VADEMECUM

Особенности назального спрея мометазона фуроата* и его пригодность для лечения аллергического ринита

Сокращенное изложение

E. Schenkel
Expert Opin. Pharmacother. (2003) 4 (9): 1579-1591

*В Украине препрат зарегистрирован компанией “Шеринг-Плау” под названием НАЗОНЕКС.

Водный назальный спрей (НС) мометазона фуроата (Назонекс, компания “Шеринг”) является синтетическим кортикостероидом, одобренным для профилактики и лечения сезонного аллергического ринита (САР) и лечения круглогодичного аллергического ринита (КАР) у пациентов старше 12 лет, а также для лечения САР и КАР у пациентов старше 2 лет. Исследования свидетельствуют, что мометазона фуроат НС является мощным, клинически эффективным эндоназальным кортикостероидом с хорошей переносимостью и минимальной системной активностью, который удобен для дозирования один раз в день.

1. ВВЕДЕНИЕ

Аллергическим ринитом (АР) заболевают 20–40 млн американцев ежегодно, включая до 30% взрослых и 40% детей. АР может появиться в любом возрасте, даже у младенцев, а у большинства пациентов симптомы возникают по достижени ими 20-летнего возраста. Заболевание существенно влияет на качество жизни и представляет собой существенный экономический груз не только в связи со стоимостью медикаментозного лечения и использованием ресурсов здравоохранения, а также по причине невыходов на работу и снижения продуктивности труда. Современные рекомендации по медикаментозному лечению АР преимущественно касаются эндоназальных кортикостероидов, антигистаминных препаратов и/или пероральных и назальных деконгестантов. Ингаляционные кортикостероиды считаются наиболее эффективными препаратами для лечения АР. Кромоны (кромолин натрия, недокромил) также можно применять, однако они менее эффективны, чем эндоназальные кортикостероиды и антигистаминные препараты; у них также имеется недостаток — необходимость многократного использования в течение дня. Для лечения АР одобрен один пероральный антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст). Специфическую иммунотерапию можно применить у пациентов, постоянно нуждающихся в медикаментозном лечении.

Пациенты с АР могут иметь сопутствующие заболевания, включая астму, синусит, конъюнктивит, экзему и средний отит. Весомые эпидемиологические доказательства подтверждают связь между АР и астмой. Предполагается, что частота сочетания АР и астмы одновременно составляет 50–60%, а пациенты с АР имеют в три раза большую вероятность заболеть астмой, нежели здоровые лица. Эпидемиологическая связь между АР и астмой поддерживается многими патофизиологическими механизмами. Оба заболевания имеют раннюю и позднюю фазы воспалительной реакции, последовательно вовлекающие одинаковые эффекторные клетки с освобождением однаковых медиаторов. Местные (эндоназальные и ингаляционные) кортикостероиды считают наиболее эффективными препаратами для лечения астмы и АР. При использовании эндоназальных и ингаляционных кортикостероидов для лечения АР и астмы сталкиваются с одной и той же проблемой — достижение максимального клинического эффекта и сведение к минимуму потенциальных системных воздействий. Эта проблема подчеркивает значение кортикостероидной молекулы с мощной противовоспалительной активностью и несущественной системной активностью.

Рисунок 1. Химическая структура мо­мета­зо­на фуроата.

Несмотря на то что эндоназальные кортикостероиды занимают хорошо известное место в лечении АР, их роль в лечении других заболеваний верхних дыхательных путей, включая синусит и полипоз, является целью продолжающихся исследований. В этом обзоре сосредоточено внимание на фармакологии и клиническом использовании мометазона фуроата НС для лечения АР у взрослых и детей, а также обсуждается исследование мометазона фуроата НС при синусите. Следует обратить внимание, что новую классификацию АР предложила в 2001 году Рабочая группа "Аллергический ринит и его влияние на астму" (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma, ARIA). Группа ARIA рекомендует классифицировать АР как "периодический" (а не "сезонный") или "постоянный" (а не "круглогодичный"), что приводит в соответствие терминологию АР и терминологию астмы. Однако в этой статье используются термины “сезонный аллергический ринит” (САР) и “круглогодичный аллергический ринит” (КАР) для поддержания соответствия с опубликованными исследованиями.

2. ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Мометазона фуроат моногидрат, активный компонент мометазона фуроата НС, является противовоспалительным кортикостероидом (рисунок 1). Мометазона фуроат НС ― это водный раствор мометазона фуроата (эквивалентный 0,05% безводному мометазону фуроату), содержащий глицерин, микрокристаллическую целлюлозу, натрий-карбоксиметилцеллюлозу, натрия цитрат, весовой 0,25% фенилэтиловый спирт, лимонную кислоту, бензалкония хлорид и полисорбат-80.

3. ФАРМАКОДИНАМИКА

Кортикостероиды обладают широким спектром действия на клетки и медиаторы в ранней и поздней фазе воспалительной реакции. Как и другие кортикостероиды, мометазона фуроат действует путем связывания с кортикостероидными рецепторами, присутсвующими в клетках всех систем и органов. Это уменьшает экспрессию противовоспалительных клеток (лимфоциты, тучные клетки (мастоциты), базофилы и эозинофилы) и повышает экспрессию противовоспалительных молекул и бета-адренергических рецепторов. Известно, что мометазона фуроат имеет наивысшее связывающее сродство по отношению к кортикостероидным рецепторам по сравнению с флютиказона пропионатом, будесонидом и триамцинолона ацетонидом.

3.1. Доклиническая и клиническая активность при ранней и поздней фазах воспалительной реакции

Эффективность мометазона фуроата засвидетельствована в нескольких исследованиях in vitro. В культуре клеток мышей мометазона фуроат действовал по меньшей мере в 10 раз сильнее, чем беклометазона дипропионат, бетаметазон, дексаметазон и гидрокортизон, угнетая синтез и освобождение ИЛ-1, ИЛ-5, ИЛ-6 и TNF-α. Исследование in vitro с использованием Th-2-подобных клеток от доноров-атопиков засвидетельствовало, что мометазона фуроат угнетает секрецию ИЛ-4 и ИЛ-5, а также пролиферацию мононуклеаров периферической крови эффективнее, чем беклометазона дипропионат и гидрокортизон. В культурах CD4⁺-клеток от здоровых доноров эффективность мометазона фуроата в угнетении медиаторов эозинофильной инфильтрации, включая ИЛ-4 и ИЛ-5, была существенно лучшей, нежели эффективность беклометазона дипропионата, триамцинолона ацетонида, будесонида и бетаметазона, и подобной таковой у флютиказона пропионата.

Пациенты с анамнезом САР оценивались с точки зрения их реакции на назальную провокацию антигеном амброзии через 2 недели после лечения мометазона фуроатом НС 200 мкг/день в двух двойных слепых рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях. Frieri и сотр. засвидетельствовали, что лечение мометазона фуроатом НС ассоциируется со снижением реакции ранней фазы воспаления, что доказано существенным уменьшением уровня гистамина в смывной жидкости полости носа, по сравнению с плацебо (14,3 нг/мл по сравнению с 20,2 нг/мл; р = 0,02). Снижалась выраженность и реакции поздней фазы, что проявлялось снижением уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и эозинофилов в смывной жидкости полости носа, по сравнению с исходным уровнем. Ciprandi и сотр. назначили провокационную пробу с аллергеном до лечения мометазона фуроатом НС или плацебо и после него для оценки реакции поздней фазы у 42 пациентов. Лечение ассоциировалось с существенным облегчением назальных симптомов (р < 0,03), снижением инфильтрации эозинофилов и нейтрофилов (р ≤ 0,004), снижением уровня эозинофильного катионного белка (ЕСР) (р < 0,001), снижением уровня TNF-α (р < 0,05) и уменьшением экспрессии молекулы межклеточной адгезии 1 типа (ІСАМ-1) в носовом эпителии (р < 0,001).

