ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО
Скорочений виклад
Метою передопераційної оцінки стану хворого є не добір пацієнтів для планових втручань, але насамперед оцінка і в разі необхідності вживання відповідних заходів для підготовки до операції пацієнтів з високим ризиком. Амбулаторне передопераційне обстеження може зменшити тривалість перебування хворого у стаціонарі, звести до мінімуму зволікання з операцією І частоту госпіталізацій з подальшою відмовою у втручанні. Щоб це робити ефективно, лікар повинен розуміти ступінь ризику, зумовлений певними хірургічними процедурами і вплив на нього гострих і хронічних захворювань, які наявні в пацієнта. Повноцінна консультація повинна включати не лише рекомендації щодо необхідних діагностичних процедур, а й щодо лікування, у т. ч. профілактичних терапевтичних заходів для зменшення періопераційного ризику.1
1У вітчизняній літературі прийнято термін "операційний ризик", проте цей варіант, вживаний в англомовній літературі, нам видається доречнішим, оскільки передбачає ризик ускладнень і смерті не лише під час операції, а й у післяопераційному періоді. Звернемо увагу і на поняття "хірургічні ускладнення", куди входять усі ускладнення, а не лише з боку оперованого органа. У нас звикли вживати термін "післяопераційні ускладнення", а слово "хірургічний" у вужчому сенсі (Прим. ред.).
Ускладнення в хірургічних пацієнтів трапляються часто. В одному великому дослідженні задокументовано принаймні одне ускладнення в 17% хірургічних пацієнтів. Хірургічна морбідність і летальність, як звичайно, припадають на одну з трьох категорій: серцеві, дихальні й інфекційні ускладнення (табл. 1).
Інфекційні
ускладнення 14,3%
У т. ч. ускладнення з боку рани 5,1% Пневмонія 3,6% Сечові шляхи 3,5% Системний сепсис 2,1% Респіраторні ускладнення 9,5%Ут.ч. пневмонія 3,6% Незапланована інтубація трахеї 2,4% Емболія легеневої артерії 0,3% Серцеві ускладнення 4,5%У т. ч. набряк легенів 2,3% Зупинка серця 1,5% Інфаркт міокарда 0,7% |
Загальний ризик хірургічних ускладнень залежить від індивідуальних факторів і від типу хірургічної процедури. Наприклад, старечий вік є фактором підвищеного ризику хірургічної морбідності і летальності. Основа для збільшення частоти хірургічних ускладнень у людей похилого віку полягає у високій імовірності наявності в них фонового (супутнього) захворювання, оскільки у дослідженнях з'ясовано, що частота хірургічних ускладнень у здорових людей похилого віку зіставима з їх частотою у молодих здорових осіб(звичайно, здорових у всьому іншому, крім хірургічного захворювання. — Прим, перекл.). Підвищеним ризиком хірургічних ускладнень супроводжуються серцеві і респіраторні захворювання, порушення харчування і цукровий діабет. Крім того, ургентні втручання супроводжуються більшим ризиком, ніж планові, і, мало того, у такій ситуації можливості для передопераційного обстеження і відповідного лікування обмежені.
АНАМНЕЗ І ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
В ідеальному випадку пацієнта треба обстежувати ще за кілька тижнів до операції. Анамнез повинен включати інформацію про основне захворювання (з приводу якого планується втручання), операції і загальне знечулення в минулому. У дітей анамнез повинен включати інформацію про особливості їх народження, увага повинна бути зосереджена на передчасних пологах, перинатальних ускладненнях, хромосомних аномаліях і вроджених вадах розвитку, а також на недавніх інфекційних захворюваннях, насамперед на інфекціях верхніх дихальних шляхів і пневмонії.
Лікар повинен довідатися про будь-які хронічні захворювання, особливо серця і легень, а також про прийом ліків, у т. ч. і дозволених до продажу без рецепта. Дози ліків у періопераційному періоді треба скоригувати, а прийом аспірину і нестероїдних протизапальних препаратів припинити за тиждень до операції, щоб уникнути надмірної кровоточивості.
