VADEMECUM

ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ СЕРДЦА

Сокращенное изложение

О. И. Жаринов, М. С. Сорокивский, В. О. Куць, У. П. Черняга-Ройко
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Львовский областной кардиологический центр

Суточное, или холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) — один из самых распространенных и доступных инструментальных методов диагностики заболеваний сердца. В связи с сочетанием неинвазивности и высокой информативности, возможностей использования в стационарных и амбулаторных условиях ХМ-ЭКГ широко применяется для диагностики нарушений ритма и проводимости сердца, ИБС, а также оценки эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Основная идея метода, предложенного Норманом Холтером в 1961 году, — увеличить продолжительность и обеспечить возможность регистрации ЭКГ в условиях обычной суточной активности пациента, что позволяет кардинально повысить чувствительность электрокардиографического метода в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости. Эволюция метода ХМ-ЭКГ происходит уже более четырех десятков лет. За это время значительно усовершенствовались регистрирующие устройства, возросло качество регистрации сигнала ЭКГ, разработаны современные программы компьютерной обработки данных. ХМ-ЭКГ стало доступным и распространенным методом функциональной диагностики, что привело к необходимости разработки соответствующих стандартов его клинического использования.

Основой для разработки национальных рекомендаций по ХМ-ЭКГ на сегодняшний день являются стандарты по амбулаторной электрокардиографии, предложенные в 1999 году Американской коллегией кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией. Очевидно, не все алгоритмы использования ХМ-ЭКГ при различных клинических показаниях применимы в нашей стране. В первую очередь существуют серьезные различия соотношения стоимости и эффективности ХМ-ЭКГ в западных странах (где стоимость одного исследования составляет до 250–350 долларов США и в каждом случае проведение ХМ-ЭКГ регламентируется соответствующими диагностическими стандартами) и Украине, а также соотношения стоимости ХМ-ЭКГ, прерывистого мониторирования ЭКГ и других методов инструментального обследования больных. Вероятно, в настоящее время спектр показаний для ХМ-ЭКГ в отечественной клинической практике несколько шире по сравнению с жесткими американскими стандартами использования данного метода исследования.

Цель этой публикации — обобщить особенности применения ХМ-ЭКГ в диагностике и дифференциальной диагностике нарушений сердечного ритма.

Преимущества продолжительного мониторирования ЭКГ

Обычная ЭКГ, зарегистрированная с помощью одноканального электрокардиографа (не менее 4 сердечных циклов в каждом отведении), включает приблизительно 50 комплексов PQRST, а про­дол­житель­ность регистрации ЭКГ редко превышает одну минуту. При ХМ-ЭКГ запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 1440 минут, и для анализа получают около 100000 ком­плек­сов QRS. Следовательно, про­должительность наблюдения за сердечной деятельностью при ХМ-ЭКГ практически в 1500 раз больше, нежели при регистрации обычной ЭКГ.

В отличие от обычной поверхностной ЭКГ, продолжительное мониторирование ЭКГ позволяет:

  1. оценить связь аритмий и клинической симптоматики, в том числе синкопальных состояний;
  2. выявить преходящие нарушения ритма сердца у пациентов с соответствующими клиническими симптомами;
  3. зарегистрировать моменты возникновения и прекращения пароксизмов аритмий, что способствует проведению дифференциальной диагностики;
  4. провести количественную и качественную оценку аритмий, что важно для стратификации риска;
  5. установить зависимость возникновения аритмий от недостаточности коронарного кровоснабжения;
  6. количественно оценивать эффективность и безопасность медикаментозного лечения аритмий;
  7. оценить работу имплантированных устройств: электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов.

Очевидно, не во всех случаях ХМ-ЭКГ является единственным возможным методом решения указанных задач. Во многих клинических ситуациях для диагностики и оценки нарушений сердечного ритма достаточно провести запись обычной ЭКГ в 12 отведениях или непродолжительное мониторное наблюдение. И наоборот, у определенных категорий пациентов продолжительность обследования при ХМ-ЭКГ недостаточна с учетом нечастого возникновения клинических симптомов, а это приводит к необходимости использования более продолжительного прерывистого мониторирования ЭКГ или более „агрессивных" методов исследования (нагрузочные пробы, чреспищеводное либо внутрисердечное электро­физиологическое исследование, оценка барорефлекторной чувствительности, коронарография и т. п.).

