ТРИ ПОШИРЕНІ НЕВРАЛГІЇ: ЯК ЛІКУВАТИ ТРИГЕМІНАЛЬНУ, ОКЦИПІТАЛЬНУ ТА ПОСТГЕРПЕТИЧНУ НЕВРАЛГІЇ

Скорочений виклад

Ashkenazi A., Levin M.
Postgrad Med 2004; 116 (3): 16-32

Нейропатичним болем називають біль, ініційований або спричинений первинним ураженням або дисфункцією нервової системи. Хронічний нейропатичний біль є поширеною проблемою. З’ясовано, що в США більш як 3 млн осіб мають болючу діабетичну нейропатію, а 1 млн осіб мають постгерпетичну невралгію. Хоча нейропатичний біль класично поділяють на центральний та периферичний типи залежно від локалізації походження болю, ймовірно, периферичний та центральний механізми відіграють роль у більшості типів болю. Причин нейропатичного болю багато, до них належать інфекції, запальні захворювання, метаболічна патологія, травми, стискання або защемлення нервів, вплив токсинів або медикаментів та пухлини (табл. 1).

Нейропатичний біль, як звичайно, описують як пекучий, стріляючий або подібний до дії електричного струму. У багатьох пацієнтів він має постійний компонент, на вершині якого з’являються пароксизми (приступи) стріляючого болю. Шкірна алодинія (біль, викликаний звичайно нешкідливими стимулами) є частим супутнім синдромом, так само як і парестезії (відчуття поколювання, які з’являються спонтанно) та дизестезії (патологічне, як звичайно, неприємне, сприйняття сенсорних стимулів на шкірі). Обстеження може виявити сенсорні порушення периферичних нервів або порушення по радикулярному поширенню.

Таблиця 1. Поширені причини нейропатичного болю

Первинне периферичне ураження

Діабетична нейропатія

Алкогольна нейропатія

Гостра запальна демієлінізуюча нейропатія

ВІЛ-асоційована нейропатія

Постгерпетична нейропатія

Тригемінальна нейропатія

Посттравматична нейропатія

Радикулопатія внаслідок спінального

Пострадіаційна плексопатія

Первинне центральне ураження

Таламічний інсульт

Компресійна мієлопатія

Механізми нейропатичного болю складні. Ураження периферичних нервів призводить до гіперзбудливості периферичних ноцицепторів (периферична сенситизація). Потім це може призвести до функціональних змін центральних нейронів, які отримують вхідні сигнали від цих первинних аферентних нервів. Це призводить до центральної сенситизації, що надалі посилює біль. Біль, викликаний нешкідливими стимулами, може бути наслідком патологічної перехресної взаємодії між аксонами. Погіршене нисхідне пригнічення та зміни симпатичної нервової системи також можуть сприяти постійній ноцицептивній активності.

Лікування нейропатичного болю повинне бути спрямованим як на біль сам по собі, так і на психологічні аспекти, асоційовані з болем. До методів лікування належать медикаменти, блокади нервів і в рефрактерних випадках — аблятивні нейрохірургічні втручання. Важливими компонентами лікування є навчання, підтримка та підбадьорювання пацієнта.

Невралгія є видом нейропатичного болю, який виникає в межах іннервації або по ходу нерва. Як й інший нейропатичний біль, вона є пароксизмальною, важкою, колючий або за типом ураження електричним струмом. Найчастіше трапляються три види невралгій: тригемінальна, окципітальна та постгерпетична.

