КОНСУЛЬТАНТ

РОЗЛАДИ ХАРЧУВАННЯ

1. НЕРВОВА АНОРЕKСІЯ

Лікар загальної практики неминуче стикається з пацієнтами, які мають розлади харчування. Це може бути, наприклад, жінка, яка регулярно споживає тисячі калорій, а потім провокує блювання, чи дівчина-підліток, яка намагається обмежити енергетичну цінність добового раціону до 400 калорій і водночас інтенсивно займається спортом. Як звичайно, серйозність стану таких пацієнтів недооцінюють. Нервова анорексія з усіх розладів харчування характеризується найгіршим прогнозом з летальністю до 5–10%. Прогноз дещо ліпший, якщо захворювання діагностують на ранніх стадіях і своєчасно лікують.

У цій статті ми подаємо симптоматику нервової анорексії та низку заходів, які може вжити щодо таких пацієнтів лікар загальної практики.

ПОШИРЕНІСТЬ

У США поширеність нервової анорексії становить приблизно 1%. Захворювання трапляється, як звичайно, у дівчат віком 14–18 років, проте може уражати також дітей молодшого віку і дорослих осіб. Недавні дослідження засвідчили, що за останні чотири десятиліття частота цього розладу залишається відносно стабільною: у США вона становила 145 (у 1988 р.) і 113 (у 1991 р.) випадків на 100 тисяч населення. Поширеність нервової анорексії найвища в країнах з високим рівнем розвитку. Частіше це захворювання трапляється серед представників білої раси (> 95%). Нервова анорексія типова для підлітків (> 75% випадків), проте трапляється і в дітей віком до 11 років та дорослих, причому в останніх двох групах прогноз захворювання набагато песимістичніший. Нервова анорексія здебільшого буває в осіб із середньою або вище середньої соціальною забезпеченістю, хоч може бути і в представників будь-якої раси, віку і соціального прошарку. Поширеність нервової анорексії у жінок протягом усього життя становить 0,5–3,7%, а співвідношення між чоловіками і жінками — 1:10–50; таким чином, до 15% таких пацієнтів становлять чоловіки. Відомі групи ризику щодо розвитку нервової анорексії: танцюристи, борці, бігуни на довгі дистанції, ковзанярі, моделі, актори, гімнасти та представники інших груп, де заохочується струнка будова тіла.

ФАКТОРИ РИЗИКУ НЕРВОВОЇ АНОРЕКСІЇ

Жіноча стать

Розлади харчування в сімейному анамнезі

Перфекціоналістична особистість

Труднощі в подоланні негативних емоцій

Труднощі в залагодженні конфліктів

Низька самооцінка

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологія нервової анорексії є поєднанням психологічних, біологічних і соціальних чинників. У психологічному профілі хворих у преморбідний період часто можна виявити тривожні розлади, які інколи супроводжуються серйозними афективними станами (наприклад, депресією).

Оскільки симптоматика анорексії часто з’являється в пубертатному віці, висувають гіпотезу, що цей стан спричинений страхом дівчинки ставати жінкою. Через цей страх вона намагається усунути прояви статевого дозрівання (розвиток молочних залоз, зміну пропорцій тіла, появу менструацій), які неминуче супроводжуються суттєвим приростом ваги, шляхом обмежень у харчуванні. Постійна зосередженість на масі тіла водночас дає змогу дівчині уникати соціальних і сексуальних труднощів періоду статевого дозрівання, а також потенційних конфліктів з батьками. Водночас у підлітків старшої вікової групи (17–18 років) на перше місце виступають конфлікти формування ідентичності, які перешкоджають переходу до самостійного життя (наприклад, здобування фаху чи створення сім’ї).

Біологічні чинники нервової анорексії вивчено недостатньо, проте вважають, що її виникненню можуть сприяти певні особливості білкового і ліпідного обміну, які проявляються при голодуванні. Деякі автори висувають припущення, що у хворих на нервову анорексію притуплені почуття голоду, холоду і втоми, що має біологічні передумови, натомість інші вважають ці розлади скоріше наслідком.

