УТРУДНЕНЕ НОСОВЕ ДИХАННЯ В ДІТЕЙ:
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Федір Юрочко

Львівська обласна дитяча клінічна лікарня “Охматдит”

Утруднене носове дихання — часта скарга в дітей. Як звичайно, воно минає без лікування і може спричинювати невеликі незручності. Однак воно може бути причиною суттєвого дискомфорту для дитини, а також причиною розвитку щелепно-лицевої аномалії та серцево-легеневих проблем, таких як легенева гіпертензія та cor pulmonale. У диференціальній діагностиці треба враховувати декілька рідкісних причин, які можуть загрожувати життю.

Причини утрудненого носового дихання можна поділити на носові та глоткові (переважно носоглоткові) (таблиця 1)

Таблиця 1. Причини утрудненого носового дихання в дітей

Інфекційні/запальні

Гіпертрофія аденоїдного мигдалика

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів

Хронічний та гострий риносинусит

Алергічний риніт

Інші види хронічного риніту

Поліпоз носа

Ретрофарингеальний абсцес

Фарингоназальний рефлюкс

Травматичні

Викривлення переділки носа

Стороннє тіло в носі

Риноліт

Рубцеві зрощення порожнини носа

Гематома/абсцес переділки носа

Вроджені

Енцефалоцелє/менінгоенцефалоцелє

Краніофаціальні деформації

Дермоїди

Краніофарингіоми

Тератоми

Хордоми

Стеноз/атрезія хоан

Стеноз грушоподібної апертури

Носоглоткова кіста (кіста Торнвальдта)

Ятрогенні

Медикаментозний риніт

Післяопераційна обструкція

Неопластичні

Гемангіома

Гемангіолімфангіома

Юнацька ангіофіброма носоглотки

Рабдоміосаркома

Карцинома носоглотки

Естезіонейробластома

Таблиця 2. Причини утрудненого носового дихання
залежно від частоти
Дуже часті Відносно часті Рідкісні

Гіпертрофія аденоїдного і/або піднебінних мигдаликів

Алергічний риніт

Риносинусит

Викривлення переділки носа

Травматичні

Пухлинні

Вроджені

Поліпоз носа

Таблиця 3. Найчастіші причини
утрудненого дихання залежно від віку
Новонароджений (1 місяць) Немовля
(1–12 міс.)
1–6 років Ранній шкільний вік (6–12 років) Підлітковий вік (12–18 років)

Атрезія/стеноз хоан

Риніт

Вроджені аномалії

Риніт

Синусит

Синусит

Алергічний риніт

Гіпертрофія аденоїдів

Алергічний риніт

Гіпертрофія аденоїдів

Синусит

Травми носа

Синусит

Викривлення переділки носа

Алергічний риніт

Анамнез та фізикальне обстеження

Мета обстеження — визначити специфічну причину, важкість обструкції та наявність супутніх ускладнень. Ключовими моментами анамнезу є тривалість та час початку симптомів. В анамнезі з’ясовують пологову травму, травму обличчя в ранньому дитинстві, попередні госпіталізації, приймання ліків, анамнез хірургічних втручань. Треба розпитати про особливості сну — хропіння, неспокійний сон, нерівномірне дихання, зупинки дихання уві сні, дихання ротом уві сні. Також може бути енурез. Розпитують про наявність та характер виділень з носа, носові кровотечі, наявність алергії в дитини та прямих родичів, наявність середніх отитів та зниження слуху. Наштовхує на діагноз також і вік дитини (таблиця 3).

Хропіння може не дуже надокучати, але воно може вказувати на обструктивний синдром зупинки уві сні, тому це є показаннями до поглибленого обстеження дитини. Причиною обструктивного синдрому зупинки дихання уві сні в дитячому віці найчастіше є гіпертрофія аденоїдного мигдалика.

