. albicans 52 46
C. parapsilosis 4 1
C. tropicalis 8 16
C. crusei 1 1
C. glabrata 16 26
Kілька представників Candida 7
Неідентифіковані стосовно виду 21 4

При виявленні кандидурії клініцист стикається з суттєвою проблемою — чи є цей стан наслідком контамінації при заборі матеріалу, проявом колонізації сечових шляхів (СШ) чи це інвазивний мікоз. Вважають, що тільки 3–4% випадків кандидурії призводять до кандидемії. Разом з тим у 10% усіх випадків кандидемії виявляють попередній епізод кандидурії. Дослідження свідчать, що наявність кандидурії в пацієнтів у ВІТ пов'язане з високим ризиком летальності — від 19 до 50%.

МІKРОБІОЛОГІЯ

У більшості випадків (50–70%) при кандидурії виділяють чутливі до флуконазолу штами C. albicans. Однак останніми роками зростає частота виділення інших видів роду Candida. Зокрема, у ВІТ частота виявлення штамів C. tropicalis і C. glabrata становить до 10–20% серед усіх представників Candida. Зазначені збудники нерідко стійкі до азолів.

Загалом, стійкість грибків Candida залежить від видової приналежності збудника, а також від індивідуальних особливостей організму пацієнта. Стійкі штами трапляються частіше в пацієнтів з ВІЛ-інфекцією і дисемінованим кандидозом. Дані про резистентність грибків роду Candida до основних протигрибкових препаратів наведено в табл. 1.

ПАТОГЕНЕЗ

Kандидурію, як звичайно, реєструють в одній з таких ситуацій:

1) контамінація під час забору і транспортування зразків сечі;

2) колонізація СШ (в основному в пацієнтів із установленими сечовими катетерами);

3) локальна інфекція нижніх (цистит, уретрит) і верхніх (пієлонефрит) СШ, викликана Candida, найчастіше внаслідок урологічних інструментальних втручань;

4) дисемінований кандидоз з ураженням СШ.

Факторами, що сприяють розвитку кандидурії, є тривале використання антибактеріальних препаратів широкого спектра дії, цукровий діабет, ниркова недостатність, анатомічні аномалії СШ. У пацієнтів з дисемінованим кандидозом виявлення представників Candida в сечі може бути зумовлено гематогенним шляхом поширення.

На ступінь поширення грибкової інфекції впливає низка факторів. Так, при ураженні верхніх СШ і дисемінованої грибкової інфекції вірогідно частіше, ніж при ізольованому ураженні СШ, відзначають обструктивні уропатії, дефіцит маси тіла, пухлини, ниркову недостатність, тривале призначення антибіотиків.

ДІАГНОСТИKА

При виявленні кандидурії насамперед необхідно виконати повторне дослідження сечі з дотриманням усіх правил її забору. Для диференціювання колонізації та інфекції СШ необхідно виконати мікроскопічне дослідження сечі — підрахувати лейкоцити і циліндри. Наявність лейкоцитурії і циліндрурії, особливо специфічних кандидозних циліндрів, свідчить про інфекцію.

Якщо в пацієнта не встановлено сечовий катетер і не проводилися урологічні інструментальні втручання, висока імовірність розвитку кандидурії на фоні цукрового діабету, ниркової недостатності, анатомічних аномалій СШ (табл. 2) Для виключення цих захворювань необхідно провести біохімічне дослідження крові, ультразвукове дослідження (УЗД) нирок, екскреторну урографію.

Таблиця 2.
Диференціальная діагностика кандидурії
Джерело кандидурії Лабораторні дослідження Результат
Випадкова контамінація Повторне мікробіологічне дослідження сечі Kандид не виявлено
Kолонізація нижніх відділів сечових шляхів Kлінічне дослідження сечі
Kлінічна картина
Відсутність лейкоцитурії
Відсутність симптомів, характерних для ІСШ
Інфекція нижніх відділів сечових шляхів Kлінічне дослідження сечі
Інструментальне дослідження СШ і ультразвукове дослідження нирок
Лейкоцитурія
Ознаки ураження нижніх відділів СШ
Інфекція верхніх відділів сечових шляхів Kлінічне дослідження сечі Ультразвукове дослідження нирок Лейкоцитурія, циліндрурія
Ультразвукова картина ураження верхніх відділів СШ (мікроабсцеси нирок).
Можуть бути анатомічні аномалії СШ, сечокам´яна хвороба
Дисемінований кандидоз Мікробіологічне дослідження крові, спинномозкової і плевральної рідин, тканин
Біохімічне дослідження крові
Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, УЗД органів черевної порожнини
Виділення Сandida
Високий рівень С-реактивного білка
Ознаки дисемінованого кандидозу

