КОНСУЛЬТАНТ
ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРІАНАЛЬНОЇ ДІЛЯНKИ*
*Продовження. Початок у попередньому числі журналу.
2. Анальна тріщина
Це лінійний розрив у дистальній ділянці анального каналу (між анально-шкірним переходом і зубчастою лінією), який спочатку полягає лише в дефекті плоского епітелію, а надалі призводить до потовщення всього шару слизівки. Хоча це локальне невелике ураження, яке лікарі часто недооцінюють або й пропускають, однак воно може призводити до багаторічних страждань пацієнта. Але поставити цей діагноз порівняно легко, а лікування, як звичайно, є цілком ефективним.
Рис. 1. Аноректальна область.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Анальна тріщина трапляється з однаковою частотою в чоловіків та жінок. Відзначають тенденцію до появи анальної тріщини в осіб молодого та середнього віку. У дитячому віці анальна тріщина найчастіше трапляється в немовлят віком від 6 міс. до 2 років.
Точна етіологія анальної тріщини невідома, вважають, що початковим чинником є травма внаслідок проходження твердих калових мас і натужне випорожнення. З утворенням анальних тріщин пов’язане харчування, бідне на рослинні волокна, фрукти та овочі, а також хірургічні втручання на цій зоні в анамнезі призводять до утворення рубців, звуження і більшої вразливості при проходженні твердого калу. Спосіб життя і професія впливу на утворення анальних тріщин не мають.
Вірогідно, мінімальні травми анальної слизівки, зумовлені проходженням твердого калу, трапляються часто і в більшості людей швидко загоюються без тривалих наслідків. У пацієнтів з порушенням функції внутрішнього анального сфінктера (ВАС) ці пошкодження прогресують з утворенням гострих і хронічних анальних тріщин. Результати досліджень функції ВАС і фізіології анального каналу різні, однак хоча б якесь порушення вірогідно є в більшості пацієнтів з анальними тріщинами. Найчастіше трапляються гіпертонус і гіпертрофія ВАС, які призводять до підвищеного тиску у спокої, що можна визначити за допомогою анальної манометрії. У більшості пацієнтів з анальною тріщиною відзначають підвищений тиск в анальному каналі у спокої і цей тиск знижується після сфінктеротомії.
Задня комісура анального каналу є його ділянкою, яка кровопостачається найгірше. При гіпертрофії ВАС перфузія ще більше погіршується і призводить до часткової ішемізації цієї зони. Крім того, гілки нижньої прямокишкової артерії на шляху до анодерми проходять крізь ВАС у перпендикулярному напрямі, тому кровоплин при скороченні гіпертрофованого ВАС погіршується. Тиск у просвіті анального каналу перевищує тиск в артеріолах. Це вважають причиною утворення тріщин, які не загоюються упродовж тривалого часу. Біль супроводжує кожне випорожнення, при якому уражена ділянка розтягується і ушкоджена слизівка травмується калом. При цьому настає спазм ВАС, який посилює біль і призводить до ще більшої ішемізації ураженої ділянки, відтак загоєння дуже утруднюється. Цікаво, що зниження тонусу ВАС в осіб похилого віку відносно захищає їх від утворення тріщин.
Анатомія анального каналу Є два визначення анального каналу. Перше — це функціональний або хірургічний анальний канал, друге — анатомічний анальний канал. Хірургічний анальний канал (рис. 1 на вкладці) має довжину приблизно 4 см і тягнеться від зовнішнього отвору анального каналу або міжсфінктерної виїмки (дистальна межа) до аноректального кільця (проксимальна межа). Анатомічний анальний канал має довжину тільки 2 см і тягнеться від зовнішнього отвору анального каналу до зубчастої лінії. Зовнішній отвір анальногоканалу — це аношкірна межа на 2 см дистальніше від зубчастої лінії, яка є переходом від ектодерми (плоского епітелію) до ендодерми (циліндричного епітелію). Внутрішній анальний сфінктер (ВАС) утворений гладенькими м’язами, він є найбільш дистальною ділянкою гладком’язової циркулярної мускулатури кишківника. Його довжина у нормі 2,5–4 см і товщина 2–3 мм. Він не має вольового контролю і постійно перебуває у скороченому стані для запобігання мимовільній дефекації. Зовнішній анальний сфінктер утворений поперечно-смугастими м’язами і забезпечує вольове скорочення, Він має три компоненти: підслизовий, підшкірний і глибокий. Його глибокі компоненти переходять у лобковопрямокишковий м’яз і утворюють аноректальне кільце, яке можна пропальпувати при ректальному дослідженні. Проксимально він межує з пуборектальним м’язом та m. levator ani, формуючи з ними єдиний комплекс. Цей м’яз перебуває під вольовим контролем |
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА
Як звичайно, симптоматика анальної тріщини доволі специфічна і діагноз можна часто поставити на основі анамнестичних даних. Пацієнти скаржаться на інтенсивний біль під час випорожнення і після нього упродовж часу від кількох хвилин до кількох годин. Біль з’являється при кожному випорожненні, це призводить до того, що пацієнт боїться дефекації і затримує її, відтак кал стає твердішим, закреп погіршується, і біль при випорожненні посилюється. Приблизно 70% пацієнтів відзначають наявність яскраво-червоної крові на туалетному папері або калових масах. Іноді кілька крапель крові може падати в унітаз після дефекації, але масивна кровотеча для анальної тріщини не характерна.