Необхідно задокументувати імунний статус, при необхідності проводять додаткову вакцинацію. Пацієнта треба розпитати про куріння, вживання алкоголю і наркотиків. В ідеалі пацієнт повинен припинити курити за вісім або більше тижнів до операції, щоб звести до мінімуму хірургічний ризик, пов'язаний з курінням.
Необхідно ще до госпіталізації з'ясувати можливості догляду за хворим після операції і необхідність надання йому допомоги на цьому етапі. Тобто, наприклад, якщо після такої операції, як протезування кульшового суглоба, у пацієнта обмежені можливості допомоги з боку родини, то необхідно запланувати патронаж на дому або скерування такого хворого після операції у відділ реабілітації.
У таблиці 2 узагальнено знахідки в анамнезі і при фізикальному дослідженні, які вимагають подальшого обстеження. Обстеження серцево-судинної і дихальної систем може виявити ключові моменти, які обґрунтовують втручання з боку цих систем перед запланованою операцією або поглиблене обстеження. До проблем, які вимагають уваги, належать підвищений артеріальний тиск, серцеві шуми, ознаки застійної серцевої недостатності і захворювань легенів, насамперед хронічних обструктивних захворювань легень. Крім того, лікар повинен відзначити порушення харчування. У деяких пацієнтів треба оцінити вихідний психічний статус, застосовуючи стандартні анкети.
У пацієнтів з серцево-легеневими захворюваннями може бути потрібне повторне обстеження безпосередньо перед госпіталізацією. У дітей з інфекціями верхніх дихальних шляхів повторне обстеження потрібне для з'ясування необхідності відкласти втручання через персистуючу гарячку, порушення прохідності верхніх дихальних шляхів чи надмірні виділення з носа.
Під
час передопераційного обстеження пацієнтові
можна пояснити в загальних рисах, що його
чекає під час післяопераційного періоду,
і поінформувати про можливі ускладнення.
Пацієнтів із захворюваннями легенів
і тих, кому плануються абдомінальні або
торакальні втручання, можна проінструктувати,
як виконувати вправи з глибоким диханням
або примусову спірометрію.
Стан | Дослідження, які показані хворому1 |
---|---|
"Здоровий" пацієнт | |
вік < 40 років | Гемоглобін, експрес-тест на вагітність у жінок дітородного віку |
> 40 років | Додатково — ЕКГ і цукор крові (вік > 45 років) |
Серцево-судинні захворювання | ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, гемоглобін, електроліти, азот сечовини крові, креатинін, цукор крові (вік > 45 років або наявний діабет) |
Недавній (6 тижнів) інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, декомпенсована застійна серцева недостатність, вагома аритмія, суттєве ураження клапанів | Консультація кардіолога |
Інфаркт міокарда в анамнезі (> 6 тижнів), помірна стабільна стенокардія, компенсована застійна серцева недостатність, цукровий діабет | Стрес-тест, якщо передбачається втручання високого ризику або у хворого погана функціональна спроможність. Розглянути доцільність оцінки функції лівого шлуночка (тобто визначення фракції викиду при ехокардіографії) |
Серцевий ритм, відмінний від нормального синусового, порушення на ЕКГ, інсульт в анамнезі, старечий вік, погана функціональна спроможність | Стрес-тест, якщо передбачається втручання високого ризику або у хворого погана функціональна спроможність |
Захворювання легень | Рентгенографія грудної клітки, гемоглобін, цукор крові (вік >45 років або наявний діабет), ЕКГ (вік > 40 років), Навчити пацієнта робити вправи з глибоким диханням |
Астма | Функцій легенів досліджується за допомогою пік-флоуметрії або спірометрії для з'ясування важкості захворювання |
ХОЗЛ | Розглянути доцільність оцінки функції легенів і визначення вмісту газів у крові для з'ясування важкості захворювання |
Кашель | Обстеження для з'ясування причини |
Задишка (диспное) | Обстеження для з'ясування причини |
Куріння | Порадити пацієнтові припинити курити за 4-8 тижнів до операції |
Ожиріння | Навчити пацієнта робити вправи з глибоким диханням |
Абдомінальні або торакальні втручання | Навчити пацієнта робити вправи з глибоким диханням |
Порушення харчування | Лабораторні дослідження, виходячи з первинного захворювання, визначення рівня альбуміну і кількості лейкоцитів; при важкому порушенні відживлення оцінити можливість відтермінування операції і корекції маси тіла |
* Інші дослідження можуть бути необхідними залежно від характеру хірургічного захворювання й іншої супутньої патології
ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Раніше передопераційні лабораторні та інструментальні дослідження рутинно включали розгорнутий загальний аналіз крові, розширене біохімічне дослідження крові, аналіз сечі, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, електрокардіограму (ЕКГ) і рентгенографію грудної клітки. Численні дослідження свідчать, що більшість цих тестів виконують без чітких показань і тільки в невеликої кількості пацієнтів результати розцінюються як несподівано ненормальні. Проте навіть в цієї невеликої частини пацієнтів лікування не зазнавало змін. Сучасні рекомендації пропонують зменшувати кількість рутинних досліджень і вибірково призначати лабораторні аналізи та Інструментальні дослідження, ґрунтуючись на специфічних показаннях у конкретного пацієнта. Крім того, наявні результати попередніх досліджень можуть дати змогу не призначати додатково аналізи та обстеження перед операцією.