Соціальні чинники захворювання пов’язані з культурними і сімейними ідеалами стрункості тіла і краси, які необхідно досягнути заради того, щоб бути сприйнятими оточенням. Суттєвий відбиток на психологію підлітків тепер накладають засоби масової інформації, які заради досягнення ідеальної зовнішності заохочують до рішення “сісти на дієту”. Відомо, що 25% чоловіків і 45% жінок у США дотримуються дієти; до того ж діти розпочинають обмежувати себе в харчуванні ще з першого класу. Відомо також, що поширеність анорексії зросла в країнах, де її раніше практично не було, відтоді, як там стало доступне телебачення США. Про суттєву роль культурних традицій у виникненні нервової анорексії свідчить і той факт, що у Великій Британії поширеність цього захворювання становить лише 20 на 100 000 населення, що приблизно у 6 разів менше, ніж у США.

У чоловіків нервова анорексія здебільшого виникає серед гомосексуалістів, що зумовлено конфліктами у статевій ідентифікації та через те, що у середовищі гомосексуалістів поширений культ стрункого тіла.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Голодування призводить до суттєвого дефіциту білків та ураження різноманітних органів і систем, у першу чергу серцево-судинної і ендокринної. Через білкове голодування у таких хворих виникає атрофія м’язів, зокрема, міокарда. Дефіцит інших складових проявляється гіпоглікемією, вираженим зменшенням шару жирової клітковини та авітамінозами. Про те, чи залучені в патогенезі нервової анорексії системи нейротрансмітерів, остаточно не відомо, хоча вважають, що певну роль у цьому можуть відігравати особливості секреції ендогенних опіатів, кортизолу і норадреналіну. Дослідження, проте, не засвідчили користі від впливу в таких пацієнтів засобів, які регулюють виділення нейротрансмітерів.

При нервовій анорексії виникає також низка соматичних розладів, які у своїй сутності є адаптацією організму до голодування. Артеріальна гіпотензія із зниженням систолічного тиску до 70 мм рт. ст. та виражена брадикардія до 30–40 ударів за хвилину спричинені сповільненням метаболічних процесів та, можливо, дисбалансом вегетативної регуляції з переважанням парасимпатичної ланки. Такі зміни при голодуванні є фізіологічними і за відсутності негативних клінічних проявів не потребують корекції. Виявляють зменшення розмірів серцевої тіні при рентгенографії та зменшення маси міокарда лівого шлуночка. При ЕKГ виявляють синусову брадикардію, підйом сегмента ST, сплощення зубця Т, знижений вольтаж комплексу QRS і зміщення електричної осі серця вправо. Названі зміни особливого клінічного значення не мають, натомість видовження інтервалу QT свідчить про підвищений ризик загрозливих для життя аритмій і раптової серцевої смерті. Ризик виникнення серцевої декомпенсації найвищий у перші два тижні відгодовування, оскільки в цей період скомпрометований міокард інколи неспроможний пристосуватися до посилених метаболічних потреб.

СОМАТИЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ НЕРВОВІЙ АНОРЕКСІЇ

Серцево-судинна система

  • Надшлуночкові і шлуночкові аритмії
  • Видовження інтервалу QT
  • Зменшення маси міокарда шлуночка
  • Брадикардія
  • Пролапс мітрального клапана
  • Ортостатична гіпотензія
  • Застійна серцева недостатність
  • Шок

Нирки

  • Сповільнення гломерулярної фільтрації
  • Підвищення рівня азоту сечовини крові
  • Набряки
  • Ацидоз
  • Дегідратація
  • Гіпокаліємія
  • Гіпохлоремічний алкалоз (унаслідок блювання)
  • Гіперальдостеронізм

Травний канал

  • Закрепи
  • Сповільнена евакуація шлункового вмісту
  • Розширення шлунка з можливим розривом
  • Езофагіт
  • Синдром Мелорі-Вейса
  • Kишкова непрохідність
  • Ослаблення блювального рефлексу
  • Ерозія емалі зубів
  • Травма піднебіння
  • Збільшення слинних залоз
  • Підвищення рівнів трансаміназ

Ендокринна система

  • Зниження рівня гонадотропінів
  • У жінок — гіпоестрогенія, відсутність овуляторних циклів або аменорея; у чоловіків — гіпогонадизм
  • Еутироїдні розлади
  • Підвищення рівня гормону росту
  • Зниження рівня антидіуретичного гормону