Спочатку тріщина є лише розривом анальної слизівки і її визначають як гостру анальну тріщину (рис. 2a). При персистуванні вона прогресує у хронічну, яка має класичні ознаки. На її дні видно волокна ВАС і дистальніше від такої тріщини часто видно гіпертрофовані вирости шкіри (“сторожовий виріст”), а проксимальніше, в анальному каналі, — гіпертрофовані анальні сосочки (рис. 2б).
Рис. 2. а) гостра анальна тріщина;
б) хронічна анальна тріщина.
Переважна більшість анальних тріщин локалізована по задній комісурі анального каналу (92–99% у чоловіків, 75–90% у жінок), решта — по передній комісурі У 2% пацієнтів анальні тріщини є одночасно на задній та передній комісурах. Треба відзначити, що тріщини іншої локалізації (не на серединній лінії) можуть мати іншу етіологію — хвороба Крона, рак, інфекційні ураження (сексуально-трансмісивні захворювання, СНІД).
У випадку “класичної” анальної тріщини немає потреби в лабораторних дослідженнях. Якщо ж тріщина локалізована на боковій поверхні анального каналу, має неправильну форму або є інші підстави підозрювати фонове захворювання, то необхідно виконати спеціальні дослідження (загальний аналіз крові, бактеріологічні та вірусологічні дослідження, Крім вивчення анамнезу, як звичайно, для встановлення достатньо огляду періанальної ділянки при легкому розведенні сідниць. Пальцеве дослідження прямої кишки болюче, тому його часто відкладають. Іноді для того, щоб побачити анальну тріщину, потрібна аноскопія, однак при гострій тріщині ця процедура болюча, її відкладають і проводять симптоматичне лікування. Полегшити ці процедури можна шляхом місцевого застосування 2% гелю лідокаїну.
У пацієнтів, в яких не настає загоєння під впливом лікування, хворих з полегшенням болю після відповідного лікування та при рецидиві тріщини після хірургічного втручання показана аноскопія або ректороманоскопія для виключення захворювань. У пацієнтів з хронічною тріщиною біль менш інтенсивний, і вони легше переносять ці процедури.
ЛІКУВАННЯ
Неефективність медикаментозної терапії при гострій анальній тріщині є показанням до оперативного лікування. Наявність хронічної симптомної анальної тріщини є показанням до оперативного лікування, оскільки такі тріщини рідко загоюються спонтанно.
Протипоказаннями до оперативного лікування є порушення утримування калу, оскільки після операції ця функція може погіршитися ще більше. Це стосується пацієнтів з мінімальним неутриманням, при вираженому нетриманні (виділенні твердого калу) тріщини бувають рідко, тоді як при синдромі подразненої кишки і нетриманні рідкого калу тріщина може виникнути, якщо пронос зміниться закрепом. Це група ризику в плані хірургічного лікування: якщо знову буде розвільнення (типовий для них стан), то утримання рідкого калу буде.
