КОНСУЛЬТАНТ

Дифференциальная диагностика
боли во многих суставах

Сокращенное изложение

A. M. Richie, M. L. Francis
Am Fam Physician 2003;68:1151-60

Боль во многих суставах (более чем в четырех) представляет проблему для дифференциальной диагностики вследствие широкого круга заболеваний, при которых может присутствовать этот синдром (таблица 1). Поэтому при обследовании таких пациентов семейные врачи не должны торопиться с постановкой заключительного клинического диагноза. Например, 50-летняя женщина с симметричной, прогрессирующей припухлостью многих суставов и продолжительной скованностью утром, на первый взгляд, болеет ревматоидным артритом. Однако появление у пациентки сыпи на скулах и изъязвлений в ротовой полости изменило бы диагноз на системную красную волчанку. Наоборот, утолщение кожи свидетельствовало бы о склеродермии. Именно поэтому у многих пациентов с полиартралгией заключительный диагноз можно установить лишь со временем, после серии визитов к врачу. У некоторых больных установить точный диагноз невозможно.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика полиартралгии

  1. Вирусная инфекция: парвовирус человека (особенно B19), энтеровирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барра, коксакивирус (A9, B2, B3, B4, B6), цитомегаловирус, вирус краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, опоясывающего герпеса (вирус герпеса человека типа 3), вирус иммунодефицита человека
  2. Последствия бактериальной инфекции (реактивный артрит): Neisseria gonorrhoeae (гоноррея), бактериальный эндокардит, виды Campylobacter, Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Tropheryma whippelii (болезнь Уиппла[1]), стрептококки группы A (ревматизм)
  3. Первичная бактериальная инфекция: N. gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки, бактериальный эндокардит
  4. Другие инфекции: Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма[2]), Mycobacterium tuberculosis (туберкулез), грибки
  5. Синовиит, обусловленный отложением кристаллов солей: мочевой кислоты (подагра), пирофосфата кальция (псевдоподагра), гидроксиапатита
  6. Системные ревматологические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит/дерматомиозит, ювенильный ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Шенгрена[3], синдром Бехчета[4], ревматическая полимиалгия[5]
  7. Системные васкулиты: пурпура Шенляйна-Геноха, аллергический васкулит[6], узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера[7], гигантоклеточный артериит[8]
  8. Спондилоартропатии: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит (синдром Рейтера)
  9. Эндокринные нарушения: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз
  10. Онкология: метастазы рака, множественная миелома
  11. Другие заболевания: остеоартрит, синдромы гипермобильности суставов, саркоидоз, фибромиалгия, остеомаляция, синдром Свита[9], сывороточная болезнь

Поскольку многие ревматологические лабораторные тесты недостаточно специфичны и часто бывают положительными в общей популяции, их результаты следует оценивать критически и в зависимости от клиники. K тому же назначение низкоспецифических тестов может привести к неоправданным расходам средств, несоответствующему лечению и оказать отрицательное психологическое влияние на пациентов.

При отсутствии решающих ревматологических лабораторных тестов предварительная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся полиартралгией, базируется на данных анамнеза и физикального обследования. Спектр болезней для дифференциальной диагностики можно ограничить при помощи анализа шести клинических факторов: наличия воспаления, распределения поражений суставов, внесуставной симптоматики, течения и тяжести заболевания, демографических характеристик пациентов (таблица 2). В первую очередь следует рассматривать более распространенные этиологические факторы.

Таблица 2. Наиболее частые причины полиартралгии

Заболевание Течение заболевания Наличие воспаления Распределение поражения суставов Внесуставные проявления Соотношение женщины/ мужчины
Локализация Симметричность Аксиальная иррадиация
Инфекция парвовирусом человека типа В19 Острое Да Мелкие суставы Да Нет "Kружевная" сыпь, сыпь на скулах 3:1 — 4:1
Ревматоидный артрит Хроническое Да Мелкие и крупные суставы Да В шею Подкожные узлы, синдром запястного канала 3:1 — 4:1
Системная красная волчанка Хроническое Да Мелкие суставы Да Нет Сыпь на скулах, язвы в ротовой полости, серозит (плеврит или перикардит) 9:1
Остеоартрит Хроническое Нет Суставы нижних конечностей, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы, первый карпометакарпальный сустав Да/Нет В шею и поясничную область Нет 1:1 — 2:1
Фибромиалгия Хроническое Нет Диффузное поражение Да Да Миалгии, болезненные при пальпации точки, синдром раздраженной кишки 9:1
Анкилозирующий спондилит Хроническое Да Крупные суставы Да Да Ирит, тендонит, недостаточность аортального клапана 1:1 – 1:5
Псориатический артрит Хроническое Да Крупные и мелкие суставы Да/Нет Да/Нет Псориаз, дактилит ("пальцы в виде сосиски"), тендонит, ониходистрофия 1:1

