РОЗЛАДИ ХАРЧУВАННЯ*

2. Нервова булімія

• *Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.

Переїдання відоме в історії з давніх-давен, відколи люди навчилися створювати достатньо великі запаси їжі. Практика індукованого блювання після їди траплялася ще тисячі років тому, проте вивчати такого типу розлади харчування почали лише років двадцять тому; тоді ж сформулювали їх визначення. Вперше нервову булімію описано в 1979 році як розлад, який передбачає переїдання з подальшою неадекватною поведінкою, спрямованою на уникнення збільшення маси тіла: найчастіше це індукція блювання, рідше — зловживання проносними засобами і діуретиками та інтенсивні фізичні навантаження або голодування після епізоду булімії.

ПОШИРЕНІСТЬ

Поширеність нервової булімії у США становить 2–5%. Типово це захворювання молодих жінок, проте до 10% таких пацієнтів чоловіки. Приблизно третина хворих на нервову булімію має в анамнезі нервову анорексію.

Вважають, що булімія є захворюванням високорозвинутих країн, натомість у країнах зі слабо розвинутою економікою його практично не буває. Вона також рідко трапляється у спільнотах, де мало уваги приділяють стрункості тіла і зовнішності.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Нервова булімія — це складне захворювання, до якого призводить комплекс фізіологічних, психологічних і соціальних чинників.

Висувають гіпотези, згідно з якими появі нервової булімії сприяють певні біохімічні особливості обміну нейротрансмітерів, зокрема, серотоніну. Водночас з іншими функціями серотонін відповідає за появу відчуття ситості після їди, таким чином опосередковано регулюючи апетит. Підвищення його рівня асоціюється зі зменшенням споживання їжі. У хворих на нервову булімію рівень серотоніну часто знижений. Притуплене почуття ситості може зумовлювати в таких хворих бажання споживати велику кількість їжі за короткі проміжки часу. Із порушенням обміну серотоніну асоціюється також дотримання дієти, причому ці зміни більше виражені в жінок, ніж у чоловіків. Про важливу роль серотоніну в патогенезі захворювання свідчить і той факт, що в його лікуванні виявилися ефективними СІЗЗС.

Іншою гіпотезою патофізіології нервової булімії є підвищення в таких хворих рівнів поліпептидів, які є медіаторами апетиту. Підвищений рівень панкреатичного поліпептиду PYY виявили в осіб з нервовою булімією в період стабільного харчування, що дає змогу припустити, що при нормальній дієті апетит у них підвищений.

Преморбідним фоном для нервової булімії можуть бути різноманітні психологічні проблеми, зокрема, афективні, тривожні розлади і алкоголізм та наркоманія. Часто в таких хворих є супутня депресія.

Із нервовою булімією асоціюються сімейні проблеми. У деяких дослідженнях вказують на зв’язок цього захворювання з сексуальним насильством. Відомо також, що в осіб із розладами харчування в сімейному анамнезі ризик таких розладів у 2–20 разів вищий, ніж у популяції. Вважають, що є певна генетична схильність до нервової булімії.

Одним із найважливіших факторів ризику нервової булімії є дієта в анамнезі. У більшості пацієнтів епізоди переїдання вперше з’являються після дієти, а інколи такі хворі продовжують обмежувати свій раціон навіть за відсутності переїдання. Фактором ризику булімії є також надмірна маса тіла.

У певних професійних групах ризик булімії особливо високий. Це балерини, моделі, бігуни, гімнасти, важкоатлети, жокеї, борці, фігуристи та ін., струнка будова тіла у яких вважається престижною. До того ж представники цих видів спорту постійно перебувають у центрі уваги засобів масової інформації, що створює суттєвий пресинг на уявлення підлітків про ідеальну будову тіла і може призвести до розвитку розладів харчування.