Виконують повне обстеження голови та шиї. Звертають увагу на положення рота дитини, зокрема, в поняття “аденоїдне обличчя” входять відкритий рот, згладжені носогубні складки. Такий вираз обличчя неспецифічний для хронічного утрудненого носового дихання і може траплятися при краніофаціальних аномаліях (розщелинах піднебіння, синдромі Дауна та ін.). Зміни зубного прикусу підтверджують діагноз тривалої суттєвої носової обструкції. Може бути потрібною консультація ортодонта.

Оцінюють голос на предмет чіткості та гугнявості. Виконують отоскопію для оцінки стану барабанних перетинок — секреторний отит є відносно частим супутником носової обструкції; також можна виявити зміни барабанних перетинок, які свідчать про перенесені раніше гострі середні отити. Оцінюють зовнішній ніс на предмет деформацій, зовнішніх утворів, западин, змін шкірного покриву носа та ін., оглядаючи його в прямій та боковій проекціях. Передню риноскопію відносно легко виконати в малих дітей, для цього можна використати або вушну лійку і налобний рефлектор, або отоскоп з великою лійкою. Носове дзеркало використовують у старших дітей. Задня риноскопія або назофарингоскопія потребують місцевої анестезії та застосування судинозвужувальних крапель (використовують ригідні або гнучкі ендоскопи). Проте цю методику складно виконати в дітей до 4 років.

Для дослідження носоглотки можна застосувати пальцеве дослідження. Дослідження виконують вказівним пальцем правої руки через рот, фіксуючи вказівним пальцем лівої руки щоку пацієнта між верхніми та нижніми зубами. Дослідження досить інформативне, якщо лікар має достатній досвід. Його протипоказано виконувати при підозрі на юнацьку ангіофіброму носоглотки.

Причини утрудненого носового дихання можна згрупувати за частотою появи в дітей (таблиця 2).

Додаткові методи дослідження

Для з’ясування стану приносових пазух можна виконати їх оглядову рентгенографію. При вродженій/набутій деформації або пухлині треба виконати КТ обличчя в корональній та аксіальній проекціях. При виражених епізодах зупинки дихання уві сні необхідно зробити рентгенографію грудної клітки та ехокардіографію.

Для з’ясування локалізації обструкції носа виконують пневматичну риноманометрію, проте цей метод поки що малодоступний у більшості лікарень. Метод особливо корисний для діагностики кількох причин утруднення носового дихання, а також з’ясування тактики лікування та контролю його динаміки.

ОКРЕМІ ВИПАДКИ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

Вроджені

Хоанальна атрезія — це вроджене зарощення хоан (парних отворів, які з’єднують порожнину носа з носоглоткою). Етіологія невідома, патологія трапляється з частотою 1 на 8000 народжень. Більшість випадків виникають у дівчаток і є однобічними. Розрізняють кісткову (90%) та мембранозну (10%) атрезії. Майже половина випадків супроводжується іншими аномаліями розвитку.

Діагноз атрезії хоан підозрюють тоді, коли тонкий катетер не проходить через порожнину носа у глотку (при контрольній орофарингоскопії). Комп’ютерна томографія підтверджує діагноз. При недоступності КТ можна виконати т. зв. хоанограму (контрастне дослідження порожнини носа дитини в положенні лежачи). Однобічну атрезію хоан часто не розпізнають у ранньому дитинстві, поки чітко не проявляться симптоми однобічної обструкції носа та ринореї.

Двобічна атрезія хоан — невідкладний стан. Необхідно забезпечити доступ повітря до дихальних шляхів (повітропровідна трубка), після чого дитину оперують. Описані різні доступи (трансантральний, трансназальний та транспалатальний). Незалежно від доступу після операції в хоанах залишають пластикові шунти. Післяопераційний рестеноз трапляється рідко.

Стеноз хоан може з’являтися при неповній атрезії хоан або гіпоплазії носоглотки. У пацієнтів суттєво погіршується носове дихання за наявності інфекцій верхніх дихальних шляхів. Цей стан часто не діагностують. КТ допомагає виключити атрезію хоан. Оскільки носова порожнина збільшується протягом кількох місяців, то патологія не потребує хірургічного втручання.