Течение заболевания

Острая полиартралгия (продолжительностью менее 6 недель) может быть симптомом заболевания, которое самостоятельно проходит спустя определенное время и без лечения, или предвестником хронического заболевания. Хотя хронические артриты со множественным поражением суставов чаще начинаются исподволь, иногда болезнь развивается остро. Поэтому у пациентов с острой полиартралгией в начале обследования следует заподозрить наличие хронических заболеваний, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка. Во избежание ненужного лечения потенциально токсичными медикаментами заболевания, которое может само по себе исчезнуть через некоторое время и без лечения, диагноз ревматоидного артрита следует устанавливать только тогда, когда синовиит сохраняется на протяжении 6 недель и более.

К этиологическим факторам острого полиартрита, который сам по себе стихает спустя определенное время, относятся вирусы (например, парвовирус человека типа B19, вирусы гепатита), отложения кристаллов солей и сывороточная болезнь. Специфическая этиология артритов, вызванных вирусами, диагностируется не всегда, поэтому процент вирусов в этиологии артритов может быть недооценен.

За исключением Neisseria gonorrhoeae, первичные бактериальные инфекции суставов редко становятся причиной полиартритов. Внесуставные бактериальные инфекции могут вызвать острый артрит, хотя для них, как правило, характерно олигосуставное поражение. Классические реактивные артриты могут быть связаны, например, с кишечными (виды Salmonella, Shigella, Campylobacter или Yersinia) и мочеполовыми инфекциями (Chlamydia trachomatis).

На ранних стадиях подагры обычно поражается лишь один сустав. Тем не менее это заболевание следует исключать у больных с острым полисуставным артритом, особенно у женщин старшего возраста, принимающих мочегонные и имеющих гипертрофические и дегенеративные изменения дистальных (узелки Хебердена[10]) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара[11]).

Воспаление

Артрит — это боль в суставе в сочетании с воспалением, тогда как артралгия — боль в суставе без воспаления. У пациента с псориазом и болью в колене без признаков воспаления может быть двойной диагноз: псориаз и остеоартрит. Однако больной, у которого также имеются проявления воспаления, наверняка имеет псориатический артрит, требующий более агрессивного лечения. К воспалительным артритам относятся инфекционный артрит, подагра, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и реактивный артрит.

Основные признаки воспаления — покраснение, боль, припухлость и гипертермия на ощупь. У пациентов с тяжелым воспалением суставов либо системным заболеванием также может наблюдаться общая слабость, исхудание или лихорадка. Утренняя скованность, сохраняющаяся более одного часа, характерна для воспаления, ее продолжительность может указывать на степень воспалительного процесса. Например, утренняя скованность, связанная с ревматоидным артритом, может сохраняться часами.

Важно пропальпировать капсулы многих суставов для выявления припухлости мягких тканей и суставного выпота, что появляется вследствие отека и миграции клеток воспаления в суставную щель и вокруг нее. Припухлость мягких тканей следует отдифференцировать от невоспалительной гипертрофии костей (узелков Хебердена и Бушара), которые часто свидетельствуют об остеоартрите. Kрепитация указывает на патологию суставных хрящей, которая чаще всего связана с остеоартритом, травмой или предшествующим воспалением.

Важно пропальпировать каждый сустав кисти, поскольку симптоматика может быть мизерной. Хотя при помощи пальпации часто можно диагностировать синовиит, можно пропустить наличие признаков воспаления в более проксимальных суставах, например, у больных пожилого возраста с ревматической полимиалгией.

Утренняя скованность и припухлость в анамнезе могут указывать на наличие воспалительного процесса, однако эти симптомы характерны также для фибромиалгии — заболевания невоспалительной этиологии. В типичных случаях больные фибромиалгией жалуются на субъективное ощущение отека без объективных проявлений синовиита. На фибромиалгию указывает присутствие полисуставной боли без синовиита в сочетании с миалгиями и наличием точек, болезненных при пальпации.

