ТРИАДА СПОРТСМЕНОК
Сокращенное изложение
Спортивная активность женщин за последние 30 лет заметно возросла, что в значительной степени обусловлено расширением возможностей в спорте для учащейся и студенческой молодежи. Безусловно, здесь имеют место и важные положительные результаты, в частности оздоровление и возможность соревнований в различных видах спорта для девушек.
Наряду с увеличением количества женщин-спортсменок возросла частота своеобразной клинической триады, которая обычно наблюдается именно в данной популяции. Впервые триада женщин-спортсменок была описана на 40-й ежегодной встрече Американской коллегии спортивной медицины в 1993 году, однако сообщения об уменьшении плотности костной ткани, стрессовых переломах, расстройствах питания и нарушениях менструальной функции у женщин-спортсменок появлялись задолго до выделения данного синдрома в отдельную нозоформу. Указанная триада, которую, как правило, достаточно сложно диагностировать, заметно влияет на заболеваемость и даже смертность в упомянутой субпопуляции женщин.
|
Компоненты триады спортсменок
|
Аменорея, как правило, является вторичной, хотя у спортсменок-подростков она может быть и первичной (в частности, позднее менархе). Нарушения менструальной функции могут начинаться с олигоменореи и прогрессировать до аменореи, для диагностики которой достаточно отсутствия месячных на протяжении периода трех циклов.
Расстройства питания в основном проявляются в виде нервной анорексии либо нервной булимии, однако только лишь таковыми не ограничиваются. Патологическое пищевое поведение, обычно сопровождающееся страхом поправиться, может проявляться приемом таблеток для похудения, слабительных средств, диуретиков и т. п.
Остеопороз у молодых женщин-спортсменок проявляется преждевременной утратой плотности костной ткани или неадекватным ее формированием, что приводит к нарушению микроархитектоники костей, и уменьшением их массы и обычно проявляется нетипичными для молодых женщин переломами (в частности, шейки бедра, костей таза или позвонков) либо частыми и множественными переломами костей в период спортивной карьеры. Очевидно, локализация переломов обусловлена возрастанием нагрузки на кости во время занятий спортом. Риск упомянутых переломов у женщин с двумя другими выраженными компонентами триады повышен по сравнению со здоровыми спортсменками.
Распространенность триады в популяции спортсменок установить практически невозможно. В большинстве случаев заболевание обнаруживается лишь при переходе в конечную стадию, тогда как начальные проявления чаще всего остаются незамеченными. В частности, расстройства питания как компонент триады, наблюдаемые у 62% спортсменок, тяжело выявить при помощи обычных опросников, поскольку сама природа данного состояния связана с желанием скрыть симптоматику от тренеров, родственников, друзей и членов команды. Современные опросники, использующиеся в спортивной медицине, включают вопросы об отношении спортсменки к своему весу и желаниях сбросить или набрать определенную массу, на основе ответов можно заподозрить первые угрожающие признаки триады.
|
Некоторые состояния, при которых возрастает риск триады спортсменок
|
Тесной ассоциации триады спортсменок с определенным видом спорта обнаружить не удалось, однако фактором риска являются те виды спорта, в которых особое значение имеет масса тела (гимнастика, легкая атлетика, спортивные танцы и т. п.), тогда как реже указанная симптоматика наблюдается среди женщин, занимающихся тяжелой атлетикой. Тем не менее неизвестно, что первично: влияние определенного вида спорта на организм или то, что женщины со склонностью к данному синдрому выбирают перечисленные виды спорта. Высокий риск указанной патологии наблюдается также у женщин-пловчих, поскольку у них отсутствует защитное влияние на костную ткань силы гравитации, которое в определенной степени замедляет обусловленную гормональными причинами потерю плотности костной ткани.
Важным фактором риска триады спортсменок является отсутствие поддержки со стороны семьи и окружения. Следует отметить, что даже в команде спортсменки страдают от одиночества или имеют не более одной подруги. Часто триада развивается у молодых лиц в первый год учебы в университете. Переезд на большое расстояние, резкая смена окружения, адаптация к новой команде, повышение ответственности, необходимость завоевания авторитета и появление новых требований становятся чрезмерной психической нагрузкой, которая может стать пусковым фактором патологического состояния.