Визначення рівня гемоглобіну необхідне для виявлення анемії, про яку не підозрювали. Передопераційний рівень гемоглобіну важливий для оцінки операційної крововтрати і післяопераційного перебігу, особливо якщо планується втручання з можливими геморагічними ускладненнями. Функцію нирок і печінки немає потреби досліджувати рутинно, за винятком тих пацієнтів, у яких показаннями до цього є певні захворювання або прийом медикаментів.
Передопераційна оцінка рівня глюкози може бути потрібна у пацієнтів віком 45 років і старших згідно з діючими рекомендаціями скринінгу цієї вікової групи з метою виявлення хворих на цукровий діабет і у зв'язку з тим, що діабет збільшує періопераційний ризик.
У жінок дітородного віку доцільний експрес-тест на вагітність (дослідження сечі).
Призначення коагулограми не є рутинно показаним, оскільки дослідження свідчать, що віддача від цього дуже мала, ненормальні результати або очікуються заздалегідь, або не впливають суттєво на лікування. Дослідження зсідання крові можуть бути показані в пацієнтів, що отримують антикоагулянти, мають сімейний або особистий анамнез, який свідчить про порушення гем о коагуляції, або в яких є дані про захворювання печінки.
Електрокардіограма також не є рутинно показаною пацієнтам віком до 40 років включно, проте вона може бути інформативна у хворих віком понад 40 років, або з серцевими показаннями, виходячи з даних анамнезу.
Рентгенограма грудної клітки може призначатися на підставі даних анамнезу або фізикального обстеження.
ОЦІНКА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
Із збільшенням у популяції частки осіб середнього і похилого віку збільшується кількість хірургічних втручань в осіб, які мають або потенційно можуть мати ураження коронарних артерій (ішемічну хворобу серця — ІХС). У США від серцево-судинних захворювань страждає 25% населення, вони є провідною причиною смерті. Понад 60% смертей, пов'язаних з серцево-судинними причинами, припадає на ішемічну хворобу серця. Серцеві ускладнення є основним типом ускладнень, які загрожують життю хірургічного пацієнта або роблять довшим його перебування у стаціонарі.
Оцінка факторів ризику
Фактори ризику серцевих ускладнень з'ясовано давно. Індекс серцевого ризику Голдмана (1977) є однією з перших спроб систематично оцінити ризик серцевих ускладнень у певного хірургічного пацієнта. Фактори ризику оцінюються в балах, сума яких корелює з рівнем періопераційної частоти серцевих ускладнень і летальності від них. Проте новітні дослідження з дуже великою кількістю хворих (3368 втручань — К. A. Eagle зі співавт., 1997), засвідчили, що індекс недостатньо враховує залежність ризику від типу втручання, і це зменшує його інформативність щодо реального результату операції.2
Рекомендації
Американської колегії кардіології (АСС)
і Американської асоціації серця (AHA) для
оцінки серцевого ризику в пацієнтів,
у яких передбачається несерцеве хірургічне
втручання, включають багато факторів
ризику Голдмана, але розширюють оцінку
шляхом включення ризику, пов'язаного
з певними операціями (таблиця 3) і особливостями
стану пацієнта (таблиця 4). На рисунку
1 показана схема оцінки серцевого ризику,
яка ґрунтується на наведених вище предикторах.