Kістковий мозок

  • Пригнічення кровотворення з тромбоцитопенією, анемією і лейкопенією

Опорно-руховий апарат

  • Дистрофія м’язів
  • Міопатія
  • Остеопороз

Нервова система

  • Нейропатії
  • Атрофія мозку із зменшенням його об’єму

Найпомітнішим ендокринологічним ускладненням нервової анорексії у жінок і дівчат-підлітків, у яких уже з’явилися менструації, є аменорея, яка є одним з діагностичних критеріїв цього стану. Згідно з визначенням, це відсутність менструацій впродовж тривалості принаймні трьох послідовних циклів. Аменорею спричинюють розлади в системі гіпоталамус-гіпофіз-яйники, де спостерігають низький рівень ФСГ і ЛГ на фоні низьких рівнів естрогенів. Відбувається своєрідне повернення до препубертатного стану, коли немає адекватного виділення ЛГ у відповідь на стимуляцію гонадотропін-рилізинг-гормоном, що врешті проявляється відсутністю менструацій. Певну роль у патогенезі аменореї відіграють також зменшення маси тіла і емоційна нестабільність, проте відомо, що менструації можуть не відновлюватися в таких пацієнток і після збільшення маси тіла, а в 5–44% випадків аменорея тривалий час персистує, незважаючи на ремісію. Аменорея може виникати за відсутності помітного зменшення маси тіла, що змушує запідозрити анорексію в пацієнток, в яких немає помітного виснаження організму. Kрім того, у репродуктивній сфері можна спостерігати й інші зміни: зниження плідності, ановуляторні цикли, а в пацієнток препубертатного віку — запізніле статеве дозрівання. Морфологічно в таких жінок виявляють множинні дрібні фолікули в яйниках, зменшення об’єму матки та її атрофію. У вагітних жінок з нервовою анорексією хронічне голодування призводить до затримки розвитку плоду і малої маси тіла новонародженого. У чоловіків зниження рівнів гонадотропінів при нервовій анорексії спричинює гіпогонадизм.

ТИПОВІ ДАНІ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З НЕРВОВОЮ АНОРЕКСІЄЮ

Гіпотермія

Акроціаноз

Брадикардія в стані спокою

Гіпотензія

Ортостатична гіпотензія або брадикардія

Зменшення маси м’язів

Сухість шкіри

Збільшення слинних залоз

Стоншення та випадіння волосся

Відзначають порушення функції щитовидної залози: зменшення рівня трийодтироніну (Т3) і тироксину (Т4). Подібно до змін у серцево-судинній системі, ці відхилення є адаптацією до голодування і не потребують гормональної терапії.

У 40% пацієнтів з нервовою анорексією знижується секреція вазопресину, подібно як при нецукровому діабеті. Цей розлад має нейрогенну природу, оскільки при ін’єкції вазопресину концентрація сечі зростає. При збільшенні маси тіла секреція вазопресину нормалізується.

Серйозним ускладненням нервової анорексії є остеопенія. Зниження щільності кісткової тканини у жінок спричинене насамперед низьким рівнем прогестерону, який прискорює процеси регенерації кістки, і зниженням рівня інсуліноподібного фактору росту 1 (IGF-1), який стимулює біосинтез колагену 1 типу. У хворих, які блюють, за наявності гіпокальціємії і остеопенії можуть виникати переломи ребер. На відміну від менопаузи, коли щільність кісткової тканини зростає під впливом замісної терапії естрогенами і фізичного навантаження, у пацієнтів з нервовою анорексією фізичні навантаження не є корисними, а терапія естрогенами не дає бажаного ефекту. Kрім того, застосування естрогенів протипоказане в підлітковому віці, оскільки спричинює прискорене закривання зон росту в трубчастих кістках.

Розлади функції травного каналу полягають у сповільненні перистальтики. Звичним явищем у хворих на анорексію є закрепи. Kрім того, у таких пацієнтів сповільнений пасаж шлункового і кишкового вмісту та атрофія шлунка. Важкі електролітні розлади можуть призвести до парезу кишок і кишкової непрохідності, а також застою шлункового вмісту з його розширенням і загрозою розриву. У хворих, які блюють, кислий шлунковий вміст пошкоджує емаль зубів, що призводить до їх швидкого руйнування.

Хронічне голодування може спричинити атрофію мозку із зменшенням його об’єму. Типовим неврологічним симптомом є м’язова слабість.