ДИАГНОСТИКА
Как правило, диагностика триады спортсменок происходит в "обратном порядке": обычно пациентка обращается с переломами, одновременно у нее обнаруживаются нарушения менструальной функции и, в конце концов, обнаруживаются нарушения питания.
Нарушения питания, присутствующие в патогенезе триады спортсменок первично, распознать достаточно сложно. Нормального при других обстоятельствах питания для человека с интенсивными физическими нагрузками не достаточно. В целом для спортсменки, которая часами тренируется, в среднем требуется 1600–2000 калорий в сутки свыше типичной для ее комплекции нормы. Бывает, что спортсменки с указанной триадой очень своеобразно ограничивают себя в питании, мотивируя это личными либо этическими убеждениями. Такие лица могут постепенно исключать из рациона ряд продуктов; например, сначала отказываются употреблять в пищу красное мясо, после чего на протяжении нескольких месяцев переходят к смешанному и строгому вегетарианству. Таким образом спортсменка может несознательно пытаться приспособиться к требованиям, предъявляемым ее партнерами по команде и руководством. В то же время такое пищевое поведение у профессиональных спортсменок может быть своеобразным способом самоутверждения в ситуации, когда все другие сферы жизни находятся под внешним контролем.
Поскольку спортсменки, как правило, умалчивают о расстройствах питания либо пытаются скрыть их, указанную патологию можно заподозрить на основании непрямых признаков. В частности, у пациентки с нервной булимией можно заметить петехии на лице и кровоизлияния в склеры (последствия хронической надсадной рвоты), повреждение зубной эмали вследствие контакта с кислым желудочным содержимым, шрамы на пальцах рук (вследствие укусов при провокации рвоты с помощью пальцев). Типичным является образование мозоли в области дистальной части тыльной поверхности среднего пальца (симптом Русселя). Симптомами, указывающими на возможное неадекватное питание, является сухость кожи и появление лануго (пушковые волосы).
При анорексии, как правило, обнаруживается брадикардия и гипотензия. Частота сердцебиения менее 50 ударов в минуту считается угрожающей и требует регистрации ЭКГ. Синусовая брадикардия, представляет собой ранний кардиологический симптом анорексии, в более тяжелых случаях может возникнуть атриовентрикулярная блокада и желудочковая тахикардия. В целом данное исследование целесообразно проводить во всех случаях, чтобы иметь исходную ЭКГ для сравнения в будущем.
Типичную для недостаточного питания брадикардию может маскировать действие безрецептурных лекарств, обычно принимаемых спортсменами. В частности, среди таких средств популярен эфедрин (ма гуанг), который спортсмены используют с целью "сжигания жира". Данный стимулятор, обуславливающий умеренную тахикардию, ассоциируется по крайней мере с несколькими случаями смерти в популяции спортсменов.
Следует обращать внимание на возможное применение гормональных препаратов (также в прошлом), поскольку они могут быть причиной аменореи.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Задача врача состоит в налаживании сотрудничества со спортсменкой и помощи ей в выборе оптимального решения. Командный тон может привести к результату, противоположному ожидаемому: спортсменка откажется выполнять какие-либо рекомендации, поскольку будет пытаться оставить за собой хотя бы минимальное право на самостоятельные решения.
Несмотря на то, что врач имеет право с целью ограничения физической активности запретить спортсменке участвовать в тренировках и соревнованиях, следует помнить, что большинство спортсменов тренируются также самостоятельно и собственно на такие самостоятельные тренировки и приходится основная нагрузка. С другой стороны, спортсменам легче отказаться от личных тренировок, нежели от коллективных, поскольку в таком случае они не привлекают внимание членов команды к своим проблемам. Как правило, достаточно уменьшить обычную физическую нагрузку на 10–20%, однако дефицит массы тела, превышающий 20% по сравнению с идеальной, может потребовать более агрессивной тактики.
В целом нужно помочь спортсменке несколько изменить стиль жизни и мировоззрение. Массу тела нельзя рассматривать как единственный критерий успешного лечения. Взвешивание целесообразно выполнять как можно реже, а когда пациентка перестанет терять массу тела, данное исследование как рутинный метод можно отменить. Иногда с целью закрепления терапевтической цели можно вместе с тренером заявить спортсменке, что она не будет допущена к тренировкам или соревнованиям, пока масса тела не вернется к необходимой. Следует поощрять прием пищи пациенткой вместе с командой в установленное время, контролируя в то же время, что именно она ест (иногда спортсменка создает иллюзию приема большого количества пищи, накладывая на тарелку много салата, моркови и других овощей, не получая при этом достаточного количества калорий).