Распространенность болевого синдрома

Локализация

Локализация суставного поражения может стать ключом к диагностике заболевания. Например, остеоартрит кисти, как правило, поражает дистальные и проксимальные межфаланговые, но не пястнофаланговые суставы. Ревматоидный артрит кисти, наоборот, чаще всего поражает проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые, но не дистальные межфаланговые суставы. Псориатический артрит, артрит, обусловленный отложениями кристаллов солей, и саркоидоз могут охватывать все вышеуказанные суставы. Синовиит кисти абсолютно нетипичный для болезни Лайма.

Для спондилоартропатий характерно поражение крупных суставов нижних конечностей. Запястья, локти и лодыжки при остеоартрите остаются интактными, за исключением случая травмы в анамнезе, воспаления или метаболических нарушений, таких как гемосидероз.

В зависимости от первичного заболевания локализация артрита может изменяться. Например, в острой фазе болезни Лайма могут присутствовать полисуставные артралгии, тогда как при хронической форме — олигоартриты, в основном коленных суставов.

Симметричность

Для системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, ревматическая полимиалгия, вирусные артриты и сывороточная болезнь, характерно симметричное поражение суставов. Исследованием G. L. La Montagna et al. (1997) установлено, что из восьми симптомов для ревматоидного артрита наиболее характерной была симметричная боль. Псориатический артрит, реактивный артрит и подагра чаще всего проявляются асимметричным поражением периферических суставов.

Аксиальная иррадиация боли

Аксиальная иррадиация боли может быть ценным дополнительным симптомом при обследовании по поводу боли в периферических суставах. Остеоартрит, помимо периферических суставов, может поражать нижнюю часть спины, шею или обе эти части тела. Ревматоидный артрит, наоборот, редко сопровождается болью в нижней части спины.

Взрослый человек молодого возраста с периферическим артритом в сочетании с незаметно возникшей хронической болью в нижней части спины и продолжительной утренней скованностью, которая уменьшается после физических упражнений, вероятно, страдает какой-либо разновидностью спондилоартропатий: анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом, артропатией, связанной с воспалительным заболеванием кишечника, либо реактивным артритом. Еще одним частым симптомом спондилоартропатий является энтезит — воспаление места прикрепления мышц или сухожилий (ахиллов тендонит или плантарный фасциит). Дактилит — воспаление пальца стопы или кисти — еще один классический симптом спондилоартропатий ("пальцы в виде сосисок"), обусловленный сочетанием синовиита и энтезита.

Внесуставная симптоматика

Внесуставная симптоматика может стать ключом к диагностике ряда ревматологических заболеваний, однако эти симптомы сами по себе не являются патогномоничными (таблица 3). Например, внесуставные симптомы могут помочь установить этиологию припухлости проксимальных межфаланговых суставов: сыпь на скулах и изъязвления в ротовой полости характерны для системной красной волчанки, слабость в проксимальных отделах мышц — для полимиозита, а псориатическое поражение кожи и ногтей — для псориатического артрита.

Аналогично у больного с коленным артритом наличие конъюнктивита, изъязвлений в ротовой полости, везикулопустул на подошвах стоп или недавняя диарея в анамнезе может свидетельствовать о реактивном артрите, хроническая мигрирующая эритема и периферический паралич лицевого нерва в анамнезе — о болезни Лайма. Последний пример: работник системы здравоохранения с лихорадкой, кружевной сыпью и симметричной болью в суставах (особенно кистей) может болеть инфекционной эритемой, вызванной парвовирусом человека типа B19.

Таблица 3. Отдельные внесуставные симптомы, связанные с заболеваниями, являющимися причиной полисуставной боли