ТРИГЕМІНАЛЬНА НЕВРАЛГІЯ

Тригемінальна невралгія є одним з найсильніших відомих больових синдромів. Для неї характерні епізоди гострого стріляючого болю в межах поширення однієї або кількох гілок трійчастого нерва (рис. 1). Біль пароксизмальний та звичайно триває тільки кілька секунд, але приступи можуть повторюватися через короткий проміжок часу. Біль майже завжди однобічний і, як звичайно, в межах іннервації верхньощелепної або нижньощелепної гілок трійчастого нерва. Приступи можуть виникати спонтанно або провокуватися легкими сенсорними стимулами специфічних ділянок обличчя або порожнини рота, які називають тригерними зонами. Звичайні ситуації, такі як прийом їжі, розмова, гоління, чищення зубів або накладання макіяжу, можуть провокувати приступ. Приступи тригемінальної нeвралгії мають тенденцію виникати протягом кількох тижнів або місяців поспіль, а потім з’являється спонтанна ремісія різної тривалості.

img 1

Частота тригемінальної невралгії щороку становить 2–5 на 100 000, а поширеність зростає з віком. У 90% випадків тригемінальна невралгія з’являється після 40 років життя. Вона частіше трапляється в жінок, ніж у чоловіків (співвідношення чоловіки:жінки = 3:2). У більшості випадків тригемінальна невралгія є спорадичним захворюванням, але описано сімейні випадки. Неврологічне обстеження, як звичайно, не виявляє нічого особливого, хоча може бути легке зниження чутливості в ділянці іннервації трійчастого нерва.

Раніше тригемінальну невралгію поділяли на ідіопатичну та вторинну. Однак оскільки нині вважають, що причиною більшості випадків "ідіопатичної" тригемінальної невралгії є стискання стовбура трійчастого нерва кровоносними судинами, то вторинна форма є домінуючою. Недавно запропонували іншу класифікацію: типова та атипова тригемінальна невралгія. При типовій тригемінальній невралгії у пацієнта немає болю між приступами, а при атиповій тригемінальній невралгії ниючий або пекучий біль з’являється і між приступами. Однак на підставі клінічних спостережень можна бачити, що атипова тригемінальна невралгія часто є наслідком типової.

Ураження задньої черепномозкової ямки, такі як менінгіома, вестибулярна шванома, епідермоїдна кіста та аневризма базилярної артерії, можуть бути причиною тригемінальної невралгії. Остання також асоціюється з розсіяним склерозом, при якому демієлінізуючі бляшки розміщені в ділянці входу стовбура трійчастого нерва в міст.

Патологічні зміни при тригемінальній невралгії включають вогнищеву демієлінізацію в ділянці компресії (стовбур трійчастого нерва або ділянка входу стовбура), що призводить до тісного контакту демієлінізованих аксонів. Така структурна характеристика разом з деформацією нервових волокон внаслідок компресії сприяє ектопічному генеруванню нервових імпульсів. Це також може спричинити взаємодію між аксонами, які передають інформацію з різних чутливих рецепторів. Цим можна пояснити, чому біль при тригемінальній невралгії може спровокуватися легким дотиком або іншою легкою стимуляцією шкіри в зоні іннервації трійчастого нерва.

Діагностичне обстеження

Прогрес методів, які дають діагностичне зображення нервової системи, такі як ядерно-магнітний резонанс (ЯМР) та ядерно-магнітна резонансна ангіографія (ЯМРА), дозволяє ліпше дібрати пацієнтів, які б мали користь від мікроваскулярної декомпресійної хірургії. Загалом вважають, що пацієнтам з тригемінальною невралгією та сенсорною гіпестезією треба виконувати ці дослідження. Деякі вчені рекомендують виконувати високороздільний підсилений контрастом ЯМР у всіх пацієнтів з тригемінальною невралгією.

Лікування

Лікування тригемінальної невралгії може бути фармакологічним або хірургічним. Медикаментозну терапію вважають лікуванням першого ряду і приблизно в 70% пацієнтів вона спочатку дає ефект (табл. 2). Загалом пацієнтам треба призначати якнайнижчу ефективну дозу. Необхідно поступово знижувати дозу тоді, коли пацієнт не має болю протягом 4–6 тижнів, але лікар повинен попередити про можливість рецидиву. Метою лікування має бути контроль болю за допомогою одного препарату, але іноді необхідні кілька препаратів. Тригемінальна невралгія, яка спочатку реагує на медикаментозне лікування, може з часом стати менш чутливою до такого лікування. У таких випадках слід обміркувати хірургічне лікування.