Консервативне лікування
При гострій тріщині починають з консервативного лікування, воно є успішним за різними даними від 40% до 80% випадків. Метою терапії є усунення закрепу і розрив порочного кола “твердий кал — болюче випорожнення — посилення закрепу”. Випорожнення рідким калом для хворого менш болючі. Препаратами першої лінії є засоби, які забезпечують об’єм калових мас, такі, як добавки рослинного волокна і пом’якшувачі калу [1]. У разі необхідності забезпечення регулярних дефекацій призначають проносні. Для полегшення випорожнення без травматизації слизівки можна призначати пом’якшуючі свічки, а також мінеральні олії, проте ними не можна зловживати. Після випорожнення корисні сидячі ванни, оскільки вони суттєво зменшують біль, послаблюючи спазм ВАС. Jensen у рандомізованому дослідженні порівнював ефективність сидячих ванн і дієти з рослинним волокном (по 10 г двічі на день), 2% мазі лігнокаїну і 2% мазі гідрокортизону. При несуттєвій відмінності у частоті загоєння (60–87%), у хворих, які застосовували лише сидячі ванни і дієту з волокном, воно наставало швидше. Рецидиви анальної тріщини після відмови пацієнта від дієти, багатої на рослинні волокна, настають з частотою 20–70%. Їх частоту можна зменшити на 15–20%, якщо пацієнт продовжуватиме дотримуватися правильного харчування.
Терапією другої лінії є місцеве нанесення 0,2% мазі нітрогліцерину на внутрішній сфінктер 2–3 рази на день. Деякі лікарі призначають цей препарат відразу, одночасно з розвільнюючими засобами. Нітрогліцеринову мазь призначають для розслаблення ВАС і зменшення болю, вона також посилює кровоплин у слизівці анального каналу. На жаль, застосування нітрогліцеринової мазі у багатьох пацієнтів супроводжується побічними ефектами, насамперед болем голови і запамороченням. Ефективність нітрогліцеринової мазі досі дебатується на підставі багатьох досліджень. Призначали також 1% мазь ізосорбіду динітрату. Досліджують також застосування з цією метою гелів ніфедипіну 0,2% і дилтіазему 2%, які мають менше побічних ефектів, але, як очікують, забезпечуватимуть терапевтичний ефект. Обнадійливі дані також отримано в результаті перорального і сублінгвального призначення цих блокаторів кальцієвих каналів, які знижують тонус ВАС
Найновішим методом лікування гострих і хронічних анальних тріщин є ін’єкція ботулінового токсину безпосередньо у ВАС, що забезпечує “хімічну сфінктеротомію”. Ефект утримується до 3 місяців, доки не регенерують нервові закінчення. Цей період дає змогу загоїтися гострій тріщині. Якщо ж спочатку настає полегшення, а після 3 міс. симптоми поновлюються, то можна зробити висновок, що цьому пацієнтові показана хірургічна сфінктеротомія.
Хірургічне лікування
Дилатація сфінктера. Ця процедура полягає у розтягненні сфінктера пальцями під загальним знечуленням. Підставою для її виконання є те, що спазм ВАС лежить в основі патогенезу анальної тріщини. Хоча ця процедура ефективна у плані загоєння тріщини, нині її виконують рідко через високу частоту ускладнень — нетримання калу настає у 12–27% хворих через пошкодження не лише ВАС, а й зовнішнього сфінктера.
Бокова внутрішня сфінктеротомія. Нині це операція вибору. Її виконують під загальною, спинномозковою (сакральною) або місцевою анестезією, у т. ч. амбулаторно. Метою є пересічення гіпертрофованого ВАС і забезпечення загоєння тріщини. Задня сфінктеротомія, яку виконували раніше, навіть при висіченні тріщини не забезпечувала загоєння. Тому тепер сфінктеротомію виконують у бокових квадрантах, при правильному виконанні операції зовнішній сфінктер залишається неушкодженим. Сфінктеротомію виконують відкритим або закритим способом: вводять гострокінцеве лезо скальпеля у міжсфінктерну заглибину і перетинають ВАС у напрямі до слизівки або у цій зоні роблять розріз до 1 см і перетинають ВАС під візуальним контролем. Дефект у ВАС можна пропальпувати через слизівку анального каналу. Важливо, щоб ця покриваюча слизівка залишилася неушкодженою для запобігання утворенню нориці. При хронічній анальній тріщині її на додаток до сфінктеротомії висікають разом з гіпертрофованими сосочками і виростами шкіри. Іноді при довготривалій тріщині дефект необхідно закривати переміщеним клаптем слизівки (виконувати пластику).
Біль після операції, як звичайно, не сильніший, ніж той, що його спричиняла тріщина до неї. Хворим призначають розвільнюючі засоби і дієту, багату на рослинні волокна, остання показана постійно для профілактики закрепів.
