ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИАРИТМИЙ*

Рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации / Европейского кардиологического общества
European Heart Journal 2003; 24: 1857-1897


*Окончание. Начало в предыдущих номерах журнала.


Многофокусная предсердная тахикардия

Диагностика МПТ проводится на основании выявления нерегулярной тахикардии с тремя или более различными морфологиями зубца Р при различных показателях ЧСС. Ритм всегда нерегулярный, и его часто путают с ФП, однако ЧСС не слишком высока. Аритмия чаще всего ассоциируется с фоновым заболеванием легких, однако может быть следствием метаболических или электролитных нарушений. Ее причиной редко становится гликозидная интоксикация. Редко успех достигается при использовании антиаритмических средств, но, тем не менее, незначительный эффект могут иметь антагонисты кальция. Бета-блокаторы, как правило, противопоказаны в связи с тяжелым фоновым заболеванием легких, тогда как лечение направлено на коррекцию легочного заболевания и/или электролитных нарушений. Постоянная терапия часто включает антагонисты кальция, поскольку электрическая кардиоверсия, антиаритмические средства и абляция неэффективны.

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ ПО МЕХАНИЗМУ МАКРОРЕ-ЭНТРИ

Истмус-зависимое трепетание предсердий

Трепетание предсердий характеризуется организованным ритмом предсердий с частотой 250–350 в минуту. Электрофизиологические исследования показали, что это простое электрокардиографическое определение включает тахикардии с различными кольцами ре-энтри. Часто кольца ре-энтри занимают большие участки в предсердиях, они носят название "макроре-энтри". Классический тип трепетания предсердий (типичное трепетание предсердий) зависит от кавотрикуспидального истмуса (КТИ). Точный тип трепетания и особенно зависимость от определенного истмуса — важный фактор для катетерной абляции, который не изменяет первичного подхода к лечению.

Определение кавотрикуспидальных истмус-зависимых колец трепетания Под истмус-зависимым трепетанием подразумеваются кольца, при которых в аритмии задействован КТИ. Наиболее распространенный тип — тахикардия с ротацией против часовой стрелки (в левой передней косой позиции) вокруг трикуспидального клапана. Реже встречается ротация вокруг трикуспидального клапана по часовой стрелке (возвратное трепетание). Трепетание против часовой стрелки характеризуется доминирующими отрицательными волнами трепетания в нижних отведениях и положительными волнами в отведении V1 с переходом к отрицательным волнам в отведении V6 и частотой предсердного ритма 250–350 в минуту (рис. 10). Трепетание по часовой стрелке характеризуется обратной картиной, а именно положительными волнами трепетания в нижних отведениях и широкими, отрицательными волнами трепетания в отведении V1, с переходом к положительным волнам в отведении V6. Иногда у пациентов наблюдаются необычные типы ЭКГ; следовательно, подтверждение вовлечения истмуса может осуществляться только при стимуляции КТИ во время электрофизиологческих исследований.

Другие КТИ-зависимые кольца трепетания

Истмус-зависимое трепетание может также проявляться как ре-энтри с двойными волнами или нижней петлей. Ре-энтри с двойной волной — кольцо, в котором две волны трепетания, как правило, занимают обычный путь трепетания. Данная аритмия является транзиторной, обычно прекращается через три-шесть комплексов, однако иногда может переходить в ФП. Ре-энтри с нижней петлей — кольцо трепетания, в котором фронт волны ре-энтри циркулирует вокруг нижней полой вены благодаря проведению через crista terminals. Образованное в итоге кольцо проявляется необычной картиной поверхностной ЭКГ, однако данные аритмии все равно зависимы от проведения через КТИ и поэтому поддаются коррекции методом абляции истмуса.

Патофизиология и основания для лечения

Кавотрикуспидальное истмус-зависимое трепетание обусловлено кольцом макроре-энтри в правом предсердии вокруг трикуспидального кольца. Кольцо содержит пропагандирующий фронт волны и промежуток возбуждения. Считается, что crista terminalis, либо венозный синус (участок между верхней и нижней полыми венами), является функциональным задним барьером, тогда как трикуспидальное кольцо формирует передний барьер. Препараты класса 1а уменьшают скорость проведения импульсов и повышают рефрактерность кольца трепетания; в целом они уменьшают промежуток возбуждения. Препараты класса 1с угнетают проведение и могут замедлить трепетание. В отличие от них, препараты класса 3 (ибутилид, дофетилид, амиодарон) увеличивают продолжительность рефрактерного периода и могут купировать трепетание, поскольку фронт циркулирующей волны сталкивается с рефрактерной тканью. Частая стимуляция предсердий может остановить аритмию, когда захваченные стимулы входят в кольцо достаточно рано для блокады кольца в обоих направлениях (антидромном и ортодромном). Кроме того, эффективность кардиостимуляции может повышаться на фоне антиаритмической терапии, которая ускоряет вхождение в кольцо импульсов стимуляции. Кардиоверсия прямым током — очень эффективный метод терапии, с учетом быстрой гомогенной деполяризации всего предсердия.

Клинические проявления

Трепетание предсердий обычно проявляется внезапным сердцебиением, одышкой, усталостью или болью в грудной клетке. И наоборот, симптомы такой аритмии могут также проявляться постепенно, например одышкой при нагрузке, прогрессированием сердечной недостаточности либо заболевания легких.