Симптом Возможный диагноз
Кожа и слизистые оболочки
Сыпь
Инфекционная эритема
Сетчатая (кружевная) сыпь
Экзантема на лице ("пощечина ")
Инфекция парвовирусом человека типа В19
Сыпь на скулах СKВ, инфекция парвовирусом человека типа В19, болезнь Лайма, красные угри[12], себорея, дерматомиозит
Бляшки (скальп, пупок, между ягодицами) Псориаз
Гелиотроп Дерматомиозит
Хроническая мигрирующая эритема Болезнь Лайма
Ревматическая краевая эритема Ревматизм
Узловатая эритема Саркоидоз, болезнь Kрона
Гангренозная пиодермия ВЗK, РА, СKВ, анкилозирующий спондилит, саркоидоз, гранулематоз Вегенера
Пурпура, которую можно пропальпировать Аллергический васкулит, пурпура Шенляйна-Геноха, УПА
Ретикулярное ливедо[13] Синдром антифосфолипидных антител[14], васкулит, эмболия холестерином
Кожные поражения
Бленоррагическая кератодермия Реактивный артрит, псориатический артрит
Дисковидные поражения кожи Дисковидная красная волчанка, СKВ, саркоидоз
Папулы или бляшки Готтрона Дерматомиозит
Везикопустулы с эритематозным основанием Гонококковый артрит
Глаза
Ирит или увеит Спондилоартропатии, саркоидоз, гранулематоз Вегенера
Конъюнктивит Спондилоартропатии, СKВ, гранулематоз Вегенера
Цитоидные тельца (экссудаты на сетчатке) СKВ
Склерит РА, рецидивирующий полихондрит
Ишемический неврит зрительного нерва Гигантоклеточный артериит, гранулематоз Вегенера
Уши, глотка, нос
Изъязвления в ротовой полости СKВ, синдром Бехчета, реактивный артрит, гранулематоз Вегенера
Увеличение околоушной слюнной железы Синдром Шенгрена, саркоидоз
Макроглоссия Амилоидоз
Болезненность при пальпации скальпа Гигантоклеточный артериит
Геморрагический или тяжелый синусит Гранулематоз Вегенера
Воспаление мочки уха Рецидивирующий полихондрит
Ногти
Онихолизис Псориатический артрит, гипертиреоз
Точечные углубления Псориатический артрит
Барабанные палочки ВЗK, болезнь Уиппла, гипертиреоз
Узловатые утолщения РА, подагра, болезнь Уиппла, ревматизм, амилоидоз, саркоидоз
Тофусы Подагра
Желтуха Гепатит, гемосидероз
Гиперпигментация Болезнь Уиппла, гемосидероз
Телеангиоэктазии Склеродермия
Утолщение кожи Склеродермия, амилоидоз, эозинофильный фасциит[15]
Истончение волос Гипотиреоз, СKВ
Опорно-двигательный аппарат
Болезненные при пальпации точки Фибромиалгия
Узелки Хебердена (дистальные межфаланговые суставы), узлы Бушара (проксимальные межфаланговые суставы) Остеоартрит
Деформация Вайнштейна[16] и в виде "лебединой шеи"[17] РА, СKВ, синдром Элерса-Данлоса[18]
Дактилит (пальцы в виде сосисок) Спондилоартропатии
Бурсит и энтезит Спондилоартропатии
Общая симптоматика
Лихорадка Бактериальная или вирусная инфекция, болезнь Стилла[19], подострый бактериальный эндокардит, опухоль
Лимфаденопатия Артрит, связанный с опухолью, СKВ
Брадикардия Гипотиреоз
Сердечно-сосудистая система
Митральная регургитация и стеноз митрального клапана Ревматизм
Аортальная регургитация Анкилозирующий спондилит, ревматизм, рецидивирующий полихондрит, реактивный артрит, синдром Марфана[20], артериит Такаясу
Kардиомиопатии Вирусная инфекция, амилоидоз, саркоидоз, СKВ, полимиозит
Новый шум в сердце, лихорадка Бактериальний эндокардит, ревматизм
Периферический пульс слабого наполнения Гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу
Пищеварительный тракт
Спленомегалия Синдром Фелти[21], артрит, связанный с опухолью
Гепатомегалия Болезнь Уиппла, гемосидероз, амилоидоз, болезнь Вильсона[22]
Положительный анализ кала на скрытую кровь ВЗK
Мочеполовая система
Простатит Реактивный артрит, анкилозирующий спондилит
Уретрит или цервицит Реактивный артрит, гонококковый артрит
Язвы в области мошонки или вульвы Синдром Бехчета
Гипогонадизм Гемосидероз
Kруговидный баланит Kруговидный баланит
Нервная система
Ущемляющие нейропатии РА, гипотиреоз, гиперпаратиреоз
Паралич мышц лица Болезнь Лайма
Периферическая нейропатия СKВ, амилоидоз
Хорея Синдром антифосфолипидных антител, СKВ, ревматизм
Множественный мононеврит РА, СKВ, болезнь Лайма, васкулит (например, УПА)
Судороги СKВ

Примечания. СKВ — системная красная волчанка, ВЗK — воспалительное заболевание кишечника, РА — ревматоидный артрит, УПА — узелковый периартериит.

