КОНСУЛЬТАНТ

НАЙНОВІШІ РЕКОМЕНДАЦІЇ CDC [1]
ЩОДО ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ,
ЯКІ ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ

Частина 1. Бактеріальні інфекції

Latest CDC Guidelines on Treating Sexually Transmitted Diseases: Part 1, Bacterail Infections.
Consultant, June 2002, p. 849-856 [2]

Низка хвороб, які передаються статевим шляхом, наприклад, сифіліс чи гонорея, були бичем людства з давніх-давен; натомість інші набули клінічного значення лише в останні роки. Незважаючи на те що ефективне лікування більшості з цих захворювань цілком можливе, вони залишаються серйозною проблемою для системи охорони здоров’я в усьому світі.

Своєчасне лікування осіб з тими захворюваннями, які піддаються лікуванню, дає змогу розірвати ланцюжок трансмісії. У недавно опублікованих рекомендаціях CDC (переглянутій версії 1998 року) представлено найновіші засоби для лікарської практики. Сюди входять також нові альтернативні схеми лікування раннього сифілісу, корости, бактеріального вагінозу і пахвинного гранульоматозу.

СИФІЛІС

Діагностика. Хворі на сифіліс можуть звертатися з проявами первинного (твердий шанкр у місці інфікування), вторинного (висипка на шкірі, шкірно-слизові ураження, лімфаденопатія) або третинного захворювання (серцеві та очні симптоми, ураження слуху, гуми). Латентну інфекцію виявляють за допомогою серологічного дослідження.

В остаточній діагностиці раннього сифілісу важливу роль відіграють мікроскопія в темному полі зору і прямий флуоресцентний тест з антитілами (досліджують ексудат з виразки). Початковий діагноз спирається на 2 типи серологічних тестів:

  • нетрепонемні (зокрема, VDRL і тест зі швидкими реагінами плазми ¾ RRR) [3];
  • трепонемні (наприклад, тест з абсорбцією трепонемами флуоресцентних антитіл, тест мікрогемаглютинації з антитілами до Treponema Pallidum).

Результатів лише одного дослідження для діагностики недостатньо, оскільки при виконанні нетрепонемних тестів інколи трапляються хибнопозитивні результати, спричинені іншими станами. Титри антитіл, які виявляють за допомогою нетрепонемних тестів, корелюють, як звичайно, з активністю хвороби, отже, результати можна оцінити кількісно. У більшості хворих нетрепонемні тести після лікування стають здебільшого негативні, проте у деяких пацієнтів спостерігається персистенція низьких титрів нетрепонемних антитіл.

Хоча у більшості хворих, які мали позитивний результат трепонемних тестів, результати досліджень залишаються позитивними пожиттєво, приблизно в 15-25% пацієнтів, які пройшли лікування первинного сифілісу через 2-3 роки, вони стають негативними. Для оцінки терапевтичної відповіді не слід застосовувати трепонемні тести, оскільки їх результат слабо корелює з активністю хвороби.

Послідовні серологічні дослідженя треба виконувати із застосуванням одного і того ж методу, найліпше в одній і тій самій лабораторії. Можна застосовувати тести VDRL або RRR, хоч кількісно їх порівнювати недоцільно, оскільки титри RRR часто бувають дещо вищі, ніж VDRL.

Усіх пацієнтів, хворих на сифіліс, треба обстежити на ВІЛ-інфікованість. Пам’ятайте, що у ВІЛ-інфікованих пацієнтів титри антисифілітичних антитіл можуть бути атипово високими, атипово низькими або коливатися.

Лікування. Протягом більш ніж 50 років пеніцилін G [4] парентерально застосовується як ефективне лікування сифілісу, яке дає змогу досягнути регресії місцевих проявів (загоєння виразок, запобігання трансмісії статевим шляхом) і запобігти віддаленим наслідкам. Для дорослих з первинним або вторинним сифілісом достатньо однієї дози бензатинпеніциліну G (2,4 мільйона одиниць внутрішньом’язово).

Реакція Джеріха-Герксгаймера (гостра фебрильна реакція, яка часто супроводжується болем голови, міальгією та іншимии симптомами) проявляється у перші 24 години терапії, як звичайно, у пацієнтів з раннім сифілісом. У таких випадках можна застосовувати антипіретики, проте доказів того, що ці препарати спроможні запобігти такій реакції, немає.

Альтернативними схемами лікування для дорослих за відсутності вагітності, які мають алергію до пеніциліну, є доксациклін (100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів) або тетрациклін (500 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів). Ці схеми лікування застосовують вже багато років. Є докази, хоч і нечисленні, про ефективність при ранньому сифілісі цефтріаксону (1 г на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно протягом 8-10 днів) та азитроміцину (2 г одноразово). Оскільки ефективність цих схем лікування поки що недостатьо задокументовано, рекомендують ретельно спостерігати за пацієнтами, які отримували цефтріаксон або азитроміцин. У вагітних жінок з алергією до пеніциліну треба провести десенсибілізацію і лікування пеніциліном.

Рекомендовані схеми лікування сифілісу залежно від стадії у дорослих

Первинний і вторинний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОДиниць внутрішньом’язово одноразово

Третинний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 7,2 млн ОДиниць у трьох дозах по 2,4 млн ОДиниць внутрішньо­м’язово з інтервалом 1 тиждень.

Нейросифіліс

Водний кристалічний пеніцилін G 18-24 млн ОДиниць на день, по 3-4 млн ОДиниць внутрішньо­венно через кожні 4 години або шляхом тривалої інфузії, тривалість лікування 10-14 днів.

Альтернативна схема:

Прокаїн пеніцилін 2,4 млн ОДиниць внутрішньом’язово раз на день

Плюс

Пробенецид 500 мг перорально 4 рази на день

Тривалість лікування ¾ 10-14 днів.

Ранній латентний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОДиниць внутрішньом’язово одноразово

Пізній латентний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 7,2 млн ОДиниць у трьох дозах по 2,4 млн ОДиниць внутрішньо­м’язово з інтервалом 1 тиждень.

За Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Спостереження. Обстеження пацієнтів, яке передбачає також виконання серологічних тестів, треба виконати через 6 і 12 місяців після закінчення лікування. Монотонне зростання титрів антитіл у 4 рази (за даними нетрепонемних тестів), персистування або рецидив симптомів вказують на неефективність лікування або реінфекцію. Таких пацієнтів треба обстежити на ВІЛ-інфікованість і провести лікування сифілісу знову.

Якщо за даними нетрепонемних тестів титри антитіл упродовж 6 місяців не зменшуються хоча б у 4 рази, це, найімовірніше, свідчить про неефективність терапії. Таких пацієнтів треба перш за все обстежити на ВІЛ-інфікованість.

Сифіліс у вагітних жінок

Серологічне дослідження на сифіліс рекомендується усім вагітним жінкам при першому пренатальному візиті. Для жінок із популяцій з високою поширеністю захворювання або пацієнток групи ризику рекомендується серологічне дослідження двічі у другому триместрі, у терміні вагітності 28 тижнів і при пологах. У жінок групи ризику реінфікування рекомендується виконувати серологічне дослідження у третьому триместрі вагітності щомісяця. Обстеження на сифіліс треба виконувати всім жінкам з антенатальною загибеллю плода після 20 тижнів вагітності.

Серопозитивних вагітних жінок треба вести як інфікованих доти, доки не буде отримано дані кількох серологічних тестів з поступовим зниженням титру антитіл.

Лікування. Пеніцилін ефективно запобігає трансмісії інфекції від матері до плоду і забезпечує лікування дитини в антенатальному періоді. Лікування сифілісу під час вагітності полягає в застосуванні пеніциліну за схемою, яка відповідає стадії захворювання в пацієнтки. При алергії до пеніциліну проводять десенсибілізацію з подальшим лікуванням пеніциліном. Доксициклін і тетрациклін під час вагітності не застосовують. Застосовувати еритроміцин не рекомендують, оскільки цей препарат не забезпечує терапевтичного ефекту у плода. Доказів ефективності цефтріаксону і азитроміцину під час вагітності немає.

Інколи рекомендують додаткову терапію. Другу дозу бензатин-пеніциліну (2,4 млн ОД внутрішньом’язово) вводять через тиждень після першої жінкам з первинним, вторинним і латентним сифілісом. У другій половині вагітності можливе сонографічне дослідження плоду на вроджений сифіліс. Наявність гепатомегалії, асциту і водянки свідчить про неефективність лікування плоду і є додатковим аргументом за збільшення тривалості терапії, проте доказів оптимальності якоїсь із схем у таких випадках немає.

У жінок, які отримують лікування в другій половині вагітності, зростає ризик передчасних пологів та/або дистресу плоду в тих випадках, коли під час лікування виникає реакція Джеріха-Герксгаймера. Пацієнток треба поінформувати про необхідність негайно повідомляти про будь-які ознаки підвищеної скоротливості матки або зниженої рухової активності плоду. Зумовлена терапією антенатальна загибель плоду трапляється дуже рідко, тому відкладати лікування з цих міркувань недоцільно.

Вроджений сифіліс

Ефективне запобігання і вродженому сифілісу і його виявлення залежать від своєчасної діагностики цього захворювання у вагітних жінок, тобто від рутинного скринінгу пацієнток при першому пренатальному візиті. У популяціях з високою поширеністю сифілісу і з високим ризиком вродженого сифілісу серологічні дослідження виконують також у термін 28 тижнів вагітності і на час пологів. Треба враховувати також інформацію про лікування статевого партнера, що дає можливість передбачити реінфікування.

Рутинний скринінг з дослідженням сироватки пуповинної крові не рекомендується. При серологічному дослідженні віддають перевагу дослідженню крові матері, оскільки серологічні тести з використанням пуповинної крові можуть бути ареактивними, якщо титри антитіл у крові матері низькі або мати була інфікована в пізні терміни вагітності.

Обстеження і лікування новонароджених. Діагностика вродженого сифілісу ускладнюється можливістю трансплацентарного проникнення нетрепонемних і трепонемних імуноглобулінів G (IgG) від матері до плода, що впливає на інтерпретацію реактивних серологічних тестів у новонародженого. Рішення щодо лікування дитини спирається на такі критерії: діагностика сифілісу в матері; адекватність лікування матері; наявність клінічних, лабораторних симптомів і даних візуалізації, які свідчать про вроджений сифіліс; порівняння нетрепонемних серологічних титрів у матері (на час пологів) і новонародженого при застосуванні одного і того ж методу дослідження, бажано в одній лабораторії.

Усі новонароджені від матерів з реактивними нетрепонемними і трепонемними тестами потребують виконання кількісного нетрепонемного серологічного дослідження (RPR або VDRL) сироватки крові плода (а не пуповинної крові), оскільки в пуповинну кров може потрапляти кров матері, що спричинює хибнопозитивний результат. Виконання трепонемних тестів у новонародженого (наприклад, TP-PA або FTA-ABS) непотрібне.

Усі новонароджені від серопозитивних матерів повинні бути обстежені на наявність симптомів вродженого сифілісу. Бажано виконати патологоанатомічне дослідження плаценти і пуповини з фарбуванням специфічними флюоресцентними антитрепонемними антитілами, а також мікроскопію в темному полі зору або флюоресцентну мікроскопію матеріалу від новонародженого (наприклад, виділень з носа або підозрілих виразок).

Типові симптоми вродженого сифілісу

Неімунна водянка

Жовтяниця

Гепатоспленомегалія

Риніт

Висипка на шкірі

Псевдопараліч кінцівок

Обстеження і лікування дітей із вродженим сифілісом (клінічні варіанти)

1. Новонароджені з підтвердженим або дуже ймовірним захворюванням:

а) дані фізикального обстеження свідчать про вроджений сифіліс;

б) кількісні нетрепонемні тести засвідчують титри антитіл, які в чотири рази перевищують такі титри в матері, або

в) позитивні дані мікроскопії в темному полі зору біологічних рідин новонародженого.