2 Докладно про серцевий ризик у несерцевій хірургії, у т. ч. і прогностичні індекси Голдмана та ін. див.: 1. Тумак, В. Скибчик. Серцевий ризик в несерцевій хірургії // Український кардіологічний журнал, 1997, №2, вип. II, №3, вип. II. Треба зазначити, що за 20 років набули подальшого розвитку і техніка виконання багатьох втручань, і анестезіологічне забезпечення, що могло вплинути на інформативність індексу Голдмана в сучасних умовах. (Прим. ред.).
ОПЕРАЦІЇ З ВИСОКИМ
СЕРЦЕВИМ РИЗИКОМ (часто >5%)
|
«Великі»
Нестабільний коронарний синдром:
Декомпенсована застійна
серцева недостатність
Важкі ураження клапанів (наприклад, мітральний стеноз з діаметром отвору < 1 см2). «Середні»Помірна стенокардія (ФК І-ІІ) Інфаркт міокарда в анамнезі або наявність патологічного зубця Q на ЕКГ Компенсована або наявна в анамнезі застійна серцева недостатність Цукровий діабет «Малі»Похилий вік Патологічні зміни на ЕКГ (гіпертрофія лівого шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса, зміни сегмента S-Т і зубця Т) Несинусовий ритм (наприклад, миготіння передсердь) Погана функціональна спроможність (наприклад, нездатність піднятись на один поверх з господарською сумкою) Перенесений інсульт Некоригована артеріальна гіпертензія |
Вихідним пунктом оцінки серцевого ризику часто є наявність в анамнезі ІХС, будь-які минулі серцево-судинні втручання або обстеження, терапія, яку тепер отримує пацієнт, або будь-які симптоми на момент обстеження, які б наводили на думку про стенокардію або застійну серцеву недостатність. Пацієнти, в яких у межах останніх двох років серцеві стрес-тести (серцеві проби з навантаженням) засвідчили нормальний результат, ті, що перенесли аортокоронарне шунтування упродовж останніх п'яти років і в яких немає симптомів, не вимагають подальшого обстеження. Також не потребують подальшого обстеження пацієнти з клінічно стабільним станом, які перенесли ангіопластику в межах від 6 місяців до 5 років перед операцією. Натомість пацієнти, які перенесли коронарну ангіопластику в межах останніх шести місяців, можуть потребувати повторного кардіологічного обстеження перед операцією.3
3Ризик оклюзії коронарної apтepії яку було відкрито шляхом балонної ангіопластики, особливо високий у перші шість місяців після процедури (30-35%). (Прим. ред.)
Невідкладна хірургія спонукає до прискореного передопераційного кардіологічного обстеження і лікування. Пацієнтів, яким будуть робити планові або напівпланові операції, можна обстежувати за схемою, що зображена на рис. 1. При високому ризику необхідна консультація кардіолога і, можливо, ангіографія. Серцеві стрес-тести необхідні в пацієнтів з середнім ризиком і поганою функціональною спроможністю (табл. 4) або перед виконанням втручань високого ризику, наприклад, судинних операцій. При наявності "малих" предикторів тільки при поганій функціональній спроможності перед втручаннями високого ризику виникає потреба в стрес-тестах. При позитивному результаті стрес-тесту необхідна консультація кардіолога перед операцією з імовірністю виконання інвазивного втручання на коронарних артеріях.
Хоча традиційно вважають, що серцеві аритмії корелюють з підвищеним періопераційним ризиком і входять як окремий пункт у системи оцінки серцевого ризику, проте недавні дані наводять на думку, що аритмії, як звичайно, не мають безпосереднього зв'язку з періопераційними ускладненнями. Вони скоріше є маркером можливих серцево-легеневих захворювань і спонукають шукати власне причину аритмії.