Течение заболевания

Перемежающийся артрит

Если симптоматика продолжается ограниченный период времени (обычно от нескольких дней до месяца) и исчезает бесследно до появления следующего рецидива, нужно заподозрить артрит, обусловленный отложением кристаллов солей (например, подагру, псевдоподагру). Во время симптомного рецидива следует рассмотреть показания к проведению артроцентеза. Если в синовиальной жидкости нет кристаллов солей — вероятным диагнозом будет палиндромный ревматизм[23], который может прогрессировать до появления ревматоидного артрита.

Мигрирующий артрит

Мигрирующий артрит характеризуется внезапным появлением припухлости одного или двух суставов, которая проходит за несколько дней. Как только симптоматика исчезает, подобные симптомы появляются в другом суставе, как правило, асимметричном. Такое течение заболевания наблюдается при гонококковом артрите, ревматизме, саркоидозе, системной красной волчанке, болезни Лайма, бактериальном эндокардите и болезни Уиппла.

Демографические характеристики пациента

Пол

До менопаузы у женщин в 9 раз выше риск заболеть системной красной волчанкой и в 3–4 раза — ревматоидным артритом. После 50 лет это половое отличие становится менее значимым.

По сравнению с мужчинами у женщин в 9 раз выше риск развития фибромиалгии. Приблизительно у 60% женщин с симптоматической инфекцией парвовируса человека типа B19 появляется артропатия, тогда как мужчины с этой же инфекцией гораздо меньше склонны к ее развитию. Половые отличия более уравновешены при спондилоартропатиях и васкулитах, таких как узелковый периартериит.

Подагра, как правило, у мужчин возникает приблизительно через 20 лет после наступления половой зрелости, а у женщин — через 20 лет после климакса. Это заболевание редко наблюдается у женщин преклимактерического возраста, за исключением случаев почечной недостаточности.

Возраст

Некоторые диагнозы характерны для определенных возрастных групп. Ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, реактивный артрит и спондилоартропатии чаще встречаются у молодых пациентов, а остеоартрит, ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит — у лиц старшего возраста.

Раса

Ревматическая полимиалгия и гранулематоз Вегенера чаще поражают белокожих лиц, а саркоидоз и системная красная волчанка — темнокожих.

Семейный анамнез

Отягощенный семейный анамнез может присутствовать при некоторых заболеваниях суставов, таких как спондилоартропатии, ревматоидный артрит и узелки Хебердена при остеоартрите. Обнаружена тесная корреляция между анкилозирующим спондилитом и аллелем HLA-B27.

Лабораторное обследование

Результаты многих ревматологических лабораторных анализов следует интерпретировать в зависимости от клиники у каждого отдельного пациента. Например, тест на антинуклеарные антитела (АНАТ) положителен у 5–10% представителей общей популяции, этот процент увеличивается с возрастом. Поскольку тест на АНАТ положителен с частотой 1:20, а системная красная волчанка встречается с частотой 1:2000, то лишь один человек из 100 с положительным тестом на АНАТ будет действительно иметь это заболевание. Соответственно, положительный результат теста на АНАТ следует интерпретировать критически (таблица 4). Учитывая высокую чувствительность современных реактивов, отрицательный тест на АНАТ позволяет исключить системную красную волчанку.

Таблица 4. Результаты лабораторных и визуализационных методов обследования и связанные с ними заболевания, обуславливающие полиартралгию