Рекомендоване обстеження:

  • дослідження спинномозкової рідини на VDRL, лейкоцити і білок;
  • клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів (зокрема, лейкоцитарною формулою) і тромбоцитів;
  • інші дослідження в разі необхідності (напр., рентгенографія трубчастих кісток та грудної клітки, печінкові тести, ультрасонографія головного мозку, огляд окуліста, аудіометрія слухових викликаних потнціалів — BERA).

Рекомендоване лікування

Водний кристалічний пеніцилін G 100 000-150 000 ОД/кг/день із введенням по 50 000 ОД/кг/день внутрішньо­венно через кожні 12 годин у перші 7 днів після народження і далі через кожні 8 годин до закінчення 10-денного курсу терапії

або

Прокаїн пеніцилін G 50 000 ОД/кг/день внутрішньом’язово раз на день протягом 10 днів.

Якщо пропустили хоча б один день терапії, весь курс лікування треба розпочати спочатку. Дані про ефективність у цій ситуації інших антибактеріальних препаратів, зокрема, ампіциліну, недостатні. В усіх випадках треба намагатися провести повний 10-денний курс терапії пеніциліном, навіть якщо спочатку дитина отримувала ампіцилін, який призначили через підозру на внутрішньоутробне інфікування.

2. Новонароджені з нормальними даними фізикального обстеження і титрами антитіл (за даними нетрепонемних серологічних тестів), які дорівнюють материнським або перевищують їх менше ніж у 4 рази:

  • мати нелікована, лікована неадекватно або документації про лікування матері немає;
  • мати отримувала лікування еритроміцином або іншим препаратом (не пеніциліном);
  • мати отримувала лікування менше ніж за 4 тижні до пологів; або
  • у матері ранній сифіліс, титри нетрепонемних антитіл ще не зменшилися в 4 рази або зросли у 4 рази порівняно з початковими.

Рекомендоване обстеження:

  • дослідження спинномозкової рідини на VDRL, кількість лейкоцитів та білок;
  • клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, лейкоцитарною формулою та підрахунком тромбоцитів;
  • рентгенографія трубчастих кісток.

Якщо проводять 10-денне лікування пеніциліном, повне обстеження не є необхідним, хоч воно і корисне: спинномозкова пункція дає змогу виявити патологічні зміни ліквору й ефективно прослідкувати за ефектом лікування. Інші згадані обстеження можуть підтвердити діагноз вродженого сифілісу. Якщо вирішують обмежитися однією дозою бензатин пеніциліну G, дитину треба обстежити повністю: таке лікування допустиме тільки за відсутності патологічних симптомів та можливості подальшого ретельного спостереження. Якщо хоча б один з показників засвідчує патологію (або виконати дослідження неможливо) або якщо результати дослідження ліквору важко інтерпретувати (наприклад, через наявність домішки крові), потрібно призначити 10-денний курс лікування пеніциліном.

Рекомендоване лікування

Водний кристалічний пеніцилін G 100 000-150 000 ОД/кг/день із введенням по 50 000 ОД/кг/день внутрішньовенно через кожні 12 годин у перші 7 днів після народження і далі через кожні 8 годин до закінчення 10-денного курсу терапії

або

прокаїн пеніцилін G 50 000 ОД/кг/день внутрішньом’язово раз на день протягом 10 днів.

або

бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово одноразово.

Примітка. деякі автори рекомендують 10-денну парентеральну терапію в усіх випадках, коли у матері на час пологів був ранній нелікований сифіліс.

3. У дитини нормальні дані фізикального обстеження, титри антитіл (за даними нетрепонемних тестів) такі самі, як у матері, або менші від материнських більш ніж у 4 рази, а також:

а) мати отримала адекватне стадії захворювання лікування під час вагітності, яке було проведене за більше ніж 4 тижні до пологів;

б) титри антитіл у матері за даними нетрепонемних тестів зменшилися в 4 рази після лікування раннього сифілісу або залишаються стабільними чи низькими після лікування пізнього сифілісу;

в) у матері немає проявів реінфікування або рецидиву інфекції.

Рекомендоване обстеження: Обстеження дитини непотрібне.

Рекомендоване лікування

Бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово одноразово

4. У дитини нормальні дані фізикального обстеження, титри антитіл (за даними нетрепонемних тестів) такі самі, як у матері, або менші від материнських більш ніж у 4 рази, а також:

а) мати отримала адекватне лікування під час вагітності, а також

б) титри антитіл у матері за даними нетрепонемних тестів низькі і стабільні під час вагітності і на час пологів (VDRL≤1:2; RPR≤1:4).

Рекомендоване обстеження: обстеження дитини непотрібне.

Рекомендоване лікування

Лікування непотрібне, проте деякі автори рекомендують вводити бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово одноразово, особливо якщо неможливе адекватне спостереження за дитиною.

Сифіліс у дітей

У дітей віком більше 1 місяця обов’язково виконують дослідження спинномозкової рідини з метою виявлення можливого асимптомного нейросифілісу. Переглядають медичну документацію, щоб з’ясувати, вроджений сифіліс у дитини чи набутий. Дітей з первинним набутим та вторинним сифілісом лікують за загальноприйнятими в педіатрії схемами. При наявності у дитини набутого сифілісу потрібна спеціалізована консультація з метою з’ясування можливого статевого насильства. Усіх дітей із позитивними даними серологічних тестів на сифіліс треба обстежитии на ВІЛ-інфікованість.

Рекомендоване обстеження дітей при підозрі на сифіліс

Дослідження спинномозкової рідини на VDRL, клітини і білок.

Розгорнутий аналіз крові з лейкоцитарною формулою і підрахунком тромбоцитів.