Таблиця 2. Медикаментозне лікування тригемінальної невралгії

Препарат Доза (мг/день) Побічні ефекти Коментар
Карбамазепін 400–1200 Сонливість, запаморочення, атаксія, лейкопенія Моніторуйте рівень препарату в сироватці, кількість лейкоцитів крові, печінкові показники
Баклофен 40–80 Сонливість, запаморочення Зменшувати дозу поступово
Фенітоїн 300–500 Когнітивні порушення, атаксія, гірсутизм Можна вводити внутрішньовенно при гострих ситуаціях. Моніторуйте рівень препарату в сироватці, кількість лейкоцитів крові, печінкові показники
Ламотриджин 150–400 Шкірні висипання, запаморочення, диплопія Поступово збільшуйте добову дозу
Габапентин 900–2400 Втома, сонливість Найліпше толерується порівняно з іншими протиепілептичними препаратами
Топірамат 200–300 Парестезії, когнітивні порушення, схуднення Забезпечте адекватний питний режим для запобігання утворенню ниркових каменів
Клоназепам 1,5–6 Сонливість, втома, запаморочення Почніть з 1 мг/день і поступово збільшуйте дозу

Карбамазепін є препаратом вибору при тригемінальній невралгії. Ефект цього препарату часто дуже швидкий та разючий. Однак побічні ефекти, такі як сонливість, атаксія та порушене сприйняття, можуть обмежити його використання, особливо у старших пацієнтів. Карбамазепін також може спричинювати гіпонатріємію, гранулоцитопенію та різноманітні шкірні реакції, включаючи синдром Стівенса-Джонсона. Його спочатку призначають у низькій дозі (100–200 мг/день), яку потім повільно підвищують залежно від толерування.

Окскарбазепін є похідним карбамазепіну, який також ефективний для лікування тригемінальнї невралгії. Його переважно ліпше толерують, ніж карбамазепін, але ризик гіпонатріємії такий самий. Баклофен є ГАМК-ергічним препаратом, він також ефективний як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з карбамазепіном. Клоназепам використовують спорадично, але багато пацієнтів стають сонливими при прийомі доз, необхідних для контролю болю. Іноді може бути ефективним фенітоїн, але так само, як і в випадку з карбамазепіном, неврологічні побічні ефекти можуть обмежити його застосування. Засвідчено, що ламотриджин є ліпшим порівняно з плацебо для лікування тригемінальної невралгії. Основним серйозним побічним ефектом є шкірне висипання, яке може перейти в синдром Стівенса-Джонсона. Також є кілька епізодичних повідомлень про ефективність габапентину та топірамату.

Приблизно в половини пацієнтів з тригемінальною невралгією медикаментозне лікування з часом стає неефективним. У багатьох із них біль полегшується після хірургічного втручання. Усім пацієнтам, які є кандидатами на операцію, необ хідно виконати ЯМР та ЯМРА для ідентифікації судинної компресії стовбура трійчастого нерва. До хірургічного лікування трійчастого нерва належать кілька черезшкірних втручань, метою яких є часткове руйнування трійчастого вузла або стовбура, а також мікроваскулярна декомпресія, яка є більш інвазивною процедурою (табл. 3).

Таблиця 3. Хірургічне лікування тригемінальної невралгії

Процедура Ефективність Частота рецидиву Ризик Коментар
Радіочастотний гангліоліз +++ Низька Анестезія рогівки Найчастіша неопераційна процедура
Гліцериновий ризолізис ++ Помірна Анестезія рогівки
Балонна компресія трійчастого ганглія ++ Помірна Анестезія рогівки Вимагає загальної анестезії
Гамма-радіохірургічний метод ++ Низька Мінімальні короткочасні ризики, віддалені ризики невідомі Довгий період до полегшення болю
Мікроваскулярна декомпресія +++ Низька Параліч черепно-мозкових нервів, інсульт, смерть (рідко) Єдина доступна лікувальна процедура, яка дає стійкий ефект

++ — висока ефективність; +++ — дуже висока ефективність.

