КОНСУЛЬТАНТ

Асцит: новый взгляд на классическую проблему

Сокращенное изложение

E. Yong, M. A. Cooper
Ascites: Tapping into the Problem
The Canadian Journal of Diagnosis 2003;3:81-88

В норме у мужчин практически нет жидкости в брюшной полости, а у женщин — до 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла. Асцит — накопление свободной жидкости в брюшной полости — чаще всего обусловлен портальной гипертензией вследствие цирроза (75% случаев), другие причины включают рак (10%), застойную сердечную недостаточность (5%) и ряд других факторов (см. таблицу 1). Риск развития асцита на протяжении 10 лет после установления диагноза цирроза составляет 50%. Двухлетняя выживаемость после появления асцита составляет только 50%.

Таблица 1. Причины асцита

Пациенты с асцитом, как правило, жалуются на увеличение объема живота, тошноту и анорексию. Вследствие поджатия купола диафрагмы или выпота в плевральной полости может появиться одышка. Напряженный асцит обуславливает боль в животе.

Вероятность выявления асцита при помощи исключительно физикального обследования составляет только 58%, причем самым ценным симптомом является притупление перкуторного звука во фланках(становится положительным при содержании свободной жидкости объемом более 1,5 л). Без этого симптома вероятность наличия асцита составляет менее 10%. Могут присутствовать другие признаки портальной гипертензии: спленомегалия, расширенные вены передней брюшной стенки. Чувствительность УЗИ для выявления асцита составляет 95%, a специфичность — 90%. Этот метод обследования особенно полезно провести больным с ожирением и при повышенном уровне альфа-фетопротеина с целью исключения рака печени; допплерографию следует выполнять всем пациентам с впервые диагностированным асцитом или при резком возрастании его объема для исключения венозной окклюзии и гепатоцеллюлярной карциномы.

Обследование

Показания для диагностического парацентеза приведены в таблице 2. Это безопасная процедура, несмотря на то что у 70% больных с цирротическим асцитом отмечается удлинение протромбинового времени и тромбоцитопения. Единственным противопоказанием является ДВС-синдром. Каких-либо данных, подтверждающих пользу рутинного профилактического применения свежезамороженной плазмы или тромбоцитов перед парацентезом нет, поскольку риск появления объемной гематомы без использования вышеуказанных препаратов составляет только 1%, a гемоперитонеума — 0,1%.

Таблица 2. Показания для диагностического парацентеза

Анализы асцитической жидкости

Цитология. Парацентез выполняют, чтобы получить ответ на два основных вопроса: присутствует ли инфекция? Имеется ли портальная гипертензия? Самым важным тестом является количественный и качественный состав полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости. Результаты получают быстро — это важно для снижения смертности от инфекции. Кроме того, можно провести посев жидкости на гемокультуру и чувствительность к антибиотикам у постели пациента, однако результат нужно ожидать несколько дней.

Градиент альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью (ГАСКАЖ). Величина этого показателя ≥ 11 г/л позволяет установить диагноз портальной гипертензии с точностью 97%. Определение содержания общего белка в асцитической жидкости позволяет точнее установить этиологию асцита (см. таблицу 3). Показания для проведения других анализов приведены в таблице 4.

Таблица 3. Классификация асцита в зависимости от уровня градиента альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью (ГАСКАЖ)

ГАСКАЖ = [альбумин] _{сыворотка крови} – [альбумин] _{асцитическая жидкость} (г/л)

Таблица 4. Тесты для асцитической жидкости

Лечение цирротического асцита

Успех лечения асцита зависит от правильной диагностики. Цель лечения — улучшение качества жизни, однако необходимо учитывать, что терапия не улучшает прогноз и может вызвать осложнения. Бессимптомный асцит с небольшим объемом жидкости не требует лечения. Постельный режим не рекомендуется.

Ограничение потребления натрия с пищей важно для достижения отрицательного баланса натрия. Для большинства пациентов достаточно получать с пищей 2 г (88 ммоль) натрия в день, однако больным со значительным асцитом или низким уровнем выведения натрия с мочой следует ограничить потребление натрия до 1–1,5 г в день. Заменители соли противопоказаны больным, получающим калийсберегающие диуретики, поскольку они содержат хлорид калия. Нет необходимости ограничивать потребление воды, за исключением пациентов с гипонатриемией.