Інші клінічні дослідження при необхідності (рентгенографія трубчастих кісток і грудної клітки, виконання печінкових тестів, ультрасонографія органів черевної порожнини, оф­тальмо­логіч­не та аудіологічне обстеження).

Рекомендовані схеми лікування сифілісу в дітей

Вроджений сифіліс і підозра на нейросифіліс

Водний кристалічний пеніцилін G по 200 000-300 000 ОД/кг/день внутрішньовенно із введенням по 50 000 ОД/кг через кожні 4-6 годин протягом 10 днів.

Деякі автори рекомендують вводити таким дітям бензатин пеніцилін G в дозі 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово одноразово після закінчення 10-денного курсу лікування водним пеніциліном.

Первинний і вторинний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово (не більше 2,4 млн ОД)

Ранній латентний сифіліс

Бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово (не більше 2,4 млн ОД)

Пізній латентний сифіліс або латентний сифіліс невідомої тривалості

Бензатин пеніцилін G 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово (не більше 2,4 млн ОД) тричі з інтервалом 1 тиждень (загалом 150 000 ОД/кг, не більше 7,2 млн ОД).

За Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Спостереження. Усі діти із серопозитивними реакціями на сифіліс (також новонароджені від серопозитивних матерів) потребують ретельного спостереження із виконанням серологічних тестів (нетрепонемних) через кожні 2-3 місяці до того часу, поки вони не стануть негативні або титр антитіл не зменшиться більше ніж у 4 рази. Титри нетрепонемних антитіл у серопозитивних новонароджених, які не були інфіковані або були інфіковані і отримали адекватне лікування, повинні суттєво зменшитися до 3-місячного віку, а до пів року ці реакції повинні стати негативними (серопозитивні реакції в таких дітей можуть бути спричинені пасивним проникненням через плаценту материнських IgG). Серологічна динаміка у дітей, які отримали лікування пізніше, ніж у період новонародженості, може бути повільніша. Якщо титри стабільно високі або зростають у 6-12-місячному віці, дітей треба обстежити (з обов’язковим дослідженням ліквору) і провести 10-денну терапію пеніциліном G парентерально.

Трепонемні тести не рекомендують застосовувати для оцінки ефективності терапії, оскільки вони можуть залишатися позитивними навіть при адекватному лікуванні. Материнські антитіла можна виявити в дітей до 15-місячного віку. Реактивні трепонемні тести після 18-місячного віку свідчать про вроджений сифіліс. Якщо нетрепонемні тести у 18-місячному віці ареактивні, подальше обстеження непотрібне, натомість якщо вони позитивні, дитина потребує повного обстеження і лікування, як при вродженому сифілісі.

ГОНОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Щороку у США стається понад 600 000 нових випадків інфікування Neisseria gonorrhoeae. У більшості інфікованих чоловіків захворювання, як звичайно, має симптомний перебіг, зокрема, спричинює уретрит, тому пацієнти швидко звертаються до лікаря і своєчасно отримують лікування, що запобігає серйозним віддаленим наслідкам. Натомість для жінок типовим є безсимптомний перебіг інфекції, яка проявляється лише при появі ускладнень, зокрема, запаленні внутрішніх статевих органів.

При уретриті в чоловіків діагностика спирається на дослідження мазків виділень з уретри, фарбованих за Грамом, що дає змогу виявити лейкоцити з внутрішньоклітинними грамнегативними диплококами. Тести з ампліфікацією нуклеїнових кислот дають змогу виявити Neisseria gonorrhoeae у першій порції сечі; в деяких випадках ці тести чутливіші, ніж традиційні методики з виділенням культури.

Лікування. Оскільки в пацієнтів з гонококовою інфекцією найчастіше одночасно трапляється також хламідійна інфекція, лікування мусить бути спрямоване на ерадикацію обох цих збудників. У регіонах, де одночасне інфікування двома мікроорганізмами трапляється рідко, можна до призначення лікування виконати тест на інфікованість хламідіями. Спрямовану проти обох мікробів терапію обов’язково призначають тим пацієнтам, які, найімовірніше, не прийдуть на повторний огляд.

Оскільки активність проти Neisseria gonorrhoeae має більшість антибактеріальних препаратів, рекомендації щодо лікування цієї інфекції не ставлять собі за мету охопити всі можливі схеми терапії. У таблиці 1 представлено рекомендовані схеми лікування неускладненої гонококової інфекції. Зазначимо, що ерадикація фарингеальної інфекції цієї етіології суттєво складніша, ніж генітальної чи аноректальної.

Спостереження. Пацієнти, які отримали лікування неускладненої гонококової інфекції, не потребують повторного обстеження. Якщо симптоматика не згасає, незважаючи на лікування, рекомендується виділення культури збудника з визначенням його чутливості до антибактеріальних препаратів.

Таблиця 1. Рекомендовані схеми лікування неускладненої гонококової інфекції
За Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Локалізація інфекції Препарат Дози
Шийка матки, уретра, пряма кишка* Цефіксим
або
400 мг перорально (одноразово)
Цефтріаксон
або
125 мг внутрішньом’язово (одноразово)
Ципрофлоксацин
або
500 мг перорально (одноразово)
Офлоксацин
або
400 мг перорально (одноразово)
Левофлоксацин
плюс§
250 мг перорально (одноразово)
Азитроміцин
або
1 г перорально (одноразово)
Доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів
Горло Цефтріаксон
або
125 мг внутрішньом’язово (одноразово)
Ципрофлоксацин
плюс§
500 мг перорально (одноразово)
Азитроміцин
або
1 г перорально (одноразово)
Доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів

*У пацієнтів з непереносимістю цефалоспоринів та хінолонів можна застосовувати спектиноміцин (2 г внутрішньом’язово одноразово).

Альтернативними схемами з одноразовим введенням ліків є цефтизоксим (500 мг внутрішньом’язово), цефотаксим (500 мг внутрішньом’язово) і цефокситин (2 г внутрішньом’язово) з пробенецидом (1 г перорально).