Трепетание предсердий возникает приблизительно у 25–35% пациентов с ФП и может ассоциироваться с более выраженными симптомами, обусловленными возрастанием частоты желудочкового ритма. В большинстве случаев ТП протекает с проведением 2:1. Частота ритма трепетания составляет приблизительно 300 в минуту, ответа желудочков — 150 в минуту. (Трепетание с преходящей АВ блокадой проявляется ритмом с выраженной нерегулярностью). В исключительных случаях наблюдается проведение 1:1, в частности, во время нагрузки либо при частом проведении через АВ узел. Данный феномен ассоциируется с угрожающими жизни симптомами. Препараты класса 1с путем замедления предсердного ритма могут обуславливать проведение 1:1, и поэтому их следует комбинировать со средствами, блокирующими АВ узел. У пациентов с дополнительными АВ путями, способными к частому проведению, также обнаруживается высокая частота желудочкового ритма с угрожающими жизни симптомами. У пациентов с нарушенной функцией сердца, у которых координированный вклад функции предсердий и регулярный ритм являются гемодинамически значимыми, может наблюдаться ухудшение состояния гемодинамики, даже если частота ритма желудочков не слишком высока. Нелеченное трепетание предсердий, сопровождающееся повышенной частотой ритма желудочков, способствует формированию кардио-миопатии. Обусловленное трепетанием предсердий ухудшение состояния гемодинамики может наблюдаться в поздние сроки после операций Senning и Fontan. У таких пациентов трепетание предсердий ассоциируется с ухудшением состояния гемодинамики и является маркером неблагоприятного прогноза.

Неотложное лечение

Лечение пароксизма трепетания предсердий зависит от клинических проявлений. Если у пациента развивается острый коллапс гемодинамики либо застойная сердечная недостаточность, показана неотложная электрическая кардиоверсия (рис. 12). Восстановление синусового ритма при трепетании предсердий чаще всего достигается разрядом менее 50 Дж с использованием монофазных шоков и меньшим разрядом при использовании бифазных шоков. В большинстве случаев у пациентов проявляется АВ блокада 2:1 либо большей степени, и они гемодинамически стабильны. При таких обстоятельствах клиницист может применить средства, блокирующие АВ узел, для контроля ЧСС. Адекватный контроль ЧСС, хотя нередко его тяжело достичь, особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено. Для восстановления ритма используется также предсердная стимуляция чреспищеводными либо внутрипредсердными электродами. Для пациентов, у которых трепетание предсердий продолжается более 48 часов, перед электрической либо медикаментозной кардиоверсией следует назначать антикоагулянтную терапию. Более того, если планируется острая медикаментозная кардиоверсия, желательно достичь контроля ЧСС. Следует учитывать то, что антиаритмические препараты, особенно класса 1с, могут замедлить частоту трепетания и обусловить парадоксальное возрастание частоты ответа желудочков по причине скрытого проведения в АВ узел.

img 12

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает как проявление острого заболевания, например, на фоне обострения заболевания легких, после сердечных либо легочных хирургических вмешательств либо на фоне острого инфаркта миокарда. В данном случае после восстановления синусового ритма постоянное лечение аритмии обычно не требуется. В целом, лечение пароксизма трепетания предсердий может включать первичное использование кардиостимуляции, электрической либо медикаментозной кардиоверсии, препаратов, блокирующих АВ узел.

(1) Препараты, блокирующие АВ узел. В доступные рандомизированные контролированные исследования эффективности средств, блокирующих АВ узел, включались пациенты с ФП и трепетанием предсердий. Часто трудно разграничить данные относительно трепетания предсердий. Общее впечатление заключается в том, что контроль ЧСС особенно трудно достигается у пациентов с трепетанием предсердий.

В двух рандомизированных, плацебо-контролированных, двойных слепых исследованиях проводилась оценка использования дилтиазема внутривенно для контроля ЧСС у пациентов с ФП и трепетанием предсердий. В обоих исследованиях наблюдалось быстрое уменьшение ЧСС, однако препарат был менее эффективным для контроля ЧСС при сочетании трепетания предсердий с ФП. Гипотензия была основным побочным эффектом в данной группе в целом, она наблюдалась приблизительно у 10% пациентов. В открытом сравнительном исследовании контроль ЧСС достигался на протяжении 30 минут после внутривенного введения дилтиазема и на протяжении более 4 часов после внутривенного введения дигоксина.

Внутривенный верапамил также эффективен для замедления частоты ритма желудочков. В проспективном, рандомизированном, двойном слепом, перекрестном исследовании проводилось сравнение эффективности и безопасности внутривенного дилтиазема и внутривенного верапамила у пациентов с ФП (7 пациентов) либо трепетанием предсердий (10 пациентов) и сниженной фракцией выброса ЛЖ. В данном небольшом по размаху исследовании оба препарата характеризовались подобной эффективностью по способности контролировать ЧСС и воздействию на систолическую функцию сердца. Однако частота симптомной гипотензии была достоверно выше при первичном лечении внутривенным верапамилом.

Снижение ЧСС, достигаемое на фоне антагонистов кальция, подобно таковому при внутривенном введении бета-блокаторов. В рандомизированном открытом исследовании показаны преимущества внутривенного введения амиодарона для более быстрого достижения контроля ЧСС по сравнению с внутривенным дигоксином. Тем не менее внутривенный амиодарон оказался менее эффективным, нежели внутривенные антагонисты кальция либо бета-блокаторы, поскольку адекватный контроль ЧСС (менее 100 в минуту) не достигался на протяжении 6 часов после введения амиодарона. Кроме того, внутривенное введение антагонистов кальция, бета-блокаторов или амиодарона редко ассоциируется с восстановлением синусового ритма при трепетании предсердий.

(2) Внутривенное введение препаратов для медикаментозной кардиоверсии.

(3) Показано, что ряд препаратов оказался эффективным для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий.

(i) Внутривенный ибутилид. В плацебо-контролированных исследованиях эффективность ибутилида для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий составляла 38–76%. Частота восстановления ритма в данных исследованиях не зависела от продолжительности аритмии, а эффект восстановления ритма в среднем достигался через 30 минут. Частота возникновения стойкой полиморфной желудочковой тахикардии составляла 1,2–1,7%, нестойкой (которая не требовала электрической кардиоверсии) — 1,8–6,7%. По данным рандомизированных, двойных слепых исследований, эффективность внутривенного ибутилида достоверно выше, чем внутривенного прокаинамида. В наибольшем из таких исследований ритм восстановился у 13 из 17 (76%) пациентов в группе ибутилида и 3 из 22 (14%) пациентов в группе прокаинамида. У одного пациента, которому вводился ибутилид, возникла полиморфная желудочковая тахикардия, тогда как у 7 пациентов в группе прокаинамида — гипотензия. Правда, прокаинамид назначался в данном исследовании с большей скоростью, чем рекомендуется, что могло привести к гипотензии. Внутривенный ибутилид не следует назначать пациентам с тяжелым структурным заболеванием сердца или пролонгированным интервалом QT, а также больным с фоновым заболеванием синусового узла.