Диуретики являются камнем преткновения в лечении асцита. Спиронолактон у пациентов с циррозом более эффективен для повышения выведения натрия с мочой, нежели петлевые мочегонные (например, фуросемид), и может применяться в режиме монотерапии. Однако часто возникает необходимость комбинированного лечения спиронолактоном и фуросемидом, которые оказывают синергическое воздействие на натрийурез. Если выделение натрия с мочой остается на низком уровне или клинический ответ неадекватен, начальную дозу диуретиков (100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида один раз в день) можно повышать до максимальной (400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида один раз в день), придерживаясь соотношения между дозами обоих диуретиков 2:5. Дозу спиронолактона следует повышать не чаще, чем каждые 5–7 дней, поскольку время полувыведения препарата составляет 35 часов. При появлении масталгии спиронолактон можно заменить амилоридом, начиная с 10 мг в день и повышая дозу до 40 мг в день. Если невозможно снизить массу тела больного либо когда уровень выделения натрия с мочой превышает сообщаемое пациентом количество потребляемого натрия с пищей, это указывает на несоблюдение диеты пациентом. Лечение диуретиками следует прекращать при появлении побочных эффектов (энцефалопатия, сывороточный уровень натрия ниже 125 ммоль/л или креатинина более 130 мкмоль/л, гиперкалиемия с метаболическим ацидозом при использовании спиронолактона) и при медленном регрессировании асцита. При подборе дозы диуретиков необходимо два раза в неделю контролировать показатели функции почек и содержание электролитов в сыворотке крови. Следует достичь темпа снижения массы тела больного на 1–2 кг в день при наличии периферических отеков, однако лишь на 0,5 кг в день — при их отсутствии.

Тактика лечения больного с асцитом, рефрактерным к воздействию диуретиков. Рефрактерный асцит, не регрессирующий при ограничении потребления натрия и при лечении диуретиками в высоких дозах, наблюдается у 10% пациентов, уровень смертности в течение 6 месяцев достигает у них 50%; он требует других методов лечения (см. ниже).

Обнаружение рефрактерного асцита:

1. Несмотря на комплайенс больного относительно ограничения потребления натрия и лечения максимальными дозами диуретиков в течение 2 недель, снижение массы тела составляет менее 200 г в день.

2. Не удается достичь уменьшения объема асцита или предотвратить его рецидивирование вследствие развития осложнений, связанных с диуретиками.

Другие методы лечения асцита. После лечебного парацентеза с удалением большого объема жидкости (4–15 л) могут возникнуть гемодинамические расстройства, гипонатриемия и азотемия, для лечения которых необходимо введение плазмозаменителей, как правило, альбумина. Поэтому при объеме асцитической жидкости, превышающем 5 л, следует назначать альбумин из расчета 6–8 г на каждый литр полученной при парацентезе жидкости. Парацентез не улучшает выживаемость больных и асцит часто рецидивирует, требуя повторных процедур.

При помощи трансъяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТВПШ) можно достичь декомпрессии портальной гипертензии, с устранением асцитической жидкости у 50–90% больных с рефрактерным асцитом. Процент осложнений — ниже 10%, однако у 30% больных развивается энцефалопатия. Факторы риска: энцефалопатия в анамнезе, выраженная печеночная недостаточность, большой диаметр шунта. При тяжелой и рефрактерной к лечению энцефалопатии шунт приходится удалять. Со временем шунт стенозируется, поэтому следует периодически контролировать его с помощью допплерографии; участок окклюзии можно расширить при помощи ангиографии и баллонной дилятации с установкой стента.

Перитонеовенозные шунты использовались для возврата асцитической жидкости сразу в системный кровоток, однако после появления ТВПШ используются редко.

Трансплантация печени устраняет портальную гипертензию и изменяет течение прогрессирующей печеночной недостаточности. Однако не для всех больных можно применять такую операцию, к тому же донорский орган приходится ожидать годами.

Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — наиболее распространенная инфекция у больных цирротическим асцитом, которая часто приводит к смерти. СБП обнаруживают при госпитализации приблизительно у 20% пациентов с кровотечением из ЖКТ. Годовой риск развития СБП после появления асцита составляет 20–30%. Способствующие факторы: СБП или кровотечение из варикозно расширенных вен в анамнезе, содержание общего белка в асцитической жидкости менее 10 г/л, тяжелая печеночная недостаточность, инфекция мочевыводящих путей, избыточный рост бактериальной микрофлоры в кишечнике. Наиболее частые симптомы: лихорадка (69%), боль в животе (59%), а также энцефалопатия, диарея, непроходимость, гипотермия и шок. Приблизительно у трети пациентов наблюдается бессимптомное течение. СБП ухудшает гипердинамическое кровообращение, способствует раннему появлению повторного кровотечения из варикозно измененных вен и развитию гепаторенального синдрома. Диагноз СБП подтверждается обнаружением полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости в количестве не менее 250/мм³ и положительным результатом посева с выявлением одного штамма бактерий.

