ФАРМАКОЕКОНОМІКА

Фармакоекономічна оцінка впливу аторвастатину* на ранні повторні ішемічні події при гострих коронарних синдромах

Скорочений виклад

G. G. Schwartz, P. Ganz, D. Waters, S. Arikian
Am J Cardiol 2003;92:1109-1112


*В Україні препарат зареєстрований компанією “Пфайзер” під назвою ЛІПРИМАР.


Дослідження MIRACL (The Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) засвідчило клінічні переваги інтенсивного зниження ліпідів за допомогою аторвастатину, коли препарат призначали в перші дні після гострого коронарного синдрому (ГКС) і тривалість прийому становила 16 тижнів. Метою цього дослідження було вивчити економічні витрати і переваги цієї стратегії лікування, визначаючи співвідношення вартість/ефективність аторвастатину 80 мг/день порівняно з плацебо. Безпосередні витрати на лікування брали з усереднених розрахунків, оскільки в дослідженні MIRACL не було подано цих даних. Аналіз проводили з перспективи того, що витрати оплачують страхові компанії в США. Подібні аналізи було проведено в контексті систем охорони здоров’я інших країн.

Цей економічний аналіз базувався на госпіталізаціях, пов’язаних з первинними і вторинними клінічними подіями, які виникли серед 3086 учасників Міжнародного багатоцентрового дослідження MIRACL. Первинною комбінованою кінцевою точкою були смерть, нефатальний інфаркт міокарда, реанімована зупинка серця чи погіршення перебігу стенокардії з об’єктивними ознаками ішемії, що вимагало ургентної повторної госпіталізації. До вторинної кінцевої точки включали нефатальний інсульт, повторну госпіталізацію з приводу погіршення стенокардії без нових об’єктивних ознак ішемії або з приводу погіршення серцевої недостатності, а також коронарну реваскуляризацію (як хірургічну, так і черезшкірну балонну). При економічному аналізі оцінювали загальні витрати на лікування на основі ймовірності виникнення і розрахункової вартості госпіталізації при кожному типі первинної чи вторинної клінічної події, а також загальну вартість лікування аторвастатином.

Вартість медичної допомоги при кожній клінічній події визначали, комбінуючи розрахункову вартість перебування у стаціонарі і вартість послуг лікарів при кожному типі лікування (табл. 1). Середні витрати на лікування при кожній клінічній події визначали на підставі даних, отриманих з національної бази даних стаціонарних пацієнтів. Гроші, що доплачували пацієнти за лікування, та інші додаткові виплати в аналізі не враховували. Вартість послуг лікарів оцінювали на підставі середніх по країні. При процедурах реваскуляризації враховували оплату анестезіолога і хірурга, а вартість додаткових візитів лікарів обчислювали, беручи до уваги середню кількість днів перебування у стаціонарі. Суму додаткових гонорарів лікарів додавали до вартості перебування у стаціонарі, щоб отримати загальну вартість лікування при кожній події (табл. 1).

Таблиця 1. Групи співвідносних діагнозів і витрати на стаціонарне лікування
при відповідних клінічних подіях

Клінічна подія Витрати на лікування Гонорар лікаря ($) Загальна вартість лікування після врахування індексу 0,49 ($)
Реанімована зупинка серця 14189 284 7156
Нефатальний інфаркт міокарда 16257 257 7991
Фатальний інфаркт міокарда 19393 320 8907
Фатальний і нефатальний інсульт 15049 563 7981
Коронарна ангіопластика 22103 3331 11727
Аортокоронарне шунтування 62268 3736 29788
Погіршення перебігу стенокардії з або без нових об’єктивних даних за ішемію, що вимагає госпіталізації 8358 167 4369
Нова або погіршення застійної серцевої недостатності, що вимагає госпіталізації або спричинило смерть 12238 272 6198

При кожній госпіталізації враховували вартість найдорожчої клінічної події в межах часу перебування у стаціонарі. Якщо той сам тип клінічної події виникав більше одного разу під час однієї госпіталізації, то враховували вартість лише однієї події. Стосовно смерті, яка виникала під час стаціонарного лікування, витрати визначали відповідно до її причини або події, яка спричинила смерть (табл. 2). Причини смерті, не пов’язані з цим дослідженням або які виникли за межами стаціонару, а також клінічні події, які не призвели до госпіталізації, оцінювали в $0.