Зростання рівня азоту сечовини крові спостерігають у хворих з вираженою дегідратацією. Водночас знижується гломерулярна фільтрація. Дисбаланс електролітів виникає найчастіше в пацієнтів, які блюють; у них, зокрема, порушується вміст калію, кальцію, магнію і фосфору.

KЛІНІKА

Пацієнтів підліткового віку здебільшого приводять до лікаря батьки через те, що їх стан і поведінка спричинюють занепокоєння, або ж хворі звертаються зі своєї ініціативи зі скаргами на нездужання, втому, біль голови, запаморочення, шлункові розлади, закрепи, стресовий стан або депресію. При обстеженні хворих з такими скаргами треба завжди пам’ятати про можливі розлади харчування, оскільки вони, як звичайно, заперечують існування проблем з прийманням їжі й опираються будь-яким втручанням, спрямованим на виявлення анорексії.

Kласичним прикладом пацієнтки з цією патологією є дівчина-підліток, яка здібна, добре вчиться у школі й об’єктивно не товста. Можливо, у неї було кілька зайвих кілограмів, які спонукали її “сісти на дієту”. Відчувши задоволення від спроможності контролювати масу тіла, вона втратила відчуття міри і не захотіла вчасно зупинитися. Здаючись іншим досить худорлявою, дівчина все ж вважає, що вона товста. Щоб перебороти спричинене голодуванням сповільнення обміну речовин, дівчина інтенсивно займається спортом. Особливо високий ризик такої поведінки в групах, де худорлявість є запорукою успіху (наприклад, у гімнасток, балерин, борців та ін.).

Термін “анорексія”, який буквально означає відсутність апетиту, загалом неправильний, оскільки такі пацієнти насправді страждають від голоду, а їхні думки постійно зайняті їжею. Хворі на анорексію можуть готувати вишукані страви для інших, створювати запаси їжі, влаштовувати чудернацькі ритуали, якими супроводжують свій процес їди. Це певною мірою нагадує поведінку осіб з обсесивно-компульсивними розладами, до того ж, такі дивацтва часто не обмежуються їдою. Як звичайно, хворі на нервову анорексію тримають свої звички щодо харчування у великій таємниці, а спроби виявити в цій сфері проблеми наштовхуються на шалений опір. Часто вони носять одяг більшого, ніж потрібно, розміру, щоб не було помітно, що вони схудли, або відмовляються від спільної їди.

Особливе занепокоєння викликають пацієнти з суїцидальними тенденціями. Самогубство є однією з найчастіших причин смерті таких хворих. Ризик суїциду особливо зростає в період відновлення маси тіла, що може супроводжуватися загостренням негативних емоцій, тому в цей період хворі потребують особливого нагляду.

ДІАГНОСТИKА

В анамнезі пацієнтів з підозрою на нервову анорексію треба ретельно зібрати інформацію про зміни маси тіла, особливості дієти і фізичних навантажень. Зверніть увагу на зменшення маси тіла за останні місяці та (або) відсутність сподіваного приросту маси тіла у підлітків.

При фізикальному дослідженні звертають увагу на прояви поганого харчування. Обов’язково зважте хворого і визначте його зріст. Треба пам’ятати, що індекс маси тіла має тут лише відносне значення: обов’язково враховуйте також вік пацієнта та його конституцію. Як звичайно, виявляють певні зміни життєво важливих функцій: брадикардію у стані спокою, гіпотензію і гіпотермію (як звичайно, у пацієнтів холодні кінцівки). Хворі можуть скаржитися на те, що погано переносять холод. Типовою для пацієнтів з нервовою анорексією є ортостатична гіпотензія. Привертають увагу також сухість шкіри, стоншення волосяного покриву тіла (за типом лануго), атрофія молочних залоз, збільшення підщелепних і привушних слинних залоз. Лімфатичні вузли в таких пацієнтів не збільшені. Треба зауважити, що ендокринні розлади, зокрема, аменорея, настають у пацієнток за тривалий час до помітного виснаження організму, тому скарги на відсутність менструацій змушують запідозрити нервову анорексію та виконати відповідне обстеження.