Лечение СБП

Несмотря на лечение, прогноз СБП остается неблагоприятным: уровень внутригоспитальной смертности достигает 20%. Препаратом выбора является цефотаксим, поскольку в 70% случаев выявляются грамотрицательные бактерии, в 25% — грамположительные организмы, анаэробы встречаются редко. Всем больным с числом полиморфноядерных лейкоцитов в асцитической жидкости не менее 250/мм³ следует назначать цефотаксим по 2 г каждые 8 часов в течение 5 дней. При печеночной или почечной недостаточности корректировать дозу не нужно. Следует избегать назначения аминогликозидов, поскольку у пациентов с циррозом возрастает риск развития нефротоксических эффектов. Увеличение объема плазмы при помощи введения альбумина уменьшает риск развития почечной недостаточности и смертности. Если клинического улучшения не наблюдается — следует провести повторный парацентез. У пациентов с СБП результаты анализов асцитической жидкости могут быть нетипичными, поэтому при малейшем подозрении следует начинать соответствующее лечение, которое при необходимости можно в дальнейшем отменить.

Профилактика СБП. Вероятность рецидива СБП в течение года составляет 40–70%. Пациентам с цирротическим асцитом, госпитализированным по поводу кровотечения из ЖКТ, рекомендуется антибиотикопрофилактика. Длительная профилактика также рекомендуется больным с наличием СБП в анамнезе. Препаратом выбора является норфлоксацин по 400 мг в день (снижает риск рецидива СБП с 68% до 20%) или триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) по 160/800 мг в день. Несмотря на снижение частоты рецидивирования СБП, уровень смертности больных не изменяется. У всех пациентов с эпизодом СБП в анамнезе следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени.

Таблица 5. Разновидности бактериального перитонита (по N. Garcia et al., 2001)

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) характеризуется развитием функциональной почечной недостаточности у больных с тяжелой печеночной недостаточностью, асцитом или обоими состояниями (см. таблицу 2). Различают две формы ГРС:

1. Быстро прогрессирующую форму: в течение периода менее двух недель начальный уровень креатинина удваивается до величины, превышающей 221 мкмоль/л, или начальный суточный клиренс креатинина снижается вдвое до уровня ниже 20 мл/мин. Смертность при этой форме ГРС без проведения трансплантации печени превышает 90%;

2. Медленно прогрессирующую форму, при которой почечная недостаточность прогрессирует медленнее.

Таблица 6. Диагностические критерии гепаторенального синдрома
(по данным International Ascites Club, 1996)*

ГРС, связанный с выраженной системной артериолярной вазодилятацией (в основном в системе мезентериальных артерий), которая проявляется низким уровнем среднего артериального давления и гипердинамической циркуляцией. Это повышает дисбаланс между ОЦК и внутрисосудистым объемом, оказывая отрицательное воздействие на и без того сниженный эффективный циркулирующий объем. Соответственно активируются почечные механизмы задержки натрия в организме, включая ренин-ангиотензиновую систему, приводя к выраженному спазму почечных артерий. Вследствие этого уменьшается клубочковая фильтрация и возникает азотемия. В развитии ГРС важную роль может также играть скрытый сепсис.

Лечение ГРС

При возникновении у пациента с цирротическим асцитом почечной недостаточности следует немедленно начать поиск потенциально обратимых факторов: гиповолемии, инфекции или обструкции мочевыводящих путей, мочевого диатеза или ятрогенной нефропатии, паренхиматозного заболевания почек. Диуретики следует отменить до исключения гиповолемии. Это часто требует инфузии физраствора с альбумином или без него. Следует также исключить сепсис или спонтанный бактериальный перитонит при помощи соответствующих анализов.

Лечение ГРС остается преимущественно симптоматическим до проведения трансплантации печени. Несмотря на вышеупомянутую патофизиологию ГРС, использование таких вазоактивных веществ, как простагландины и допамин (последний в низких дозах, не вызывающих вазоконстрикцию), не всегда улучшало функцию почек. Недавно получены обнадеживающие результаты при использовании у пациентов с ГРС первого типа орнипрессина (агониста рецепторов вазопрессина-1) в комбинации с допамином (Gulberg V. et al., 1999). ТВПШ в нескольких небольших исследованиях оказалось эффективным для улучшения функции почек, однако его применение требует дополнительных исследований. Диализ остается дополнительным методом лечения у пациентов, ожидающих трансплантацию печени.

Ортотопическая трансплантация печени остается лечением выбора при ГРС, поскольку этот метод корректирует как заболевания печени, так и почек, обеспечивая выживаемость в течение 3 лет на уровне до 60%.

При подготовке статьи также использовались:

1. OMGE Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults (http://www.omge.org).
2. Garcia N. Jr., Sanyal A. J. Minimizing ascites: complication of cirrhosis signals clinical deterioration. Postgrad Med 2001;109(2):91-103.

Подготовил Богдан Борис

[1] Асцит и гидроторакс, связанные с фибромой яичников или другой опухолью таза. (Прим. перев.)