Интерпретация данных ХМ-ЭКГ обязательно требует сравнения моментов возникновения нарушений ритма или проводимости сердца с субъективными ощущениями у обследуемого. В целом возможны такие варианты соотношения и причинно-следственной связи между сердечными аритмиями и клиническими симптомами:

  1. симптомы появляются одновременно с документированными эпизодами аритмий, которые являются их возможной причиной;
  2. субъективные проявления не сопровождаются возникновением аритмий;
  3. диагностированные аритмии не сопровождаются клиническими симптомами;
  4. нарушений ритма и клинических симптомов на протяжении периода ХМ ЭКГ не существует.

Первый и второй варианты соотношения характеризуются высокой диагностической ценностью, поскольку позволяют ответить на вопрос относительно связи симптомов с нарушениями сердечного ритма и могут быть основанием для клинических решений. При третьем варианте тяжело определить, имеет ли аритмия отношение к симптомам, ранее наблюдавшимся у пациента. Не исключено, например, что эти симптомы были обусловлены подобной аритмией, но не большей по градации либо продолжительности. Последний, четвертый вариант свидетельствует о недостаточной продолжительности проведенного обследования. Обычно в этом случае следует проводить более продолжительное прерывистое мониторирование ЭКГ или использовать другие методы исследования.

Диагностика дисфункции синусового узла

Важным элементом диагностики дисфункции синусового узла (ДСУ) и установления причины синкопальных состояний является оценка средней, минимальной и максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) на протяжении 24 часов. Среднесуточная ЧСС менее 50 и/или минимальная ЧСС за сутки менее 40 или 30 (у детей и спортсменов) в минуту характерны для ДСУ. Еще один диагностический критерий ДСУ — отсутствие возрастания ЧСС свыше 90 в минуту во время физических нагрузок.

При нормальной функции синусового узла продолжительность пауз, обусловленных дыхательной аритмией, не должна превышать 1500 мс, а постэкстрасистолических и посттахикардитических пауз — 1800 мс. При продолжительной регистрации ЭКГ на фоне выраженной брадикардии и пауз могут наблюдаться замещающие комплексы, миграция водителя ритма, пароксизмы мерцательной аритмии и других наджелудочковых аритмий, которые в этой ситуации свидетельствуют в пользу ДСУ. Метод ХМ-ЭКГ позволяет также диагностировать эпизоды синоатриальной блокады II степени 1-го или 2-го типов, возникающие на протяжении пассивного времени суток.

Диагностика нарушений атриовентрикулярной проводимости и синдрома прежде­временного возбуждения желудочков

При ХМ-ЭКГ нередко выявляют нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости. У обследуемых молодого возраста без структурного заболевания сердца периодически может возникать АВ блокада II степени 1-го типа (рис. 1), как правило — в пассивное время суток. Частой находкой у обследуемых пожилого возраста является АВ блокада I степени. АВ блокада II степени 2-го типа и субтотальная (высокой степени) АВ блокада всегда рассматриваются как признаки патологии, требующие терапевтического вмешательства.

img 1

ХМ-ЭКГ позволяет объективно оценить динамику нарушений проводимости сердца в пассивное время суток у пациентов с АВ блокадой I или II степени 1-го типа. Диагностически значимым является выявление эпизодов АВ блокады II степени 2-го типа и полной АВ блокады. В таких случаях следует обращать внимание на количество и продолжительность пауз между сокращениями желудочков. Паузы между сокращениями желудочков продолжительностью более 2,5 секунды считаются угрожающими относительно возникновения приступов Морганьи-Адамса-Стокса (рис. 2).

img 2

Методом ХМ-ЭКГ можно выявить также эпизоды ухудшения АВ проводимости при брадисистолическом варианте мерцательной аритмии с паузами между соседними сокращениями желудочков до 2–2,5 с (рис. 3). Иногда наблюдается преходящий синдром Фредерика с длительными и примерно одинаковыми промежутками между желудочковыми комплексами при АВ узловом либо идиовентрикулярном ритме на фоне мерцательной аритмии.

