РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СКРИНІНГУ ТА ЛІКУВАННЯ
ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК

Скорочений виклад

J. A. Rossert, J.-P. Wauters
Recommendations for the screening and management of patients with chronic kidney disease
Nephrol Dial Transplant 2002;17 (Suppl 1):19-28

Вступ

Хронічне захворювання нирок (ХЗН) — наявність ушкодження нирок (яке проявляється патологічними змінами в аналізах крові, сечі чи при застосуванні зображувальних методів обстеження) або зниження рівня клубочкової фільтрації нижче 60 мл/хв. тривалістю більш як 3 місяці. Це завжди незворотний процес, який закінчується термінальною стадією ниркової недостатності.

Термінальна стадія хронічних захворювань нирок (ТСХЗН) — важлива медична проблема, яка спричинює високий рівень хворобливості та смертності, зниження якості життя та високі видатки на проведення діалізу або трансплантацію нирки. До того ж протягом останніх 10 років у більшості європейських країн та в Північній Америці спостерігається невпинне зростання частоти ТСХЗН (6-8% на рік).

Для сповільнення прогресування хронічної ниркової недостатності, запобігання наслідкам ХЗН та зменшення смертності від пов'язаних із ХЗН серцево-судинних захворювань (вони спричинюють 40% усіх смертей у цій когорті хворих) важливо вчасно виявляти пацієнтів з ХЗН та оптимізувати їх лікування. Подані нижче рекомендації покликані допомогти лікарям проводити скринінг пацієнтів з ризиком розвитку ХЗН та лікувати хворих з встановленим ХЗН.

Методи скринінгу

1. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, мікроскопія

♦ При виявленні протеїнурії треба виміряти співвідношення загальний білок /креатинін у звичайній порції сечі

1. Функцію нирок слід оцінювати за допомогою величини клубочкової фільтрації (КФ). У нормі рівень КФ становить 125 мл/хв./1,73 м2 у віці 20-30 років, у старшому віці він знижується приблизно на 1 мл/хв./1,73 м2 на рік. Рівень креатиніну в сироватці широко використовують як замінний маркер величини КФ, але це не зовсім точно, оскільки на рівень креатиніну впливають такі фактори, як вік, дієта, стать, раса, м'язова маса, порушення функції печінки та фізична активність. Беручи їх до уваги, для оцінки кліренсу креатиніну запропоновано кілька формул з доведеною точною їх кореляцією з КФ. У клінічній практиці найчастіше користуються формулою Cockcroft-Gault:

img 1

1 Див. також статтю: J. Herman. Запобігання і раннє виявлення кінцевої стадії ниркових захворювань // Медицина світу. — Т. V. — Ч. 3. — 1998, вересень. — С. 152-154. (Прим, перекл.)

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО СКРИНІНГУ ПАЦІЄНТІВ

Фактори ризику розвитку ХЗН:

  • Артеріальна гіпертензія або серцево-судинне захворювання
  • Цукровий діабет чи інше системне захворювання
  • Вік понад 60 років
  • Сімейний анамнез захворювань нирок
  • Рецидивні інфекції сечових шляхів, ГНН в анамнезі
  • Вживання певних медикаментів (напр., нестероїдних протизапальних препаратів, антибіотиків, імуносупресорів, протипухлинних чи рентген-контрастних препаратів) або контакт з деякими хімічними сполуками (напр., свинець, кадмій)
  • Зменшена маса нирок (одна нирка, трансплантація нирки)

Фактори, які ініціюють ушкодження нирок (за М. S. Parmar):

  • цукровий діабет *
  • артеріальна гіпертензія*'
  • автоімунні захворювання
  • первинні гломерулопатії
  • системні інфекції
  • нефротоксичні препарати

Фактори, які спричинюють прогресивне зниження функції нирок після початий їх ишкодження (за М. S. Parmar):

  • персистуюча активність первинного захворювання
  • персистуюча протеїнурія
  • підвищений артеріальний тиск*
  • підвищений рівень цукру у крові*
  • дієта, багата на білки/фосфати
  • гіперліпідемія*
  • гіперфосфатемія
  • анемія
  • серцево-судинні захворювання
  • куріння *
  • інші фактори: підвищений рівень ангіотензину II, ендотеліну, гіперальдостеронізм, знижений рівень оксиду азоту

*поширені кориговані серцево-судинні фактори ризику

Потенційно зворотні причини раптового погіршення функції нирок пай ХЗН (за P. W. Coyne):