Лабораторный или визуализационный метод обследования Заболевание
Развернутый общий анализ крови
Анемия Ряд воспалительных поражений суставов, особенно при СKВ, РА, ВЗK, инфекция парвовирусом человека типа В19
Тромбоцитопения СKВ, инфекция парвовирусом человека типа В19
Тромбоцитоз Острофазовые реакции, васкулит, инфекция
Лейкопения СKВ, РА, синдром Фелти, синдром Шенгрена, инфекция парвовирусом человека типа В19
Лейкоцитоз РА, васкулит, реактивный артрит, инфекция
Эозинофилия СKВ, РА, ВЗK, саркоидоз, дерматомиозит, склеродермия, синдром Чага-Стросса[24], УПА, эозинофильный фасциит, эмболия холестерином
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Инфильтраты или узлы РА, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, синдром Чага-Стросса
Серозит СKВ, РА
Фиброз верхней доли легких Анкилозирующий спондилит
Диффузный фиброз РА, склеродермия, полимиозит
Исследование аспирата суставной жидкости
Посев на стерильность Инфекция
Kристаллы солей Подагра, псевдоподагра
Лейкоцитоз Воспаление: >2 × 109
Вероятная инфекция: 50 × 109
Маркеры воспаления: повышенная СОЭ или уровень С-реактивного белка Инфекция, большинство воспалительных поражений суставов, пожилой возраст, РПМ, гигантоклеточный артериит, рак, анемия, беременность, менструация
Ревматоидный фактор Здоровые лица; РА, СKВ, синдром Шенгрена, саркоидоз, реактивный артрит, РПМ, полимиозит, псориатический артрит, эндокардит, хронические инфекции, рак, хронические заболевания печени, ряд неревматологических факторов
Антинуклеарные антитела Здоровые лица; СKВ, РА, склеродермия, синдром Шенгрена, васкулит, полимиозит, медикаменты, ряд неревматологических факторов
Печеночные пробы: повышенный уровень аспартатаминотрансферазы либо аланинаминотрансферазы СKВ, УПА, саркоидоз, гемосидероз, синдром Шенгрена, инфекционный гепатит, полимиозит
Повышенный уровень щелочной фосфатазы Метастазы в кости, болезнь Педжета[25], остеомаляция, РПМ, анкилозирующий спондилит, гиперпаратиреоз
Общий анализ мочи
Гематурия СKВ, гранулематоз Вегенера, УПА
Протеинурия СKВ, гранулематоз Вегенера, амилоидоз
ЭKГ: атриовентрикулярная блокада Болезнь Лайма, волчанка в период новорожденности, анкилозирующий спондилит
Двойная спираль ДНK СKВ, особенно волчаночный нефрит
Антитела Anti-SS-A (anti-Ro) и anti-SS-B (anti-La) Синдром Шенгрена, СKВ, здоровые лица
HLA-B27 Здоровые лица; спондилоартропатии, реактивный артрит
Повышенный уровень мочевой кислоты Подагра, псориатический артрит, болезнь Педжета, здоровые лица
Ложно-положительная реакция Вассермана СKВ, синдром антикардиолипидных антител
Цитоплазматические аутоантитела против цитоплазмы нейтрофилов (c-ANCA) Гранулематоз Вегенера
Повышенный уровень креатинина СKВ, гранулематоз Вегенера, васкулит
Повышенный уровень креатининкиназы Полимиозит, дерматомиозит, гипотиреоз
Повышенный уровень кальция Гиперпаратиреоз, рак, саркоидоз

Примечания. СKВ — системная красная волчанка, РА — ревматоидный артрит, ВЗK — воспалительное заболевание кишечника, УПА — узелковый периартериит, РПМ — ревматическая полимиалгия.

Спондилоартропатии поражают менее 1% представителей общей популяции. Так, у пациентов с положительным тестом на HLA-B27 и отсутствием отягощенного семейного анамнеза относительно анкилозирующего спондилита риск развития этого заболевания составляет лишь 2%. Гипердиагностика спондилоартропатий возможна по причине установления диагноза только лишь на основании положительного результата теста на HLA-B27, поскольку он положителен более чем у 8% представителей белой расы.

Тест на ревматоидный фактор недостаточно чувствителен и специфичен: он положителен у 5–10% представителей общей популяции и отрицателен приблизительно у 20% больных ревматоидным артритом. Поэтому следует с осторожностью интерпретировать как положительный, так и отрицательный результаты этого теста. Действительно, определение ревматоидного фактора не имеет диагностической ценности, если у пациента отсутствуют другие диагностические критерии ревматоидного артрита, особенно синовиит. Американская ревматологическая ассоциация пересмотрела диагностические критерии ревматоидного артрита, основанные на данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных тестов. Чувствительность этих критериев составляет 91–94%, а специфичность — 89%.