img 3

В ряде случаев ХМ-ЭКГ позволяет диагностировать синдром преждевременного возбуждения желудочков. В этих случаях транзиторное укорочение интервала PQ и появление дельта-волны (рис. 4) ассоциируются с пароксизмами реципрокной тахикардии с дополнительными путями проведения импульсов.

img 4

Диагностика и дифференциальная диагностика экстрасистолии

ХМ-ЭКГ — „эталонный" метод диагностики редко возникающей экстрасистолии, а также оценки тяжести внеочередных желудочковых или наджелудочковых сокращений, обнаруженных при регистрации поверхностной ЭКГ. Регистрация ЭКГ на протяжении суток позволяет оценить общее число экстрасистол и их циркадные изменения. Узкий комплекс QRS внеочередного комплекса свидетельствует о вероятном наджелудочковом происхождении экстрасистолы, причем предсердной экстрасистоле должен предшествовать измененный зубец Р. В случае аберрантных предсердных экстрасистол степень аберрации зависит от интервала сцепления, тогда как монотопные желудочковые экстрасистолы всегда одинаковы по конфигурации комплекса QRS (рис. 5).

img 5

ХМ-ЭКГ позволяет уточнить градацию желудочковой экстрасистолии, зарегистрированной на обычной ЭКГ. У многих пациентов можно выявить эпизоды парных (рис. 6), групповых (рис. 7) и аллоритмических экстрасистол, парасистолии (рис. 8), а также ранних экстрасистол типа „R на Т" (рис. 9). Градация желудочковых нарушений ритма является более важным фактором для определения степени агрессивности лечения и выбора оптимальных терапевтических средств, нежели количество преждевременных сокращений желудочков. Продолжительная регистрация ЭКГ позволяет также оценить наличие экстрасистол из разных источников, выявить желудочковую парасистолию и скрытую желудочковую экстрасистолию.

img 6
img 7
img 8
img 9

Сравнение циркадных изменений количества экстрасистол и частоты сердечных сокращений позволяет выделить тахи- и брадизависимые формы экстрасистолии. Кроме того, в зависимости от преимущественного времени возникновения различаются дневной, ночной и смешанный типы экстрасистолии.

Диагностика и дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардии

Проведение ХМ-ЭКГ позволяет установить источник и вероятный механизм развития пароксизмальной тахикардии, число эпизодов аритмии, продолжительность каждого эпизода, динамику ЧСС во время пароксизма, а также распределение аритмических эпизодов на протяжении суток, их взаимосвязь с изменениями сегмента ST и клинической симптоматикой.

Во многих случаях продолжительная регистрация ЭКГ обеспечивает дифференциацию электрофизиологического механизма аритмии. Реципрокные тахикардии, развивающиеся по механизму повторного входа возбуждения, обычно начинаются с экстрасистолы, протекают с неизменной ЧСС и заканчиваются внезапно, с посттахикардитической паузой. Если тахикардия связана с повышенным автоматизмом эктопических очагов, наблюдаются периоды "разогрева" с возрастанием ЧСС и "охлаждения" с ее постепенным уменьшением (рис. 10). Установить точные моменты начала и окончания такой аритмии нередко довольно проблематично.

img 10

Регистрация ЭКГ на протяжении суток — важный элемент обследования больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Во время ХМ-ЭКГ можно установить число и продолжительность эпизодов мерцательной аритмии, частоту сокращений желудочков при возникновении пароксизма (рис. 11). Количество наджелудочковых экстрасистол у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией — один из предвестников возникновения новых пароксизмов и критериев эффективности антиаритмической терапии в их купировании.

img 11

Метод ХМ-ЭКГ является одним из элементов дифференциальной диагностики вагусного и симпатоадреналового вариантов пароксизмальной мерцательной аритмии. „Вагусные" пароксизмы преимущественно развиваются на фоне синусовой брадикардии, ночью или под утро, а если в дневное время, то в покое, после приема пищи или алкоголя. Они могут продолжаться до нескольких часов, сочетаться с трепетанием предсердий, как правило — без тенденции к формированию постоянной формы мерцательной аритмии, а частота сокращений желудочков во время пароксизмов редко превышает 100 ударов в минуту (рис. 12).