У психологічному обстеженні пацієнтів з підозрою на нервову анорексію звертають увагу на емоційно-поведінкові розлади, оцінюють ризик суїциду та досліджують психосоціальний контекст симптоматики. Треба пам’ятати, що при обстеженні хворого на анорексію неминуче порушується вторинна рівновага в його соціальному середовищі, яке сформувалося внаслідок хвороби, тому агресію і заперечення пацієнт може спрямовувати на лікаря.

Діагностичні критерії нервової анорексії описано в таблиці 1. Первинними з них є надмірна зосередженість на масі тіла і надто велике місце маси тіла і його пропорцій в самооцінці хворого.

Таблиця 1. Діагностичні критерії нервової анорексії за DSM-IV

А

Хворий відмовляється підтримувати масу тіла на мінімальному нормальному рівні (або трохи вищому від мінімального) щодо віку і зросту (наприклад, маса тіла зменшилася до 85% від мінімальної норми або немає сподіваного приросту маси тіла в період росту, що призводить до зменшення маси тіла до 85% і нижче від сподіваної).


В

Сильний страх набути лишню вагу або стати товстим, навіть при дефіциті маси тіла.


С

Занепокоєність сприйняттям власної маси тіла або його пропорцій, надмірний вплив маси тіла на самооцінку або заперечення серйозності проблеми низької маси тіла.


D

Аменорея в пацієнток, у яких уже почалися менструації, тобто відсутність менструацій протягом принаймні трьох послідовних циклів. (Вважають, що в жінки аменорея, якщо місячки у неї з’являються лише після введення гормонів).

Типи:

Обмежувальний тип

Під час цього епізоду нервової анорексії у хворого не трапляється регулярних епізодів переїдання і “очищення” (тобто викликання блювання або зловживання проносними засобами, діуретиками або клізмами).

Тип з переїданням і “очищенням”

Під час даного епізоду анорексії хворий регулярно практикує переїдання з подальшим очищенням (тобто провокує блювання або зловживає проносними засобами, діуретиками або клізмами).

Дані лабораторного обстеження хворих на нервову анорексію представлено в таблиці 2. Патологічні зміни у лабораторних показниках частіше виникають у хворих, які практикують “очищення організму”.

Таблиця 2. Лабораторні дослідження при нервовій анорексії
Показник Результат
Клінічний аналіз крові
Гемоглобін Норма або нормоцитарна нормохромна анемія; якщо виявляють суттєву анемію, треба шукати інше захворювання
Лейкоцити Можлива лейкопенія (ризик інфекцій при цьому не зростає)
Тромбоцити Тромбоцитопенія
ШОЕ Норма. При підвищенні ШОЕ треба шукати органічну патологію
Біохімічне дослідження крові
Білки Норма
Глюкоза Гіпоглікемія внаслідок зменшеного споживання вуглеводів та вичерпування запасів глікогену
Натрій Гіпонатріємія через збільшене споживання води або зниження рівня антидіуретичного гормону
Калій Можлива гіпокальціємія
Кальцій Гіпоглікемія внаслідок зменшеного споживання вуглеводів та вичерпування запасів глікогену
Кислотно-лужний баланс При блюванні — гіпокаліємічний гіпохлоридемічний метаболічний алкалоз; при зловживанні проносними засобами — ацидоз
Показники функції печінки Дещо підвищені, проте ніколи не досягають рівнів, типових для активного гепатиту
Показники функції нирок Норма; при дегідратації можливе підвищення рівня азоту сечовини
Холестерин Рівень суттєво зростає, що настає вторинно до зниження рівня трийодтироніну (Т3), зниження рівня білка, який зв’язує холестерин, а також надходження в кров внутрішньопечінкових запасів холестерину
Загальний аналіз сечі Нормальні показники. Виконують з метою виключення інфекції сечових шляхів, дегідратацій або ацидозу ниркового генезу
Дослідження калу на приховану кров У хворих, які блюють або зловживають проносними засобами, результат може бути позитивний через травму стравоходу, шлунка або товстої кишки

Диференціальна діагностика. У хворих з підозрою на нервову анорексію треба виключити низку соматичних станів, зокрема, запальні захворювання травного каналу, злоякісні новотвори, хронічні інфекції, вроджені та набуті метаболічні розлади, хронічні захворювання внутрішніх органів та психічні захворювання.