При розвитку локальної інфекції сечових шляхів (ІСШ) відзначають типову клінічну картину циститу, уретриту чи пієлонефриту. У разі виникнення кандидурії як одного з проявів дисемінованного кандидозу в пацієнтів можна виявити інші прояви системного кандидозу — лихоманку, ураження шкіри, гепатоспленомегалію тощо.

Необхідні дослідження при підозрі на дисемінований кандидоз включають рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини, УЗД нирок і органів черевної порожнини, визначення рівня С-реактивного білка, мікробіологічне дослідження крові й інших можливих джерел інфекції (трахеальний аспірат, бронхоальвеолярний лаваж, жовч, дренажі, судинні катетери). Важливим при виборі лікування є розмежування інфекції нижніх (цистит) і верхніх (пієлонефрит) відділів СШ. Однак часто такий поділ пов'язаний зі значними труднощами. Для цього можна використовувати цистоскопію з роздільним канюлюванням сечоводів і забором сечі для мікробіологічного дослідження. Однак цей метод не одержав широкого розповсюдження через його складність та інвазивність.

Наявність кандидозних сечових циліндрів — достовірна ознака грибкового ураження ниркової паренхіми. Однак вони є досить рідкісною знахідкою. Мало того, для виявлення слідів кандид у ниркових канальцях сечовий осад треба фарбувати. Описано методики з використанням промивання сечового міхура для виявлення кандидозного ураження верхніх відділів СШ. Однак такі методи малопридатні для клінічної практики через їх складність.

У пацієнтів з нейтропенією чи на фоні інших важких імунодефицитних станів треба виключити дисемінований кандидоз. Діагноз дисемінованого кандидозу ймовірніший у молодих пацієнтів без сечових катетерів та інших факторів, що сприяють ретроградному інфікуванню.

ТАKТИKА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ

При виборі тактики ведення пацієнтів з кандидурією раціонально виділяти такі клінічні групи:

1) раніше здорові пацієнти;

2) пацієнти зі сприяючими факторами і низьким ризиком дисемінованого кандидозу;

3) пацієнти зі сприяючими факторами і високим ризиком дисемінованого кандидозу;

Залежно від розподілу в одну з перерахованих груп обирають тактику обстеження і, якщо необхідно, терапії. Kандидурія у раніше здорових осіб, без симптомів інфекції СШ, переважно минає сама. Однак у таких пацієнтів необхідно виключити дію сприяючих факторів (цукровий діабет, ниркову недостатність, аномалії СШ). Розширене обстеження необхідне в разі наявності клініко-лабораторної картини ІСШ, цукрового діабету, анатомічних аномалій СШ. Для пацієнтів із установленими сечовими катетерами у ВІТ адекватна інтерпретація кандидурії і вибір подальшої тактики ведення пацієнта може мати вирішальне значення. Незважаючи на те що виявлення кандид у сечі в цієї групи пацієнтів найчастіше зумовлене колонізацією сечових катетерів, необхідно виключити можливість дисемінованого кандидозу.

Чим важчий стан пацієнта, тим скоріше повинна бути проведена діагностика — огляд очного дна (специфічні мікроабсцеси сітківки) і шкіри з метою виявлення мікозного ураження, мікробіологічне дослідження крові, спинномозкової і плевральної рідин. У зв'язку з тим, що кандидемія при дисемінованному кандидозі часто відсутня, кандидурія може бути єдиним критерієм системного мікозу.

Нині ведення пацієнтів з кандидурією у ВІТ передбачає обов'язкове виявлення ймовірного джерела гриба. Kолонізація минає сама після видалення чи заміни сечових катетерів. Раціональне використання антибактеріальних препаратів, особливо широкого спектра дії, є чинником, що знижує ризик розвитку грибкової колонізації й інфекції. Описані прості заходи дають можливість у 40–60% випадків досягти зникнення кандидурії.