img 12

Типичные „симпатоадреналовые" пароксизмы мерцательной аритмии возникают в активное время суток, при физической или эмоциональной нагрузке, на фоне синусовой тахикардии. Эти пароксизмы часто являются персистирующими, а ЧСС при пароксизмах обычно превышает 100 ударов в минуту (рис. 13).

img 13

ХМ-ЭКГ обеспечивает возможность выявления и оценки коротких эпизодов угрожающих жизни желудочковых аритмий (рис. 14). Метод ХМ-ЭКГ позволяет уточнить морфологию желудочковых нарушений ритма и, в частности, дифференцировать эпизоды мономорфной желудочковой тахикардии от тахикардии типа "пируэт" (torsades de pointes) (рис. 15). Если регистратор защищен от токов высокого напряжения, иногда удается зафиксировать эпизод трепетания или фибрилляции желудочков с успешной дефибрилляцией и восстановлением синусового ритма (рис. 16). Отметим, что именно анализ случаев внезапной сердечной смерти во время проведения ХМ-ЭКГ позволил установить связь возникновения угрожающих жизни аритмий сердца с рядом изменений ЭКГ, в частности, преходящим удлинением интервала QT, синусовой тахикардией, непродолжительными изменениями сегмента ST.

img 14
img 15
img 16

Уникальная особенность ХМ-ЭКГ — возможность установления связи нарушений ритма с ишемией миокарда. Чаще всего ишемическая депрессия сегмента ST регистрируется после пароксизма АВ узловой тахикардии либо мерцательной аритмии (рис. 17). Значительно реже ишемию индуцируют брадиаритмии либо аллоритмии (бигеминия или тригеминия). С другой стороны, ишемия миокарда является частой причиной возникновения желудочковой экстрасистолии, пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахикардии.

img 17

Таблица. Систематизация желудочковых нарушений
сердечного ритма по R. Myerburg (1984)

Число экстрасистол Формы желудочковых аритмий Морфология желудочковых тахикардии
Степень тяжести Количество Степень тяжести Характеристики
0 Нет 0 Нет
  • Мономорфная
  • Полиморфная
  • "Пируэт"
  • Из выносящего тракта правого желудочка
  • Двунаправленная
1 Редко (<1 за час) 1 Единичные, мономорфные
Редко (<1 за час) Нечасто (2–9 за час) 2 Единичные, полиморфные
1 Промежуточная (10–29 за час) 3 Парные, пробежки (2 или 3–5 комплексов)
Единичные, мономорфные Частая (30–59 за час) 4 Нестойкая желу­доч­ко­вая тахи­кардия (от 6 комплексов до 29 с)
Очень частая (≥60 за час) 5 Стой­кая желу­доч­ковая тахи­кардия (≥30 с)

Стратификация риска у пациентов с желудочковыми аритмиями

Традиционно в Украине при интерпретации данных ХМ-ЭКГ у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма используется классификация В. Lown и М. Wolf (1971). Согласно этой классификации, различают 5 классов желудочковых экстрасистол: 1) мономорфная, <30 за час; 2) мономорфная, >30 за час; 3) полиморфная; 4) парная (4а) и пробежки желудочковой тахикардии (4Ь); 5) ранняя („R на Т"). Данная классификация была разработана для систематизации желудочковых нарушений сердечного ритма у больных острым инфарктом миокарда в острой фазе заболевания, но не отвечает запросам стратификации риска и выбора тактики дифференцированного лечения у постинфарктных пациентов. Более подробно варианты желудочковых нарушений сердечного ритма отражены в классификации R. Myerburg (1984), которую удобно использовать при интерпретации результатов ХМ-ЭКГ (табл.). Подчеркнем, что при стратификации риска у постинфарктных больных значимым является число желудочковых экстрасистол более 10 в час. К желудочковым аритмиям „высоких градаций" относятся парные экстрасистолы и пароксизмы желудочковой тахикардии любой продолжительности. Причем стойкая желудочковая тахикардия, независимо от клинических симптомов и характера структурного заболевания сердца, рассматривается как злокачественное нарушение ритма, тогда как прогностическое значение нестойкой желудочковой тахикардии больше зависит от основного заболевания сердца и функционального состояния миокарда. Морфологический тип желудочковой тахикардии также определяет существенные отличия механизмов возникновения аритмий и тактики ведения больных.