3.2. Воздействие на слизистую носа

Гистопатологические изменения воспалительно измененных эпителия и подэпителиального слоя полости носа при АР характеризируются разной степени метаплазией и локальной эозинофилией. Minshall и сотр. выполнили морфологическую оценку 52 пациентов в возрасте 18 лет и старше с КАР после назначения мометазона фуроата НС в дозе 200 мкг/день в течение 1 года. Морфологическая оценка, сравнившая биоптаты слизистой до лечения и после него, засвидетельствовала уменьшение очаговой метаплазии, отсутствие изменений толщины эпителия и признаков атрофии (р > 0,05) у пациентов, леченных мометазона фуроатом НС. Процент невовлеченного ресничного эпителия возрос с 59 до 71% после лечения мометазона фуроатом НС в дозе 200 мкг/день. Иммуноцитохимический анализ засвидетельствовал существенное снижение количества эозинофилов и тучных клеток (мастоцитов) в эпителии и собственной пластинке (lamina propria) через 1 год после лечения мометазона фуроатом НС (р < 0,001 по сравнению с контролем).

4. ФАРМАКОКИНЕТИКА

Мометазона фуроат плохо абсорбируется в системный кровоток вследствие его липофильности и интенсивного метаболизма первого прохождения через печень. После назначения меченного радиоизотопом мометазона фуроата в виде пероральной суспензии или назального спрея радиоактивность не достигала предела количественного анализа в плазме. Радиоактивные частицы выводились прежде всего с калом, а анализ экстракта из кала засвидетельствовал преимущественно неизмененный мометазона фуроат, что, вероятно, состоял из неабсорбированного препарата после заглатывания. У большинства взрослых и детей, вовлеченных в исследование, концентрация в плазме мометазона фуроата после эндоназального назначения не достигала нижнего уровня количественного анализа (50 нг/л) [данные из архива].

5. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ У ВЗРОСЛЫХ ПРИ СЕЗОННОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

Приблизительно 4000 взрослых, подростков и детей, включая двухлетних детей, вовлекли в контролированные исследования клинической эффективности и безопасности мометазона фуроата НС в профилактике и лечении САР и лечении КАР. Эти исследования показывают, что мометазона фуроат НС в дозе 200 мкг/день имел быстрое начало действия, был по меньшей мере так же эффективен, как и другие эндоназальные кортикостероиды, а также хорошо переносился как взрослыми, так и детьми.

Клиническаю эффективность мометазона фуроата НС в целом оценивалась по выраженности назальных и неназальных симптомов по четырехбальной шкале (от 0 (нет) до 3 (сильно выражены). Ученые также выясняли общую реакцию на лечение по 5-бальной шкале — от 1 (полное облегчение либо контроль симптомов) до 5 (отсутствие контроля). В большинстве контролированных исследований первичная эффективность оценивалась по отклонению от исходного уровня общего балла назальных симптомов (ОБНС). Некоторые исследования также оценивали общий балл симптомов (ОБС), являющийся результатом суммы баллов назальных и неназальных симптомов.

5.1. Начало облегчения симптомов при аллергическом рините

Распространено ошибочное мнение, что эндоназальные кортикостероиды имеют медленное начало действия. Начало действия этих препаратов находится в широком диапазоне — от 12 часов до нескольких дней. Клинические исследования пациентов с САР свидетельствуют, что мометазона фуроат НС относительно быстро начинает облегчать аллергические назальные симптомы.

Время начала облегчения симптомов САР оценивалось в двух исследованиях пациентов, старше 12 лет. В первом исследовании пациенты подвергались экспозиции аллергенами деревьев и трав в условиях парка в течение 1,5 час., и тем, кто соответствовал критериям включения (ОБНС ≥ 6 из возможных 12; балл заложенности носа ≥ 2 из возможных 3), назначалась одна доза 200 мкг мометазона фуроата НС или плацебо, после этого их выводили за пределы парка приблизительно на 12 часов. Среднее снижение ОБС и ОБНС было существенно большим у пациентов, использовавших мометазона фуроат НС, через 5 и 7 часов соответственно после введения препарата и оставалось существенно разным на протяжении периода экспозиции (р < 0,05).

В другом исследовании оценивалось начало облегчения симптомов на протяжении первых 3 дней лечения мометазона фуроатом НС 200 мкг/день или плацебо на протяжении 2 недель. Существенное преимущество мометазона фуроата НС над плацебо засвидетельствовано пациентами и врачами, оценивавшими выраженность симптомов, реакцию на лечение и общее течение ринита.