Хибне коло переїдання і намагань позбутися зайвих калорій призводить до ураження усіх органів і систем організму. Переїдання спричинює перерозтягнення шлунка і сповільнює евакуацію шлункового вмісту. Блювання спричинює езофагіт і розрив стравоходу. У хворих на нервову булімію порівняно частіше трапляється панкреатит. Порушення електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпохлоремія) передовсім уражує серцево-судинну систему, призводячи до аритмій та блокад. Під час блювання може відбутися аспірація шлункового вмісту з небезпечним ураженням легень. Можлива ниркова недостатність.

Летальність через ускладнення нервової булімії невисока і все ж таки від них помирає до 3% пацієнтів з цим захворюванням.

KЛІНІKА ТА ДІАГНОСТИKА

Психологічні і соціальні наслідки нервової булімії обтяжують хворого навіть більше, ніж фізичний дискомфорт. Переїдання з подальшим “очищенням”, яке спочатку здається “легким” способом контролю маси тіла, поступово затягує пацієнта і він стає заручником такої поведінки. Переїдання і компенсаторне “очищення” є окремими заняттями. Типово хворий годинами обмірковує, що він з’їсть, коли залишиться сам. Далі він виходить з дому, щоб купити їжу, інколи відвідує кілька магазинів, щоб не привертати увагу великою кількістю покупок, або намагається створити враження, що купує для сім’ї. Повернувшись додому, хворий споживає всю їжу за годину-дві, після чого блює. Деколи хворі заздалегідь роблять великі запаси їжі для того, щоб спожити її наодинці. У більшості хворих такі епізоди трапляються раз на день, у важких випадках — від двох до чотирьох разів на день.

Почуття сорому і відрази, яке мучить хворого через власну поведінку, утруднює прийняття рішення звернутися до лікаря. Типово такі пацієнти звертаються зі скаргами на депресію, нерегулярність менструацій або наслідки повторного блювання (біль у горлі, збільшення привушних залоз). Розлади харчування у таких пацієнтів можна запідозрити лише при ретельному опитуванні. Оскільки досить багато людей дотримуються дієти, варто запитати пацієнта про особливості його харчування і чи не переслідує він у доборі їжі якоїсь певної мети. Водночас треба поцікавитися, як впливає на самооцінку пацієнта маса його тіла. Маса тіла хворих на нервову булімію може бути нормальною, зниженою або підвищеною. Відповідь на запитання: “Як ви оцінюєте свою вагу?” — може несподівано наштовхнути на думку про розлади харчування.

В анамнезі таких пацієнтів можна виявити приймання таблеток для схуднення, проносних засобів, гормонів щитовидної залози або інших подібних препаратів, а також вегетаріанство. Хворі на цукровий діабет можуть відмовлятися від ін’єкцій інсуліну.

Діагностичні критерії нервової булімії представлено в таблиці 1.

Фізикальне обстеження. Патологічні зміни при фізикальному обстеженні виявляють не у всіх хворих на нервову булімію. Маса тіла може бути нормальна, проте характеризується її суттєвими коливаннями. Інколи помітне стоншення підшкірної жирової клітковини. Температура тіла у таких пацієнтів може бути знижена, у них виявляють артеріальну гіпотонію і брадикардію.

Регулярне блювання спричинює характерні симптоми. Емаль зубів декальцифікується і руйнується, на їх поверхні виступають пломби, які стійкіші до дії кислот, ніж живі тканини. Типовими є травма піднебіння і збільшення слинних залоз, які не болять при пальпації. На пальцях рук, особливо в місці п’ястково-фалангових суглобів, виявляють мозолі, синці і подряпини, які є наслідками провокування блювання. При пальпації живота інколи виявляють його дифузну болючість. При зловживанні діуретиками з’являються набряки, а при тривалому прийманні препаратів іпекакуани — м’язова слабість та качина хода.

Загрозливим ускладненням нервової булімії є порушення електролітного балансу, що проявляється, зокрема, відчуттям серцебиття, синкопе, болем живота і сплутаністю свідомості. Найчастіше виявляють гіпокаліємію, рідше — дисбаланс магнію і натрію. У пацієнтів, які блюють, може виникати метаболічний алкалоз з гіпохлоремією.