Оцінка функції лівого шлуночка не є рутинно показаною у ході передопераційного обстеження незалежно від того, чи має пацієнт серцеву патологію. Якщо знижену функцію лівого шлуночка підозрюють на підставі клінічного обстеження або рентгенографії (збільшення розмірів серця), оцінити функцію лівого шлуночка можна шляхом ехокардіографії або радіонуклідних методів, і ці дослідження можуть допомогти визначити подальшу тактику кардіолога. Проте, з іншого боку, в рекомендаціях Американської колегії лікарів відзначено, що ці методи не поліпшують прогнозування ризику порівняно з лише клінічним обстеженням.
Оцінка необхідності втручань на серці
Загалом у сучасних рекомендаціях не рекомендують виконання передопераційних серцевих тестів усім пацієнтам. Необхідність кардіологічного обстеження перед операцією визначається наявністю факторів ризику, які виявлено при зборі анамнезу, фізикальному дослідженні, ЕКГ й оцінці функціонального статусу та ризиком, пов'язаним з власне типом операції. Серцеві втручання рекомендуються лише тим пацієнтам, у яких вони доцільні і без огляду на плановану несерцеву операцію.
Необхідно
також підкреслити, що майже
половина періопераційних серцевих ускладнень
припадає на післяопераційну ішемію або
застійну серцеву недостатність. Частота
післяопераційних ускладнень найвища
в перші 48 годин після операції, і ішемія
клінічно не проявляє себе в 90% випадків.
Тому, незалежно від доопераційної оцінки,
пацієнти з групи ризику вимагають підвищеної
уваги в перші 2 доби після операції.
Підйом по сходах на 1 поверх Робота в саду Плавання їзда на велосипеді Біг підтюпцем Бальні танці |
* met — метаболічний еквівалент
ОЦІНКА СИСТЕМИ ДИХАННЯ
Основними ускладненнями з боку легенів у періопераційному періоді є ателектази, пневмонія і бронхіт. До факторів ризику належать кашель, задишка, куріння, захворювання легенів в анамнезі, ожиріння, а також втручання на грудній або черевній порожнині (табл. 6). Найважливішим фактором є зона, на якій буде втручання: при абдомінальних і торакальних операціях частота легеневих ускладнень сягає 30-40%. Ризик ускладнень тим вищий, чим ближче була зона втручання до діафрагми.
Рентгенографія
грудної клітки може бути
корисною в пацієнтів групи ризику. Хоча
результати функціональних дихальних
проб не засвідчили свого предиктивного
значення щодо після операційних
ускладнень, 40% передопераційних дихальних
тестів виконують за відсутності показів,
вказаних в опублікованих рекомендаціях
(наприклад, American College of Phisicians. Preoperative pulmonary
function testing (position paper). Ann. Intern. Med. 1990; 112: 793-794).
Оцінка функції зовнішнього дихання може
бути корисною при діагностиці й оцінці
важкості захворювання. У рекомендаціях
щодо передопераційного обстеження не
вказують ступеня порушення функції легенів,
що могли б спричинити відмову від операції,
за винятком резекції легені. Якщо планується
резекційне втручання на легенях, а пацієнт
має об'єм форсованого видиху за першу
секунду (ОФВ1) менше ніж 2 л, необхідне
передопераційне дослідження вентиляції/перфузії
для прогнозування післяопераційного
ОФВ1 Перед операцією резекції легені
необхідно, щоб передбачуваний ОФВ1
був не менше 800 мл.