(ii) Внутривенные препараты класса 1с. В нескольких одинарных слепых, рандомизированных, контролированных исследованиях, в которых проводилось сравнение внутривенного флекаинида с внутривенным пропафеноном либо внутривенным верапамилом, показана слабая эффективность данных препаратов для восстановления ритма. В одном исследовании ритм восстановился только в 13% случаев после внутривенного введения флекаинида, 40% — пропафенона (статистически недостоверное отличие), 5% — верапамила. Побочные эффекты — расширение комплекса QRS, головокружение, парестезии.

(iii) Внутривенный соталол. В рандомизированное исследование эффективности внутривенного соталола по сравнению с плацебо у пациентов с СВТ было включено небольшое число пациентов с трепетанием предсердий. Частота восстановления ритма колебалась от 20 до 40%, в зависимости от дозы соталола, однако не отличалась от таковой в группе плацебо. Побочные эффекты — головокружение и одышка. В большом двойном слепом, рандомизированном исследовании с участием 308 пациентов ибутилид в высокой дозе (2 мг) был эффективнее соталола (1,5 мг/кг) для восстановления ритма у пациентов с трепетанием предсердий (70% в противовес 19%).

На основании имеющихся данных можно предполагать, что дофетилид либо ибутилид более эффективны, чем соталол или препараты класса 1а при трепетании предсердий, однако введение ибутилида ассоциируется с достоверным возрастанием частоты пируэт-тахикардии (1,5–3%). В контролированных исследованиях была продемонстрирована более выраженная эффективность внутривенных препаратов 3-го класса (дофетилид, ибутилид) по сравнению с внутривенным амиодароном либо препаратами класса 1а (прокаинамид) или 1с (флекаинид, пропафенон). Ни внутривенные препараты, блокирующие АВ узел, ни амиодарон не являются эффективными для восстановления ритма, однако могут обеспечивать эффект контроля ЧСС.

(3) Нефармакологическое лечение пароксизма, (i) Наружная электрическая кардиоверсия. Частота восстановления ритма составляет 95–100%. Восстановление ритма может достигаться относительно небольшими разрядами (5–50 Дж), особенно при использовании бифазных форм волны, но для неотложной кардиоверсии у пациентов с гемодинамическими нарушениями показаны разряды большей энергии. Электрическая кардиоверсия — метод выбора при необходимости быстрого восстановления ритма.

(ii) Стимуляция предсердий. Эффективность ускоренной стимуляции предсердий для восстановления ритма при трепетании предсердий установлена давно, частота достижения успеха составляет в среднем 82% (от 55 до 100%). Стимуляция предсердий особенно эффективна при трепетании предсердий, которое появилось после кардиохирургических вмешательств, поскольку у данных пациентов нередко остаются эпикардиальные электроды в предсердиях. В нескольких исследованиях доказана эффективность чреспищеводной кардиостимуляции. Четко показано, что введение антиаритмических средств, в том числе прокаинамида, ибутилида и пропафенона, облегчает восстановление синусового ритма при кардиостимуляции, поскольку данные препараты облегчают прохождение импульсов в кольцо трепетания, что позволяет уменьшить риск возникновения ФП. Высокочастотная стимуляция предсердий или навязывание ритма предсердными экстрастимулами (опция, имеющаяся во многих современных пейсмейкерных технологиях) эффективны в случаях, когда обычная ускоряющая стимуляция неэффективна. Важно учесть, что ускоряющая стимуляция предсердий может привести к ФП. Кроме того, перед восстановлением синусового ритма может наблюдаться период ФП.

Постоянное медикаментозное лечение

(1) Препараты класса 1. Эффективность длительной антиаритмической терапии у пациентов с трепетанием предсердий оценить тяжело, поскольку в большинство исследований включались пациенты с трепетанием предсердий и ФП, без отдельного анализа результатов для каждого из нарушений ритма. По информации базы данных флекаинида эффективность данного препарата при продолжительном использовании у пациентов с трепетанием предсердий составляет 50%, однако результаты доступны только для 36 пациентов. Имеются рандомизированные проспективные длительные исследования по сравнению эффективности флекаинида и хинидина у пациентов с ФП либо трепетанием предсердий. Частота побочных эффектов была достоверно выше в группе хинидина, по сравнению с флекаинидом. Бета-блокаторы либо антагонисты кальция всегда должны назначаться в комбинации с препаратами класса 1с для лечения трепетания предсердий, поскольку препараты класса 1с способны замедлять частоту трепетания и способствовать проведению 1:1.

(2) Препараты 3-го класса. В нескольких рандомизированных, плацебо-контролированных исследованиях оценивалась эффективность дофетилида. В максимальной испытуемой дозе (500 мкг два раза в день) сохранение синусового ритма на протяжении 350 дней и более наблюдалось у 73% пациентов с трепетанием предсердий, по сравнению с 40% пациентов с ФП. Противопоказания для дофетилида: клиренс креатинина меньше 20, гипокалиемия, гипомагниемия, исходное удлинение интервала QT.

