КОНСУЛЬТАНТ

ТАКИЙ РІЗНИЙ ТРЕМОР

Скорочений виклад

G. Cooper, R. Rodnitzky
Postgrad Med 2000;108(1):57-70

Тремор — це ритмічні мимовільні коливання щонайменше однієї частини тіла, які можна класифікувати відповідно до обставин, за яких він виникає (табл. 1). Тремор спокою виникає тоді, коли уражена частина тіла перебуває у спокої або у стані підтримки проти сил тяжіння, а тремор руху виникає під час вольових скорочень м´язів.

Таблиця 1. Обставини, які активують різні типи тремору
Обставини Тип тремору

Спокій

Паркінсонічний

Рубральний*1

Положення (поза)

Дистонічний*

Посилений фізіологічний

Есенціальний

Ортостатичний

Психогенний

Рубральний*

Рух

Мозочковий

Дистонічний**

Рубральний**

* Помірно виражений. ** Більш виражений.


1Той, що стосується червоного ядра (nucleus ruber). (Прим. перекл.)

Тремор руху можна розподілити на позиційний, кінетичний, інтенційний тремор та специфічний для завдання інтенційний тремор. Постуральний тремор виникає при підтриманні положення або позиції проти сили тяжіння. У рідкісних випадках він може бути позиційно-чутливим або позиційно-специфічним. Кінетичний тремор виникає під час руху ураженої частини тіла.

Тремор може асоціюватися з цілеспрямованими або нецілеспрямованими рухами. Інтенційним тремор називають тоді, коли його амплітуда збільшується при наближенні ураженої частини тіла (як звичайно, пальця) до визначеної цілі. Специфічний для завдання інтенційний кінетичний тремор виникає виключно при виконанні специфічного завдання, наприклад, при писанні або грі на музичному інструменті.

ОБСТЕЖЕННЯ

Першим кроком в обстеженні тремору є ретельний анамнез, який повинен включати: 1) час, що минув від появи симптомів; 2) фактори, які посилюють або полегшують стан, та 3) сімейний анамнез тремору чи інших неврологічних розладів. Також треба розпитати про наявність супутніх симптомів, таких як розлади ходи або порушення координації. Треба з´ясувати питання, які ліки приймає хворий, а також чи є в нього якісь інші захворювання.

Ще однією специфічною особливістю є ретельне спостереження за тремором та намагання охарактеризувати його за записом приблизної його частоти. Як звичайно, частота тремору (табл. 2) низька (до 4 Гц2), середня (від 4 до 6 Гц) або висока (більш як 6 Гц).


2Одиниця коливання 1 Герц (Гц) – це одне коливання за одну секунду. (Прим. перекл.)

Таблиця 2. Частота різних видів тремору
Низька частота
(до 4 Гц)
Середня частота
(від 4 до 6 Гц)
Висока частота
(більше 6 Гц)

Мозочковий тремор

Рубральний тремор

Есенціальний тремор*

Паркінсонічний тремор

Дистонічний тремор

Психогенний тремор

Есенціальний тремор**

Посилений фізіологічний тремор

Ортостатичний тремор

Дистонічний тремор

Психогенний тремор

* Типовий для старших пацієнтів. ** Типовий для молодших пацієнтів.

Звертають увагу на розподіл та симетрію серед уражених частин тіла, наприклад для з´ясування, чи тремор дистальний (виникає переважно в пальцях та зап´ястках), чи генерується більш проксимально в ділянці плеча. Треба підтвердити, чи не залучені у процес голова та голос.

Також треба з´ясувати, чи тремор первинно виникає у спокої, під час підтримання певного положення чи при виконанні певного руху. Якщо підозрюють тремор спокою, то слід звернути увагу, щоб за ураженою частиною тіла спостерігали при повній її підтримці або в повному спокої. Для оцінки тремору руху за ураженою частиною тіла слід спостерігати тоді, коли пацієнт підтримує різні положення, а також під час руху. Наприклад, для перевірки постурального тремору можна попросити пацієнта тримати руки витягнутими. Після цього пацієнта просять виконати тест потрапляння пальцем у свій ніс для того, щоб з´ясувати кінетичний компонент; залежно від анамнезу можна попросити виконати інші рухові тести, які виявлять специфічний для завдання інтенційний тремор. Насамкінець треба з´ясувати будь-які інші супутні неврологічні ознаки або симптоми, особливо брадикінезію або гіпертонус (підозра на хворобу Паркінсона), чи атаксію і ністагм (підозра на мозочкову патологію).