Інфекційні ускладнення, нориці трапляються не частіше ніж в 1% випадків. Нетримання калу після правильно виконаної внутрішньої сфінктеротомії трапляється рідко, здебільшого це лише нетримання газів у найближчий післяопераційний період із подальшим повним відновленням утримання.
Рецидив тріщини після сфінктеротомії настає в 1–6% випадків. Переважно це тріщини, які після операції взагалі не загоювалися, або нерозпізнана хвороба Kрона. Якщо це справді рецидив, то переважно внутрішня сфінктеротомія була неповною. У такому випадку призначають консервативне лікування, а при потребі виконують сфінктеротомію на протилежному боці анального каналу.
3. Періанальний абсцес (гострий парапроктит)
Це інфекційне ураження м’яких тканин навколо анального каналу з формуванням порожнини абсцесу. Важкість і глибина розміщення абсцесу коливаються у широких межах, його порожнина часто з’єднується норицею з поверхнею тіла.
ПАТОГЕНЕЗ
Аноректальний абсцес зумовлений інфекцією, яка проникає у підлеглі тканини з криптогландулярного епітелію анального каналу. Вважають, що ВАС у нормі служить бар’єром проти проникнення інфекції з просвіту кишки у глибокі тканини. Цей бар’єр може порушуватися внаслідок наявності морганієвих крипт, які проникають крізь ВАС у міжсфінктерний простір. Інфекція, яка проникла у цей простір, легко поширюється на довколишні тканини і інфекційний процес може захоплювати ішіоректальний простір і навіть простір над m. levator ani [2]. Відповідно, інфекція може мати різні клінічні прояви.
Пік частоти аноректального абсцесу припадає на третє-четверте десятиріччя життя. У чоловіків це захворювання трапляється частіше (співвідношення чоловіки/жінки коливається від 2:1 до 3:1). Приблизно у 30% випадків хворі вже мали в анамнезі подібні абсцеси, які розкрилися самі або вимагали хірурічного лікування. Відзначають, що ці абсцеси частіше виникають навесні і влітку. Чіткого зв’язку утворення абсцесів з порушенням випорожнень, частими проносами, поганою гігієною не доведено.
У дітей періанальні абсцеси також трапляються досить часто. Чіткий механізм їх утворення з’ясовано недостатньо, вважають, що вони не пов’язані із закрепами. На щастя, перебіг захворювання в дітей доволі доброякісний і рідко виникає потреба в операції, відмінній від простого дренування.
Рис. 3. Типи аноректальних абсцесів.
1. Періанальний (підшкірний) абсцес.
2. Ішіоректальний абсцес.
3. Супралеваторний (тазовий) абсцес.
4. Міжсфінктерний абсцес.
5. Підслизовий абсцес.
Періанальні абсцеси і нориці виникають переважно внаслідок обструкції анальних крипт. У нормі є від 4 до 15 анальних залоз, які дренуються у відповідні крипти на рівні зубчастої лінії, таких залоз більше по задній поверхні анального каналу. Їх секрет змащує анальний канал. Обструкція крипт призводить до застою слизу, його інфікування, нагноєння і утворення абсцесу в анальній залозі. Як звичайно, абсцес спочатку утворюється у міжсфінкерному просторі, а потім поширюється на прилеглі тканини.
Класичною локалізацією аноректальних абсцесів у порядку зменшення частоти є періанальні абсцеси (60%), ішіоректальні (20%), міжсфінктерні (5%), супралеваторні (тазові) (4%) та підшкірні (1%) (рис. 3). При періанальних абсцесах гній міститься під шкірою анального каналу і не проникає через зовнішній сфінктер. При ішіоректальних абсцесах гній проникає через зовнішній сфінктер в ішіоректальний простір. При міжсфінктерних абсцесах гній міститься між внутрішнім і зовнішнім анальними сфінктерами. Супралеваторні абсцеси є результатом поширення нагнійного процесу краніально у клітковину малого таза. Рідкісними є підковоподібні абсцеси з циркулярною (напівциркулярною) гнійною інфільтрацією міжсфінктерного простору.
Як звичайно, збудниками інфекції є Escherichia coli, ентерококи і бактероїди. Диференціальну діагностику треба проводити з туберкульозом, хворобою Kрона, раком, травмою, лейкемією та лімфомою.