Роль антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий

У пациентов с трепетанием предсердий не проводилось исследований антикоагулянтной терапии, в отличие от ФП. Сначала предполагалось, что риск тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии по поводу трепетания предсердий очень низкий. Однако по данным наблюдений он колеблется от 1,7% до 7%. Частота выявления эхо-плотного материала в предсердиях или сгустков крови колеблется от 0% до 34% у пациентов с трепетанием предсердий, в отношении которых не проводится антикоагуляция; она возрастает при трепетании предсердий продолжительностью 48 часов и более. Другая проблема состоит в выявлении "приглушения" предсердий, которое сохраняется еще несколько недель после восстановления ритма. В нескольких исследованиях факторы риска эмболических событий были подобны таковым при ФП.

По данным совокупного анализа, риск эмболизации после электрической кардиоверсии по поводу трепетания предсердий при неадекватной антикоагуляции составлял 2,2%, что достоверно меньше, чем при ФП (5–7%). Хотя не проводилось рандомизированных контролированных исследований по профилактике тромбоэмболии при трепетании предсердий, консенсус состоит в том, что рекомендации, касающиеся антикоагуляции при ФП, должны распространяться на пациентов с трепетанием предсердий. Кардиоверсия — электрическая, медикаментозная или методом абляции — должна рассматриваться лишь в случае проведения антикоагуляции (международное нормализационное соотношение 2–3), аритмия продолжается менее 48 часов либо при чреспищеводной эхокардиографии не выявлены сгустки в предсердиях. Однако отрицательный результат чреспищеводной эхокардиографии не исключает необходимости в антикоагуляции.

Катетерная абляция кавотрикуспидального истмуса в связи с истмус-зависимым трепетанием

Разработана методика вмешательства в области между трикуспидальным кольцом и нижней полой веной для того, чтобы заблокировать кольцо трепетания предсердий и обеспечить излечение пациентов с трепетанием предсердий. Сна чала процедура считалась успешной в случае прекращения аритмии. Применение более жестких критериев для доказательства двухсторонней блокады проведения в КТИ обеспечивает большую успешность (90–100%). В одном проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной антиаритмической терапии (у 61 пациента с трепетанием предсердий) и радиочастотной абляции. После среднего периода наблюдения 21 ± 11 месяцев только у 36% пациентов, леченных препаратами, по сравнению с 80% пациентов после катетерной абляции сохранялся синусовый ритм. Кроме того, 63% пациентов в группе медикаментозного лечения требовали одной или более госпитализаций по сравнению с 22% в группе катетерной абляции. Качество жизни достоверно улучшилось в группе катетерной абляции.

Таблица 7. Рекомендации по лечению пароксизмов трепетания предсердий

Клиническая ситуация/стратегия лечения Рекомендации8 Класс Уровень доказательств
Плохая переносимость
Восстановление ритма Электрическая кардиоверсия I С
Контроль ЧСС Бета-блокаторы
Верапамил или дилтиазем
Дигиталисb
Амиодарон
IIа
IIа
IIb
IIb
С
С
С
С
Стабильное состояние
Восстановление ритма Стимуляция предсердий
Электрическая кардиоверсия
Ибутилидс
Флекаинидd
Пропафенонd
Соталол
Прокаинамидd
Амиодарон
I
I
IIа
IIb
IIb
IIb
IIb
IIb
A
C
A
A
A
С
A
С
Контроль ЧСС Дилтиазем или верапамил
Бета-блокаторы
Дигиталисb
Амиодарон
I
I
IIb
IIb
A
С
С
С

aВсе препараты назначаются внутривенно.

bДигоксин особенно эффективен для контроля ЧСС у пациентов с сердечной недостаточностью.

cИбутилид не следует назначать пациентам со сниженной функцией ЛЖ.

dФлекаинид, пропафенон и дизопирамид должны применяться в сочетании с препаратами, блокирующими АВ узел.

Таблица 8. Рекомендации по длительному лечению трепетания предсердий

Клиническая ситуация/ стратегия лечения Рекомендацииa Класс Уровень доказательств
Первый эпизод и хорошо переносимое трепетание предсердий Только кардиоверсия
Катетерная абляцияа
I
IIа
В
В
Возвратное и хорошо переносимое трепетание предсердий Катетерная абляцияа
Дофетилид
Амиодарон, соталол, флекаинидb,c, хинидинb,c, пропафенонb,c, прокаинамидb,c, дизопирамидb,c
I
IIа
IIb
B
C
C
Плохо переносимое трепетание предсердий Катетерная абляция I B
Трепетание предсердий после использования препаратов класса Iс либо амиодарона для лечения ФП Катетерная абляция
Отменить препарат и назначить другой
I
IIа
B
C
Симптомное не-КТИ-зависимое трепетание после безуспешной антиаритмической терапии Катетерная абляцияа IIа B

аСледует рассматривать возможность катетерной абляции АВ узла с имплантацией кардиостимулятора, если невозможно достичь успеха абляции трепетания предсердий и медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

bДанные препараты не следует назначать пациентам со структурным заболеванием сердца. Применение антикоагулянтов — как при ФП.

cФлекаинид, пропафенон, прокаинамид, хинидин и дизопирамид должны использоваться в сочетании со средствами, блокирующими АВ узел.


В нескольких исследованиях показано, что у пациентов с ФП, которых лечат пропафеноном, флекаинидом или амиодароном, риск возникновения трепетания предсердий составляет 15–20%. При проспективном наблюдении установлено: если трепетание предсердий становится доминирующим ритмом, абляция КТИ и продолжение антиаритмической терапии позволяют уменьшить частоту развития трепетания предсердий и облегчают медикаментозное лечение ФП. Частота возникновения ФП после успешной абляции кольца трепетания в КТИ колеблется в зависимости от наличия ФП перед проведением абляции. У пациентов, у которых ранее возникало только трепетание предсердий, частота ФП при наблюдении продолжительностью 18 ± 14 месяцев составляла всего 8%. И наоборот, если раньше наблюдались и ФП, и трепетание предсердий, частота рецидивов ФП при наблюдении продолжительностью 20 ± 14 месяцев составляла 38%; ФП возобновлялась у 86% пациентов, у которых данная патология доминировала до проведения абляции. Следовательно, оптимальные результаты катетерной абляции достигаются у пациентов с изолированным либо доминирующим трепетанием предсердий.