Диагностическая ценность развернутого общего анализа крови, общего анализа мочи и показателей метаболизма гораздо выше, нежели классических ревматологических лабораторных тестов (таблица 4). Например, гематурия, протеинурия, лейкопения и тромбоцитопения могут указывать на наличие системной красной волчанки. Анемия с низким средним объемом эритроцитов наблюдается при воспалительном заболевании кишечника, которое становится причиной хронического желудочно-кишечного кровотечения. При инфекции парвовирусом человека типа B19 число ретикулоцитов уменьшается, впоследствии развивается анемия, а иногда — лейкопения с тромбоцитопенией.

Для диагностики инфекции либо артрита, обусловленного отложением кристаллов солей, следует провести анализ синовиальной жидкости. Содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости на уровне как минимум 2 × 109/л указывает на воспалительный процесс, а лейкоцитоз, превышающий 50 × 109/л, — на внутрисуставную инфекцию (таблица 5). Жидкость, в которой обнаружен значительный лейкоцитоз или преобладание нейтрофилов, следует отправить на посев для исключения инфекции.

Таблица 5. Исследование синовиальной жидкости

Категория Лейкоцитоз Количество сегментоядерных нейтрофилов Пример заболевания
Норма 0–0,2 х 109 <25%
Изменения невоспалительного генеза <2 х 109 <25% Остеоартрит, внутренние болезни, микседема
Воспаление 2–50 х 109 >75% Ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра, псевдоподагра, инфекция Neisseria gonorrhoeae
Септические изменения >50 х 109/л, как правило, >100 х 109 Как правило, >90% Септический артрит (заболевание, которое следует исключить в первую очередь), иногда — подагра, псевдоподагра, реактивный артрит, болезнь Лайма

Визуализационные методы исследования

Для определенных ревматологических заболеваний характерны определенные рентгенологические признаки. Например, сакроилеит наблюдается при анкилозирующем спондилите, узуры с перисуставной остеопенией — при ревматоидном артрите, деформация в виде «карандаш в чашке» — при псориатическом артрите. Однако эти симптомы появляются через несколько месяцев, а в дебюте болезни рентгенологическая картина может быть нормальной либо указывать только на неспецифические изменения.

На начальных стадиях ревматоидного артрита при помощи ядерного магнитного резонанса можно обнаружить повреждения хрящей, не видимые на обычных рентгенограммах. Эти изменения указывают, насколько важно как можно быстрее установить диагноз на основании анамнеза и физикального обследования, чтобы своевременно начать специфическое лечение.

Подготовил Богдан Борис


[1]Синдром мальабсорбции, характеризующийся диареей, стеатореей, пигментацией кожи, арталгией и артритом, лимфаденопатией и поражением ЦНС. (Прим. переводч.)

[2]Рецидивирующее полисистемное заболевание, возбудителем которого является Borrelia burgdorferi. Переносчики — клещи Ixodes dammini, в большинстве случаев болезнь начинается с хронической мигрирующей эритемы (как минимум 5 см в диаметре), после которой клиническая картина становится молиморфной, включая миалгию, артрит крупных суставов, поражение нервной и сердечно-сосудистой системы. (Прим. переводч.)

[3]Комплекс симптомов неизвестной этиологии. Как правило, развивается у женщин среднего или старшего возраста, проявляется триадой: сухим кератоконъюнктивитом с увеличением слезной железы либо без такового, ксеростомией с увеличением слюнной железы либо без такового и заболеванием соединительной тканини, как правило, ревматоидным артритом, но иногда — системной красной волчанкой, склеродермией или полимиозитом. (Прим. переводч.)

[4]Хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, при котором поражаются мелкие кровеносные сосуды. Для него характерны рецидивирующие афтозные изъязвления слизистых ротовой полости, глотки и гениталий, поражения кожи, тяжелый увеит, васкулит сосудов сетчатки и атрофия зрительного нерва. Также часто поражаются суставы, ЖКТ и центральная нервная система. (Прим. переводч.)

[5]Синдром наблюдается у лиц пожилого возраста, характеризуется болями в проксимальных отделах мышц и суставов, высокой СОЭ и доброкачественным течением, часто сопровождается гигантоклеточным артериитом. (Прим. переводч.)

[6]Группа системных некротизирующих васкулитов мелких сосудов. Считается, что это проявления реакции гиперчувствительности на антигенные раздражители, такие как медикаменты, инфекционные агенты, экзогенные либо эндогенные белки. (Прим. переводч.)