ДІАГНОЗ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

Посилений фізіологічний тремор

Фізіологічний тремор, який найлегше спостерігати на руках, наявний у здорових осіб з частотою 6–12 Гц; і він найбільш виражений при підтриманні положення та в русі. Цей тремор являє собою низькоамплітудні рухи, які ледь помітні для неозброєного ока.

Посилений фізіологічний тремор вдається помітити через його більшу амплітуду. Це переважно постуральний тремор, який може асоціюватися з різними станами, включаючи тиротоксикоз, феохромоцитому, гіпоглікемію та емоційний стрес; він також може проявлятися при виконанні різних вправ та при дії певних ліків чи токсинів. Для підтвердження діагнозу посиленого фізіологічного тремору треба виключити інші неврологічні стани, які супроводжуються тремором.

Лікування переважно скероване на визначення та усунення причини (патологічного стану або ліків, які посилюють тремор). Якщо це неможливо, то одна невисока доза бета-блокатора (наприклад пропранололу3 10–40 мг) часто допомагає контролювати тремор під час специфічної ситуації. Бета-блокатори також ефективні для усунення тремору, індукованого вальпроатом натрію або літієм у випадках, коли ці препарати не можна відмінити.


3Тут і далі вказано міжнародні назви препаратів. (Прим. перекл.)

Есенціальний тремор

Це найчастіша форма тремору, поширеність якої сягає 300–415 випадків на 100 000 осіб. Це постійний постуральний і кінетичний тремор, який переважно уражує кисті та передпліччя. Класично для демонстрації тремору пацієнта просять витягнути руки вперед. Рідше цей тремор виникає в ногах. Хоча голова та голос також дещо рідше залучені в тремор, ніж руки, наявність тремору голови і/або голосу чітко вказує на есенціальний тремор, і цей симптом особливо корисний у диференціації синдрому від хвороби Паркінсона. Компонент тремору у спокої трапляється дуже рідко, переважно його виявляють у найбільш задавнених випадках.

Частота есенціального тремору сягає від 4 до 12 Гц, вона сповільнюється при прогресуванні хвороби. Показовим для діагностики є факт, що багато пацієнтів помічають поліпшення свого стану при вживанні алкоголю.

Середній вік початку захворювання — від 35 до 45 років, ця форма тремору прогресує повільно. Він успадковується за автосомно-домінантним типом у 50–60% пацієнтів. При важкій формі він може інвалідизувати і призводити до утруднення письма, користування різними знаряддями або столовим набором. До 25% пацієнтів з цією патологією ідуть з роботи або змінюють її через тремор.

При есенціальному треморі стандартним препаратом першого ряду є пропранолол. Також корисні інші бета-блокатори (наприклад надолол), хоча жоден з них не має доведеної переваги порівняно з пропранололом. Оптимальна добова доза пропранололу становить 240–320 мг. Препарати пропранололу сповільненого вивільнення можна призначати починаючи з 60 мг/добу, поступово збільшуючи дозу в разі потреби. У деяких пацієнтів менші однократні дози пропранололу можна призначати за схемою “в разі потреби”.

Відносними протипоказами до призначення бета-блокаторів є серцева недостатність, атріовентрикулярна блокада ІІ та ІІІ ступеня, а також астма. Цих препаратів також треба уникати при інсулінозалежному діабеті, оскільки вони можуть приглушувати або блокувати адренергічні прояви гіпоглікемії.