Альтернативними схемами з одноразовим застосуванням хінолонів є гатифлоксацин (400 мг перорально), норфлоксацин (800 мг перорально) і ламефлоксацин (400 мг перорально).

§ Якщо не виключається можливість хламідійної інфекції.


Дисемінована гонококова інфекція. Гонококова бактеріємія найчастіше проявляється петехіями або пустулами на периферичних ділянках шкіри, асиметричною артральгією, тендосиновіїтом або септичним артритом. Інфекція інколи спричинює перигепатит, рідко ¾ ендокардит або менінгіт. При інфікуванні деякими штамами N. gonorrhoeae симптоми ураження статевих органів практично відсутні.

Гонорея у вагітних. Призначення хінолонів і тетрациклінів вагітним жінкам протипоказане. При виявленні інфікування N. gonorrhoeae вагітним жінкам призначають цефалоспорини, а при їх непереносимості ¾ спектиноміцин у дозі 2 г внутрішньом’язово одноразово. При підозрі на одночасну наявність хламідійної інфекції обирають еритроміцин або амоксицилін.

Фактори ризику інфікування новонароджених N. gonorrhoeae

Відсутність профілактики кон’юнктивіту

Мати не обстежена під час вагітності

Захворювання, які передаються статевим шляхом, в анамнезі матері

Алкоголізм або наркоманія у матері

Варіанти клінічного перебігу гонококової інфекції в новонароджених

ophthalmia neonatorum з можливою перфорацією рогівки і сліпотою

сепсис

артрит

менінгіт

риніт

кольпіт

уретрит

запалення у місцях накладання датчиків моніторів з можливим утворенням абсцесів під апоневрозом

Інфікування новонароджених відбувається інтранатально при контакті з ексудатом шийки матки. Захворювання має гострий перебіг і проявляється у перші 2-5 днів після народження. Діагностика полягає у виявленні внутрішньоклітинних грамнегативних диплококів у мазках з кон’юнктиви. Одночасно треба виконати адекватне обстеження з метою виявлення хламідіозу. Інші мікроорганізми, які можуть спричинити кон’юнктивіт у новонароджених, це Moraxella catarrhalis та мікроби виду Neisseria, які неможливо відрізнити від N. gonorrhoeae при мікроскопії і вдається віддиференціювати лише при бактеріологічному дослідженні.

Лікування новонароджених. Самого лише місцевого лікування при клінічній маніфестації гонококової інфекції недостатньо. При гонококовому кон’юнктивіті застосовують Цефтріаксон 25-50 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово одноразово, але не більш ніж 125 мг. При системному лікуванні місцева терапія непотрібна. Цефтріаксон треба обережно застосовувати в дітей з гіпербілірубінемією та при недоношеності. За відсутності поліпшення треба ретельно обстежити новонародженого на наявність хламідійної інфекції. Усіх новонароджених з гонококовим кон’юнктивітом треба обстежити на наявність дисемінованої інфекції.

Рекомендоване лікування при дисемінованій гонококовій інфекції в новонароджених

Цефтріаксон 25-50 мг/кг/день внутрішньовенно або внутрішньом’язово протягом 7 днів (добову дозу вводять за один раз); при менінгіті лікування продовжують до 14 днів

або

Цефотаксим 25 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово раз на день протягом 7 днів; при менінгіті лікування продовжують до 14 днів.

Новонароджені від матерів з нелікованою гонореєю. Якщо мати не отримала адекватного лікування гонококової інфекції під час вагітності, новонародженим проводять системне лікування навіть за відсутності клінічних проявів цефтріаксоном 25-50 мг/кг/внутрішньовенно або внутрішньом’язово (не більше 125 мг) одноразово.

Після адекватної терапії подальше спостереження за новонародженими не потрібне.

Профілактика гонококового кон’юнктивіту. Найефективнішим методом запобігання інфікуванню новонароджених N. gonorrhoeae є діагностика цієї інфекції у вагітних жінок і їх своєчасне лікування. Враховуючи, проте, що не всі жінки адекватно обстежені, а також простоту, безпечність і невисоку вартість профілактики гонококового кон’юнктивіту, її рекомендують виконувати усім новонародженим. Названі далі препарати інстилюють у кон’юнктиву усім дітям (народженим per vias naturalis і шляхом кесаревого розтину) якомога швидше після народження.

Схеми профілактики гонококового кон’юнктивіту в новонароджених

Нітрат срібла 1% водний розчин, одна аплікація,

або

Еритроміцин 0,5% очна мазь, одна аплікація,

або

Тетрациклін 1% очна мазь, одна аплікація.

Гонококова інфекція в дітей

Найчастішою причиною гонококової інфекції в дітей препубертатного віку є статеві зловживання. Типовим клінічним проявом у дівчаток є вульвовагініт; запальні захворювання внутрішніх статевих органів трапляються суттєво рідше, ніж у дорослих. Часто трапляються аноректальні та фарингеальні форми інфекції, перебіг яких безсимптомний.

Діагностика. Для діагностики інфікованості N. gonorrhoeae у дітей застосовують лише бактеріологічні методи дослідження. Некультуральні тести ніколи не застосовують самостійно. Матеріал з уретри, ротоглотки або статевих шляхів висівають на поживне середовище для виділення N. gonorrhoeae, а всі колонії, які можуть бути цим мікроорганізмом, ідентифікують принаймні двома незалежними методами (наприклад, біохімічним, ензимним або бактеріологічним). Виділені штами зберігають для виконання при необхідності додаткового або повторного аналізу.

Рекомендовані схеми лікування дітей вагою до 45 кг з неускладненим гонококовим вульвовагінітом, цервіцитом, уретритом, фарингітом і проктитом

Цефтріаксон 125 мг внутрішньом’язово одноразово

Альтернативна схема:

Спектиноміцин 40 мг/кг (максимальна доза 2 г) внутрішньом’язово одноразово; це лікування не цілком ефективне при інфекції горла.