ЗАХВОРЮВАННЯ І СТАНИ, ЯКІ ТРЕБА ВИКЛЮЧИТИ В ПАЦІЄНТІВ
З ПІДОЗРОЮ НА НЕРВОВУ АНОРЕКСІЮ

Недостатність наднирників

Алкоголізм

Наркоманія

Злоякісні новотвори

Анемія неаліментарного генезу

Цукровий діабет

Гастроентерит

Гіпертироїдизм

Kоліт

Хронічні інфекції

Синдром мальабсорбції

Депресивні розлади

Шизофренія

ЛІKУВАННЯ

Лікування нервової анорексії полягає в запобіганні і лікуванні серйозних ускладнень цього стану. Як звичайно, терапевтична тактика базується на комплексному підході, який передбачає психотерапію, формування навичок здорового харчування, а при потребі також медикаментозне лікування.

Пацієнтам, які практикують “очищення”, треба рекомендувати поступово відмовитися від проносних засобів, водночас пояснивши, що їх застосування суттєво не впливає на засвоєння їжі. Хворим, які провокують блювання, треба дати відповідні рекомендації щодо гігієни ротової порожнини, зокрема, відмовитися від чищення зубів відразу ж після епізоду блювання, натомість вони повинні послокати рот нейтральними розчинами, зменшити вплив кислоти на зубну емаль (наприклад, обмеживши споживання кислих продуктів) та часто звертатися до стоматолога.

Як звичайно, лікування хворих на нервову анорексію є амбулаторним. Госпіталізують лише пацієнтів з ризиком соматичних або психічних ускладнень. Показання для госпіталізації такі:

  • Низька маса тіла або швидке зменшення маси тіла;
  • Виражений електролітний дисбаланс;
  • Температура тіла менше 36° С;
  • Пульс менше 45 ударів за хвилину;
  • Ортостатичне зменшення частоти пульсу на більш як 30 ударів за хвилину;
  • Розлади свідомості, запаморочення або інші прояви важкого голодування;
  • Ускладнення з боку серцево-судинної системи або інші соматичні розлади;
  • Психоз з високим ризиком суїциду;
  • Неспроможність змінити хибний стиль харчування;
  • Неспроможність розпочати психотерапію амбулаторно;
  • Відсутність ефекту від амбулаторного лікування.

Не можна допускати, щоб пацієнти сприймали госпіталізацію як покарання. Усі заходи, які необхідно провести у стаціонарі, треба заздалегідь обговорити з хворим і його родиною. Елементами дискусії є формування здорових навичок харчування, обговорення базисних внутрішніх конфліктів (це, наприклад, низька самооцінка, можливості формування нових стратегій поведінки тощо) та заохочення до вдосконалення стилю спілкування.

Харчування. Єдиним успішним способом лікування при нервовій анорексії є збільшення маси тіла. Kоректність харчування таких хворих дуже суттєва, оскільки при надто форсованому годуванні в перші дні може виникати відомий синдром відгодовування, який проявляється серцево-судинним колапсом, індукованою голодуванням гіпофосфатемією і небезпечними для життя коливаннями рівнів натрію, калію і магнію. Kрім того, надто інтенсивне харчування може спричинити здуття живота, набряки та в нечастих випадках застійну серцеву недостатність.

Рекомендують досягати приросту маси тіла на 0,5–1 кг на тиждень у пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні, і до 0,5 кг на тиждень в амбулаторних умовах. Це становить 3500–7000 додаткових калорій на тиждень. Доцільно призначати водночас вітаміни в пероральній формі. Усі пацієнти в період відгодовування повинні перебувати під ретельним лікарським наглядом, який передбачає моніторинг життєво важливих функцій і електролітного балансу. Парентеральне харчування доцільне лише у хворих з суттєвим ураженням функцій травного каналу. Харчування всупереч волі пацієнта є засобом останнього вибору, а його здійснення передбачає дотримання низки юридичних норм.

Психотерапія. Усі лікувальні заходи психологічного характеру повинні супроводжуватися ретельним моніторингом соматичного статусу пацієнта, зокрема, маси тіла і специфічних індикаторів соматичного ризику. Їх мета полягає у зменшенні ризику ускладнень і рецидивів, сприянні збільшенню маси тіла пацієнта і закріпленню в нього навичок здорового харчування та сприянні психологічному та соматичному одужанню.