Лечение трепетания предсердий при особых обстоятельствах

Подобно ФП, возникающей у 20–50% пациентов после кардиохирургических вмешательств (особенно после операций на митральном клапане), трепетание предсердий также появляется после операций на сердце. Данное явление может быть связано с перикардитом, изменениями вегетативного тонуса и ишемией предсердий. В связи с тем, что предсердные электроды обычно остаются на месте после кардиохирургических вмешательств, для восстановления синусового ритма часто можно использовать ускоряющую стимуляцию предсердий. Если данный подход не приносит успеха, назначаются антиаритмические средства. В рандомизированном, плацебо-контролированном исследовании с титрованием препарата внутривенно вводился ибутилид 101 пациенту с послеоперационным трепетанием предсердий. Частота восстановления ритма составляла 78% (44% — у пациентов с ФП), как правило, восстановление ритма достигалось на протяжении 90 минут инфузии. У 1,8% пациентов наблюдалась полиморфная желудочковая тахикардия, возникавшая обычно в течение нескольких минут после начала инфузии ибутилида. Сообщалось, что внутривенный дофетилид также эффективен у пациентов с послеоперационной ФП либо трепетанием предсердий.

Трепетание предсердий может появляться при различных сопутствующих состояниях: хронических заболеваниях легких, острой пневмонии, после операций на легких либо как осложнение острого инфаркта миокарда. Контроль ЧСС достигается при использовании блокаторов АВ узла или внутривенного амиодарона. Если аритмия ассоциируется с тяжелой сердечной недостаточностью или гипотензией, показана ургентная электрическая кардиоверсия.

Не-кавотрикуспидальное истмус-зависимое трепетание предсердий

Трепетание предсердий, возникающее по механизму макроре-энтри без вовлечения КТИ, менее распространено, чем КТИ-зависимое трепетание предсердий. Большинство случаев обусловлено рубцом в предсердии, создающим блокаду проведения, необходимую для формирования ре-энтри. Частой причиной является предшествующее кардиохирургическое вмешательство, затрагивающее предсердия, в частности, коррекция врожденного порока сердца, поражение митрального клапана или операция maze на предсердиях. В результате возникают "обусловленные повреждением предсердные тахикардии по механизму макроре-энтри".

Хотя при таких обстоятельствах самым распространенным фоновым механизмом является КТИ-зависимое трепетание, оно часто сосуществует с предсердными тахикардиями макроре-энтри на фоне надреза, которые обуславливают формирование множественных колец микроре-энтри.

Вид волн трепетания на ЭКГ обычно отличается от КТИ-зависимого трепетания, однако может напоминать типичную картину (рис. 10 и 11). В некоторых случаях тяжело отличить дискретные зубцы Р, возможно, по причине обширного рубца в предсердии. Для постановки определенного диагноза необходимо внутри-сердечное картирование.

Абляция не-КТИ-зависимого трепетания достигается тяжелее, чем при КТИ-зависимом трепетании. При подозрении на данный тип трепетания предсердий, например, у пациентов с врожденной патологией сердца после хирургического вмешательства, необходимо обратиться в специализированный центр. Кавотрикуспидальное истмус-зависимое трепетание распространено среди пациентов, которым ранее была проведена операция на предсердиях, а КТИ- и не-КТИ-зависимые кольца макроре-энтри могут сосуществовать у некоторых пациентов.

Успешность абляции зависит от идентификации критического участка кольца ре-энтри, который можно прервать одним или серией радиочастотных разрядов.

Хирургические надрезы в правом предсердии для коррекции дефекта межпредсердной перегородки являются самой частой причиной обусловленного повреждением ре-энтри у взрослых. Надрез часто локализируется в латеральной части правого предсердия; фронт волны ре-энтри циркулирует вокруг надреза. Кольцо можно прервать путем нанесения линии абляционных повреждений от нижнего края рубца до нижней полой вены либо от верхнего края рубца до верхней полой вены, что иногда сложно выполнить.

В шести исследованиях при участии 134 пациентов (преимущественно молодых людей после различных хирургических вмешательств по поводу врожденных заболеваний сердца) абляция обеспечила устранение рецидивов аритмии у 50–88% пациентов на протяжении среднего периода наблюдения до 2 лет. После восстановления ритма наблюдались случаи паралича диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва и тромбоэмболии.

Кольца макроре-энтри иногда появляются в левом предсердии, однако несколько реже, чем в правом предсердии. В связи с небольшим количеством пациентов эффективность и побочные эффекты абляции при левопредсердном макроре-энтри четко не определены. В таблицах 7 и 8 приведены рекомендации, касающиеся неотложного и продолжительного лечения пациентов с трепетанием предсердий.

ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ

Беременность

Внеочередные предсердные сокращения наблюдаются приблизительно у 50% пациенток при беременности, однако они в целом доброкачественны и хорошо переносятся. Хотя стойкие СВТ наблюдаются относительно редко (2–3 на 1000), симптомное усиление пароксизмальной СВТ встречается при беременности приблизительно в 20% случаев.

Основная проблема лечения СВТ на фоне беременности — опасность побочных эффектов на плод, поскольку все привычные антиаритмические средства в какой-то мере проникают сквозь плацентарный барьер. Первые 8 недель после зачатия — период наибольшего тератогенного риска. При более поздней экспозиции к препарату возможны также другие побочные эффекты. Прием антиаритмических средств на протяжении второго и третьего триместров беременности может ассоциироваться с побочным влиянием на рост и развитие плода, а также аритмогенными эффектами. Ряд физиологических изменений, происходящих при беременности, в частности, увеличение сердечного выброса и объема крови, уменьшение концентрации протеина в сыворотке, изменения желудочной секреции и перистальтики, гормональная стимуляция печеночных энзимов, могут влиять на абсорбцию, биодоступность и элиминацию многих препаратов. Необходимо более тщательное мониторирование состояния пациентки и коррекция доз, поскольку указанные изменения колеблются по степени выраженности в различные сроки беременности.