Рекомендовані схеми лікування для дітей при гонококових бактеріемії та артриті:

При масі тіла менше 45 кг

Цефтріаксон 50 мг/кг (не більше 1 г) внутрішньом’язово раз на добу протягом 7 днів.

При масі тіла 45 кг і більше

Цефтріаксон 50 мг/кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно раз на добу протягом 7 днів.

Фторохінолони дітям віком до 18 років не призначають, оскільки експериментальні дослідження засвідчили, що ці препарати призводять до руйнування суглобових хрящів у молодих тварин (хоч аналогічних клінічних даних немає). Ефективності застосування пероральних форм цефалоспоринів у дітей не доведено.

Спостереження. Подальше обстеження після лікування цефтріаксоном не потрібне. Посів з метою з’ясування ефективності терапії доцільно виконувати лише в тих випадках, коли при фаригнеальній інфекції застосовували спектиноміцин. Усіх дітей, в яких діагностували гонококову інфекцію, треба обстежити на хламідіоз та сифіліс.

ХЛАМІДІЙНА ІНФЕКЦІЯ

Діагностика. Перебіг хламідійної інфекції найчастіше безсимптомний. У США вона найпоширеніша серед підлітків і молодих дорослих осіб. Статево активні підлітки і молоді жінки потребують скринінгового обстеження на інфікованість хламідіями, яке повинно входити до щорічного профілактичного огляду навіть за відсутності симптоматики. Це ж стосується жінок трохи старшого віку за наявності в них факторів ризику, наприклад, при появі нового статевого партнера або наявності кількох статевих партнерів.

Лікування. Для лікування хламідійної інфекції рекомендується азитроміцин (1 г перорально одноразово) або доксициклін (100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів). Можна застосовувати альтернативні схеми.

Альтернативні схеми лікування хламідіозу

Еритроміцин основний, 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів;

Еритроміцин етилсукцинат, 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів;

Офлоксацин, 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів;

Левофлоксацин, 500 мг перорально протягом 7 днів.

Доксициклін дешевший, ніж азитроміцин, проте якщо ви підозрюєте, що пацієнт не буде дотримуватися рекомендацій, треба віддати перевагу азитроміцину, оскільки при цьому терапія полягає в одноразовому прийманні препарату, яке легко контролювати. Пацієнтам треба рекомендувати відмовитися від статевих стосунків протягом 7 днів після приймання азитроміцину або до повного закінчення 7-денного курсу лікування. Для зменшення ризику реінфікування пацієнтам слід рекомендувати відмовитися від статевих стосунків до того часу, поки не завершать лікування усі їхні статеві партнери.

Лікування статевого партнера обов’язково потрібне у випадках, коли статевий контакт відбувся в останні 60 днів до появи симптомів або встановлення діагнозу, проте лікувати останнього партнера рекомендують і в тих випадках, коли цей проміжок часу перевищував 60 днів.

Спостереження. За відсутності персистування симптоматики або підозри на реінфекцію повторне обстеження на наявність хламідій після лікування доксицикліном або азиторміцином непотрібне. Повторне обстеження доцільне лише при застосуванні еритроміцину; його виконують не раніше, ніж через 3 тижні після закінчення терапії.

Контрольний посів матеріалу від хворого з метою підтвердження одужання доцільно виконувати не раніше 3 тижнів після закінчення лікування. Валідності таких тестів у виявленні неефективності терапії, якщо їх виконують менше, ніж через 3 тижні після закінчення лікування, не доведено. Хибнонегативні результати можливі в тих випадках, коли збудник виділяється в невеликій кількості. Некультуральні тести при їх виконанні менше, ніж через 3 тижні після закінчення лікування, можуть дати хибнопозитивний результат у пацієнтів, в яких терапія була успішною, що пояснюється виділенням у цей час неживих мікроорганізмів.

Контрольний скринінг на інфікованість хламідіями рекомендують жінкам групи високого ризику реінфікування через 3-4 місяці після закінчення терапії і через рік.

Вагітність. Препаратами вибору для вагітних пацієнток з хламідіозом є еритроміцин і амоксицилін. Доксициклін і офлоксацин вагітним жінкам призначати не можна. Клінічний досвід і дані попередніх досліджень засвідчують безпечність і ефективність застосування під час вагітності азитроміцину. Вагітним жінкам рекомендують контрольне дослідження (найліпше посів культури) через 3 тижні після закінчення лікування, оскільки ефективність згаданих схем може бути в цій ситуації не цілком достатня; крім того, побічні ефекти еритроміцину часто спричинюють недотримання жінками рекомендацій щодо лікування.

Рекомендовані схеми лікування хламідіозу для вагітних жінок

Еритроміцин основний 500 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів

або

Амоксицилін 500 мг перорально 3 рази на день протягом 7 днів

Альтернативні схеми

Еритроміцин основний 250 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

або

Еритроміцин етилсукцинат 800 мг перорально 4 рази на день протягом 7 днів,

або

Еритроміцин етилсукцинат 400 мг перорально 4 рази на день протягом 14 днів,

або

Азитроміцин 1 г перорально одноразово.

За Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Хламідіоз у новонароджених. Зараження новонароджених відбувається перинатально; інфекція поширюється з шийки матки. Спочатку C. trachomatis уражає слизівки очей, горла, сечостатевих органів і прямої кишки. Найчастіше хламідійна інфекція у новонароджених проявляється кон’юнктивітом, який типово з’являється через 5-12 днів після народження. C. trachomatis досить часто спричинює атипову афебрильну пневмонію у новонароджених та дітей віком до 3 місяців. Інфекція горла, сечо-статевих органів і прямої кишки найчастіше безсимптомна, проте вона може персистувати впродовж усього першого року життя і навіть довше.

Хламідійний кон’юнктивіт треба запідозрити в усіх дітей, в яких він виникає в перші 30 днів після народження. Традиційна профілактика кон’юнктивіту новонароджених у запобіганні хламідійної інфекції неефективна.