Методиками лікування при нервовій анорексії є когнітивна аналітична терапія, когнітивна поведінкова терапія, інтерперсональна психотерапія, фокальна психодинамічна терапія і сімейна психотерапія, спрямована на корекцію розладів харчування. При виборі методики обов’язково враховують побажання пацієнта чи його батьків (опікунів). Як звичайно, достатньо проводити психотерапію амбулаторно. Тривалість її повинна становити щонайменше 12 місяців. До психотерапії дітей і підлітків з нервовою анорексією особливо важливо залучити їхні родини, особливо сестер і братів, на яких ця хвороба впливає вкрай негативно. Водночас треба дати пацієнту можливість зустрічатися з психотерапевтом окремо від інших членів сім’ї.

Медикаментозна терапія. Фармакотерапія пацієнтів з нервовою анорексією ніколи не є єдиною чи першочерговою ланкою лікування і загалом обмежується симптоматичними заходами при виникненні соматичних ускладнень. Синдром еутироїдних розладів медикаментозної корекції не потребує. Призначення естрогенів з метою запобігання остеопенії неефективне, натомість з цією метою можна успішно застосовувати препарати кальцію перорально у дозі 1000–1500 мг на день разом з вітаміном D (по 400 МО на добу). До того ж спричинена естрогенами затримка рідини створює ілюзію справжнього збільшення маси тіла і негативно впливає на психіку пацієнток. У підлітків застосування естрогенів протипоказане, оскільки спричинює передчасне закривання хрящових зон росту у трубчастих кістках і зміну пропорцій скелета. Пацієнтам з ризиком остеопенії треба рекомендувати обмежити фізичні навантаження, які можуть призвести до переломів кісток.

Із психотропних засобів при нервовій анорексії найширше застосовують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) завдяки їх добрій переносимості, особливо з точки зору низького ризику серцево-судинних побічних ефектів. Зокрема, відомо, що застосування флуоксетину у хворих, маса тіла яких досягла 85% ідеальної, допомагає стабілізувати позитивний ефект лікування.

Специфічні для нервової анорексії ураження серцево-судинної системи вимагають особливої обережності у застосуванні ліків з потенційними серецево-судинними небажаними ефектами. Це стосується, зокрема, препаратів, які призводять до видовження інтервалу QT і можуть спровокувати загрозливі для життя аритмії. Застосовувати ці ліки можна лише у випадках крайньої необхідності і під ретельним моніторингом ЕKГ.

ДЕЯКІ ПРЕПАРАТИ, ЯКІ ПРИЗВОДЯТЬ ДО ВИДОВЖЕННЯ ІНТЕРВАЛУ QT

Трициклічні антидепресанти

Антипсихотичні препарати

Макролідні антибіотики

Деякі антигістамінні препарати

ПРОГНОЗ

Прогноз при нервовій анорексії загалом досить песимістичний і залежить від низки чинників. Початок захворювання в підлітковому віці асоціюється з ліпшим вислідом. Прогноз набагато гірший, якщо симптоматика розладів харчування з’являється в дітей віком до 11 років або в дорослих осіб. Негативно впливають на прогноз мала маса тіла та довга тривалість захворювання на час встановлення діагнозу, а також відсутність добрих стосунків з іншими членами родини. Суттєво гірший він у хворих, які практикують “очищення організму”.

Літературні дані засвідчують, що добрий початковий результат лікування при нервовій анорексії спостерігається у 50% хворих, помірний у 30% і поганий у 20%. Частота рецидиву в перший рік після лікування становить 41%, загальна частота рецидиву сягає 20%.

Летальність при нервовій анорексії за різними даними становить 5–20%. Найпоширенішою причиною смерті є серцево-судинні ускладнення, летальність при появі яких становить 10%. Хворі на нервову анорексію не завжди помирають через виснаження; суттєва їх частка гине через самогубство.