Медикаментозная терапия. Добавление в пищевой рацион кальция и витамина D положительно влияет на динамику массы костной ткани, особенно у спортсменок с необычным питанием. Молодым взрослым женщинам с пременопаузальной аменореей необходимо 1200–1500 мг основного кальция в день. Несмотря на то, что эффективность такого мероприятия у женщин с триадой спортсменок доказана лишь в нескольких исследованиях, невысокая стоимость и отсутствие побочных эффектов обосновывают его безопасность и целесообразность.
Заместительная гормональная терапия спортсменкам с аменореей назначается довольно часто, несмотря на то что исследований, которые бы свидетельствовали о ее пользе, недостаточно. Для этого применяются конъюгированные эстрогены (иногда в комбинации с прогестагенами) или монофазные либо многофазные оральные контрацептивы. Целью терапии является компенсация эстрогенной недостаточности экзогенными гормонами. Все же оптимальным способом достижения нормализации менструальной функции не является применение экзогенных гормонов, хотя заместительная гормональная терапия может быть временным решением с точки зрения профилактики остеопороза, особенно при ее применении одновременно с кальцием; продолжительность ее использования не должна превышать 3–6 месяцев.
В ряде случаев применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Самые грозные осложнения триады спортсменок обусловлены остеопорозом. Имеются данные, свидетельствующие о возможности частичного восстановления плотности костной ткани, однако вряд ли можно достичь полного ее восстановления. Множественные переломы определенной локализации могут привести к остеоартритам, другие заживают без серьезных отдаленных последствий. Как правило, отрицательный энергетический баланс приводит к замедленному заживлению переломов, а пациентки нуждаются в тщательном наблюдении.
Другие осложнения в основном обусловлены кардиологическими симптомами, в частности, аритмиями, которые могут привести к фатальным последствиям.
ПРОФИЛАКТИКА
Поскольку диагностика триады спортсменок сложна, упор приходится делать на профилактике данного синдрома, что одновременно позволяет избежать серьезных последствий.
В настоящее время большое внимание уделяется дискуссиям относительно целесообразности взвешивания спортсменов перед соревнованиями. Некоторые инструкторы и тренеры придерживаются строгих нормативов относительно соответствия массы тела и роста, что является необходимым условием участия в соревнованиях. Такой подход сопровождается стрессом для спортсменок и слишком заостряет внимание на массе тела, причем другие качества спортсменки при этом отходят на задний план (представьте, например, что лучшей спортсменке команды запрещено участвовать в соревнованиях из-за того, что она весит на два килограмма больше нормы). Ситуация еще хуже, если в случае превышения установленной массы тела спортсменок заставляют бегать кроссы или выполнять другие упражнения, а также взвешиваться перед всей командой. В таких случаях спортивный врач должен добиться отмены публичных взвешиваний и наказаний, а также перенесения акцента на реальные спортивные достижения.
Трудности диагностики обуславливают целесообразность рассматривать в качестве группы риска триады всех спортсменок. Специальные опросники предусматривают подробный менструальный анамнез и отношение к своей массе тела. Если таких вопросов в анкете нет, их следует обязательно поставить устно, поскольку женщины сообщают об упомянутой информации крайне неохотно.
Еще недавно аменорея у спортсменок во время спортивного сезона и тяжелых тренировок считалась доброкачественным состоянием, соответственно чему и выбиралась врачебная тактика. Осознание серьезности данного состояния положительно повлияет на уменьшение частоты триады спортсменок.
Несмотря на в целом благоприятный прогноз, триада спортсменок в ряде случаев может привести к летальному исходу и значительному повышению заболеваемости спортсменок в дальнейшей жизни. Поскольку серьезно о данной патологии заговорили только в 1990-х годах, данных о ее отдаленных последствиях немного. Первое поколение спортсменок, у которых была диагностирована упомянутая триада, все еще не достигли менопаузы, поэтому неизвестно, насколько ранний остеопороз влияет на плотность костной ткани в пожилом возрасте.