Таблиця 2. Вартість стаціонарного лікування за типами клінічної події і її частотою

Плацебо (n = 1548) Аторвастатин* (n = 1538)
Клінічна подія Вартість лікування ($) Кількість госпіталізацій Загальна вартість події ($) Кількість госпіталізацій Загальна вартість події ($)
Несерцево-судинна смерть 0 4 0 8 0
Погіршення стенокардії, що вимагає госпіталізації 4369 206 899 997 162 707 764
Застійна серцева недостатність 6198 32 198 346 29 179 751
Зупинка серця 7156 1 7156 1 7156
Інсульт 7981 13 103 752 10 79809
Інфаркт міокарда 7991 71 567 341 61 487 434
Фатальний інфаркт міокарда 8907 35 311 760 27 240 500
Коронарна ангіопластика 11727 151 1 770 828 156 1 829 464
Аортокоронарне шунтування 29788 113 3 366 011 109 3 246 860
Загалом 626 7 225 191 563 6 778 740

*Не включаючи вартості аторвастатину.

Безпосередні витрати на лікування аторвастатином ($417 на пацієнта) розраховували, використовуючи оптову ціну аторвастину в дозі 80 мг ($2,91/день) і враховуючи середню тривалість лікування 97 днів. Щоб врахувати додатковий моніторинг пацієнтів, що приймають аторвастатин, до вартості аторвастатину доплюсовували вартість дворазового визначення печінкових проб і одного додаткового візиту до лікаря. Крім того, серед 1538 пацієнтів, лікованих аторвастатином у дослідженні MIRACL, було три госпіталізації з приводу гепатиту ($8860 на одну госпіталізацію), які потенційно могли бути пов’язані з прийомом препарату, що також доплюсували до вартості лікування аторвастатином.

Аналіз вартості/ефективності проводили, додаючи загальну вартість госпіталізацій з приводу всіх клінічних подій окремо у групі плацебо і групі аторвастатину, а у групі аторвастатину також доплюсовуючи вартість лікування цим препаратом. Після цього визначали різницю у витратах між двома групами.

Виконали багатофакторний і однофакторний аналізи чутливості.

Результати засвідчили, що більшість безпосередніх витрат на лікування аторвастатином у дозі 80 мг/день компенсувались за рахунок менших витрат на госпіталізації внаслідок меншої кількості клінічних подій у групі аторвастатину порівняно з групою плацебо. Коли включили очікувані витрати на лікування клінічних подій, то загальна вартість лікування пацієнтів у групі аторвастатину була $4824/пацієнта порівняно з $4667 у групі плацебо. Тобто додаткові витрати на інтенсивне лікування аторвастатином є помірними ($157/пацієнта), що відповідає вартості лікування аторвастатином для уникнення однієї клінічної події ($4086/подію) (табл. 3). Коли з аналізу виключили госпіталізації з приводу стенокардії, то було 420 подій у групі плацебо і 401 подія у групі аторвастатину, внаслідок цього зросли додаткові витрати на лікування одного пацієнта у групі аторвастатину на $278, а додаткові витрати на лікування, щоб уникнути однієї клінічної події, — на $26 236. Якщо виключити вартість додаткового моніторингу пацієнтів з групи аторвастатину і три випадки гепатиту, припустивши, що вони не були викликані аторвастатином, то загальна вартість лікування пацієнтів у групі аторвастатину була $4690/пацієнта порівняно з $4667/пацієнта у групі плацебо. При такому сценарії додаткова вартість інтенсивного лікування аторвастатином була $22/пацієнта, що відповідає витратам на аторвастатин у $583 для уникнення однієї клінічної події.