Таким же образом, как и при использовании многих других препаратов во время беременности, практика назначения антиаритмических средств определяется отсутствием сообщений о неблагоприятных эффектах, а не результатами контролированных исследований. Все антиаритмические средства должны рассматриваться как потенциально вредные для плода и по возможности их применения следует избегать, особенно в первом триместре. Все доступные в настоящее время антиаритмические препараты, применяемые для лечения СВТ, относятся к категории С по классификационной системе FDA, за исключением соталола (класс В), атенолола и амиодарона (класс D)2.


2 Классификационная система FDA относительно медикаментозной терапии у беременных: Класс А — контролированные исследования свидетельствуют об отсутствии риска. Адекватные тщательно контролированные исследования у беременных свидетельствовали об отсутствии риска для плода. Класс В — нет признаков риска для человека. Исследования на животных свидетельствуют о наличии риска, тогда как у людей — о его отсутствии либо, если адекватные исследования на человеке отсутствуют, результаты исследований у животных отрицательны. Класс С — нельзя исключить присутствие риска. Исследований на человеке не достаточно, а исследования на животных либо свидетельствуют о наличии риска, либо их также не достаточно. Тем не менее потенциальная польза может оправдать потенциальный риск. Класс D: наличие признаков риска. Данные исследований свидетельствуют о риске для плода. Однако назначение препарата может быть приемлемым, если потенциальная польза преобладает над потенциальным риском. Класс X: противопоказан при беременности. Исследования на животных или людях либо постмаркетинговые сообщения свидетельствуют о присутствии риска для плода, который превышает возможную пользу лечения для пациенток.

Таблица 9. Рекомендации по лечению СВТ во время беременности

Стратегия лечения Рекомендации Класс Уровень доказательств
Восстановление ритма при пароксизме СВТ Вагусные пробы I С
Аденозин I С
Электрическая кардиоверсия I С
Метопролол, пропранолол IIа C
Верапамил IIb C
Профилактическая терапия Дигоксин I C
Метопролола I B
Пропранолола IIа B
Соталола, флекаинидb IIа C
Хинидин, пропафенонb, верапамил IIb C
Прокаинамид IIb B
Катетерная абляция IIb C
Атенололс III B
Амиодарон III C

aПо возможности бета-блокаторы не следует принимать в первом триместре.

bРассмотреть возможность назначения препаратов, блокирующих АВ узел, вместе с флекаинидом либо пропафеноном при определенных видах тахикардии.

сАтенолол относится к классу С (классификация препаратов для использования во время беременности) в некоторых Европейских странах.


У пациенток с незначительными симптомами и структурно неизмененным сердцем нет необходимости в других методах лечения, кроме успокоения. Антиаритмические средства должны назаначаться в случае плохой переносимости симптомов или же если тахикардия обуславливает гемодинамические нарушения.

Катетерная абляция рекомендуется жещинам с симптомными тахиаритмиями до планирования беременности. С учетом потенциальной проблемы возобновления тахиаритмий во время беременности политику отмены антиаритмических средств и их более позднего назначения можно рекомендовать лишь как альтер нативную в определенных случаях. О крупномасштабном клиническом опыте процедур катетерной абляции во время беременности сообщений никогда не будет, поскольку рассчитаны доза облучения плода и риск процедур. Катетерная абляция — вмешательство выбора при рефрактерных к лечению, плохо переносимых СВТ. При необходимости она должна выполняться во втором триместре.

Восстановление ритма при тахикардиях, зависимых от АВ узла

Внутривенный аденозин — препарат выбора, если вагусные пробы не купируют эпизод СВТ. Данный препарат безопасно применялся у беременных женщин, хотя большинство сообщений касались назначения аденозина во втором и третьем триместрах.

Если назначение аденозина безуспешно, рекомендуется внутривенное введение пропранолола либо метопролола. Внутривенное назначение верапамила может ассоциироваться с возрастанием риска гипотензии у матери и дальнейшей гипоперфузии плода.

Доступные данные свидетельствуют, что электрическая кардиоверсия безопасна на любых сроках беременности и в случае необходимости может быть использована.

Профилактическая антиаритмическая медикаментозная терапия

Если есть необходимость в профилактической медикаментозной терапии, препаратом первой линии является дигоксин либо бета-блокатор (пропранолол или метопролол). Дигоксин — один из самых безопасных антиаритмических препаратов во время беременности; однако нет убедительных доказательств его эффективности для устранения и профилактики аритмий. Пропранолол и метопролол рассматриваются как безопасные препараты, однако их лучше избегать в первом триместре. Были сообщения о редчайших случаях побочных эффектов на плод, в том числе о брадикардии, гипогликемии, преждевременных родах и метаболических нарушениях; последствием их приема мог быть также дистресс-синдром плода с высокой степенью риска. В проспективных рандомизированных исследованиях не было получено доказательств более частого возникновения данных осложнений по сравнению с плацебо. Встречались сообщения о вероятной задержке роста плода при использовании пропранолола, особенно в первом триместре беременности. В более поздних исследованиях сообщалось о задержке роста плода при приеме атенолола в первом триместре и возрастании частоты преждевременных родов. В связи с этим атенолол классифицируется как препарат категории D по классификации FDA. По возможности следует избегать назначения бета-блокаторов в первом триместре. Теоретически лучше использовать селективные бета1-блокаторы, поскольку они меньше влияют на периферическую вазодилятацию и расслабление матки.