5.2. Корреляция субъективных и объективных методов оценки лечения мометазона фуроатом НС сезонного аллергического ринита

Дневники пациентов и клинические опросы использовались для записи субъективной оценки реакции на лечение у 121 пациента с САР во время лечения мометазона фуроатом НС 200 мкг/день или плацебо на протяжении 2 недель. Реакция на лечение также оценивалась путем объективного измерения назальной цитологии (количество эозинофилов, базофилов), назального биохимического анализа, назального воздушного сопротивления, мукоцилиарного клиренса и обонятельной функции. Пациенты, применявшие мометазона фуроат НС, имели одинаково низкие баллы назальных симптомов и существенно более выраженное облегчение общих симптомов (р < 0,01), чем пациенты, получавшие плацебо. Такое субъективное облегчение сопровождалось объективным улучшением.

5.3. Лечение мометазона фуроатом назальным спреем кашля, ассоциированного с аллергическим ринитом

Кашель является распространенным симптомом АР, причиной которого во многих случаях может быть стекание патологического содержимого из носа в глотку. В плацебо-контролированном многоцентровом двухнедельном исследовании оценивалась эффективность мометазона фуроата НС при лечении кашля, ассоциированного с САР, у 245 пациентов 12 лет и старше. Лечение мометазона фуроатом НС 200 мкг/день утром существенно уменьшало дневные назальные симптомы и кашель в конечной точке (р < 0,05 по сравнению с плацебо). Лечение также существенно уменьшало заложенность носа ночью, зуд в носу и чихание (р < 0,05, по сравнению с плацебо); также уменьшались кашель и количество выделений из носа ночью. Это было первое контролированное клиническое исследование, засвидетельствовавшее эффективность эндоназальных кортикостероидов при кашле, ассоциированном с АР.

6. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИ КРУГЛОГОДИЧНОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

Лица с КАР обычно имеют хронические назальные симптомы, которые могут проявляться постоянно или периодически. При КАР воспалительная реакция интенсивная и постоянная, поэтому заболевание часто требует пролонгированного лечения эндоназальными кортикостероидами или их комбинацией с антигистаминными препаратами.

6.1. Сравнительные исследования при круглогодичном аллергическом рините

Мометазона фуроат НС один раз в день был так же эффективен, как и флютиказона пропионат, для контроля симптомов КАР. В плацебо-контролированном исследовании пациенты записывали свои симптомы утром и вечером, а врачи оценивали выраженность симптомов, общее состояние и реакцию на лечение согласно той же шкале, что и при САР. Мерой первичной эффективности было уменьшение выраженности симптомов на протяжении первых 15 дней лечения по сравнению с плацебо.

В этом исследовании 550 пациенты распределялись на группы приема мометазона фуроата НС 200 мкг/день, флютиказона пропионата 200 мкг/день или плацебо на протяжении 12 недель. Лечение в первых двух группах было одинаково эффективным и существенно уменьшало ОБНС (р ≤ 0,01) в течение первых 15 дней по сравнению с плацебо, со снижением на 37, 39 и 22% соответственно от исходного уровня. В целом ОБНС, оцениваемый врачом, и балл отдельных симптомов имели подобные тенденции к снижению с такими исключениями: мометазона фуроат НС существенно превосходил флютиказона пропионат в облегчении заложенности носа на 4 и 8 неделе (р = 0,04) и в уменьшении выделений из носа на 8 и 12 неделе (р = 0,03). Данные из дневников пациента показывают, что среднее уменьшение ОБНС достигало 63, 60 и 39% у мометазона фуроата НС, флютиказона пропионата и плацебо соответственно после 12-недельного периода лечения. При оценке врачом общего течения КАР мометазона фуроат НС был лучше, чем плацебо при каждой оценке на протягжении периода лечения (р < 0,01), а флютиказона пропионат был лучше, чем плацебо, на 1, 2 и 4 неделе (р ≤ 0,05), но не в более поздние сроки. К концу исследования полное либо существенное облегчение почувствовали 69, 60 и 36% пациентов группы мометазона фуроата НС, флютиказона пропионата и плацебо соответственно.