ГРУПИ СКРИНІНГУ НА НАЯВНІСТЬ НЕРВОВОЇ АНОРЕКСІЇ

Молоді жінки з низьким для їх віку індексом маси тіла

Особи, занепокоєні масою тіла, навіть якщо вона не нижча від нормальної

Жінки з розладами менструальної функції або аменореєю

Хворі зі скаргамии з боку травного каналу

Пацієнти з проявами голодування або неодноразовим блюванням

Діти зі сповільненим ростом

ПРОФІЛАKТИKА

Лікар первинної ланки може досить ефективно протидіяти чинникам, які асоціюються з нервовою анорексією. Обговорюючи з пацієнтами особливості дієти і бажаної маси тіла, треба сформувати у них реальні уявлення про ідеальну вагу і способи її досягнення. Важливо на основі кривих росту пояснити підліткам особливості зміни маси тіла в період статевого дозрівання і протидіяти шкідливим ілюзіям (наприклад, бажанню важити стільки ж, як подруга препубертатного віку або модель з журналу). Пацієнтам груп ризику треба обов’язково поставити питання: “Чи немає у вас, на вашу думку, проблем з харчуванням?” та “Чи не надто ви занепокоєні масою тіла?”

Особливої обережності треба дотримуватись у рекомендаціях “скинути кілька кілограмів”, оскільки в поєднанні з поширеними в суспільстві ідеалами стрункості це може стати поштовхом до розладів харчування. Ніколи не можна рекомендувати хворому схуднути, не давши водночас конкретних рекомендацій щодо харчування.

Незважаючи на те, що на переважну більшість факторів ризику нервової анорексії лікар вплинути неспроможний, раннє виявлення захворювання і своєчасне лікування суттєво поліпшують прогноз. Висока настороженість щодо розладів харчування і вміння заохотити пацієнта до їх корекції надзвичайно важливі для запобігання серйозним, небезпечним для життя ускладненням нервової анорексії.

У ЗАПИСНИК КЛІНІЦИСТУ

  • Нервова анорексія — це серйозне захворювання, яке супроводжується важкими ускладненнями, частими рецидивами і високою летальністю.
  • Переважна більшість хворих на нервову анорексію — жінки або дівчата-підлітки, проте до 15% таких пацієнтів становлять чоловіки.
  • Діагностика нервової анорексії типово ускладнюється тим, що пацієнти, як звичайно, категорично заперечують наявність розладів харчування.
    Нервову анорексію треба запідозрити в пацієнток з аменореєю та іншими розладами менструальної функції навіть за відсутності видимих проявів виснаження організму.
  • Аменорея тривалістю понад 6 місяців супроводжується ризиком остеопенії. Єдиним ефективним методом запобігання їй є застосування препаратів кальцію і вітаміну D разом з обмеженням фізичної активності. Позитивного впливу естрогенів у таких пацієнток, зокрема, у формі оральних контрацептивів, не підтверджено. Застосування естрогенів у дівчат-підлітків протипоказане, оскільки ці препарати спричинюють передчасне закривання хрящових зон росту в трубчастих кістках.
  • Основним у лікуванні пацієнтів з нервовою анорексією є нормалізація маси тіла. Збільшувати харчове навантаження треба поступово (не більше ніж на 3500–7000 калорій на тиждень), оскільки надто форсоване харчування може спричинити низку важких соматичних розладів.
  • Психотерапія при нервовій анорексії спирається на закріплення здорових звичок харчування, поліпшення спроможності спілкування та формування підтримки родини пацієнта. Тривалість психотерапії повинна становити щонайменше 12 місяців.
  • Медикаментозна терапія при нервовій анорексії загалом обмежується симптоматичним лікуванням при виникненні ускладнень. Застосування препаратів з потенційними небажаними ефектами з боку серцево-судинної системи (трициклічних антидепресантів, макролідних антибіотиків, деяких антигістамінних препаратів тощо) загалом протипоказане, а за його крайньої необхідності потребує ретельного моніторингу ЕKГ.
  • Летальність при нервовій анорексії сягає 5–20%. Найпоширенішими причинами смерті таких хворих є серцево-судинні ускладнення і самогубство.

Література:

  1. Gordon A. Eating Disorders: 1. Anorexia nervosa. Hospital Practice, 02.2001
  2. American Psychiatric Associstion. Practice guideline for treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry January 2000; 157(suppl): 1-39.
  3. NICE guideline January 2004. Eating disorders. Core interventions in treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. http://www.nice.org.uc.
  4. Liburg JDA. Eating Disorder: Anorexia. http://www.emedicine.com/med/topic115.htm.
  5. Waldrop R. Anorexia Nervosa. http://www.emedicine.com/med/topic34.htm.

Підготувала Зореслава Городенчук