KОНСУЛЬТАНТ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАРАТОНЗИЛЯРНОГО АБСЦЕСУ

Скорочений виклад

T. E. Steyer
American Family Physician, January 1, 2002

Паратонзилярний абсцес (ПА) — найчастіша інфекція глибоких структур голови та шиї, яка трапляється в дорослих. Ця інфекція починається як поверхнева і прогресує в тонзилярний целюліт. Паратонзилярний абсцес формується пізніше і є найпізнішою стадією процесу.

Епідеміологія

ПА трапляється найчастіше в осіб віком від 20 до 40 років. Цю патологію рідко виявляють у малих дітей, якщо в них немає імунодефіциту, проте в дітей інфекція може спричинити суттєву обструкцію дихальних шляхів. Хронічний тонзиліт та численні курси антибіотикотерапії при гострому тонзиліті (ангіні) є сприяючими факторами розвитку ПА.

Особливості патологічної анатомії

Піднебінний мигдалик розміщений у ніші між передньою та задньою піднебінними дужками (рис. 1). Латеральніше нього розміщена паратонзилярна тканина, в якій і формується ПА. При прогресуванні абсцесу він може поширюватися на сусідні анатомічні структури, включаючи жувальні та крилоподібний м´язи. У важких випадках він може проникати до футляра сонної артерії.

img 1
Найчастішими мікроорганізмами при ПА є Streptococcus pyogenes (бета-гемолітичний стрептокок групи А) та Fusobacterium

Етіологія

Найпоширеніші мікроорганізми, які асоціюються з ПА, наведено в таблиці 1. Streptococcus pyogenes (бета-гемолітичний стрептокок групи А) є найчастішим аеробним мікробом при ПА. Найчастішим анаеробом є Fusobacterium. У більшості випадків причиною ПА є поєднання аеробної та анаеробної мікрофлори.

Таблиця 1. Мікробіологічні причини ПА
Аеробні Анаеробні
Streptococcus pyogenes Fusobacterium
Staphylococcus aureus Peptostreptococcus
Haemophilus influenzae Prevotella
Види Neisseria Bacteroides

Діагностика

При збиранні анамнезу найважливіше з´ясувати локалізацію болю в горлі, вона наведе на думку про локалізацію абсцесу. Хворого ретельно розпитують, чи мав він гарячку, чи були труднощі в ковтанні і чи не міг він, бува, проковтнути стороннє тіло. При фізикальному обстеженні часто виявляють тризм (неможливість відкрити рот або затруднення при цьому), який є наслідком запалення глотковерхньощелепного простору (spatium pharyngomaxillare) та крилоподібного м´яза (m. pterygoideus). Характерною ознакою при фізикальному обстежені є зміщення донизу та медіально запаленого мигдалика з контралатеральним відхиленням язичка (uvula). Крім того пацієнтам важко говорити, а голос їх приглушений. Найчастіші знахідки в анамнезі та при фізикальному обстеженні наведено в таблиці 2.

Таблиця 2. Поширені симптоми ПА
Суб´єктивні Об´єктивні

Прогресуючий біль горла, часто однобічний

Гарячка

Дисфагія

Отальгія

Біль при ковтанні

Гіперемований набряклий мигдалик з контралатеральним відхиленням язичка (uvula)

Тризм

Гнійний ексудат на мигдаликах

Слинотеча

Приглушений гугнявий голос

Шийна лімфаденопатія

У таблиці 3 подано диференціальну діагностику ПА. При відсутності гною та наявності запалення мигдалика та його капсули встановлюють діагноз паратонзилярного целюліту. Наявність мононуклеозу підтверджують загальним аналізом крові з формулою та серологічними дослідженнями. Під час обстеження необхідно ретельно оглядати ротову порожнину для виключення інфекції слинних залоз, зубів та соскоподібного відростка, а також пухлин, шийного лімфаденіту та аневризми внутрішньої сонної артерії.

Таблиця 3. Диференціальна діагностика ПА
Паратонзилярний целюліт Шийний лімфаденіт

Мигдаликовий абсцес

Мононуклеоз

Аспірація стороннього тіла

Пухлини (лімфома, лейкемія)

Інфекції зубів

Інфекції слинних залоз

Інфекції соскоподібного відростка

Аневризма внутрішньої сонної артерії

Як звичайно, для діагностики ПА достатньо ретельного анамнезу та фізикального обстеження, але радіологічні дослідження можуть допомогти в диференціальній діагностиці ПА від інших захворювань. Найлегшою та найкориснішою є ультрасонографія, яку виконують черезшкірно, розміщуючи датчик над піднижньощелепною слинною залозою та скануючи паратонзилярну ділянку.