  1. Зниження ефективного об'єму артеріальної крові:
  1. зниження ОЦК;
  1. загострення застійної серцевої недостатності
  1. зміна AT:
    1. гіпертензія;
    2. гіпотензія, у т. ч. викликана гіпотензивними препаратами
    1. Інфекції
    2. Обструкція сечових шляхів
    3. Нефротоксичні препарати
    4. Ушкодження ниркових судин:
    1. тромбоз ниркової вени;
    2. прогресування стенозу ниркової артерії;
    3. емболізація холестерином (особливо після маніпуляцій на артеріях)

Проте в окремих випадках (напр., порушення харчування, ампутація чи надмірне ожиріння) кліренс креатиніну слід оцінювати за аналізом добової сечі.

Коли проводити скринінг

  • Якщо результати скринінгу були негативні, повторити обстеження через 1-3 роки, залежно від факторів ризику
  • Якщо було виявлено патологію, слід вжити діагностичних та лікувальних заходів

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ
Контроль артеріального тиску

  • Якщо рівень протєїнурії ≤1 r/день, слід досягнути AT ≤130/85  мм рт. ст. (середній AT і 100 мм рт. ст.)
  • Якщо рівень протєїнурії >1 г/день, слід досягнути AT ≤125/75 мм рт. ст. (середній AT з 92 мм рт. ст.)

Інгібітори АПФ

Лікування інгібіторами АПФ показане всім пацієнтам з прихованою або явною діабетичною нефропатією, а також при ХЗН недіабетичної етіології з протеїнурією г 1 г/день незалежно від наявності гіпертензії.

Зауваження. Крім зниження артеріального тиску, інгібітори АПФ також зменшують протеїнурію, тому слід підвищувати їх дозу аж до досягнення мінімального рівня протеїнурії. Обмеження вживання натрію та діуретики підвищують антипротеїнуричний ефект інгібіторів АПФ. Після початку лікування або зміни дози слід перевірити артеріальний тиск, сироватковий рівень креатиніну та калію. Підвищення рівня креатиніну в сироватці < 30% звичайно не є показом для припинення лікування інгібіторами АПФ в пацієнтів з початковим/середнім рівнем ниркової недостатності. Ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II подібний до впливу Інгібіторів АПФ.

Обмеження вживання білка

Слід обмежити вживання білка до 0,8 г/кг/день (у пацієнтів з КФ < 25 мл/хв. — бажано до 0,6 г/кг/день). Прийом калорій має становити ~30-35 ккал/кг/день.

Зауваження. Для досягнення цих показників пацієнти звичайно потребують консультації щодо корекції дієти. Слід регулярно перевіряти стан харчування. При ознаках недостатнього харчування слід підвищити вживання білка та калорій. Якщо є сумніви, можна перевірити маркери харчування, наприклад рівень сироваткового альбуміну.

Корекція ацидозу

Рівень сироваткових бікарбонатів слід підтримувати на рівні s 22 ммоль/л. При ацидозі призначають бікарбонат натрію per os 325-650 мг тричі на день. Доведено, що хронічний метаболічний ацидоз підвищує резорбцію кісток.

Анемія

Коли рівень КФ падає нижче 30-35% норми, при ХЗН починає розвиватися нормохромна нормоцитарна анемія. Оптимальний рівень гемоглобіну сприяє підвищенню якості життя, також може сприяти зниженню смертності, запобігати розвитку дилятації лівого шлуночка та сповільнювати прогресування ниркової недостатності. Схема лікування:

  • Препарати заліза для досягнення концентрації феритину в сироватці > 100 мкг/л (і насичення трансферину > 20%)
  • Еритропоетин для досягнення рівня гемоглобіну > 110 г/л.

Зауваження. Звичайний цільовий рівень гемоглобіну — 120-125 г/л. Дозування еритропоетину (за Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease, 2000)

  1. При п/ш введенні доза для дорослих становить 80-120 од./кг/тиждень (звичайно 6000 од./тиждень) шляхом дво- або трикратного введення на тиждень.
  2. Діти до 5 років часто потребують вищої дози (300 од./кг/тиждень), ніж діти старшого віку та дорослі.
  3. Якщо початковим шляхом введення для пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, обрано внутрішньовенний, доза становить 120-180 од./кг/тиждень (звичайно 9000 од./тиждень), розподілена на 3 прийоми.