Низка симптомів з боку травного каналу у хворих на нервову булімію спричинена перш за все компенсаторною поведінкою. Частими є гастрит і езофагіт. Хворі можуть скаржитися на здуття живота, яке крім дискомфорту спричинює спотворене сприйняття власного тіла. Зловживання проносними засобами призводить до сповільнення перистальтики і закрепів. Такі хворі часто скаржаться на судомні скорочення м’язів.

Часте блювання може спричинити слабість нижнього сфінктера стравоходу і рефлюкс. У пацієнтів, які блюють роками, з’являються характерні дефекти на задній поверхні зубів. Підвищення внутрішньогрудного тиску при блюванні спричинює транзиторну пурпуру обличчя.

Лабораторне обстеження. Типових відхилень показників лабораторних досліджень у хворих на нервову булімію немає. У таких пацієнтів доцільно виконати біохімічне дослідження крові, яке дає змогу підтвердити електролітний дисбаланс. При підозрі на приймання препаратів іпекакуани або наркотичних речовин треба виконати відповідні обстеження з метою виявлення цих речовин або їх метаболітів.

Інструментальні дослідження. Потреби застосування методів візуалізації у таких хворих здебільшого немає. У пацієнтів з вираженими розладами харчування при комп’ютерній томографії і МЯР голови виявляють псевдоатрофію мозку, яка, проте, набагато менша, ніж при нервовій анорексії.

Електрокардіографію виконують у таких випадках: підозра на зловживання препаратами іпекакуани, гіпокаліємія, серцеві аритмії. При скаргах на тривалі закрепи, а також незрозумілий біль живота доцільно виконати поглиблене обстеження органів черевної порожнини. Необхідні додаткові методи дослідження застосовують також з метою виключення захворювань, про які треба пам’ятати при діагностиці нервової булімії (див. таблицю 3).

ЛІKУВАННЯ

Основною метою лікування хворих на нервову булімію є відновлення здорових навичок харчування. Необхідно наголошувати на збалансованості раціону і його адекватній енергетичній цінності. Водночас треба ввести в раціон пацієнта в невеликій кількості ті продукти, які він вважав “забороненими”, щоб позбавити його страху переїдання і спокуси подальшої компенсаторної поведінки. Важливою є підтримка сім’ї та оточення, завдання яких полягає також у контролюванні фізичної активності пацієнта і запобіганні надмірним фізичним навантаженням. Треба рекомендувати таким хворим ігрові види спорту, які дають задоволення і знімають стрес.

Медикаментозна терапія. На відміну від нервової анорексії, де медикаментозна терапія має лише допоміжне значення, при нервовій булімії вона відіграє суттєву роль і, як звичайно, поєднується з психотерапією. Застосовують насамперед антидепресанти, зокрема, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), які діють на можливу ланку патогенетичного механізму булімії і ефективність яких при цій патології переконливо доведена низкою досліджень. Ці препарати полегшують депресивну симптоматику і допомагають хворим реальніше сприймати свою зовнішність. Добрий профіль переносимості СІЗЗС зумовлює їх переваги над іншими антидепресантами, зокрема, через відсутність небажаних ефектів з боку серцево-судинної системи. Доза цих препаратів, як звичайно, перевищує ту, яку застосовують при лікуванні депресії. У 12 дослідженнях з подвійним сліпим контролем доведено, що застосування антидепресантів дає змогу зменшити частоту епізодів переїдання з подальшою компенсаторною поведінкою. Препаратами вибору є також трициклічні антидепресанти, проте їх застосування супроводжується певним ризиком порушень серцевого ритму, особливо в пацієнтів з розладами електролітного балансу.

У деяких дослідженнях засвідчено позитивну роль застосування коротких курсів антиеметиків на початку лікування. Антиеметики стримують рефлекс блювання і забезпечують добрий терапевтичний ефект у перші тижні, поки почнуть діяти антидепресанти.

Усе ж такі стійкого ефекту від самої лише медикаментозної терапії вдається досягнути в небагатьох пацієнтів; у переважної більшості після відміни препарату настає рецидив захворювання.