КЛІНІКА
Клінічні прояви залежать від локалізації абсцесу. Пацієнти з періанальними абсцесами, як звичайно, скаржаться на тупий дискомфорт і свербіння в цій ділянці. Біль часто посилюється при рухах, кашлі, чханні, а також при натисканні на промежину (при сидінні або дефакації). При огляді виявляють невелике чітко окреслене підшкірне вогнище з гіперемією шкіри та флюктуацією біля анального отвору. Часом на момент звертання гнійник вже самостійно розкривається точковим отвором у просвіт прямої кишки або в періанальній ділянці. Не всі автори вважають, що підшкірні гнійники найчастіші, на їх думку вони здебільшого є проривом у цю ділянку глибшого гнійника.
Пацієнти з ішіоректальним абсцесом часто мають гарячку, озноб та інтенсивний біль і розпирання у ділянці біля прямої кишки. Це свідчить про більшу поширеність процесу. Зовнішні ознаки мінімальні, але може бути еритема, індурація тканин або й флюктуація. При пальцевому дослідженні прямої кишки можна виявити утвір з флюктуацією. Для адекватного обстеження хворого іноді потрібна анестезія. При сумніві у діагнозі можна виконати пункцію.
Пацієнти з міжсфінктерним абсцесом скаржаться на біль у прямій кишці і болючість при пальцевому дослідженні прямої кишки. За допомогою одного лише фізикального дослідження виявити такі абсцеси буває важко. Діагностичну проблему становлять також супралеваторні абсцеси, які переважно мають прояви загальної інтоксикації, іноді супроводжуються дизурією або затримкою сечовипускання. Тому при підозрі на такі абсцеси доцільно виконувати трансректальну ультрасонографію або комп’ютерну томографію.
ЛІКУВАННЯ
Вичікувальна тактика з антибіотикотерапією не дає успіху. Наявність абсцесу є показанням до його розкриття і дренування. Відкладання загрожує поширенням нагнійного процесу, утворенням нориць і рубців, порушенням функції сфінктера.
Розкриття і дренування підшкірних періанальних абсцесів можна робити амбулаторно, під місцевою анестезією. Після операції призначають сидячі ванни, розвільнюючі засоби (пом’якшувачі калу). Нориці утворюються з частотою до 40%, якщо збудником є кишкова флора, натомість, якщо нагнійний процес викликаний стафілококами, характерними для флори шкіри, то ризику утворення нориці немає. Загалом вважають, що частота утворення нориць коливається у межах від 7 до 40%.
Абсцеси іншої локалізації потребують стаціонарного лікування і операції під загальною або регіонарною анестезією. Ішіоректальні абсцеси розкривають у зоні найбільшої флуктуації і проводять ревізію порожнини абсцесу пальцем. Міжсфінктерні абсцеси розкривають поперечним розрізом у просвіт анального каналу (по міжсфінктерній щілині). Треба пам’ятати, що наявність періанального підшкірного абсцесу не виключає наявності водночас глибшого гнійника, вони можуть сполучатися за типом “запонки”. Тому потрібне як докладне обстеження до операції, так і ретельна ревізія порожнини гнійника. При дренуванні слід уникати тампонади порожнини гнійника і забезпечувати адекватний відплив гною.
Доступ для розкриття тазового (супралеваторного) абсцесу визначається його топікою — через леватор у випадку комбінованого ішіоректального і тазового абсцесу, через стінку прямої кишки або склепіння піхви, через анальний канал дистальніше зубчастої лінії у випадку заднього супралеваторного абсцесу. Крім адекватного дренування та антибіотикотерапії такі хворі потребують ретельного нагляду, при відсутності позитивної динаміки — повторного УЗ або KТ обстеження і повторних втручань.
Особливої уваги потребують діти, хворі похилого віку, з ожирінням, діабетом або імуносупресією. У таких випадках вищий ризик небезпечних ускладнень: сепсису, гангрени Фурньє, поширених анаеробних флегмон.
Через загрозу для життя необхідно ретельно стежити за ознаками анаеробної, особливо клостридіальної інфекції: виражена інтоксикація з ознаками шоку, крепітація при пальпації, міхурі на шкірі. У такому випадку показане широке розкриття усієї ураженої ділянки з висіченням нежиттєздатних тканин та відведення калу шляхом накладання колостоми.
Після виписування необхідний нагляд хірурга не менше 3 тижнів для виявлення утворення нориць.