Черезшкірний радіочастотний тригемінальний гангліоліз дає негайне полегшення болю в 90% пацієнтів і при цьому частота рецидиву низька. До побічних ефектів належать ризик анестезії рогівки та рідше anestesia dolorosa — стресовий больовий синдром, який асоціюється з деаферентацією центральних больових нейронів. Біль при anestesia dolorosa може розвиватися через кілька місяців після процедури, типово він є пекучий і поєднується з дизестезіями. Також високоефективний черезшкірний ретрогасеріальний1 гліцериновий ризолізис. При такому втручанні частота рецидиву вища, але ризик втрати чутливості нижчий. Черезшкірну балонну компресію трійчастого ганглія застосовують рідше, оскільки така маніпуляція потребує загальної анестезії.


1 Гангліон Гассера — вузол трійчастого нерва.


Гамма-радіохірургічний метод є відносно новим методом лікування тригемінальної невралгії. При цьому виконують стереотактичне опромінення стовбура трійчастого нерва. Полегшення болю досягають у 75–84% випадків, ускладнення рідкісні. Проте результати довготривалого спостереження поки що недоступні. Недоліком цього методу є тривалий латентний період між процедурою та полегшенням болю — до 4 місяців.

Мікроваскулярна декомпресія стовбура трійчастого нерва (рис. 2) є єдиним методом лікування, при якому намагаються незворотно скоригувати імовірну причину тригемінальної невралгії в більшості пацієнтів. Найліпшими кандидатами на цю процедуру є молодші, загалом здорові пацієнти з радіологічними доказами мікроваскулярної компресії трійчастого нерва. Ця процедура дуже ефективна: тривале повне зникнення болю досягають у 70% пацієнтів, а часткове полегшення — ще в 4%. Оскільки трійчастий нерв під час процедури не ушкоджується, то не має ризику анестезії рогівки. Ускладнення рідкісні і включають іпсилатеральне зниження слуху (1%) та інсульт (0,1%).

img 2

ОКЦИПІТАЛЬНА НЕВРАЛГІЯ

Окципітальна невралгія є частою причиною болю голови. Для неї характерний пароксизмальний (приступоподібний) колючий біль у зоні іннервації великого або малого потиличного нервів. Біль локалізується в потиличній ділянці і може поширюватися в напрямку до маківки голови; як звичайно, він однобічний, проте може бути і двобічним. При пальпації нерв чутливий. При легкому тиску або перкусії нерва можуть виникнути парестезії в ділянці його сенсорної інервації (симптом Тайнела (Tinel). Також можуть бути гіпестезії шкіри в ділянці інервації.

img 3

Причиною окципітальної невралгії можуть бути травма задніх відділів голови або защемлення великого або малого потиличного нервів хронічно спазмованими м’язами задніх відділів шиї. До інших причин належать остеоартрит верхніх шийних хребців і рідше — ураження, які можуть займати шийні простори. Проте в багатьох випадках специфічної причини не знаходять.

Блокада великого потиличного нерва має і діагностичне, і лікувальне значення. Процедуру виконують у кабінеті. Голку 23 калібру вводять на 3,5 см вниз-латерально від потиличного виступу і потім нерв інфільтрують місцевим анестетиком (1–2% лідокаїну гідрохлоридом або 0,5% бупівакаїну гідрохлоридом) або іноді кортикосте-роїдом (наприклад, тріамцинолону ацетонідом). Як звичайно, біль зникає швидко і таке полегшення може утримуватися кілька тижнів. Процедуру можна повторити при відновленні болю. Ускладнення рідкісні, повідомляють про синдром Кушинга після численних ін’єкцій гормонів. Альтернативним блокаді лікуванням є стимуляція великого потиличного нерва імплантованими пристроями. При важких або рефрактерних випадках виконують декомпресію корінців С2-СЗ або ганліонектомію.