Таблиця 3. Підсумок аналізу вартість/ефективність

Показник Первинний аналіз*
Плацебо
(n = 1548)
Аторвастатин
(n = 1538)
Загальна к-сть подій, що призвели до стац. лікування 626 563
Вартість усіх подій, що призвели до стац. лікування ($) 7 225 191 6 778 740
Вартість аторвастатину ($) 0 640 658
Загальні витрати ($) 7 225 191 7 419 398
Витрати на одного пацієнта ($) 4667 4824
Додаткові витрати на пацієнта, лікованого аторвастатином ($) 157
Витрати, необхідні для уникнення однієї події ($) 4086

*Аналіз включав вартість двох додаткових визначень печінкових проб і одного додаткового візиту до лікаря, а також вартість трьох госпіталізацій з приводу гепатиту, імовірно, пов’язаного з аторвастатином.


Багатофакторний аналіз засвідчив, що аортокоронарне шунтування мало найбільший вплив на загальні очікувані витрати в обох групах лікування, але в нашому дослідженні вплив аортокоронарного шунтування був мінімальним, оскільки частота цієї кінцевої точки в обох групах лікування була подібною.

Обговорення

Позитивне співвідношення вартість/ефективність превентивних методів лікування для коротких термінів лікування довести набагато складніше, особливо якщо застосовувати показники, які традиційно застосовують у довготривалих дослідженнях. Однак аналіз витрат для уникнення однієї клінічної події застосовували і в інших дослідженнях короткотривалих методів лікування. Співвідношення вартість/ефективність для короткотривалого інтенсивного зниження ліпідів після ГКС може бути позитивним з двох причин. По-перше, період часу відразу після ГКС характеризується частотою серцево-судинних ускладнень, яка є в багато разів вищою, ніж частота, яку відзначають у пацієнтів із стабільною ІХС. Тому ступінь зниження повторних серцево-судинних ускладнень протягом 16 тижнів лікування аторвастатином у дослідженні MIRACL був більшим, ніж кількість подій, яким вдалося запобігти під час подібної тривалості лікування в дослідженнях первинної чи вторинної профілактики. По-друге, співвідношення вартість/ефективність при тривалому лікуванні статином з метою первинної чи вторинної профілактики є чутливим до вартості самого препарату. І навпаки, оскільки тривалість лікування в дослідженні MIRACL була малою, співвідношення вартість/ефективність цієї стратегії лікування є відносно нечутливим до вартості препарату. Оскільки в дослідженні MIRACL вивчали лише одну дозу аторвастатину, клінічні переваги і співвідношення вартість/ефективність нижчих доз, а також при застосуванні інших ліпідознижуючих засобів залишаються невизначеними.

Цей економічний аналіз не планувався на час проведення дослідження MIRACL, тому дані стосовно вартості проспективно не збирали. Однак проспективно було отримано клінічні дані. Лише 6% учасників дослідження MIRACL проживали у США. Однак, оскільки клінічні ефекти аторвастатину не відрізнялись між регіонами, можна екстраполювати загальну частоту клінічних подій у цьому міжнародному дослідженні, щоб підрахувати витрати з перспективою поширити їх на всі регіони США.

Наше дослідження не враховує довготермінового впливу, а також непрямих витрат, які асоціювались з клінічними подіями, наприклад такими як реабілітація після інсульту, пізнє виникнення серцевої недостатності після ІМ чи невиходи на роботу. Однак можна припустити, що інтенсивне зниження ліпідів після ГКС, своєю чергою, знизить ці довготривалі витрати, оскільки вони є обов’язковим наслідком гострих клінічних подій.

Незважаючи на всі перераховані обмеження, наше дослідження демонструє, що коротко­тривале інтенсивне лікування аторвастатином після ГКС є позитивним з точки зору показника вартість/ефективність.

Підготував Володимир Павлюк