Хламідійну етіологію пневмонії треба запідозрити у всіх дітей, в яких це захворювання виникає у віці 1-3 місяці.

Типові симптоми хламідійної пневмонії в новонароджених

Повторний кашель типу “стакато” з тахіпное

Перероздутість і дифузні інфільтрати на рентгенограмі грудної клітки

Афебрильність

Периферична еозинофілія

Діагностика. Матеріал для дослідження беруть з кон’юнктиви (при кон’юнктивіті) або носоглотки (при підозрі на хламідійну пневмонію). У матеріалі повинні обов’язково бути клітини, а не лише ексудат. Якщо виконують аспірацію вмісту трахеї або біопсію легень, отриманий матеріал треба обов’язково відіслати на бактеріологічне дослідження. Застосовують посів культури і некультуральні (пряму флюоресцентну мікроскопію, тест з ампліфікацією нуклеїнових кислот) тести; останні мають вищу чутливість і специфічність при дослідженні матеріалу з кон’юнктиви.

Позитивні дані бактеріологічних досліджень вказують на необхідність лікування не тільки новонародженого, але також його матері і її статевого партнера. Лікування не треба відкладати до отримання результатів дослідження при підозрі на хламідійну пневмонію за наявності її характерних клінічних проявів.

Рекомендоване лікування при хламідійній інфекції в новонароджених

Еритроміцин основний або еритроміцин етилсукцинат 50 мг/кг/день перорально в поділі на 4 дози протягом 14 днів.

Самої лише місцевої терапії недостатньо; натомість при проведенні системного лікування потреби у ній немає.

Ефективність терапії еритроміцином у новонароджених становить близько 80%. Рекомендується спостереження за такими дітьми з метою з’ясування ефективності лікування; при потребі проводять повторний курс.

Новонароджені від матерів з нелікованим хламідіозом. Ризик інфекції у новонароджених від матерів, які не отримали лікування хламідіозу під час вагітності, високий. Все ж рутинна профілактика хламідійної інфекції непотрібна. Такі новонароджені потребують особливо ретельного спостереження для ранньої діагностики хламідіозу і своєчасного лікування.

Хламідійна інфекція в дітей. При виявленні хламідійної інфекції в дітей препубертатного віку треба звертати увагу на можливість статевого насильства. Персистування перинатально набутого хламідіозу носоглотки, сечостатевих шляхів і прямої кишки може тривати понад рік після народження.

Некультуральні тести (наприклад, EIA і DFA) для діагностики хламідіозу в дітей не застосовуються через можливість хибнопозитивних результатів. При дослідженні матеріалу з дихальних шляхів хибнопозитивні результати можна отримати через перехресну реактивність з Chlamydia pneumoniae; при дослідженні матеріалу зі статевих органів або прямої кишки хибнопозитивну реакцію може спричинити фекальна флора.

Рекомендовані схеми лікування хламідіозу в дітей

Діти вагою менш ніж 45 кг

Еритроміцин основний або етилсукцинат 50 мг/кг/день перорально у поділі на 4 дози протягом 14 днів

Діти вагою понад 45 кг і віком менш ніж 8 років

Азитроміцин 1 г перорально одноразово

Діти віком понад 8 років

Азитроміцин 1 г перорально одноразово

або

Доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 7 днів

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВНУТРІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЖІНОК

Діагностика. Оскільки симптоматика запалення внутрішніх статевих органів у жінок дуже різноманітна, його діагностика супроводжується суттєвими труднощами. У більшості жінок такі стани проявляються малопомітними або слабовираженими симптомами. Враховуючи, проте, що навіть при стертій клінічній картині запалення внутрішніх статевих органів може спричинити серйозні ускладнення, зокрема, неплідність або ектопічну вагітність, не можна нехтувати жодними проявами, які змушують запідозрити цю патологію. Емпіричне лікування рекомендують призначати усім статево активним жінкам та пацієнткам з факторами ризику хвороб, які передаються статевим шляхом, за наявності наведених далі критеріїв та за відсутності інших для них причин:

  • болючість при пальпації матки (придатків);
  • болючість при зміщенні шийки матки.

Додаткові критерії, які підтверджують діагноз запалення внутрішніх статевих органів, такі: підвищення оральної температури понад 38,3 °С, ненормальні гнійно-слизові виділення з піхви (шийки матки), наявність лейкоцитів у мазках виділень з піхви, підвищення ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного білка, лабораторне підтвердження інфікованості N. gonorrhoae або C. trachomatis.

Очевидні критерії захворювання такі:

  • гістопатологічне підтвердження ендометриту при біопсії ендометрію;
  • виявлення потовщених, наповнених рідиною маткових труб та/або вільної рідини в порожнині малого таза, тубооваріальних утворів при трансвагінальній ультрасонографії або інших методах візуалізації;
  • виявлення характерних для запальних станів внутрішніх статевих органів симптомів при лапароскопії.

Лікування. Оскільки етіологія запальних захворювань внутрішніх статевих органів часто полімікробна, що передбачає наявність не тільки N. gonorrhoae або C. trachomatis, а й змішаної аеробної та анаеробної флори, лікування цих станів передбачає застосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. Лікування треба розпочати відразу ж після встановлення початкового діагнозу, оскільки рання антибактеріальна терапія дає змогу запобігти серйозним віддаленим ускладненням. У таблиці 2 подано перелік рекомендованих схем пероральної та парентеральної антибактеріальної терапії.

Парентеральне введення препаратів можна припинити через 24 години після настання клінічного поліпшення. Далі ліки призначають перорально (доксициклін, 100 мг двічі на день) до повного закінчення курсу загальною тривалістю 14 днів. При наявності тубооваріальних абсцесів багато лікарів застосовують кліндаміцин або метронідазол з доксицикліном (не сам лише доксациклін), що забезпечує перекривання ширшого антибактеріального спектра.