Що стосується первинної фістулотомії одночасно з розкриттям абсцесу, то ставлення до цієї операції контроверсійне. Підвищуючи радикалізм втручання, ця операція по суті непотрібна половині хворих, в яких і без того не буде рецидиву абсцесу. Однак, якщо внутрішній отвір нориці легко видно при обстеженні, то фістулотомія доцільна при первинній операції.
4. Анальна нориця (хронічний парапроктит)
Анальна нориця — це канал, стінки якого вкриті грануляційною тканиною, первиний отвір міститься у прямій кишці, а вторинний — на періанальній шкірі, вторинних отворів може бути кілька, а сам канал мати звивисту, часом химерну форму.
Історія лікування анальних нориць така ж давня, як і геморою. Хірургічне лікування анальних нориць описав ще Гіппократ. У 1376 р. англійський хірург Джон Ардерн написав трактат “Лікування fistula in ano, геморою і виконання клізм”. У XVIII ст. анальну норицю мав Людовік XIV. У кінці ХІХ — на початку ХХ століття проблемами лікування анальних нориць займалися такі відомі хірурги, як Goodsall, Miles, Milligan, Morgan, Lockhart-Mummery. Але й нині анальні нориці залишаються актуальною хірургічною проблемою. |
Частота анальних нориць становить 8,6 випадку на 100 тисяч населення. Відношення чоловіки/жінки становить 1,8:1. Середній вік пацієнтів коливається біля 40 років. Утворення таких нориць майже завжди пов’язане із аноректальними абсцесами (див. вище), однак іноді вони зумовлені хворобою Крона, анальними тріщинами, злоякісними пухлинами, променевою терапією, такими інфекціями, як актиномікоз, туберкульоз та хламідіоз.
Рис. 4. Правило Goodsall щодо напряму ходу анальних нориць.
У простих випадках для оцінки анатомії анальних нориць можна застосувати правило Гудсалла (Goodsall). Згідно з ним, нориці, зовнішній отвір яких міститься допереду від поперечної лінії проведеної через центр ануса, мають прямий хід у радіальному напрямі до зубчастої лінії. Натомість нориці, які відкриваються дозаду від цієї лінії, мають викривлений хід до задньої половини анального кільця (рис. 4). Виняток з цього правила становлять нориці, зовнішній отвір яких міститься на відстані понад 3 см від зовнішнього отвору анального каналу. Такі нориці майже завжди мають сполучення з криптою задньої половини анального кільця і їм передують підковоподібні абсцеси.
У 1976 р. Паркс (Parks) модифікував класифікацію анальних нориць. Згідно з ним, нориці, які зумовлені інфекцією криптальних залоз поділяють на 4 групи:
Рис. 5. Типи анальних нориць. а) міжсфінктерна нориця; б) низька транссфінктерна нориця; в) супрасфінктерна нориця; г) екстрасфінктерна нориця.
1. ВАС. 2. M. levator ani. 3. M. puborectalis. 4. Глибока частина ЗАС. 5. Поверхнева частина ЗАС. 6. Підслизова частина ЗАС.
Міжсфінктерні. Становлять до 70% усіх анальних нориць, проходять крізь внутрішній сфінктер у міжсфінктерний простір і далі виходять на промежину. Можливі сліпі канали, які не виходять на промежину, або йдуть угору до нижніх відділів прямої кишки чи в порожнину малого таза.
Транссфінктерні. Становлять 23–25% усіх нориць, проходять крізь нижню частину внутрішнього і зовнішнього сфінктерів у ішіоректальну ямку, тоді виходять на промежину. Можуть бути високі сліпі відгалуження.
Супрасфінктерні. Становлять до 5% усіх анальних нориць, йдуть через верхню частину міжсфінктерного простору над лобково-прямокишковим м’язом в ішіоректальну ямку і виходять на промежину. Можуть бути високі сліпі відгалуження, які пальпують крізь стінку прямої кишки.
Екстрасфінктерні. Становлять 1–2% усіх нориць. Весь канал проходить від періанальної шкіри через m. levator ani до стінки прямої кишки поза сфінктерним апаратом.
Нині хірурги застосовують при описі операцій поділ анальних нориць на підшкірні, субмускулярні (міжсфінктерні та низькі транссфінктерні), комлексні, рецидивуючі (високі транссфінктерні, супрасфінктерні та екстрасфінктерні, множинні ходи, рецидивні). У класифікаці Паркса не виділено підшкірні нориці, оскільки, як звичайно, вони не пов’язані із краптальними залозами і спричинені незагоєними тріщинами або оперативними втручаннями.