Психотерапія. У хворих на нервову булімію добре зарекомендувала себе пізнавально-поведінкова терапія. Застосовують короткочасні її курси тривалістю 4–6 місяців, які проводять здебільшого амбулаторно. Психотерапія зосереджується на посиленій увазі пацієнта до власної зовнішності, постійному намаганні дотримуватися дієти і патологічній поведінці з переїданням і компенсаторними заходами. Пацієнтам пропонують занотовувати думки, почуття і обставини, які асоціюються з епізодами переїдання і “очищення”. Хворі ведуть щоденник, де записують кількість і вид спожитої їжі, пов’язані з цим почуття і бажання спожити велику кількість їжі або виблювати, якщо вони з’являються. Досліджуючи поштовхи до переїдання, пацієнт навчається уникати їх або контролювати свою поведінку, якщо така спокуса виникає. Така стратегія допомагає хворим перебороти страх втратити контроль над собою.

Пацієнтам рекомендують також припинити дієту і нормально харчуватися. Відмова від дієти усуває почуття заборони споживання певних продуктів, отже, немає спокуси переїдання продуктів, які хворий вважає “забороненими”. Пацієнтів водночас навчають контролювати свої прагнення пов’язувати самооцінку з масою тіла. Інколи добрий ефект дають групи підтримки. До психотерапії заохочують також членів сім’ї пацієнта.

Стаціонарне лікування рекомендують хворим з суїцидальними тенденціями, вираженим електролітним дисбалансом, порушенням серцевого ритму, дегідратацією і за відсутності ефекту від амбулаторного лікування. Тактика ведення таких хворих у стаціонарі передбачає контроль споживання їжі, контроль користування санітарними приміщеннями (зокрема, забороняють доступ до лазнички протягом двох годин після їди), моніторинг маси тіла і фізичної активності, виявлення поштовхів до переїдання і блювання, моніторинг електролітного балансу, ретельний нагляд лікаря та індивідуальну психотерапію.

Навчання пацієнта і його сім’ї полягає в інформуванні про серйозність наслідків булімічної поведінки. Важливо досягнути розуміння складних фізіологічних наслідків переїдання, а також навчити основ здорового харчування.

ПРОГНОЗ

Враховуючи те, що розлади харчування почали розглядати як захворювання лише 20 років тому, достатніх даних про віддалений прогноз нервової булімії поки що немає. Розбіжності щодо частоти ремісії і рецидиву захворювання вказують на необхідність подальших досліджень.

Відомо, проте, що сприятливими прогностичними факторами при нервовій булімії є молодий вік на початку захворювання, раннє лікування і підтримка з боку сім’ї та оточення. Стійкої ремісії вдається досягнути, за різними даними, у 13–71% хворих.

За даними одного з досліджень, де порівнювали перебіг нервової булімії в лікованих і нелікованих хворих, через 6 місяців після первинного звернення ремісія настала у 28–33% пацієнток, які не отримували лікування, і в 21–75% лікованих пацієнток. Через рік ремісію виявили у 83% жінок, які отримували лікування, і лише у 28–33% тих, які його не отримували. Через 5–10 років після первинного звернення повне одужання настало у 50% пацієнток, у 20% залишалася розгорнута картина нервової булімії.

Загалом, незважаючи на прогрес у лікуванні нервової булімії, прогноз при цьому захворюванні залишається серйозним. Навіть при оптимальному лікуванні відсутність ефекту спостерігають у 33–50% хворих. Близько 30% пацієнтів мають рецидив, а в 0–7% захворювання трансформується в нервову анорексію.

Література

1. Gordon A. Eating Disorders: 2. Bulimia nervosa. Hospital Practice, 2001 03. http://www.hosppract.com/issues/2001/03/brgor.htm
2. American Psychiatric Associstion. Practice guideline for treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry January 2000; 157(suppl): 1-39.
3. NICE guideline January 2004. Eating disorders. Core interventions in treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. www/nice.org.uk.
4. Moreno M. A. Eating disorder: Bulimia. http://www.emedicine.com/emerg/topic298.htm.

Підготувала Зореслава Городенчук