ПОСТГЕРПЕТИЧНА НЕВРАЛГІЯ

Постгерпетична невралгія є хронічним, часто інвалідизуючим та складним у лікуванні больовим синдромом, який виникає після гострого приступу оперізуючого герпесу. її визначають як біль, що триває більш як 1 місяць після появи висипань оперізуючого герпесу або триває після вкриття кірками шкірних висипань.

Цей синдром є найчастішим ускладненням оперізуючого герпесу в пацієнтів зі здоровою імунною системою. Ризик постгерпетичної невралгії в пацієнтів з оперізуючим герпесом становить 9–34%, проте зростає з віком та сягає 73% в нелікованих пацієнтів у віці більше 70 років. Скільки з віком поширеність оперізуючого герпесу також зростає (до 10 на 1000 паієнтів у віці 75 років і старших), то постгерпетична невралгія є поширеною проблемою в геріатрії. Ризик постгерпетичної невралгії зростає в пацієнтів з очним герпесом та може також бути частішим у жінок, ніж у чоловіків.

Біль при постгерпетичній невралгії може бути сильним. Його описують як ниючий, пекучий, колючий або схожий до дії електричного струму. Біль може тривати багато років і асоціюється з різними іншими сенсорними ураженнями. Для постгепретичної невралгії характерна шкірна алодинія. Навіть найлегший дотик, такий як контакт шкіри з одягом у ділянці ураження, може провокувати інтенсивний біль. Пацієнти також повідомляють про парестезії та дизестезії.

Постгерпетична невралгія є наслідком ураження периферичного нерва, що виникає при реактивації вірусу оперізуючого герпесу. Під час приступу оперізуючого герпесу в уражених гангліях дорзальних корінців та периферичних нервах виникають запалення та геморагічний некроз. Така комбінація призводить до ноцицептивної активації та збудження. Після ураження периферичні сенсорні нейрони мають нижчий поріг активації та продукують інтенсивнішу відповідь на стимули. Вони можуть також збуджуватися спонтанно. Такі периферичні зміни можуть призводити до гіперзбудли-вості центральних нейронів у дорзальних рогах (центральна сенситизація).

Лікування

Лікування постгерпетичної невралгії складне і часто вимагає мультидисциплінарного підходу. Основою лікування є фармакотерапія (таблиця 4). До інших способів належать блокади периферичних нервів, черезшкірна електростимуляція нервів, гіпноз, метод зворотного біологічного зв’язку (biofeedback) та інші когнітивні поведінкові методи лікування. Нейрохірургічні втручання виконують тільки в разі крайньої необхідності.

Таблиця 4. Фармакологічне лікування постгерпетичної невралгії

Препарат Добова доза Побічні ефекти Коментар
5% лідокаїновий пластир До трьох пластирів на 12 год. Імовірне місцеве подразнення Прикладати тільки на неушкоджену шкіру
Капсаїцин, крем 0,025–0,075% 3–4 аплікації Перед анестезією відчуття печіння Прикладати тільки на неушкоджену шкіру
Амітриптилін 10–200 мг Седація, сплутаність, затримка сечі, ортостатична гіпотензія, сухість у роті, аритмії Починати з низької дози і поступово збільшувати дозу
Нортриптилін 25–150 мг Такі самі, як і в амітриптиліну, проте легші та рідші Починати з низької дози іпоступово збільшувати дозу
Габапентин 1800–3600 мг Запаморочення, сонливість Як звичайно, толерується добре
Пероральний оксикодон 20 мг Седація, запаморочення, закрепи Потенційна залежність, зловживання та звикання

Фармакологічне лікування може бути як місцеве, так і системне. Як і при інших невралгіях, комбінаційне лікування, метою якого є вплив на різні механізми болю, є ліпшим від монотерапії. Однак треба ретельно стежити за побічними ефектами. Також необхідно враховувати супутню патологію та взаємодію ліків.