7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ У ДЕТЕЙ

АР является наиболее частым заболеванием среди всех хронических детских заболеваний, но эта патология недостаточно диагностируется и недостаточно лечится, что серьезно влияет на качество жизни, способность к обучению, физическое и психосоциальное развитие. Тактика лечения детей с АР в сущности такая же, как и взрослых. Целью лечения детского АР является эффективное преодоление симптомов с наиболее низким потенциалом побочных эффектов. Исследования мометазона фуроата НС при лечении АР у детей включали 990 пациентов 2-11 лет с САР или КАР.

7.1. Эффективность у детей с КАР

В двойном слепом плацебо-контролированном исследовании оценивалась эффективность мометазона фуроата НС 100 мкг/день на протяжении 4 недель у 357 детей 3–11 лет. Оцененный врачом ОБНС засвидетельствовал, что мометазона фуроат НС обеспечивает более существенное его снижение, нежели плацебо (р < 0,02), начиная с 8 дня. Также и оценка пациентом засвидетельствовала существенное снижение ОБНС по сравнению с исходным (р < 0,01) в каждой временной точке (дни 1–15, 16–29 и конечная точка).

8. СИСТЕМНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ

В таблице 1 суммирована частота побочных эффектов (ПЭ), засвидетельствованная в контролированных исследованиях мометазона фуроата НС у взрослых, подростков и детей с САР либо КАР.

Таблица 1. Частота (%) побочных эффектов при использовании мометазона фуроата НС, наблюдавшаяся более чем у 5% пациентов в контролированных клинических исследованиях сезонного и круглогодичного аллергического ринита

МФНС — мометазона фуроат НС, ВДП — верхние дыхательные пути.

8.1. Общая переносимость

Клинические исследования более 3200 взрослых и подростков и 990 детей засвидетельствовали, что мометазона фуроат НС безопасен и хорошо переносится. Пациентов в этих исследованиях лечили мометазона фуроатом НС в дозах 25–200 мкг/день; большинство взрослых получали 200 мкг/день, а большинство детей — 100 мкг/день.

Общая частота ПЭ при лечении мометазона фуроатом НС была сравнимой с плацебо (таблица 1). В клинических исследованиях частота отмены лечения мометазона фуроатом НС по причине ПЭ была ≤ 3%, то есть подобной плацебо и группе активного контроля. В трех ключевых двойных слепых, плацебо-контролированных исследованиях взрослых с САР не было сообщений о каких-либо клинически существенных изменениях жизненно важных функций, ЭКГ или результатов лабораторных анализов. Не было зафиксировано каких-либо системных ПЭ, связанных с мометазона фуроатом НС, а частота местных ПЭ была аналогичной либо ниже частоты ПЭ, о которой сообщали при использовании других эндоназальных кортикостероидов.

В клинических исследованиях мометазона фуроата НС чаще всего сообщали о таких ПЭ, связанных с лечением: головная боль, вирусные инфекции, фарингит, носовое кровотечение у взрослых и детей, а также покашливание у детей.

8.2. Отсутствие побочных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Хотя эндоназальные кортикостероиды широко применяются для лечения АР, все же до настоящего времени некоторые врачи не желают назначать их, мотивируя это обеспокоенностью относительно возможных системных и местных побочных эффектов. Потенциальным источником системного влияния является абсорбция местно используемого препарата через слизистую оболочку носа и абсорбция заглатываемого препарата (той части, которая стекает в глотку) в желудочно-кишечном тракте. Поскольку мометазона фуроат НС поддается интенсивному метаболизму во время первого прохождения после эндоназального использования, системная концентрация препарата не достигает уровня количественного анализа, это наталкивает на мысль о сниженном потенциале побочных эффектов, ассоциированных с системной активностью кортикостероидов, таких как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы, задержка роста у детей и подростков, глаукома, остеопороз и подавление иммунной реактивности.