Рідкісною причиною утрудненого носового дихання є стеноз грушоподібної апертури — переднього отвору кісткового скелета носа. Цей регіон носа є найвужчою ділянкою порожнини носа, і навіть мінімальне зменшення його площі призводить до суттєвого порушення потоку повітря через ніс. Ця патологія може бути вродженою або травматичною. Діагностика ґрунтується на ретельному анамнезі та фізикальному обстеженні, передусім передній риноскопії. У новонароджених двобічний стеноз грушовидної апертури є абсолютним показом до хірургічної корекції, мета якої — усунення кісткової тканини на рівні грушоподібної апертури для збільшення її площі.

Кіста Торнвальдта — дивертикулоподібна структура, яка лежить на серединній лінії задньої стінки носоглотки і є глотковою сумкою (bursa pharyngealis). Вона трапляється приблизно у 3% популяції. Хоч ураження має вроджене походження, усе ж клінічні прояви з’являються тоді, коли ця сумка починає запалюватися і формується вторинна кіста. Проявляється постійними потиличними болями та хронічним стіканням патологічного вмісту з носоглотки. При огляді виявляють утвір по серединній лінії носоглотки, вкритий кірками. Лікування полягає в хірургічному висіканні або марсупіалізації.

Складним діагностичним і лікувальним завданням для лікаря є вроджені утвори серединної лінії носа (таблиця 4).

Таблиця 4. Диференціальна діагностика серединних утворів носа
Характеристика Енцефалоцелє Гліома Дермоїд Поліп
Вік Немовлята, діти Будь-який вік Як звичайно, діти Передусім дорослі
Вигляд Блакитний, м’який, піддається стисканню Червонувато-блакитний, твердий, не піддається стисканню, телеангіектазії Нерівний, з ямочками, твердий, виступають волосинки Сірий, м’який, піддається стисканню
Локалізація Інтраназальний, екстраназальний або обидва Інтраназальний, екстраназальний або обидва Інтраназальний, екстраназальний або обидва Тільки інтраназальний
Пульсація Так Ні Ні Ні
Витікання спинномозкової рідини Так Рідко Рідко Ні
Трансілюмінація Так Ні Ні Ні
Дефект черепної коробки Так Рідко Рідко Ні
Анамнез Менінгіт Як звичайно, безсимптомний Локальна інфекція Синусит

Оскільки є імовірність внутрішньочерепного з’єднання будь-яких утворів серединної лінії носа та небезпека подальшого внутрішньочерепного інфікування, то біопсія може бути небезпечною. Першим кроком в обстеженні є КТ. Якщо виявляють внутрішньочерепне з’єднання, то необхідна консультація нейрохірурга, який повинен усунути внутрішньочерепну частину утвору, а потім отоларинголог усуває екстракраніальні ділянки утвору. Якщо немає внутрішньочерепного з’єднання, то можна обрати зовнішній доступ.

Одним з найчастіших утворів серединної лінії носа є енцефалоцелє. Ця ектопічна тканина мозку поширюється до носа і з’єднується безпосередньо з субарахноїдальним простором. Дефект трапляється в 1 випадку на 4000 дітей. Приблизно 60% енцефалоцелє розміщені над спинкою носа, 30% є внутрішньоносовими, а 10% — змішаними. Якщо виникає обструкція дихальних шляхів при розміщенні енцефалоцелє на основі черепа, то необхідно виконати трахеостомію. Проте частіше утвори являють собою повільно прогресуючі розростання в носолобній або нососітчастій ділянках.

Гліоми розвиваються подібно до енцефалоцелє, але тільки 20% з них мають внутрішньочерепне з’єднання у вигляді фіброзної ніжки.