Місцевий лідокаїн є ефективним для зменшення болю та алодинії при постгерпетичній невралгії. Деякі автори вважають його препаратом першого ряду. Доступні різні місцеві форми цього препарату — мазь, гель, пластир. Протягом 12 годин можна використати не більше трьох пластирів лідокаїну. Ці препарати необхідно наносити на здорову неушкоджену шкіру.

Іншим можливим методом лікування є капсаїцин, який виготовляють з пекучого червоного перцю чилі. Він впливає на біль шляхом зменшення кількості субстанції Р. Крем, який містить від 0,025% до 0,075% капсаїцину, ефективний при постгерпетичній невралгії і схвалений для цього FDA. Однак початкове печіння та гіпералгезія призводять до відмови від лікування у більш як 30% пацієнтів. Як і лідокаїн, капсаїцин треба наносити на здорову неушкоджену шкіру.

Трициклічні антидепресанти (ТЦА) є ефективними для лікування постгерпетичної невралгії. Амітриптиліну гідрохлорид полегшує біль при цій невралгії у 47–69% пацієнтів. Однак седація, постуральна гіпотензія та антихолінергічні побічні ефекти можуть обмежити його використання, особливо у літніх осіб. Нортриптилі-ну гідрохлорид також ефективний і має менше антихолінергічних побічних ефектів, ніж амітриптилін. ТЦА рекомендують починати з низької дози (наприклад, амітриптилін 10–25 мг), а потім її поступово збільшувати.

Габапентин також ефективний для лікування постгерпетичної невралгії і схвалений для цього FDA. Початкова добова доза становить 300 мг, потім її можна поступово підняти до 3600 мг. При нирковій недостатності дозу необхідно зменшити, а інтервал між дозами збільшити. Габапентин, як звичайно, толерується добре, проте можуть виникнути запаморочення, сонливість та затьмарення свідомості. Немає чітких доказів про ефективність інших протисудомних ліків при лікуванні постгерпетичної невралгії.

У пацієнтів зі стійким болем необхідно обміркувати опіоїдну терапію. У сучасному контрольованому дослідженні постгерпетичної невралгії пероральні морфіну сульфат та метадону гідрохлорид були так само ефективні, як і ТЦА. Також можна призначати пероральний оксикодону гідрохлорид (по 5 мг кожні 4–6 годин). Дози необхідно повільно збільшувати і лікування призначати згідно з встановленими рекомендаціями. Слід враховувати імовірність медикаментозної залежності та зловживання.

В одному контрольованому дослідженні повторне інтратекальне введення метилпреднізолону ацетату спричинило полегшення болю в 90% пацієнтів з пост-герпетичною невралгією. Лікування добре толерувалося. Однак ці обнадійливі результати необхідно підтвердити.

Різні типи блокад нервів також використовують при постгерпетичній невралгії. Хоча полегшення болю спочатку виникає в багатьох пацієнтів після симпатичної нервової блокади, тільки в небагатьох ефект утримується довго.

Запобігання

Противірусні препарати зменшують тривалість болю при гострому оперізуючому герпесі, але вони не достовірно запобігають постгерпетичній невралгії. Так само і кортикостероїди не мають доведеного ефекту в запобіганні постгерпетичній невралгії.

ВИСНОВКИ

Нейропатичний біль є поширеною проблемою загальної клінічної практики. Оскільки первинні причини такого болю часто неможливо елімінувати, то біль стає хронічним, його складно лікувати. І все ж якщо лікування дібрати індивідуально для пацієнта і врахувати його супутню патологію, то ретельне приймання препаратів на підставі сучасних доказів ефективності спричинює полегшення болю в більшості пацієнтів. Пацієнтам з рефрактерним болем можуть бути необхідними хірургічні втручання.

Скорочений виклад Федора Юрочка