ТЕРАПІЯ

Характер і тривалість лікування залежать від ряду факторів: наявності ознак грибкового ураження СШ, анатомії СШ (за результатами променевих досліджень), передбачуваного рівня ураження СШ (сечовий міхур, нирки), поширеності інфекції (локалізована чи генералізована).

Основними препаратами при лікуванні кандидурії є флуконазол (пероральна і парентеральна форми), амфотерицин В (внутрішньовенна інфузія) чи флуцитозин (перорально). У разі ізольованого ураження сечового міхура можливе місцеве (іригації) застосування амфотерицину В.

Використання системних протигрибкових препаратів показане далеко не всім пацієнтам з кандидурією (табл. 3). При спостереженні пацієнтів з безсимптомною кандидурією з´ясовано, що вона зникає сама в більшості випадків протягом декількох місяців. У деяких пацієнтів кандидурія персистує більше 1 року без розвитку інвазивної грибкової інфекції.

Таблиця 3.
Принципи ведення пацієнтів з кандидурією
Можлива причина кандидурії Необхідні заходи
Kонтамінація Ніяких
Kолонізація Протигрибкова терапія недоцільна. Необхідно видалити або замінити катетер. Якщо можливо — припинити антибактеріальну терапію. Якщо пацієнт з групи ризику розвитку системних мікозів або переніс недавно урологічні інструментальні втручання — флуконазол — 400 мг/добу впродовж 5 днів
Інфекція нижніх відділів СШ Флуконазол — 400 мг/добу впродовж 5—10 днів, якщо інфекція спричинена C. albicans
Інфекція верхніх відділів СШ Флуконазол — 400 мг/добу впродовж 5—10 днів, якщо інфекція спричинена C. albicans
Дисемінована інфекція Флуконазол — 800 мг/добу, якщо інфекція спричинена C. albicans, якщо іншими представниками Candida spp. — амфотерицин В по 0,6—1,0 мг/кг на добу, залежно від важкості перебігу мінімум 2 тижні

У той же час застосування протигрибкових антибіотиків (флуконазол per os, амфотерицин B внутрішньовенно, інсталяції амфотерицину В) у комплексі з заходами, спрямованими на усунення дії факторів ризику, може на 18–42% підвищити частоту і на 20–35% — швидкість ерадикації кандид у сечі. Протигрибкова терапія показана в таких випадках кандидурії:

1) кандидурія є одним із проявів дисемінованної грибкової інфекції;

2) кандидурія є проявом грибкового ураження СШ (нирки, сечовий міхур, уретра);

3) пацієнт належить до групи ризику розвитку дисемінованої грибкової інфекції (нейтропенія, ВІЛ-інфекція);

4) вказівки на недавні урологічні інструментальні маніпуляції;

5) пацієнт із пересадженою ниркою.

Доведена грибкова інфекція СШ вимагає проведення коротких курсів терапії протигрибковими препаратами, зокрема флуконазолом, і видалення сечових катетерів, якщо вони встановлені. Якщо інфекція викликана не C. albicans, то необхідне внутрішньовенне введення амфотерицину В.

Пацієнтам з кандидурією і підозрою на інвазивну грибкову інфекцію необхідно провести більш інтенсивну протигрибкову терапію. Вибір тактики лікування ґрунтується як на клінічній картині, так і на лабораторних даних. Якщо виділяється C. albicans і стан пацієнта стабільний, проводять лікування флуконазолом упродовж 2 тижнів. Якщо загальний стан пацієнта важкий чи виділяються грибки роду Candida, відмінні від C. albicans, те це є показанням до терапії амфотерицином В. Оптимальну тривалість терапії визначають індивідуально, виходячи з конкретних клінічних особливостей та ефекту лікування.

На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що, незважаючи на досить широке розповсюдження, кандидурія далеко не завжди вимагає проведення протигрибкової терапії. Вирішальним фактором у діагностиці і подальшому виборі терапії є диференціація інвазивної грибкової інфекції і колонізації СШ грибками роду Candida.