ДІАГНОСТИКА
При обстеженні пацієнт скаржиться на біль у минулому, набряк, спонтанне або хірургічне розкриття періанального гнійника. При спонтанному закритті зовнішнього отвору виникають абсцеси та епізоди гнійно-резорбтивної гарячки (перінального сепсису). У порядку зменшення частоти відзначають такі симптоми: гнійно-слизові виділення, біль, набряк, кровотечу, пронос, екскоріацію (мацерацію) шкіри, наявність на ній отворів. При збиранні анамнезу треба звернути увагу на такі захворювання, як хворобу Крона і виразковий коліт, дивертикуліт, променеву терапію з приводу раку простати або прямої кишки, туберкульоз, стероїдну терапію, ВІЛ-інфекцію.
Основу діагностики становить фізикальне дослідження. Необхідно ретельно оглянути всю промежину для виявлення зовнішніх отворів, грануляційної тканини та рубців. Вказати на зовнішній отвір можуть виділення з нього під час пальцевого дослідження прямої кишки. При пальцевому дослідженні можна виявити рубцевий тяж по ходу нориці, вогнища індурації або гострого запалення. Необхідно також оцінити тонус сфінктера і можливість його вольового скорочення (для передбачення ризику нетримання калу після операції). Для виявлення внутрішнього отвору нориці потрібна аноскопія.
При дослідженні для виявлення внутрішнього отвору і уточнення ходу нориці у зовнішній отвір вводять розчин перекису водню або барвники (не всі автори визнають доцільність введення барвників), потягують або натискають на зовнішній отвір (крипта-“винуватець” при цьому може зміщуватися) та проводять зондування каналу зондом з тупим кінцем.
При диференціальній діагностиці треба враховувати такі захворювання цієї зони, не пов’язані з анальним каналом, як гідраденіт, інфіковані дермоїдні кісти та куприкові ходи, абсцеси бартолінієвих залоз у жінок.
З інструментальних досліджень можуть бути корисними фістулографія (точність дослідження 16–48%) із введенням контрасту через внутрішній отвір нориці; ендоректальна ультрасонографія за допомогою датчика 7 або 10 МГц. Ця процедура, особливо із введенням у зовнішній отвір нориці розчину перекису водню, дає змогу ідентифікувати м’язові структури і хід нориці та її внутрішній отвір. З цією метою вона на 50% інформативніша, ніж фізикальне обстеження.
ЯМР-томографія і KТ корисні у випадку обширних інфільтратів, оскільки дають змогу виявити скупчення гною. Однак вони не дають змоги чітко розмежувати м’язову і рубцеву тканину. При KТ необхідно вводити контраст у пряму кишку.
Іригоскопія та колоноскопія показані у випадку рецидвиних і множинних нориць для виключення хвороби Kрона.
У певних груп хворих перед плануванням операції доцільна анальна манометрія: при зниженому тонусі сфінктера, повторних операціях, акушерській травмі, при високих транссфінктерних і супрасфінктерних норицях, у старечому віці.
ЛІКУВАННЯ
Медикаментозної терапії цього захворювання немає. Тривала антибіотикопрофілактика може бути доцільною у випадку рецидивних нориць при хворобі Крона.
Оперативне лікування полягає у фістулотомії/фістулектомії. Техніка розкриття — фістулотомії можлива у 85–95% випадків первинних фістул (наприклад, підшкірних, міжсфінктерних і низьких транссфінктерних). Зонд вводять у канал крізь внутрішній або зовнішній отвори нориці, розсікають тканини до розкриття просвіту на всьому протязі нориці. Розсічення нижніх відділів сфінктера не порушує його замикальну функцію (це не стосується жінок з норицями переднього півкола ануса). При високому транссфінктерному проходженні нориці застосовують лігатурну техніку. Грануляційну тканину з каналу нориці вишкрібають кюреткою. Повна фістулектомія подовжує загоєння рани і не має переваги у запобіганні рецидивам. Залишення рани відкритою на протязі 1–2 см, біля зовнішнього отвору з висіченням прилеглої шкіри прискорює загоєння каналу і запобігає передчасному закриттю зовнішнього отвору. При наявності щільної, підозрілої тканини доцільна біопсія.