Кашель Задишка Захворювання легенів Куріння Ожиріння Втручання на грудній і черевній порожнинах ОФВ1 < 2 л Максимальна вольова вентиляція < 50% від передбачуваної Пікова експіраторна флоуметрія < 100 л або 50% від передбачуваної Рсо2 ≤ 45 мм рт. ст. Рсо2 ≥ 50 мм рт. ст. |
Запобіжні заходи в пацієнтів групи ризику
У пацієнтів з кашлем або задишкою треба з'ясувати причину цих симптомів. Пацієнтам, які курять, треба порадити кинути курити за 8 тижнів до операції. Такий проміжок часу дає змогу відновитися механізмам мукоциліарного транспорту, зменшаться секреція і рівень моноксиду вуглецю (CO) у крові. Доцільність припинення або зменшення куріння пізніше ніж за 4-8 тижнів до операції сумнівна, деякі дослідження свідчать, що це навіть призводить до збільшення частоти ускладнень. Перед операцією треба по можливості досягти контролю астми. Стероїдну терапію астми можна продовжувати упродовж усього періопераційного періоду без надмірного збільшення частоти ускладнень. Пацієнтам з астмою і хронічними обструктивними захворюваннями легенів доцільно продовжувати бронходилятаторну терапію в перед- і післяопераційному періоді для поліпшення функції легенів.
Будь-які інфекційні захворювання легенів треба лікувати в передопераційному періоді. Легеневим ускладненням можна запобігти, якщо пацієнтів проінструктувати, як виконувати примусову спірометрію і вправи з глибоким диханням. Такі вправи в післяопераційному періоді особливо важливі для пацієнтів з ожирінням, із захворюваннями легенів і у випадку втручань на грудній і черевній порожнинах.
ОЦІНКА ЖИВЛЕННЯ
У пацієнтів з недостатнім живленням хірургічна морбідність і летальність зростають. Передопераційний збір анамнезу і фізикальне обстеження повинні включати оцінку факторів ризику порушення живлення, особливо в людей похилого віку. Соціальна ізоляція, обмежені фінансові ресурси, відсутність зубів, втрата ваги і хронічні захворювання, зокрема легеневі, застійна серцева недостатність, депресія, діарея і закреп — це ті проблеми, що, як звичайно, супроводжуються порушеним живленням. Крім того, часто пацієнти не можуть їсти якийсь час перед операцією і після неї, що ще більше погіршує стан живлення.
Оптимального критерію для оцінки стану живлення хворого не встановлено. Якщо стан живлення викликає тривогу, можна враховувати додаткові фактори. Втрата ваги більш ніж 5% за місяць або а 10% за 6 місяців, рівень сироваткового альбуміну менше ніж 32 г/л і загальна кількість лейкоцитів менше ніж 3 х 109 на л можуть суттєво збільшувати ризик післяопераційних ускладнень.
Передопераційну корекцію живлення можна здійснювати per os, через назоєюнальний зонд або парентерально. Ентеральне харчування через зонд широко доступне і суттєво дешевше, ніж парентеральне. Воно супроводжується значно меншим ризиком електролітних порушень та інфекції. Хоча критеріїв для призначення періоперативного парентерального живлення чітко не встановлено, загальні рекомендації зведено в таблиці 7. Необхідної тривалості такого коригуючого живлення точно не встановлено, але вважають, що треба принаймні 7-15 днів додаткового орального або парентерального харчування, щоб дійсно поліпшити стан і зменшити ризик для пацієнта з порушеним живленням.
Передопераційне
додаткове (коригуюче)
харчування
Пацієнти з вираженим порушенням живлення Пацієнти, які не можуть нічого приймати per os упродовж 3-5 днів перед операцією Післяопераційне додаткове (коригуюче) харчування Пацієнти з важким порушенням живлення незалежно від тривалості періоду, коли вони не можуть нічого приймати per os Пацієнти з порушенням живлення або критично хворі, які не можуть нічого приймати per os 5 днів і більше Пацієнти доброго живлення, які не можуть нічого приймати per os 5-10 днів після операції |
МАЙБУТНІ
ДОСЛІДЖЕННЯ
Подальші дослідження допоможуть лікарям з'ясувати, які тести і лікувальні заходи ґрунтуються на доказах їх доцільності. Одна з останніх пропозицій, яка викликає великий інтерес, є застосування терапії β-блокаторами в періопераційному періоді в пацієнтів з ішемічною хворобою серця чи факторами її ризику. Початкові дослідження свідчать про зменшення періопераційної серцевої летальності при малій кількості побічних ефектів. Перегляд сучасних рекомендацій неминучий, і цілком можливе включення β-блокаторів у рекомендації щодо періопераційного ведення хворих з ІХС.