8.2.1. Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у взрослых

Исследования системной безопасности у взрослых свидетельствуют, что мометазона фуроат НС не угнетает ГГН систему. У 24 здоровых добровольцев не получено доказательств системной активности мометазона фуроата НС при использовании дозы, в 20 раз превышающей рекомендуемую (200 мкг/день). Исследуемые однократно получали высокую дозу мометазона фуроата НС (1000, 2000 или 4000 мкг), перорального мометазона фуроата (2000, 4000 или 8000 мкг), перорального дексаметазона (200, 400 или 800 мкг) или плацебо. Ни одна доза мометазона фуроата НС либо перорального мометазона фуроата не вызвала существенного снижения плазменного кортизолового участка ниже кривой (area under curve), снижения уровня кортизола в 8.00 или круглосуточного уровня свободного кортизола в моче, что было подобным эффекту плацебо. В противовес этому, пероральный дексаметазон вызывал выраженное, дозозависимое снижение этих показателей функции ГГН системы.

В другом плацебо-контролированном исследовании 64 пациентов с АР распределяли в группы лечения мометазона фуроатом НС 200 мкг/день или 400 мкг/день либо пероральным преднизолоном 10 мг в течение 36 дней. Надпочечниковую функцию определяли по реакции кортизола плазмы с помощью шестичасового теста стимуляции козинтропином. Лечение обоими видами доз мометазона фуроата НС или плацебо не ассоциировалось с существенным снижением реакции кортизола плазмы, а лечение преднизолоном существенно снижало реакцию (р < 0,01).

Кроме того, в подгруппе из 217 пациентов, принимавших участие в исследовании эффективности и безопасности при синусите, не обнаружено клинически важного снижения средних базальных или козинтропин-стимулированных уровней кортизола плазмы после 21 дня лечения мометазона фуроатом НС 200 или 400 мкг дважды в день либо плацебо.

Эти результаты указывают на то, что ни разовые высокие дозы мометазона фуроата НС, ни продолжительное лечение до 5 недель клинически эффективными дозами не приводят к угнетению ГГН системы, а мометазона фуроат имеет низкую системную активность после эндоназального назначения, если вообще оказывает какое-либо системное воздействие.

8.2.2. Исследование функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей

Реакцию на стимуляцию козинтропином также использовали для оценки функции ГГН системы у детей после лечения мометазона фуроатом НС. Одно исследование включало 96 детей 6–12 лет с АР, которых лечили мометазона фуроатом НС 50, 100 или 200 мкг/день либо плацебо в течение 7 дней. Один день после лечения (восьмой) пропускали, а при дальнейшем измерении уровни кортизола в плазме существенно не отличались от исходных показателей. Также не было отличий между группой мометазона фуроата НС и группой плацебо ни по средним уровням кортизола плазмы, ни по круглосуточным уровням свободного кортизола в моче. Кроме того, мометазона фуроат невозможно было обнаружить в плазме практически во всех образцах, полученных до 2 час. после дозирования на 1 и 7 день.

Функция ГГН системы оценивалась на основании этих данных у детей младшей возрастной группы (3–5 лет), получавших одинаковые дозы мометазона фуроата НС, но дольше (14 дней). У этих пациентов засвидетельствована нормальная реакция кортизола в ответ на стимуляцию козинтропином на 14 день, а средние концентрации кортизола плазмы в группе мометазона фуроата НС существенно не отличались от того же показателя в группе плацебо.

Два других плацебо-контролированных исследования у детей 3–11 лет засвидетельствовали, что мометазона фуроат НС не имеет существенного клинического влияния на функцию ГГН системы после назначения 200 мкг/день в течение 4 недель или 100 мкг/день в течение 52 недель. В обоих исследованиях дети показали нормальную реакцию на стимуляцию козинтропином до лечения и через 4 или 52 недели лечения мометазона фуроатом НС. К тому же не наблюдались какие-либо существенные снижения уровня кортизола плазмы в 8.00 или круглосуточного уровня свободного кортизола в моче по сравнению с исходным показателем в 4-недельном исследовании. В третьем исследовании оценивалась функция ГГН системы у 28 детей 2–5 лет через 42 дня лечения мометазона фуроатом НС 100 мкг/день. Засвидетельствовано, что лечение не ассоциировалось с существенным снижением средних уровней кортизола плазмы или круглосуточного уровня свободного кортизола в моче по сравнению с плацебо.