Рис. 6. Втручання при різних типах анальних нориць.
а) фістулотомія при міжсфінктерній нориці; б) фістулотомія при низькій транссфінктерній нориці; в) часткова сфінктеротомія з накладанням лігатури при високій транссфінктерній нориці.
Лігатурний метод лікування. Цей метод відомий з античних часів. Його застосовують як самостійний або в комбінації з фістулотомією. Лігатурний метод показаний у випадках складних (супра- і екстрасфінктерних) нориць або при множинних норицях, рецидивах нориць після фістулотомії, при передніх норицях в жінок, низькому тонусі сфінктера перед операцією, в пацієнтів з хворобою Крона або імуносупресією.
Лігатуру — шовкову нитку, тонка пластикову трубку або гумову смужку проводять через канал нориці з двома цілями: 1) дренування і прискорення фіброзу, 2) прорізання тканин на протязі нориці. Лігатура допомагає визначити, який обсяг сфінктера міститься дистальніше нориці.
При одноетапному лікуванні лігатурним методом (прорізання) лігатуру проводять навколо глибокої частини зовнішнього сфінктера після розсікання шкіри, підшкірної клітковини, ВАС і підшкірної частини зовнішнього сфінктера. Лігатуру затягують і фіксують вузлом окремої нитки. З часом над лігатурою формується фіброз, вона прорізає м’яз і екстеріоризує норицю. Повторно лігатуру затягують амбулаторно і повністю вона відходить через 6–8 тижнів. У низці випадків ріжучу лігатуру можна використовувати без фістулотомії.
Двохетапний лігатурний метод (дренування/фіброз) полягає теж у проведенні лігатури навколо глибокої частини зовнішнього сфінктера після розсікання шкіри, підшкірної клітковини, ВАС і підшкірної частини зовнішнього сфінктера. Однак на відміну від першого методу лігатуру спочатку залишають незатягнутою для дренування міжсфінктерного простору і для прискорення фіборозу глибокої порції сфінктера. Через 2–3 місяці, коли рана повністю загоїться, перетинають оточену лігатурою глибоку частину сфінктера.
У двох дослідженнях лігатуру на цей час видаляли без перетинання збереженої частини м’яза. Частота ерадикації нориці сягала 60–78%.
Переміщення клаптя слизівки. Це метод резерву для лікування хронічних високих нориць, а також у низці випадків у тих хворих, яким показаний лігатурний метод. Погані результати він дає в осіб з хворобою Крона або гострим запаленням. При цьому методі роблять повну фістулектомію з усіма розгалуженнями та висіченням внутрішнього отвору нориці. Відпрепаровують слизово-м’язовий клапоть проксимальніше отвору, отвір у ВАС ушивають розсмоктуваним матеріалом і прикривають цим клаптем, низводячи останній так, щоб лінії швів не збігалися.
У післяопераційному періоді призначають сидячі ванни, розвільнюючі засоби (пом’якшувачі калу), знеболюючі. До ускладнень належать затримка сечовипускання, закреп, гострий тромбоз гемороїдальних вузлів, нетримання калу, стеноз заднього проходу. Сповільнене загоєння (понад 12 тижнів) дає підстави думати про фонове захворювання, наприклад, хворобу Крона.
Після стандартної фістулотомії частота рецидивів сягає 0–18%, а нетримання калу — 3–7%, після лігатурного методу відповідно 0–17% і 0–17%, а після переміщення клаптя слизівки — 1–10% і 1–8%.
При підготовці матеріалу використано:
- D. Zagrodnik II, M. Schneider. Fistula-In-Ano//www.emedicine.com/med/topic2710.
- A. Hebra. Perianal Abscess //www.emedicine.com/med/topic2733.
- L. S. Poritz. Anal Fissure //www.emedicine.com/med/topic3532.
- B.P. Gillet Anal Fissure //www.emedicine.com/med/
- D. E. Fenton Perirectal Abscess //www.emedicine.com/med/
- R. D. Madoff, J. W. Fleshman AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology, Jan. 2003: Vol. 124; N1.
- Practice parameters for treatment of fistula-in-ano. Prepared by The Standards Task Force American Society of Colon and Rectal Surgeons // www.fascrs.org
Закінчення в наступному числі журналу
[1] Англ. Stool-bulking agents and stool softeners. (Прим. перекл.)
[2] В останньому випадку утворюється тазовий гнійник. (Прим. перекл.)