При наявності ПА виявляють анехогенну порожнину з нерівномірною, але чітко окресленою капсулою. Ультрасонографію також можна виконати перорально в положенні пацієнта сидячи. За допомогою язикового шпателя відсувають язик у сканують мигдалик, шукаючі анехогенні порожнини. Наявність тризму може перешкодити виконанню пероральної ультрасонографії.

КТ також може допомогти визначити утворення абсцесу. Для оптимального огляду абсцесу необхідно виконати КТ з контрастуванням. Ділянка низького послаблення на КТ з контрастуванням наводить на думку про утворення абсцесу. Іншими КТ-ознаками ПА є набряк м´яких тканин із втратою жирових прошарків та наявність набряку в навколишніх ділянок.

Пункційна аспірація

“Золотим” стандартом діагностики ПА є отримання гною з абсцесу шляхом пункційної аспірації. Для знеболення можна використати 0,5% спрей бензалконію, після чого прополоскати горло 2% лідокаїном з адреналіном. Для отримання матеріалу використовують голку для спинномозкової пункції з 10-мілілітровим шприцом. Гній віддають у лабораторію на мікробіологічне дослідження для з´ясування адекватного лікування.

Пункцію повинен виконувати досвідчений лікар. До ускладнень належать аспірація гною та крові, а також кровотеча. При локалізації абсцесу в дистальній частині мигдалика голкою можна проникнути в сонну артерію.

Лікування

Лікування ПА включає вибір адекватного антибіотика та процедуру евакуації гною з абсцесу.

Вибір антибіотика безпосередньо залежить від результатів забарвлення за Грамом та посіву рідини, отриманої при пункції. Пеніцилін був антибіотиком вибору при лікуванні ПА, але останнім часом поява бета-лактамазопродукуючих мікроорганізмів вимагає зміни антибіотика. Результати двох досліджень засвідчили, що замість пеніциліну можна призначити кліндаміцин по 250 мг двічі на день або пероральні цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління.

Інше дослідження рекомендує призначити пеніцилін як препарат першого ряду, а якщо немає ефекту протягом перших 24 годин, то додати метронідазол по 250 мг двічі на день. Для певності у виборі адекватного антимікробного лікування весь пункційний матеріал треба досліджувати шляхом посіву з визначенням чутливості до антибіотиків.

Для лікування ПА є три основні хірургічні процедури: пункційна аспірація, розтин-дренування та невідкладна тонзилектомія. Три дослідження недавно порівнювали пункційну аспірацію з розтином-дренуванням при лікуванні ПА.

В одному з досліджень 52-х пацієнтів, у яких при пункції отримали гній, рандомізували на дві групи для порівняння пункційної аспірації та розтину-дренування. Не виявлено суттєвих відмінностей між двома групами за тривалістю симптомів чи неефективністю первинного лікування. Ці результати засвідчують, що при ПА після первинної пункційної аспірації подальші хірургічні втручання робити не треба. В іншому дослідженні 1991 року отримано подібні результати.

У ретроспективному дослідженні 160-ти пацієнтів порівнювало хворих, яким виконували тільки пункційну аспірацію, і тих, кому виконували розтин-дренування (рисунок 2). У цьому дослідженні тільки вісьмом пацієнтам (0,5%) необхідно було виконати розтин-дренування після неефективності численних пункційних аспірацій. Автори вважають, що пункційна аспірація є адекватним вибором, але при рецидиві необхідно виконати розтин-дренування.

img 2
“Золотим” стандартом діагностики ПА
є отримання гною з абсцесу шляхом пункційної аспірації.

Тривають суперечки про те, що треба робити, — пункційну аспірацію чи розтин-дренування. Треба наголосити, що більшість отоларингологів і далі вважають розтин-дренування “золотим” стандартом лікування. Більшість спеціалістів погоджуються, що для лікування ПА тонзилектомію робити не треба. Тонзилектомію виконують через 3—6 місяців після вилікування абсцесу в пацієнтів з рецидивуючими тонзилітами або рецидивуючими ПА.

Скорочений виклад Федора Юрочка