Дермоїдні кісти містять ектодерму та мезодерму і, як звичайно, розміщені по серединній лінії носа між спинкою та кінчиком носа, можуть мати внутрішньочерепне з’єднання. Будь-які кістозні структури по серединній лінії з норицевим каналом, з якого виступають волосини, треба розглядати як дермоїдні кісти, якщо не буде доведено протилежне.

Тератоми є вродженими масами, які містять елементи ектодерми, мезодерми та ендодерми. Вони можуть містити хрящову, кісткову, м’язову, тироїдну та гліальну тканини. Перед висіканням необхідно виконати КТ. Рідкісним є злоякісне переродження носоглоткових тератом.

Травматичні

Лікар часто стикається з тупою або проникаючою травмою носа в дітей різних вікових груп. Проте мало хто знає, що приблизно 6% новонароджених мають викривлення переділки носа, яка виникає при народженні (внутрішньоматкова травма, травматичні пологи або використання щипців при пологах). Ознаками в новонароджених є схилений стовпчик носа, викривлення кінчика носа, асиметрія крил носа. Передня риноскопія підтверджує діагноз. Для досягнення косметичного та функціонального ефекту необхідно протягом першого тижня життя виконати закриту репозицію переділки носа.

У старших дітей при суттєвому порушенні функцій носового дихання внаслідок викривлення переділки носа необхідна хірургічна септопластика. Хоча донині тривають суперечки щодо безпечної корекції викривлення переділки носа в дітей без впливу втручання на нормальний ріст носа, усе ж не викликає сумнівів, що тривала носова обструкція може призвести до суттєвих аномалій зубів, прикусу, порушень лицевого скелету та формування твердого піднебіння. Більшість провідних дитячих отоларингологів у даному випадку рекомендують септопластику з мінімальним видаленням викривлених ділянок. Показаннями до септопластики є наявність ускладнень (синдром зупинки дихання уві сні, секреторні або рецидивуючі отити, рефрактерні до лікування хронічні синусити).

Дитину після травми носа треба ретельно оглянути на предмет наявності гематоми переділки носа. Якщо не евакуювати кров з гематоми протягом 48 годин, то може настати розсмоктування переділкового хряща з подальшим формуванням сідлоподібного носа або нагноєння та формування абсцесу. При пізній діагностиці гематома переділки носа нагноюється і утворюється абсцес переділки носа. Лікування полягає в розкритті, дренуванні та призначенні протимікробного лікування.

Стороннє тіло в носі порушує носове дихання з одного боку. Характерною особливістю є однобічна гноєтеча з носа з неприємним запахом та закладеність носа. Усувають стороннє тіло спеціальними гачками під зоровим контролем, іноді з застосуванням відсмоктувача. Дитину обов’язково треба перевірити на наявність іншого стороннього тіла (друга половина носа та обидва слухові ходи). Дуже рідко в дітей навколо стороннього тіла, яке тривалий час перебуває в носі, формується риноліт (носовий камінь). Його також усувають гачками.

Ятрогенні

Найчастішою причиною ятрогенної обструкції носа в дітей є пролонговане застосування місцевих судинозвужувальних крапель. Виникає медикаментозний риніт, який також може бути наслідком застосування і системних ліків, таких як антигіпертензивні (резерпін, гідралазин, гуанетидин, метилдопа, празозин), бета-блокатори (пропранолол, надолол) та антидепресанти (тіоридазон, хлордіазепоксид, амітриптилін, перфеназин). Місцеві судинозвужувальні ліки безпечно можна приймати безперервно протягом 5–7 днів.

Діагностика включає ретельний анамнез та передню риноскопію з місцевим застосуванням адреналіну (набряклі синюшні носові раковини,. які стають меншими після адреналіну). Лікування складне і полягає у відміні ліків, які спричинили риніт, та призначенні комбінації системних антигістамінних та деконгестантів (наприклад, псевдоефедрину). Іноді потрібна кортикостероїдна терапія (системні кортикостероїди коротким курсом, спреї або внутрішньораковинне введення). При неефективності медикаментозного лікування необхідно виконати хірургічні втручання на носових раковинах (кріохірургія, гальванокаустика, підслизова резекція).

