КОНСУЛЬТАНТ

Гарячка у післяопераційному періоді

Скорочений виклад

Ch. Sikora, J. M. Embil
Fever in the Post-operative Patient: A Chilling Problem
The Canadian Journal of CME 2004(May);93–98

Гарячка у післяопераційному періоді може виникати внаслідок інфекційних та неінфекційних причин. Важливо не знехтувати неінфекційними чинниками такої гарячки, оскільки її етіологія може бути цілком доброякісною або, навпаки, вказувати на серйозне захворювання. У багатьох випадках гарячка спричинюється новотворами або колагенозами, а інфекційний процес діагностують у менш як половини післяопераційних пацієнтів з фебрилітетом. Основні етіологічні чинники гарячки в післяопераційному періоді можна класифікувати на три категорії (див. таблицю 1).

Таблиця 1.
Інфекційні та неінфекційні етіологічні чинники гарячки у післяопераційному періоді

Інфекційні чинники, пов’язані з оперативним втручанням

  • Інфекція у рані
  • Абсцес черевної порожнини
  • Недостатність накладеного анастомозу з розвитком перитоніту
  • Інфікування протеза
  • Гострий холецистит
  • Інфекція, пов’язана з трансфузією
  • Феохромоцитома

Інфекційні чинники, не пов’язані з оперативним втручанням

  • Пневмонія
  • Інфекція сечового тракту
  • Інфікована гематома
  • Системна бактеріємія
  • Ентероколіт, спричинений Clostridium difficile
  • Фарингіт

Неінфекційні чинники

  • Ателектаз
  • Медикаменти (анестетики та інші)
  • Тромбофлебіт
  • Недостатність наднирників
  • Гарячка, спричинена ліками [1]
  • Злоякісне захворювання
  • Тромбоемболія легеневої артерії
  • Тромбоз глибоких вен
  • Інфаркт міокарда
  • Тиротоксикоз

Протягом першої доби після операції у 27–58% пацієнтів може розвинутися гарячка.

Яка найчастіша етіологія?

Етіологічні фактори розвитку гарячки у післяопераційному періоді можна умовно розподілити на 5 груп: пов’язані з дихальною системою, пов’язані з уретральним катетером, пов’язані з венами, пов’язані з раною та пов’язані з медикаментами, які трапляються у відносно прогнозованій послідовності (див. таблицю 2).

Пов’язані з дихальною системою

Протягом першої доби після операції у 27–58% пацієнтів може розвинутися гарячка. Більшість з цих випадків, найімовірніше спричинених розвитком ателектазу, потребують уваги тільки тоді, якщо супроводжуються системною симптоматикою: ознобом, затьмаренням свідомості або гіпотензією. Через кілька днів після операції може розвинутися пневмонія, тому цей діагноз слід завжди мати на увазі при появі системної симптоматики; після тривалої інтубації треба виключити пневмонію, пов’язану з наслідками штучної вентиляції легень.

Пов’язані з уретральним катетером

Чим довше наявний уретральний катетер у пацієнта — тим вищий ризик розвитку циститу. Як тільки пацієнт стає рухливішим або зможе користуватися сечоприймачем, катетер слід видаляти.

Пов’язані з венами

Для виключення тромбофлебіту слід обстежити вени, кінцівки та ділянки венозного доступу. У пацієнтів з гіперкоагуляцією внаслідок іммобілізації або іншої етіології може траплятися тромбоз глибоких вен.

Пов’язані з раною

Важливо не пропустити серйозних ускладнень, таких як некротизуючий фасціїт або недостатність кишкового анастомозу, особливо в післяопераційному періоді. У ранньому післяопераційному періоді може траплятися запалення підшкірної жирової клітковини з розвитком абсцесу. У пізньому післяопераційному періоді може інфікуватися протезний матеріал або розвинутися недостатність анастомозу ШКК, проявляючись гарячкою.

Пов’язані з медикаментами

Гарячку також можуть спричинювати медикаменти, які пацієнт приймав до або під час операції, включаючи будь-які трансфузії та протизапальні препарати.