Примідон також ефективний при есенціальному треморі. Однак його застосування часто обмежують суттєві побічні ефекти, такі як седація, запаморочення та нудота. Приймання цього препарату необхідно розпочати з дози 12,5–25 мг увечері для поліпшенняі переносимості, з поступовим підвищенням до максимальної добової дози 250 мг, поділеної на три прийоми. Клоназепам може бути ефективним при есенціальному треморі з вираженим руховим компонентом, хоча його седативні властивості іноді обмежують його застосування. Застосовували також багато інших медикаментів, зокрема метазоламід, габапентин та нікардипін, проте ефективність жодного з них не було доведено однозначно в подвійносліпих дослідженнях.

Останнім часом засвідчено, що ін´єкції ботулотоксину типу А (Ботокс) зменшують тремор голосу та голови, але вони мають нестійкий ефект при треморі рук. У досвідчених руках за умови застосування відповідної техніки суттєво зменшено потенційні побічні ефекти у вигляді дисфагії після ін´єкції в шийні та гортанні м´язи.

Паркінсонічний тремор

Хвороба Паркінсона часто супроводжується тремором спокою з частотою 4–6 Гц, часто асиметричним. Цей тремор іноді є ізольованим симптомом, але найчастіше він асоціюється з іншими ознаками паркінсонізму, такими як брадикінезія та гіпертонус. Тремор найчастіше виникає на руках, але може також бути і на ногах, нижній щелепі та губах. Часто спостерігають переміжний тремор, при якому великий палець рухається відносно вказівного, наче перекачує кульку. Цей симптом має назву “тремору перекачування кульки”.

Паркінсонічний тремор іноді утримується під час підтримання положення та руху, проте переважно з нижчою амплітудою, але зі збереженням тієї самої частоти. Однак у деяких пацієнтів незалежно від тремору спокою також є тремор руху та постуральний тремор вищої частоти.

Тремор при хворобі Паркінсона є наслідком зниження рівня допаміну в corpus striatum, і це є підставою для лікування як попередником допаміну леводопою, так і агоністами допамінових рецепторів. Комбінація леводопи та карбідопи знижує індуковану леводопою нудоту.

Допамінові агоністи (такі як бромокриптину мезилат, перголіду мезилат, праміпексол та ропініролу гідрохлорид) корисні у вигляді монотерапії на ранніх стадіях паркінсонічного тремору, особливо в молодих пацієнтів та за відсутності вираженої інвалідизації. Основним побічним ефектом цих ліків є ортостатична гіпотензія, запаморочення та блювання.

Антихолінергічні препарати (тригексифенідилу гідрохлорид у дозі 3–15 мг/день та бензтропіну мезилат у дозі 1,5–6 мг/день) часто ефективні у вигляді монотерапії при паркінсонічному треморі легкого ступеня вираженості або як доповнюючна терапія в пацієнтів, які вже приймають леводопу або допамінові агоністи. Ці медикаменти необхідно призначати обережно; потенційними побічними ефектами є сухість у роті, розлади зору, затримка сечовиділення, закреп, глаукома та погіршення пізнавальних функцій. Унаслідок наявності широкого спектра побічних ефектів слід уникати призначення цих ліків у пацієнтів з деменцією та в осіб у віці понад 65 років.

Амантадину гідрохлорид є ще одним препаратом, який зменшує паркінсонічний тремор в окремих пацієнтів, імовірно внаслідок помірної допамінергічної та антихолінергічної дії.

Мозочковий тремор

Найчастішою формою мозочкового тремору є інтенційний тремор відносно низької частоти (<5 Гц). Класично він двобічний і симетричний, якщо спричинений дегенеративною або токсичною мозочковою патологією, але може бути й однобічним, якщо зумовлений відповідним однобічним захворюванням мозочка, таким як інфаркт або пухлина. Низькоамплітудне коливання тіла або голови зі збільшенням амплітуди під час руху (хитання) також може бути наслідком мозочкової дисфункції.

Найчастішими причинами мозочкового тремору є розсіяний склероз, травма та спадкові атаксії. Наявність інших мозочкових симптомів, включаючи дизметрію4, дисинергію5, гіпотонію, дизартрію6 та ністагм, є важливою підмогою у правильній діагностиці цієї форми тремору.