Рутинна госпіталізація підлітків з запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів більше не рекомендується. Хоч загалом це питання вирішують індивідуально, рекомендовані CDC критерії для госпіталізації такі:

  • підозра на ургентну хірургічну патологію (наприклад, гострий апендицит);
  • вагітність;
  • неефективність пероральної антибактеріальної терапії;
  • неспроможність приймати ліки перорально;
  • важкий загальний стан, нудота, блювання або висока гарячка;
  • тубооваріальний абсцес.

Спостереження. За відсутності суттєвого клінічного поліпшення (наприклад, нормалізації температури, зменшення болючості живота при пальпації та згасання симптомів подразнення очеревини, зменшення болючості матки, додатків при пальпації та зміщенні шийки матки) протягом 3 днів від початку лікування необхідно виконати додаткові діагностичні процедури та/або хірургічне лікування. Деякі експерти рекомендують скринінгове обстеження на N. gonorrhoae та C. trachomatis через 4-6 тижнів після закінчення терапії.

Таблиця 2. Рекомендовані схеми лікування
запальних захворювань внутрішніх статевих органів у жінок
За Centers for Disease Control and Prevention. MMWR, 2002.

Парентерально Перорально
Схема А
Цефотетан 2 г внутрішньовенно через кожні 12 годин

або

Цефокситин 2 г внутрішньовенно через кожні 6 годин

плюс

Доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно через кожні 12 годин.*
Схема А
Офлоксацин 400 мг перорально двічі на день протягом 14 днів

або

Левофлоксацин 500 мг перорально раз на день протягом 14 днів

плюс (не обов’язково)

Метронідозал 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів.
Схема В
Кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно через кожні 8 годин

плюс

Гентаміцин внутрішньовенно або внутрішньом’язово з насичуючою дозою 2 мг/кг і подальшим введенням підтримуючих доз 1,5 мг/кг через кожні 8 годин. Добову дозу препарату можна вводити за один раз.
Схема В
Цефтриаксон 250 мг внутрішньом’язово (одноразово)

або

Цефокситин 2 г внутрішньом’язово (одноразово) плюс пробенецид 1 г перорально (одноразово), препарати вводять одночасно,

або

Інші парентеральні цефалоспорини третього покоління (напр., цефтизоксим або цефотаксим)

плюс

доксициклін 100 мг перорально двічі на день протягом 14 днів

плюс (не обов’язково)

Метронідозал 500 мг перорально двічі на день протягом 14 днів
Альтернативні схеми
Офлоксацин 400 мг внутрішньовенно через кожні 12 годин

або

Левофлоксацин 500 мг внутрішньовенно раз на день

плюс (не обов’язково)

Метронідазол 500 мг внутрішньовенно через кожні 8 годин
Ампіцилін/сульбактам 3 г внутрішньовенно через кожні 6 годин

плюс

Доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно через кожні 12 годин.*

*Оскільки внутрішньовенна інфузія доксицикліну спричинює біль, в усіх випадках, коли тільки можливо (навіть при стаціонарному лікуванні), треба призначати препарат перорально.

М’ЯКИЙ ШАНКР

Болючі виразки на статевих органах і пахвинний лімфаденіт з болючістю лімфатичних вузлів трапляються у третини хворих з м’яким шанкром; нагноєння лімфатичних вузлів для цього захворювання майже патогномонічне. Інші діагностичні критерії цієї інфекції такі: негативні результати дослідження в темному полі зору ексудату з виразок на наявність T. pallidum, негативні серологічні реакції на сифіліс та генітальний герпес. Треба, проте, пам’ятати, що м’який шанкр часто поєднується з інфікованістю T. pallidum та вірусом герпесу. Також його вважають кофактором трансмісії ВІЛ-інфекції, оскільки частота ВІЛ-інфікованих осіб серед таких хворих суттєво вища, ніж загалом у популяції (у США — 10%, в інших країнах навіть більше). Остаточний діагноз вимагає ідентифікації Haemophylus ducreyi при посіві на спеціальне середовище, що не завжди можливо, до того ж чутливість цього методу дослідження не перевищує 80%.

Лікування. Ефективне лікування м’якого шанкру забезпечує ерадикацію інфекції, згасання симптоматики хвороби і запобігання трансмісії. Рекомендовані схеми такі:

  • Азитроміцин, 1 г перорально одноразово;
  • Цефтріаксон, 250 мг внутрішньом’язово одноразово;
  • Ципрофлоксацин, 500 мг перорально двічі на день протягом трьох днів;
  • Еритроміцин основний, 500 мг перорально тричі на день протягом 7 днів.

Вагітність і лактація. Повідомлень про негативний вплив м’якого шанкру на вагітність немає. Під час вагітності і лактації призначення ципрофлоксацину протипоказане; безпечності азитроміцину в цих ситуаціях не доведено.

Лікування статевого партнера. Лікування статевого партнера необхідне в усіх випадках, навіть за відсутності симптоматики, якщо статевий контакт відбувся в останні 10 днів до початку хвороби.

Спостереження. Пацієнтів треба повторно оглянути через 3–7 днів від початку терапії. Якщо лікування ефективне, суб’єктивне поліпшення настає в перші 3 дні, а виразки загоюються протягом 7 днів. Великі виразки можуть гоїтися до 2 тижнів. Причини неефективності лікування такі: одночасна наявність інших інфекцій, які передаються статевим шляхом, недотримання рекомендацій щодо лікування та інфікованість антибіотикорезистентними штамами H. ducreyi.

Переклад Зореслави Городенчук


[1] Centers for Disease Control and Prevention ¾ Центр контролю та профілактики захворювань.

[2] Подано за: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR. 2002; 51 (RR-6): 1-80.

[3] Нетрепонемні тести: Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], Rapid Plasma Reagin [RPR]; трепонемні тести: fluorescent treponemal antibody absorbed [FTA-ABS], T. pallidum particle agglutination [TP-PA].

[4] Пеніцилін G – бензилпеніцилін, який призначений для парентеального введення, бензатинпеніцилін G — препарат пролонгованої дії, український аналог — біцилін.