Возможности стратификации риска внезапной сердечной смерти на основании данных ХМ-ЭКГ не ограничиваются уточнением количества, градации и морфологии желудочковых аритмий. Результаты ХМ-ЭКГ обеспечивают разнообразную информацию о других параметрах, характеризующих субстрат, пусковые (триггерные) и модулирующие факторы — компоненты патогенеза угрожающих жизни аритмий сердца:

а) преходящее удлинение корригированного интервала QT, на фоне которого увеличивается продолжительность „уязвимого" периода сердечного цикла и вероятность возникновения пароксизмов „пируэт-тахикардии";

б) изменения средней ЧСС за сутки и циркадного индекса ЧСС — соотношение между средним показателем ЧСС в активное и пассивное время суток, которое в норме составляет 1,22–1,45. Увеличение этого показателя более чем на 1,45 свидетельствует об избыточной активации симпатоадреналовой системы, а уменьшение ниже 1,22 — о недостаточной активности блуждающего нерва и „за щите" сердца от влияния катехоламинов, что, в свою очередь, может обуславливать снижение порога возникновения угрожающих жизни аритмий сердца. Кроме того, у пациентов со структурными заболеваниями сердца хроническая синусовая тахикардия ассоциируется с возрастанием вероятности внезапной сердечной смерти. Одновременно триггерами угрожающей жизни аритмии сердца могут быть эпизодическое непродолжительное возрастание ЧСС и желудочковая экстрасистолия;

в) снижение стандартного показателя вариабельности сердечного ритма — стандартного отклонения интервалов RR на протяжении суток (SDNN) — ниже 50 мс, что свидетельствует о дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ритма и является мощным предиктором внезапной сердечной смерти у больных с постинфарктным кардиосклерозом и/или сердечной недостаточностью и сохраненным синусовым ритмом;

г) наличие эпизодов депрессии сегмента ST, характерных для ишемии миокарда.

В целом, ХМ-ЭКГ — информативный метод стратификации риска угрожающих жизни аритмий сердца. В то же время интерпретация результатов ХМ-ЭКГ и степень агрессивности превентивной терапии в значительной степени зависят от наличия структурного заболевания сердца. По мнению экспертов Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (1999), если не обнаружено нарушений сердечного ритма и отсутствуют симптомы вероятной аритмии, абсолютных показаний для ХМ-ЭКГ с целью стратификации риска не существует. Тем не менее у ряда пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и систолической дисфункцией левого желудочка, хронической сердечной недостаточностью и гипертрофической кардиомиопатией ХМ-ЭКГ может обеспечить дополнительную информацию, важную для стратификации риска.

Определение эффективности лечения аритмий

ХМ-ЭКГ — удобный количественный метод оценки эффективности антиаритмической терапии и диагностики аритмогенного действия применяемых препаратов. В связи с выраженными спонтанными колебаниями частоты развития аритмий сердца разработаны такие критерии эффективности антиаритмической терапии у больных с желудочковыми аритмиями (J. Morganroth, 1991): а) уменьшение общего числа экстрасистол за сутки более чем на 50–75%; б) уменьшение числа парных и ранних экстрасистол на 90% и более; в) полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии; г) при полиморфной желудочковой экстрасистолии — уменьшение числа морфологических типов экстрасистол до 1–2. О парадоксальном аритмогенном воздействии антиаритмического препарата свидетельствуют:

а) увеличение общего числа экстрасистол в три-четыре раза;

б) увеличение числа парных желудочковых экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии на протяжении суток в 10 раз; в) появление ранее не документированной стойкой желудочковой тахикардии.