4Неадекватне вимірювання відстані м’язового акту, розлад контролю розмаху руху м’язів. (Прим. перекл.)

5Розлади м’язової координації. (Прим. перекл.)

6Недосконала артикуляція мови внаслідок розладів м’язового контролю з боку нервової системи. (Прим. перекл.)

Як звичайно, мозочковий тремор резистентний до медикаментозного лікування, хоча були спроби призначати різні препарати, такі як пропранолол, клоназепам, карбамазепін, тетрагідроканабінол, тригексифенідил та ондансетрону гідрохлорид.

Рубральний тремор

Рубральний тремор (також відомий як середньомозковий тремор, або тремор Голмса) має низьку частоту (< 4,5 Гц) і виникає як у спокої, так і при інтенційних рухах. Він також часто має і постуральний компонент. Ритм рубрального тремору може бути менш регулярним, ніж при інших видах тремору, а його амплітуда відносно висока, що робить цей тремор грубим та поштовхоподібним. Хоча точна його причина є предметом дискусій, цей тремор часто виникає при наявності уражень (наприклад спричинених інсультом), які залучають у процес вихідні мозочкові шляхи у стовбурі мозку, мозочку та/або таламусі, а також, імовірно, розривають нігростріатальні шляхи (від substantio nigra до corpus striatum). Час від появи таких уражень до появи тремору дуже різний, від 2 тижнів до 2 років.

Цей вид тремору, як звичайно, також стійкий до медикаментозного лікування, але іноді полегшення дають леводопа або антихолінергічні препарати. Також повідомляють про ефективність клоназепаму або комбінації пропранололу і вальпроату.

Медикаментозно-індукований та токсичний тремор

І ліки, і токсини можуть індукувати різні види тремору; їх треба брати до уваги як можливу причину тремору в усіх випадках. У таблиці 3 наведено деякі медикаменти та токсини, які часто асоціюються з тремором.

Таблиця 3. Медикаменти та токсини,
які є частою причиною тремору

Алкоголь

Бронходилятатори (наприклад теофілін)

Кофеїн

Циклоспорин

Важкі метали

Літій

Метоклопраміду гідрохлорид

Нейролептики

Нікотин

Резерпін

Симпатоміметики

Трициклічні антидепресанти

Вальпроат натрію

Найпоширенішим видом тремору при прийманні медикаментів є посилений фізіологічний тремор, причиною якого можуть бути симпатоміметики, а також деякі інші поширені медикаменти, такі як літій, вальпроат, теофілін та кортикостероїди. Цей вид тремору також асоціюється з припиненням приймання седативних ліків та алкоголю.

Паркінсонічний тремор можна спостерігати в пацієнтів, які отримують антидопамінергічні препарати, такі як нейролептики та метоклопрамід, а також при прийманні резерпіну, який “виснажує” запаси допаміну. Про повільний тремор повідомляють також при тривалому прийманні нейролептиків. Хронічний алкоголізм також може призводити до низькочастотного інтенційного тремору, який, найімовірніше, пов´язаний з токсичною дегенерацією мозочка.

Лікування тремору, індукованого медикаментами або токсинами, полягає в ідентифікації та усуненні причинного фактору.

Інші види тремору

Описано багато інших видів тремору, які трапляються рідше. Деякі периферичні нейропатії, особливо пов´язані з дисгаммаглобулінемією, можуть асоціюватися з постуральним тремором або тремором дії. Тремор також може виникати в пацієнтів з дистонією. Такий тремор типово уражає дистонічну частину тіла і є постуральним та кінетичним з нерегулярною амплітудою та частотою менш як 7 Гц. Ін´єкція ботулотоксину в окремі м´язи, які надмірно скорочуються, може ефективно зменшити дистонічний тремор. Клоназепам та антихолінергічні ліки також можна призначати при дистонічному треморі, оскільки вони полегшують дистонію.