[7]Полисистемное заболевание, в основном встречающееся у мужчин. Характеризуется некротизирующим гранулематозным васкулитом верхних и нижних дыхательных путей, гломерулонефритом, системным васкулитом мелких сосудов различной степени тяжести вследствие аномальной реакции гиперчувствительности на неизвестный антиген. (Прим. переводч.)

[8]Хроническое сосудистое заболевание неизвестной этиологии. Встречается исключительно среди лиц пожилого возраста, чаще всего поражая бассейн сонных артерий, хотя в процесс могут вовлекаться и другие крупные или мелкие системные артерии. Характеризуется пролиферативным воспалением, часто с участием гигантских клеток и гранулем, головной болью, болями при жевательных движениях, слабостью, исхуданием, лихорадкой и значительно повышенной СОЭ, возможно поражение глаз. (Прим. переводч.)

[9]Острый нейтрофильный дерматоз с фебрильной лихорадкой. (Прим. переводч.)

[10]Небольшие плотные узлы; как правило, появляющиеся на пальцах в области дистальных межфаланговых суставов вследствие образования кальцифицированных шпор суставных хрящей и связанного с этим межфалангового остеоартрита. (Прим. переводч.)

[11]Хрящевые и костные утолщения проксимальных межфаланговых суставов на пальцах, встречаются при дегенеративных заболеваниях суставов. (Прим. переводч.)

[12]Хроническое заболевание кожи, проявляющееся гиперемией, как правило, с поражением средней трети лица. Характеризуется постоянной эритемой и часто — телеангиоэктазиями с острыми эпизодами появления отека, папул, пустул. Встречается у мужчин и женщин. (Прим. переводч.)

[13]Сосудистая реакция на различные нарушения, вызванные дилятацией подсосочкового венозного сплетения кожи вследствие повышенной вязкости крови, изменений самих сосудов, которые нарушают отток крови от кожи. Клинически характеризуется наличием сетчатого цианотического окрашивания кожи туловища и конечностей, которое окружает бледные центральные участки, становится более выраженным на холоде и может исчезать в тепле. (Прим. переводч.)

[14]Системное воспаление, характеризующееся циркуляцией антифосфолипидных антител, тромбозом, закупоркой сосудов, самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией, поражением клапанов сердца. (Прим. переводч.)

[15]Воспаление фасций конечностей; сопровождается эозинофилией, отеком и припухлостью; этиология неизвестна, хотя часто наблюдается после чрезмерной физической нагрузки. (Прим. переводч.)

[16]Деформация пальца руки; характеризуется сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе и избыточным разгибанием в дистальном суставе. (Прим. переводч.)

[17]Избыточное разгибание в проксимальном межфаланговом суставе и сгибание в дистальном межфаланговом суставе. (Прим. переводч.)

[18]Группа врожденных заболеваний соединительной ткани, основными проявлениями которых являются избыточная растяжимость кожи и подвижность суставов, склонность к образованию синяков, повреждения кожи с кровоточивостью и плохим заживлением ран, кальцифицированные подкожные сфероиды и псевдоопухоли, иногда — пороки развития сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, скелета, глаз. (Прим. переводч.)

[19]Разновидность хронического полиартрита, встречается у детей и характеризуется увеличением лимфоузлов, селезенки и интермиттирующей лихорадкой. (Прим. переводч.)

[20]Аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, характеризуется наличием патологически длинных конечностей, особенно пальцев рук и ног, подвывихом хрусталика, пороками развития сердечно-сосудистой системы (чаще всего дилятацией восходящей аорты). (Прим. переводч.)

[21]Сочетание хронического (ревматоидного) артрита, спленомегалии, лейкопении, пигментных пятен на коже нижних конечностей и других непостоянных проявлений гиперспленизма — анемии и тромбоцитопении. (Прим. переводч.)

[22]Редкое прогрессирующее заболевание, развивающееся вследствие накопления меди в печени, мозге, почках, роговице глаза и других тканях. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется циррозом печени и дегенеративными изменениями в мозге. (Прим. переводч.)

[23]Рецидивы артрита и периартрита без лихорадки и формирования необратимых изменений в суставах. (Прим. переводч.)

[24]Аллергический гранулематозный ангиит. (Прим. переводч.)

[25]Деформирующий остеит. (Прим. переводч.)