Подчеркиваем, что интерпретация данных ХМ-ЭКГ относительно оценки эффективности антиаритмической терапии имеет ряд ограничений. Прежде всего следует учитывать тот факт, что при использовании антиаритмических средств 1-го класса по классификации V. Williams эффективность по указанным количественным критериям не всегда позволяет предсказать улучшение прогноза выживаемости больных при продолжительном лечении. С другой стороны, у многих больных с постинфарктным кардиосклерозом и/или сердечной недостаточностью Р-адреноблокаторы и амиодарон назначаются эмпирически, с учетом доказанной способности этих препаратов улучшать прогноз выживаемости больных и независимо от изменений количества нарушений сердечного ритма. А в ситуациях, когда применение антиаритмических средств определяется прежде всего клинической значимостью нарушений ритма, а не их прогностическим значением, определяющим критерием эффективности препарата является уменьшение симптомов, обусловленных аритмией.

Оценивая адекватность лечения антиаритмическим препаратом, кроме перечисленных критериев, нужно учитывать особенности его влияния на синусовый ритм, проводимость, частоту ишемических эпизодов.

Оценка работы имплантированных устройств

Мониторирование ЭКГ — информативный метод оценки работы имплантированных устройств: электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КД). Результаты исследования могут иметь решающее значение при определении необходимости перепрограммирования или даже замены прибора.

img 18

При нормальной работе ЭКС регистрируются такие типы комплексов ЭКГ (рис. 18):

  • спонтанный — отражает активность собственных водителей ритма и не связан с импульсом ЭКС;
  • навязанный — идет вслед за импульсом ЭКС и свидетельствует об эффективной электрокардиостимуляции;
  • сливной — возникает вслед за артефактом, но по морфологии является промежуточным между спонтанным и навязанным комплексами;
  • псевдосливной — спонтанный комплекс, деформированный в связи с неэффективным импульсом кардиостимулятора.

Если при продолжительной регистрации ЭКГ наблюдаются только перечисленные типы комплексов, а интервалы R-R не превышают запрограммированные, работа ЭКС считается адекватной.

Мониторирование ЭКГ позволяет обнаружить такие нарушения функции ЭКС:

  • отсутствие ответа миокарда на импульс ЭКС;
  • отсутствие своевременного импульса ЭКС;
  • появление преждевременного импульса ЭКС;
  • "дрейф" частоты ЭКС;
  • асинхронную работу ЭКС в режиме "demand" с интерференцией ритмов;
  • пейсмейкерную тахикардию.

В большинстве случаев для оценки работы имплантированных устройств достаточно выполнить периодическую регистрацию ЭКГ в момент появления клинических симптомов. В связи с этим лучшим соотношением стоимости и эффективности характеризуются технологии дистанционного транстелефонного мониторирования ЭКГ, которые обеспечивают оперативное получение информации о состоянии пациента и не требуют обязательного визита пациента в клинику. Если симптомы, обусловленные нарушением сердечного ритма, возникают редко, можно проводить прерывистое „эпизодическое" мониторирование. Указанная технология позволяет регистрировать ЭКГ в момент появления эпизода нарушения ритма. Причем запуск прибора может осуществляться мануально пациентом или автоматически — при соответствующем программировании прибора на случай выраженной тахи- либо брадикардии. Подчеркнем, что „петлевые" мониторы обеспечивают непрерывную запись ЭКГ пациента в кратковременный блок памяти. В момент активации прибора "петля памяти" позволяет зафиксировать и „запомнить" ЭКГ на протяжении запрограммированного промежутка времени до и после начала клинических симптомов или эпизода отклонения ЧСС. Сразу после завершения исследования возможна передача зарегистрированного сигнала ЭКГ по телефону.

Обследование пациентов с приступами сердцебиения и синкопальными состояниями

Мониторирование ЭКГ — один из компонентов современных алгоритмов обследования больных с приступами сердцебиения и синкопальными состояниями. Отметим, что в нашей стране обследование указанных категорий пациентов традиционно включает ХМ-ЭКГ. Однако если соответствующие клинические симптомы возникают нечасто, результаты ХМ-ЭКГ имеют ограниченную диагностическую ценность. В этом случае обследование более целесообразно начать с прерывистого мониторирования ЭКГ, которое характеризуется значительно лучшим соотношением стоимости и информативности. Оптимальная продолжительность исследования составляет 2–4 недели. Как правило, увеличение срока наблюдения нецелесообразно, поскольку очень редко позволяет получить дополнительную диагностическую информацию.