Як уже було сказано, тремор може бути специфічним щодо завдання яке виконують, або позиції, тобто виникати тільки під час певної роботи або в певному положенні. Найпоширенішим прикладом цього феномену є первинний письмовий тремор. При цьому виді тремору можна призначати пропранолол, примідон та ботулотоксин. Утримання від виконання специфічного завдання протягом тривалого часу та подальше повторне тренування можуть допомогти певним пацієнтам.

Особи з первинним ортостатичним тремором описують тремтіння або нестійке відчуття під час стояння, причому передусім уражуються тіло та ноги. Дрібний тремор ніг частотою приблизно 13 Гц можна, як звичайно, спостерігати візуально, але іноді його можна виявити тільки при пальпації. Клоназепам та примідон ефективно лікують цей тип тремору.

Психогенний тремор

Психогенний тремор набуває багатьох форм, іноді його важко повністю віддиференціювати від інших видів тремору. Про психогенну причину тремору наштовхують на думку такі факти анамнезу та обстеження:

    • Раптовий початок тремору та/або ремісій
    • Незвичайні комбінації треморів спокою, постурального та кінетичного
    • Зниження амплітуди тремору при відволіканні уваги
    • Зміна частоти тремору при відволіканні уваги або під час довільних рухів протилежною рукою, але з іншою частотою
    • Анамнез соматизації
    • Наявність ознак коактивації психогенного тремору. Ця особлива ознака характеризується посиленою резистентністю, що можна пропальпувати під час пасивного руху ураженої кінцівки. При припиненні посиленої резистентності тремор більше не пальпується.

Психогенний тремор часто має дуже поганий прогноз.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТРЕМОРУ

Стереотактичну термокоагуляцію давно використовують у лікуванні тремору, резистентного до медикаментозного лікування. Тепер найпоширенішими місцями руйнування є вентроінтермедіолатеральне ядро таламуса та задньовентральна частина pallidum. Таламотомія приводить до стійкого поліпшення в майже 90% пацієнтів з паркінсонічним або есенціальним тремором. Ефективність цього методу лікування при інших видах тремору нижча та менш стійка.

Палідотомія спричинює стійке полегшення тремору при хворобі Паркінсона, а також деякого полегшення інших симптомів паркінсонізму, таких як гіпертонус та брадикінезія. Ця операція не показана при есенціальному треморі.

Найчастішим побічним ефектом цієї операції є дизартрія, яка виникає частіше після двобічної, ніж після однобічної термокоагуляції. Завдяки сучасній техніці, яка включає передопераційну ядерно-магнітно-резонансну або комп´ютерну томографічну локалізацію та планування, а також інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг, знижено частоту таких серйозних ускладнень, як геміанопія та кровотеча.

Найсучаснішим методом є високочастотна стимуляція глибоких структур мозку, яка є альтернативним хірургічним методом лікування тремору, стійкого до медикаментозного лікування. При високочастотній стимуляції вентроінтермедіолатерального ядра таламуса отримують такі ж результати, як і при руйнуванні цієї структури, і цей метод можна застосовувати як при паркінсонічному, так і при есенціальному треморі. Важливою перевагою цього методу є його відносна зворотність, оскільки імплантований стимулятор можна усунути в разі потреби. Іншою перевагою є нижча частота дизартрії при двобічній стимуляції порівняно з двобічним руйнуванням таламічних структур мозку. Іншими потенційними “мішенями” стимуляції глибоких структур мозку є globus pallidus та субталамічні ядра, таке застосування вивчають для лікування паркінсонізму, включаючи паркінсонічний тремор.

ВИСНОВКИ

Ефективне лікування тремору залежить від точної діагностики, чого можна досягти в більшості випадків при уважному збиранні анамнезу та ретельному обстеженні. Нині доступні ефективні медикаменти для лікування деяких форм тремору, але хірургічні процедури, такі як таламотомію, палідотомію, а останніми роками і стимуляцію глибоких структур мозку, все частіше розглядають як ефективні методи для лікування деяких видів тремору, стійкого до медикаментозного впливу.

Підготував Федір Юрочко