Стійка післяопераційна обструкція також може бути наслідком хірургічних втручань (при м’якопіднебінно-глотковій недостатності, гіпертрофічні рубці після операцій на мигдаликах чи аденоїдах, синехії між переділкою та бічною стінкою носа). Реоперації складні й часто потребують підходу в кілька етапів.

Запальні

Найчастішими причинами носової обструкції в дітей є запальні захворювання. Найчастішою з них є банальна застуда. Спонтанне одужання настає приблизно протягом тижня, однак, незважаючи на це, застуду все ж таки треба лікувати судинозвужувальними краплями, оскільки можуть виникнути ускладнення (найчастіше синусит та отит). Застуда може бути серйозною проблемою в новонароджених, які можуть дихати тільки носом. До лікування таких дітей необхідно додати інтерферон та фізіологічний розчин натрію хлориду місцево, відсмоктування вмісту носових ходів.

При тривалості симптомів більше 7–10 днів треба запідозрити синусит. Синусит трапляється вже на першому місяці життя дитини. Діагноз ставлять клінічно на підставі наявності гнійних виділень з носа протягом більш як 7–10 днів, гною в середньому носовому ході (при передній риноскопії). Гострий синусит відрізняється від хронічного тривалістю симптомів: гострий — до 8 тижнів, підгострий — 8–12 тижнів, хронічний — більше 12 тижнів. Частим симптомом синуситу в дітей є супутній кашель унаслідок стікання виділень з носа у глотку. Діти віком від 5 років можуть скаржитися на біль голови або обличчя. Для підтвердження синуситу можна виконати рентгенографію приносових пазух у прямій проекції, проте у дітей до 3 років вона малопридатна через складнощі в інтерпретації результатів. Лікування синуситу включає антибактеріальну терапію, судинозвужувальні краплі, фізіопроцедури, при супутній алергії — протиалергічне лікування. При хронічному синуситі, рефрактерному до консервативного лікування, виконують хірургічні втручання. Методом вибору є функціональна ендоскопічна хірургія пазух, яка в дітей повинна бути максимально ощадною, до того ж у дітей вона має більше протипоказань, ніж у дорослих.

Алергічний риніт — досить часта причина хронічного утруднення носового дихання. Він трапляється у 2–20% дітей. У діагностиці має велике значення анамнез хвороби (сезонність) та сімейний анамнез (наявність алергії у членів родини). Класичними проявами є чхання, водянисті виділення з носа, утруднене носове дихання та свербіння носа. При цілорічному риніті ця клінічна картина може бути не такою чіткою. Складно поставити діагноз при первинній маніфестації алергічного риніту, іноді його встановлюють після пробного лікування. Риноскопічна картина часто може бути нормальною, іноді слизова носа бліда або синюшна, носові раковини набряклі, наявний слиз у носових ходах. Лікування полягає в усуненні алергенів з середовища, в якому живе дитина, застосуванні антигістамінних ліків, ендоназальних кортикостероїдів або специфічної імунотерапії.

Вазомоторний риніт є складною діагностичною проблемою. Він проявляється закладеністю носа (часто почергово — ліва половина, а потім права) та водянистими виділеннями з носа, що пов’язано зі змінами температури або вологості довкілля, зміни положення тіла та вдихання подразнюючих речовин. При обстеженні треба звертати увагу на переділку носа, викривлення якої може бути причиною вазомоторного риніту. Лікування складне. Системні деконгестанти дають нестійке поліпшення. Часто такі хворі зловживають судинозвужувальними краплями, тому в них виникає ще й медикаментозний риніт. Ендоназальні кортикостероїди часто не дають ефекту. Найефективнішим лікуванням є хірургічне, яке, однак, іноді не дає стійкого ефекту. Застосовують септопластику та втручання на носових раковинах.

Ретрофарингеальний абсцес може бути причиною носової обструкції в малих дітей. Він є наслідком нагноєння ретрофарингеального лімфовузла. Лікування полягає в розкритті абсцесу та антибактеріальній терапії.