Если все перечисленные препараты не обеспечивают эффекта, можно назначить соталол. Однако опыт его применения ограничен, и поэтому следует соблюдать осторожность. Опыт использования флекаинида также ограничен, хотя данный препарат относительно безопасен. Еще меньше данных о применении пропафенона; не было сообщений о побочных эффектах данного препарата при его назначении в третьем триместре. Хинидин рассматривается как препарат, который переносится относительно хорошо; сообщалось об отдельных случаях фетальной тромбоцитопении и токсическом влиянии на восьмую пару черепно-мозговых нервов. Прокаинамид считается хорошо переносимым препаратом и является относительно безопасным для краткосрочной терапии. Использование амиодарона, препарата категории D, должно ограничиваться аритмиями, резистентными к другим препаратам либо угрожающими жизни. В таблице 9 приведены рекомендации, касающиеся лечения СВТ во время беременности.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕТАХИКАРДИИ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЦА

Все больше пациентов с врожденными заболеваниями сердца доживают до взрослого возраста. Суправентрикулярные аритмии — важная причина заболеваемости и в некоторых случаях — смертности. У пациентов, которым не проводилась коррекция порока сердца, наиболее частыми аритмиями являются ФП и трепетание предсердий, что обусловлено возрастанием давления наполнения предсердий. Хирургические вмешательства с надрезами в предсердиях способствуют развитию обусловленного надрезами трепетания предсердий в поздние сроки после вмешательства.

Многие пациенты нуждаются в совете опытного специалиста. Появление новых предсердных аритмий может свидетельствовать об ухудшении состояния гемодинамики, которое в некоторых случаях требует специального обследования и иногда — оперативного лечения. Сама по себе СВТ резко ухудшает состояние гемодинамики у некоторых пациентов. После хирургической коррекции порока сердца нередко наблюдается дисфункция синусового узла, которую еще больше усугубляет антиаритмическая терапия. Иногда это приводит к необходимости имплантации кардиостимулятора для коррекции суправентрикулярной аритмии. Аномалии сердца часто затрудняют имплантацию кардиостимулятора и проведение процедур катетерной абляции. Наличие внутрисердечных шунтов повышает риск системных эмболии сгустками, формирующимися из электродов, даже при введении в правые камеры сердца.

Таблица 10. Рекомендации по лечению СВТ
у взрослых с врожденными пороками сердца

Ситуация Рекомендации Класс Уровень доказательств
Отсутствие эффекта антиаритмических средств и наличие симптомов
Корригированный ДМПП Катетерная абляция I С
Операция Mustard или Senning по коррекции транспозиции магистральных сосудов Катетерная абляция I С
Некорригированный бессимптомный ДМПП, гемодинамически незначимый Закрытие ДМПП для лечения аритмии III С
Некорригированный гемодинамически значимый ДМПП с трепетанием предсердий Закрытие ДМПП в сочетании с абляцией истмуса I C
СВТ и аномалия Эбштейна с гемодинамическими показаниями для хирургической коррекции Хирургическая абляция дополнительных путей в момент оперативной коррекции аномалии I C

Дефект межпредсердной перегородки

ФП или трепетание предсердий наблюдаются приблизительно у 20% взрослых с наличием некорригированного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). У большинства из них доминирует ФП, частота которой увеличивается с возрастом пациентов. Хирургическая либо перкутанная коррекция ДМПП, ассоциированных с соотношением легочного и системного кровотока (Qp/Qs) более 1,5 и/или возникновением симптомов в возрасте до 40 лет, могут уменьшить вероятность появления предсердных аритмий, однако мало влияют в возрасте более 40 лет.

В ретроспективном исследовании 218 взрослых пациентов с хирургическим закрытием изолированного ДМПП стойкое трепетание предсердий либо ФП присутствовали у 19% пациентов до хирургического вмешательства. У 5% пациентов отмечалось трепетание предсердий, у 2,8% — ФП и трепетание предсердий, у 11% — ФП. За время среднего периода наблюдения 3,8 года у 60% пациентов с предоперационным трепетанием предсердий либо ФП аритмии сохранялись, а новые случаи ФП или трепетания предсердий возникли у 2,3%. Все пациенты с персистирующими аритмиями и новыми предсердными аритмиями были старше 40 лет на момент коррекции порока сердца. У каждого из 106 пациентов моложе 40 лет на момент хирургического вмешательства не появлялись поздние аритмии за время этого периода наблюдения (Р = 0,008).

В другом исследовании 521 пациент старше 40 лет с изолированным вторичным или синусово-венозным ДМПП при соотношении Qp/Qs более 1,7 и систолическим давлением в легочной артерии ниже 70 мм рт. ст. был рандомизирован для хирургической коррекции порока или медикаментозной терапии. До рандомизации у 21% пациентов отмечалась ФП или трепетание предсердий, которые лечились методами контроля ЧСС и антикоагуляции, а 5% больных страдали другими типами СВТ. За период наблюдения в среднем 7,3 года новые случаи трепетания предсердий или ФП возникли у 7,4% пациентов в группе хирургического лечения и 8,7% — в группе медикаментозного лечения. Церебральные эмболические события наблюдались у 2,1% пациентов. Степень риска не различалась в группах хирургического и медикаментозного лечения.

У пациентов, не подвергавшихся хирургическому лечению ДМПП, трепетание предсердий с высокой вероятностью зависит от КТИ и поддается катетерной абляции. Если в закрытии ДМПП по гемодинамическим критериям нет необходимости, катетерная абляция трепетания предсердий имеет преимущества по сравнению с хирургическим ушиванием ДМПП, после которого устранение трепетания предсердий маловероятно. Если пациенту с трепетанием предсердий показано закрытие ДМПП, все же можно рассмотреть необходимость ЭФИ с катетерной абляцией до хирургического вмешательства. В ином случае абляция истмуса может выполняться при хирургическом вмешательстве в центре, где имеется опыт таких операций.

У пациентов, ранее подвергнутых хирургической коррекции порока сердца, могут сосуществовать КТИ-зависимое и не-КТИ-зависимое трепетание предсердий. Если в данном случае показана катетерная абляция, следует учесть вероятность того, что трепетание возникает по не-КТИ-зависимому механизму. Абляцию лучше выполнять в центре, где имеется оснащение для трехмерного картирования и диагностики не-КТИ-зависимых аритмий.