В случае нечастых приступов сердцебиения для постановки диагноза достаточно зафиксировать ЭКГ до и/или в момент появления соответствующих клинических симптомов. Что касается синкопальных состояний, о высокой вероятности их аритмической причины свидетельствуют такие нарушения сердечного ритма:

  • синусовая брадикардия либо эктопические ритмы с ЧСС менее 30 в минуту в пассивное время суток;
  • синусовые паузы продолжительностью более двух секунд;
  • мерцательная аритмия с периодами асистолии продолжительностью более двух секунд;
  • АВ блокада II степени типа Мобитц II, „заавансированная" и/или полная АВ блокада;
  • наджелудочковые тахиаритмии с ЧСС более 150 ударов в минуту;
  • пароксизмы нестойкой желудочковой тахикардии.
  • Артефакты

При анализе данных ХМ-ЭКГ почти всегда можно выявить эпизоды искажения ЭКГ сигнала — артефакты. Причины появления артефактов разнообразны и обусловлены рядом факторов:

  • зарегистрированные сигналы не являются отражением биоэлектрической активности сердца обследуемого;
  • паузы, обусловленные деформацией или периодическим исчезновением сигнала ЭКГ;
  • постоянная деформация сигналов ЭКГ вследствие изменений технических параметров регистрирующего устройства.

Наиболее частая причина искажения записи ЭКГ — нарушение контакта электрода с телом пациента (отклеивание от тела или высыхание электропроводящего геля). Значительные искажения сигнала ЭКГ иногда наблюдаются при чрезмерной физической активности пациента вследствие механического воздействия на электроды (рис. 19) либо при пребывании пациента в условиях мощного электромагнитного поля (рис. 20). Нарушение контакта провода возможно в местах его соединения с электродом или регистратором. В этом случае на ЭКГ появляются сигналы, имитирующие желудочковые экстрасистолы, нарушения процессов ре-поляризации, паузы, и т. п.

img 19
img 20

Регистрация ЭКГ сигнала в цифровом режиме позволяет избежать значительного числа артефактов, нередко наблюдающихся при записи на магнитную пленку. Например, при проведении записи иногда изменяется скорость движения магнитной пленки, что симулирует выраженные изменения ЧСС, с соответствующими изменениями продолжительности интервалов и сегментов комплекса ЭКГ. При использовании неадекватно размагниченной пленки иногда можно наблюдать интерференцию двух ритмов из различных записей.

Для уменьшения вероятности появления артефактов важно тщательно соблюдать методику установки регистратора, применять рекомендуемые производителем материалы, ознакомить больного с методикой обследования, его целью и основными условиями проведения.

В целом, использование ХМ-ЭКГ, а также прерывистого мониторирования ЭКГ является одним из наиболее распространенных и доступных методов диагностики аритмий и нарушений проводимости сердца. Мониторирование ЭКГ обеспечивает получение различной информации, необходимой для оценки механизмов возникновения нарушений сердечного ритма, особенностей клинического течения и эффективности лечения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р, Суточное мониторированиє ЭКГ. — М.: Медпрактика, 2000. — 208 с.
  2. Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П. Холтерівське моніторування ЕКГ: еволюція клінічного застосування, діагностичні можливості, показання // Український кардіологічний журнал. — 2004. — № 1, — С. 122-132.
  3. Зотов Д.Д, Гротова А.В. Современньїе методы функциональной диагностики в кардиологии. — СПб.: Фолиант. — 2002. — 119 с.
  4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1999.— 528 с.
  5. Рябыкина Г.В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология. — 2002. — №8. — С. 76-87.
  6. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Синкопальные состояния в кардиологии. — Кишинев: Штиинца, 1989.— 134 с.
  7. Шубик Ю.В. Суточное мониторированиє ЗКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца. — СПб.: Инкарт, 2001.— 216 с.
  8. АСС/АНА Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recommendations // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 886-893.
  9. Morganroth J. Ventricular premature complexes and unsustained ventricular tachycardia: noninvasive approach. In: Current management of arrhythmias. Ed. L.N. Horowitz. — Philadelphia, BC Decker, 1991. — P. 138-141.
  10. Noble R. J., Prystowsky E.N. Long-term continuous electrocardiographic recording. In: Hurst’s The Heart Online, 2003.