Хронічне запалення в носі або приносових пазухах може призвести до формування поліпів. Поліпи носа розподіляють на еозинофільні (переважно це наслідок алергічного запалення) та нейтрофільні (наслідок гнійного запалення). Поліпи носа наявні в 10% пацієнтів з муковісцидозом, тому в дітей треба виконати аналіз поту на хлориди. Поліпи необхідно видаляти тільки при наявності утрудненого носового дихання або для гістологічного дослідження (диференціація з новотворами). Поліпи часто рецидивують. Ендоназальні кортикостероїди запобігають рецидиву та спричинюють зменшення розміру поліпів.

Гіпертрофія аденоїдного і/або піднебінних мигдаликів. При народженні нормальний аденоїдний мигдалик, як звичайно, має невеликі розміри і не перешкоджає диханню носом. Часті повторні інфекції верхніх дихальних шляхів у ранньому дитинстві можуть призвести до гіпертрофії цього мигдалика й обструкції носоглотки з появою утрудненого носового дихання. Гіпертрофовані піднебінні мигдалики також можуть бути причиною утрудненого носового дихання. Діагностично найбільш придатними та доступними методами діагностики є орофарингоскопія (піднебінні мигдалики) та пальцеве дослідження носоглотки (аденоїдний мигдалик). Гіпертрофія аденоїдного мигдалика може ускладнитися зниженням слуху за звукопровідним типом, деформацією обличчя та зубного прикусу, частими застудними захворюваннями. Найефективнішим методом лікування є хірургічний (аденотомія, тонзилотомія, тонзилектомія).

Утруднене носове дихання також може бути в малих дітей при фарингоназальному рефлюксі, який трапляється в передчасно народжених дітей, при наявності нервово-м’язових хвороб, дискоординації м’язів м’якого піднебіння чи при розщелинах піднебіння. Як звичайно, з віком дитини та при годуванні густою їжею епізоди рефлюксу зникають.

Неопластичні

Пухлини порожнини носа та носоглотки трапляються в дітей рідко. Часто пухлини діагностують пізно через неспецифічність проявів (обструкція носа, виділення з носа, стікання з носоглотки, закладеність вух, гугнявість), а також через низьку настороженість лікарів. Злоякісні пухлини можуть призводити до збільшення шийних лімфовузлів та порушень черепно-мозкових нервів.

У період новонародженості найчастіше виявляють гемангіоми та гемангіолімфангіоми, доброякісні пухлини, які можуть бути на спинці або в присінку носа. Вони часто кровоточать. Часто вони минають спонтанно. Кавернозна та папулярна гемангіоми часто ростуть швидко, тому їх треба усувати. Якщо при спостереженні ці утвори не минають або швидко ростуть, то застосовують кріохірургію або лазерне висікання; хірургічне висікання потрібне рідко.

Іноді при частих носових кровотечах у передніх відділах переділки носа під час огляду можна виявити т. зв. кровоточивий поліп — слизову гемангіому. Вона має вигляд судинного, поліпоїдного нерухомого утвору. Лікування полягає в хірургічному висіканні разом зі слизовою та мукоперихондрієм.

Юнацька ангіофіброма носоглотки є доброякісною пухлиною, яка виникає виключно у хлопців-підлітків. Проявляється рецидивуючими носовими кровотечами та утрудненим носовим диханням. Лікування полягає в емболізації пухлини перед хірургічним видаленням. У деяких випадках необхідна променева терапія.

Найчастішою пухлиною носоглотки в дітей є лімфома. На ранніх стадіях годжкінських чи негоджкінських лімфом іноді наявне утруднене носове дихання. Лікування полягає в хіміотерапії та променевій терапії.