Таблиця 2. Етіологічні чинники гарячки залежно від часу її появи

Перший день — локальні причини

  • Ателектаз
  • Інфекція в рані
  • Інфекція сечового тракту
  • Постійний сечовий катетер
  • Реакція на трансфузію
  • Гарячка на медикаменти
  • Тромбофлебіт
  • Хірургічні ускладнення

Другий день — патологія дихальної системи/причини, пов’язані з катетером

  • Пневмонія
  • Інфекція сечового тракту
  • Інфекція в рані
  • Некротизуючий фасціїт або клостридіальний міозит

Третій день — системні причини

  • Тромбофлебіт
  • Тромбоз глибоких вен
  • Інфекція в рані
  • Холецистит
  • Панкреатит
  • Системна бактеріємія/фунгемія/віремія

Сьомий день та пізніше — хірургічні ускладнення, недіагностоване захворювання

  • Недостатність анастомозу
  • Інфікований протезний матеріал
  • Інфекція у глибоких шарах рани
  • Абсцес
  • Тромбофлебіт або тромбоз глибоких вен
  • Діарея, спричинена Clostridium difficile
  • Колагеноз/васкуліт
  • Прихована бактеріємія
  • Новотвір

Обстеження хворого з гарячкою в післяопераційному періоді

Важливо встановити хронологію подій, пов’язаних з гарячкою. Слід розпитати про таке:

  • Коли і яка проводилася операція?
  • Чи є ознаки ураження вже наявних до операції або нещодавно імплантованих протезів?
  • Яка та коли проводилася періоперативна антибіотикопрофілактика?
  • Коли розпочалися прояви симптоматики?
  • Чи спостерігались якісь симптоми до операції?
  • Чи були якісь післяопераційні ускладнення або тривале перебування в лікарні?
  • Чи наявні у хворого якісь супутні захворювання, які могли сприяти появі гарячки?
  • Чи отримував хворий препарати крові?

Слід ретельно обстежити всі системи органів, включаючи дихальну, сечостатеву, ШКК, нервову, кровоносну, а також шкіру. Важливо оглянути місця периферичного або центрального венозного доступу для виключення інфікованої гематоми або тромбофлебіту. Крім того, необхідно докладно обстежити рану за таким планом:

  • Чи пальпується ділянка флюктуації?
  • Чи наявна навколо лінії розтину гіперемія або гіпертермія?
  • Чи є навколо рани запалення підшкірної жирової клітковини з чіткою/нечіткою де­марка­цій­ною лінією?
  • Чи є болючість?
  • Чи забезпечує імплантований суглоб повний об’єм рухів?

При нейрохірургічних, ортопедичних та серцевих операціях слід завжди підозрювати наявність латентної інфекції. Важливо проаналізувати ліки, які отримує хворий, і не пропустити появи гарячки, пов’язаної з медикаментами, після призначення нового препарату. Антибіотики самі по собі можуть спричинювати гарячку, тому їх слід призначати за строгими показаннями. Також слід пам’ятати, що антибіотики можуть спричинювати захворювання, пов’язані з Clostridium difficile, які проявляються гарячкою, болем у животі та діареєю.

Необхідні лабораторні тести наведені в таблиці 3. Комп’ютерна аксіальна томографія органів черевної порожнини може бути інформативною при підозрі на внутрішньочеревну патологію та плануванні оперативного втручання. За допомогою радіонуклідного сканування можна виявити локалізацію запального процесу. Проте, плануючи проведення цих дорогих методів обстеження, завжди треба думати, чи вплинуть вони на план ведення хворого.

Таблиця 3. Необхідні лабораторні тести

Загальний аналіз сечі
Розгорнутий загальний аналіз крові
ШОЕ
Посів крові на стерильність
Рентгенографія

Лікування

Лікування гарячки в післяопераційному періоді залежить від її етіології, тому критично важливо встановити її причину за допомогою ретельного збирання анамнезу та фізикального обстеження. Ателектаз з часом розпрямляється, хоча стимулююча спірометрія прискорює цей процес. Інфекції, пов’язані з наявністю катетера, потребують його видалення та відповідної антибіотикотерапії. Тромбофлебіт часто можна лікувати за допомогою теплого компресу та протизапальних препаратів, проте при проявах інфекції необхідно призначити антибіотики.

На замітку клініцисту

  • Гарячка в післяопераційному періоді може виникати внаслідок інфекційних та не­інфекційних причин.
  • Протягом першої доби після операції гарячка може трапитися у 27–58% пацієнтів.
  • Фізикальне обстеження повинне включати дихальну, серцево-судинну, сечову та травну систему, а також шкірні покриви.

Підготував Богдан Борис


[1] Тривала фебрильна реакція на застосування певного медикаменту (антибіотика, цито­статика, вакцини та ін.), може супроводжуватися васкулітом дрібних судин, швидко минає після відміни препарату. (Прим. перекл.)