Якщо через 2-4 тижні після початку лікування еритропоетином або підвищення його дози виявлено зростання рівня гематокриту на менше ніж 2%, дозу слід підвищити на 50%. Якщо після початку лікування еритропоетином або підвищення його дози рівень зростання гемоглобіну перевищує 30 г/л або гематокрит виріс більш ніж на 8% за місяць (напр., зростання гемоглобіну з 70 до 100 г/л або зміна гемотокриту з 20% до 28%) або якщо рівень гемоглобіну чи гематокриту перевищує цільовий, тижневу дозу еритропоетину слід зменшити на 25%. Тижневу дозу еритропоетину можна змінювати шляхом зміни разової дози і/або зміною кратності призначення (при n/ш введенні).

Корекція метаболізму кальцію та фосфатів, запобігання остеодистрофії

Ниркова недостатність спричинює затримку фосфатів в організмі та відповідне падіння концентрації кальцію в сироватці. Знижений синтез 1,25-дигідроксивітаміну D3 та опірність скелета дії паратгормону ще більше поглиблює гіперфосфатемію та гіпокальціємію. Ці зміни призводять до вторинного гіперпаратироїдизму, який спричинює ниркову остеодистрофію. Вважається, що зниження рівня фосфатів у сироватці може бути найбільш вагомим фактором, який зменшуватиме синтез паратгормону.

Клінічні прояви ниркової остеодистрофії: біль у кістках, переломи, деформація скелета, слабість у проксимальних м'язах, свербіння, вогнища екстраскелетальної кальцифікації. Рівень фосфатів у сироватці підвищений, а кальцію — звичайно низький. Рівень паратгормону підвищений.

Про ушкодження кісток, викликане інтоксикацією алюмінієм, який входить до складу антацидів, свідчать спонтанні переломи, порівняно низький рівень паратгормону або гіперкальціємія. Для остаточного діагнозу необхідна біопсія кісток, оскільки сироватковий рівень алюмінію не відображає справжній вміст його у тканинах.

  • Якщо рівень фосфатів >1,5 ммоль/л, пацієнтам слід скоригувати харчування та призначити зв'язувачі фосфатів, які не містять алюмінію (унаслідок інтоксикації алюмінієм може розвинутися остеомаляція), щоб досягнути рівня фосфатів у сироватці <1,5 ммоль/л. Наприклад, можна призначити карбонат кальцію в дозі 0,5-2 г під час їди.
  • Якщо рівень паратгормону > 2,5 разу перевищує норму (тобто > 18 пмоль/л), а концентрація фосфатів < 1,5 ммоль/л, пацієнтам слід скоригувати дієту та призначити активні метаболіти віт. D, при потребі — додати віт. D. Звичайна доза кальцитріолу становить 0,25-1,0 мкг per os щодня. Однак слід щотижня перевіряти рівень кальцію, а дозу переглядати кожні 2-4 тижні. Якщо оральні низькі дози кальцитріолу спричинюють гіперкальціємію, введення 1,0-2,5 мкг кальци тріолу в/в тричі на тиждень може ефективніше пригнічувати гіперпаратирої

Дисліпідемія

Для пацієнтів з рівнем ЛПНГ > 2,6 моль/л, ЛПВГ < 1 ммоль/л, тригліцеридів > 2,1 ммоль/л показані:

  • корекція дієти
  • підвищення фізичної активності
  • при потребі призначення статинів або при ізольованій гіпертригліцеридемії — фібратів.

Венозний доступ

Слід намагатися зберегти v. cephalica для накладання фістули в майбутньому.

Інфекції

Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, мають підвищений ризик інфікування гепатитом В внаслідок постійного контакту з кров'ю, використання одного і того ж гемодіалізного обладнання багатьма хворими. Тому слід проводити скринінг гепатиту та вакцинацію проти гепатиту В. Також варто рекомендувати вакцинацію проти пневмококу та щорічно — проти грипу.

Консультації

  • Психологічні, соціально-економічні, сімейні, про шкідливість куріння
  • Планування заміщення нирок (діаліз або трансплантація), як правило, слід розпочинати, коли КФ знижується до < 30 мл/хв./1,73 м2.

При підготовці матеріалу також використано:

  1. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Ed. Ch. F. Carey, H. H. Lee, K. F. Woeltje. — Lippincott Williams & Wilkins. 1998. - P. 235-238.
  2. M. S. Marvar. Chronic Renal Disease. BMJ 2002;325:85-90.
  3. Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease, 2000. Am J Kidney Dis 37:S182-S238, 2001 suppl 1.

Підготував Богдан Борис