Рабдоміосаркоми виникають у носі або носоглотці, прогноз при цій патології несприятливий. Карциноми носоглотки в дітей рідкісні. Симптоми неспецифічні. Лікуванням вибору є висові дози опромінення первинного ураження та шийних лімфовузлів. П’ятирічне виживання становить усього 35%. Рідкісною пухлиною є естезіонейробластома — злоякісна пухлина нюхового епітелію. При риноскопії її виявляють уздовж верхньої третини переділки носа та бічної стінки порожнини носа. Для лікування потрібен агресивний хірургічний підхід та доповнююча променева терапія.

Операційні та анестезіологічні особливості при операціях з приводу обструкції носа

При наявності обструктивного синдрому зупинки дихання уві сні протипоказані наркотичні та седативні засоби до операції та після неї. У рідкісних випадках швидке зняття обструкції верхніх дихальних шляхів (наслідок операції) може призвести до виникнення набряку легень у післяопераційному періоді, тому після операції дитина може потребувати спостереження та лікування в реанімаційному відділі.

Діагностична тактика при первинному огляді дитини

Першим важливим запитанням до батьків є запитання про тривалість обструкції. При нетривалій обструкції підозрюють гострі запальні процеси (риніт, синусит), сторонні тіла, травму носа. При тривалому анамнезі хвороби передусім підозрюють гіпертрофію аденоїдного і/або піднебінних мигдаликів, хронічний синусит, алергічний риніт. Хоча вся ця патологія може бути наявною одночасно в різних комбінаціях.

Потім з’ясовують супутні симптоми. Хропіння найчастіше вказує на гіпертрофічні процеси у глотці. Наявність виділень з носа та їх характер допомагає в діагностиці. Водянисті або слизисті виділення характерніші для алергії, гнійні виділення — для риніту або синуситу. Стікання гною/слизу з носоглотки з супутнім кашлем характерні для синуситу або запалення аденоїдного мигдалика (аденоїдиту). Чхання та свербіння носа характерні для алергії. Біль голови наштовхує на думку про синусит.

При риноскопії звертають увагу на ширину носових ходів, їх вміст, колір слизівки носа. Іноді видно аденоїдні вегетації в носоглотці та патологічний вміст на них (слиз/гній). Оцінюють стан переділки носа та її відношення до структур бічної стінки носа. Дуже корисно оглядати порожнину носа також і після внутрішньоносового застосування адреналіну (знімає набряк м’яких тканин) — стає доступною для огляду практично вся порожнина носа та носоглотка.

У разі сумнівів виконують пальцеве дослідження носоглотки, оцінюючи стан аденоїдного мигдалика, його форму та щільність.

Лікувальна тактика при наявності кількох причин утрудненого носового дихання

Загалом при наявності кількох причин утрудненого носового дихання в дітей, як звичайно, використовують найбільш ощадний підхід — спочатку лікують консервативно, а потім оперативно. Безперечно, неопластичні або вроджені причини, а також гострі травми носа чи гнійні процеси потребують хірургічного втручання.

При наявності синуситу й аденоїдної гіпертрофії призначають консервативне лікування синуситу, а потім, у разі наявності хронічного синуситу, видаляють аденоїдний мигдалик, при наявності гострого — спостерігають за імовірними рецидивами синуситу. При рефрактерному перебігу синуситу виконують аденотомію, а потім лікують синусит.

При наявності синуситу та алергічного риніту спочатку лікують синусит, а потім поступово переходять до лікування алергічного риніту.

У разі наявності алергічного риніту та гіпертрофії аденоїдного мигдалика спочатку призначають протиалергічне лікування (найліпше ендоназальні кортикостероїди) і оцінюють стан носового дихання через певний час (як звичайно, 1 місяць). При недостатньому ефекті виконують аденотомію і продовжують лікування алергічного риніту.

При наявності серед поєднаних причин утрудненого носового дихання викривлення переділки носа септопластику виконують у крайньому разі, коли лікування інших причин не дає задовільного ефекту. Якщо є можливість відтермінувати цю операцію до старшого віку, то дитину спостерігають з оглядом порожнини носа кожних 6 місяців.