Транспозиция магистральных сосудов

Предсердные аритмии не часто встречаются после коррекции данного поро ка сердца. Операции Mustard и Senning состоят в направлении венозной крови в морфологический ЛЖ, сообщающийся с легочной артерией, а кровь из легочных вен направляется в морфологический правый желудочек, сообщающийся с аортой. Объем вмешательства на предсердиях большой, и поэтому распространена дисфункция синусового узла. Из 478 пациентов, выживших после операции Mustard в одном из исследований, трепетание предсердий в дальнейшем возникло у 14%, эктопическая ПТ — у 1% (3 пациентов). Актуальная частота трепетания предсердий через 20 лет после коррекции порока сердца составляла 24%. Еще более высокой являлась частота возникновения предсердных аритмий в более ранних сериях наблюдений.

Утрата координированной активности предсердий и возрастание частоты ритма могут обусловить тяжелые симптомы и гемодинамические нарушения. Формирование предсердных аритмий также ассоциируется с нарушенной функцией желудочков. Поэтому предсердные аритмии ассоциировались с повышенным риском смерти и внезапной смерти в ряде исследований.

СВТ имеют тенденцию повторяться, и попытка поддерживать синусовый ритм обусловлена гемодинамическими нарушениями, вызванными аритмией. Ассоциированная желудочковая дисфункция и риск внезапной смерти и дисфункции синусового узла могут затруднить выбор антиаритмической терапии. Как правило, необходима специализированная помощь в аритмологическом центре. Катетерная абляция повреждений, с которыми связано трепетание предсердий, может быть эффективной, однако достигается сложнее, чем у пациентов без структурной патологии сердца, и должна выполняться только в специализированных центрах.

Тетрада Фалло

При коррекции порока часто выполняются насечки в предсердиях, что повышает вероятность позднего возникновения трепетания предсердий. В одном из исследований при 35-летнем наблюдении после коррекции тетрады Фалло у 10% пациентов возникло трепетание предсердий, у 11% — стойкая желудочковая тахикардия, 8% внезапно умерло.

У подавляющего большинства пациентов при синусовом ритме на ЭКГ отмечается БПНПГ, так что СВТ проводятся с аберрацией типа СВТ. Желудочковые тахикардии формируются по механизму ре-энтри в области выносящего тракта правого желудочка или инфундибулярной перегородки. Конфигурация большинства желудочковых тахикардии напоминает БЛНПГ, приблизительно у 25% — БПНПГ. Следовательно, конфигурация типа БПНПГ не является надежным критерием для дифференциальной диагностики желудочковых и суправентрикулярных тахикардии. Трепетание предсердий обуславливает ухудшение состояния гемодинамики у некоторых пациентов. Трепетание предсердий может быть КТИ-зависимым или связанным с насечкой. Развитие трепетания предсердий может свидетельствовать об ухудшении функции желудочков и трикуспидальной регургитации. Иногда необходима гемодинамическая переоценка результатов коррекции порока сердца.

Аномалия трикуспидального клапана (Эбштейна)

Добавочные АВ и атриофасцикулярные пути могут присутствовать у 25% пациентов, чаще они являются правосторонними или множественными, чем у пациентов без данной патологии. Кроме АВРТ, могут возникать ФП, трепетание предсердий и эктопическая ПТ.

Как правило, имеется БПНПГ, и при наличии правостороннего дополнительного пути желудочковая преэкзитация может маскировать ЭКГ-признаки БПНПГ. У пациентов может наблюдаться ортодромная АВРТ с аберрацией типа БПНПГ. После купирования аритмии могут появляться признаки правостороннего дополни тельного пути, обуславливающего преэкзитацию при синусовом ритме. Тахикардии конфигурации БЛНПГ могут быть обусловлены антидромной АВРТ или проведением через дополнительный путь — "свидетель", например, во время ПТ, АВРТ или трепетания предсердий.

Иногда аномалия незначительна и бессимптомна. В других случаях трикуспидальная регургитация и большой ДМПП обуславливают цианоз и гемодинамические нарушения, усиливающиеся вследствие аритмии. В зависимости от тяжести аномалии и аритмии СВТ могут приводить к цианозу и появлению тяжелых симптомов или смерти. Внезапная смерть также может быть следствием частого повторного проведения к желудочкам при ФП или трепетании предсердий, если присутствует дополнительный путь.

Если гемодинамические последствия аномалии требуют хирургической коррекции и присутствуют суправентрикулярные аритмии, следует координировать лечение аритмий с действиями хирургов. Часто показано предоперационное ЭФИ. Безуспешность коррекции потенциальных дополнительных путей может привести к возвратной аритмии и нестабильности в периоперационном периоде. Поэтому проведение катетерной абляции рекомендуется до хирургического вмешательства. У некоторых пациентов в качестве одного из возможных методов лечения рассматривается хирургическая коррекция дополнительных путей.

Ассоциированные аномалии и частое наличие множественных дополнительных путей затрудняют картирование и абляцию. В педиатрическом регистре радиочастотной абляции кратковременный успех был достигнут у 75–89% из 65 пациентов, в зависимости от локализации дополнительного пути (в перегородке или свободной стенке); поздние рецидивы возникали у 32% пациентов.

Операция Фонтена

Связанное с насечкой трепетание предсердий или ФП возникает у 57% пациентов, в зависимости от типа коррекции. Предсердные аритмии могут стать причиной быстрого ухудшения состояния гемодинамики и ассоциируются с возрастанием частоты сердечной недостаточности. Катетерная абляция может быть эффективной, но ее выполнение может затрудняться в связи со множественными кольцами. Помимо низкой частоты успеха катетерной абляции при аортолегочном сообщении Фонтена, следует отметить высокую частоту рецидивов после первично успешных процедур абляции, что ограничивает пользу указанного подхода. В таблице 10 приведены рекомендации, касающиеся лечения СВТ у взрослых с врожденными пороками сердца.

Подготовил Олег Жаринов