8.3. Исследование костного роста у детей

Продолжает беспокоить потенциальная возможность эндоназальных кортикостероидов угнетать рост у детей, особенно при необходимости лечения в течение длительного периода времени. В двух рандомизированных двойных слепых исследованиях мометазона фуроата НС у детей определялась влияние кратковременного и длительного лечения мометазона фуроатом НС на рост костей. Agertoft и сотр. сравнивали рост нижней конечности у 22 детей 7–12 лет при кратковременном двухнедельном перекрестном исследовании мометазона фуроата НС 100 или 200 мкг/день, будесонида 400 мкг/день либо плацебо. При использовании кнемометрии для измерения отклонений от исходного уровня длины нижних конечностей засвидетельствовано, что скорость роста после лечения мометазона фуроатом НС 100 мкг/день (1,16 мм) существенно превышала такой же показатель при лечении будесонидом 400 мкг/день и плацебо (0,74 и 0,70 мм; р = 0,033 и 0,024 соответственно). Не зафиксировано существенных отличий в скорости роста между группами мометазона фуроата НС 100 мкг/день и мометазона фуроата НС 200 мкг/день, между группами мометазона фуроата НС 200 мкг/день и будесонида 400 мкг/день, а также между группами мометазона фуроата НС 200 мкг/день и плацебо.

Влияние мометазона фуроата НС на рост в популяции младших детей (3–9 лет) оценивалось с помощью стадиометрии для измерения фиксированного роста через 4–14-недельные интервалы на протяжении 1 года. Эти 98 детей с КАР распределялись в группы лечения мометазона фуроатом НС 100 мкг/день или плацебо. Скорость роста в группах мометазона фуроата НС и плацебо была подобной во всех временных точках, за исключением 8 и 52 недели, когда дети из группы мометазона фуроата НС имели изменения в росте 6,95 по сравнению с плацебо (6,35) на 52 неделе (р = 0,04). Однако не засвидетельствовано каких-либо существенных отличий между группами в уровне роста за время периода исследования (0,18 мм/день). Годовое исследование эндоназального флютиказона пропионата 200 мкг/день у пациентов с КАР в возрасте 3,5–9 лет засвидетельствовало отсутствие существенного влияния на скорость роста у детей препубертатного периода.

9. МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

Мометазона фуроат НС является высокоэффективным эндоназальным кортикостероидом с хорошей переносимостью для лечения первой линии с применением один раз в день при САР и КАР. Его можно использовать безопасно и эффективно для лечения САР и КАР у взрослых и детей ≥ 2 лет и для профилактики САР у пациентов ≥ 12 лет. Мометазона фуроат НС также обеспечивает более быстрое облегчение симптомов острого синусита, чем монотерапия антибиотиками. Исключительный профиль системной безопасности мометазона фуроата НС, включая отсутствие влияния на функцию ГГН системы взрослых и детей, на рост детей и на целостность слизистой оболочки носа, является благоприятным для продолжительной терапии. Кроме того, мометазона фуроат НС является удобным благодаря применению один раз в день, что может улучшить подверженность лечению (комплайенс) отдельных пациентов, особенно при необходимости лечения других сопутствующих заболеваний, таких как астма.

10. ВЫВОДЫ

Мометазона фуроат НС является эндоназальным кортикостероидом с доказанной эффективностью и безопасностью для профилактики и лечения САР и для лечения КАР. Вследствие своей низкой системной доступности мометазона фуроат НС не оказывает побочного влияния на рост костей или на функцию ГГН системы у детей. Мометазона фуроат НС назначался пациентам с КАР в течение 1 года, признаки атрофии или другие настораживающие изменения слизистой оболочки носа не обнаруживались. Эффективность мометазона фуроата НС в уменьшении выраженности симптомов АР, его сниженный потенциал относительно системных эффектов и удобство применения один раз в день делают этот препарат полезным для лечения пациентов с САР и КАР.

Сокращенное изложение Федора Юрочко