МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИКАРДА*

Сокращенное изложение

Maisch B., Seferovic M., Ristic A.D. et al., рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004; 25: 587-610.


Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ПЕРИКАРДИТА

Вирусный перикардит

Вирусный перикардит ― наиболее частое инфекционное поражение перикарда. Воспалительная реакция обусловлена непосредственным поражением вирусом, иммунным ответом (противовирусным и противосердечным) или обоими факторами. Ранняя репликация вируса в перикардиальной и эпимиокардиальной тканях запускает клеточный и гуморальный иммунный ответ против вируса и/или сердечной ткани. Фрагменты вирусного генома в ткани перикарда не обязательно подвергаются репликации, но являются источником антигена для стимуляции иммунного ответа. Отложения IgM, IgG и иногда IgA обнаруживаются в перикарде и миокарде в течение нескольких лет. Перикардит вызывают разные вирусы (энтеро-, эхо-, адено-, цитомегало-, Эпштейна-Барра, простого герпеса, гриппа, parvo B19, гепатита С, ВИЧ). Атаки энтеровирусного перикардита наблюдаются после сезонных эпидемий вирусов Коксаки А+В и эховируса. Вероятность развития цитомегаловирусного перикардита выше у людей с нарушенным иммунитетом и ВИЧ-инфекцией. Инфекционный мононуклеоз также может проявляться перикардитом. Диагноз вирусного перикардита невозможен без анализа перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, желательно методом ПЦР или гибридизации in situ (уровень доказательств В, показания класса ІІа) (рамки 3–4). Четырехкратное возрастание уровней антител в сыворотке позволяет заподозрить вирусный перикардит, однако не поставить диагноз (уровень доказательств В, показания класса ІІb).

Лечение вирусного перикардита направлено на устранение симптомов (см. “Острый перикардит”), профилактику осложнений и эрадикацию вируса. У пациентов с хроническим или рецидивирующим симптомным выпотом в перикард и подтвержденной вирусной инфекцией исследуется такое специфическое лечение: (1) цитомегаловирусный перикардит: гипериммуноглобулин ― 1 раз в день ― 4 мл/кг в дни 0, 4 и 8; 2 мл/кг в дни 12 и 16; (2) перикардит, вызванный вирусом Kоксаки В: интерферон альфа или бета 2,5 млн МЕ/м2 поверхности тела подкожно три раза в неделю; (3) перимиокардит на фоне аденовирусной инфекции или парвовируса В19 ― лечение иммуноглобулином 10 г внутривенно в дни 1 и 3 на протяжении 6–8 часов.

Перикардиальные проявления инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) могут быть обусловлены инфекционными, неинфекционными и неопластическими заболеваниями (саркома Капоши и/или лимфома). Инфекционный (мио)перикардит является следствием локальной инфекции ВИЧ и/или других вирусных (цитомегаловирус, простой герпес), бактериальных (S. Aureus, K. pneumoniae, M. avium, M. tuberculosis) и грибковых (Cryptococcus neoformans) инфекций. При прогрессирующем заболевании частота эхокардиографически выявленного перикардиального выпота составляет до 40%. Редко развивается тампонада сердца. Во время лечения ретровирусными соединениями может развиться липодистрофия (которая лучше видна при магнитно-резонансной визуализации) с интенсивным паракардиальным отложением жира, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение является симптоматическим, тогда как при больших выпотах и тампонаде сердца необходим перикардиоцентез. Применение кортикостероидной терапии противопоказано, за исключением пациентов с вторичным туберкулезным перикардитом, в качестве дополнения к туберкулостатическому лечению (уровень доказательств А, показания класса І).

Рамка 3. Анализ перикардиального выпота

Анализ перикардиального выпота помогает установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и злокачественного перикардита. Его следует выполнять в зависимости от клинических проявлений. При подозрении на злокачественное заболевание следует проводить анализ цитологии и опухолевых маркеров (раковый эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин, антигены углеводов СА 125, СА 72-4, СА 15-3, СА 19-9, CD-30, CD-25). При подозрении на туберкулез следует проводить анализы кислотного окрашивания бацилл, посев на микобактерии, анализ на аденозиндеаминазу (АДА), гамма-интерферон, перикардиальный лизозим, а также анализы ПЦР на выявление туберкулеза (уровень доказательств В, показания класса І). Дифференциация туберкулеза и неопластического выпота проводится по низким уровням AДA и высоким уровням ракового эмбрионального антигена. Кроме того, высокие уровни AДA позволяют прогнозировать констрикцию перикарда. Однако следует отметить, что ПЦР такая же чувствительная (75% в противовес 83%), но более специфичная (100% в противовес 78%) метод, нежели оценка AДA, для диагностики туберкулезного перикардита. При подозрении на бактериальный перикардит необходимо произвести как минимум три посева перикардиальной жидкости на аэробы и анаэробы, а также посев крови (уровень доказательств В, показания класса І). Анализы ПЦР на кардиотропные вирусы позволяют определить вирусную этиологию аутореактивного перикардита (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Определение плотности перикардиальной жидкости (>1015), уровня протеинов (>3,0 г/дл; соотношение в жидкости и сыворотке >0,5), ЛДГ (>200 мг/дл; соотношение в жидкости и сыворотке >0,6) и глюкозы (экссудат против транссудата 77,9±41,9 против 96,1±50,7 мг/дл) позволяют различить экссудат и транссудат, но не позволяют непосредственно установить диагноз (класс IIb). Тем не менее в гнойных выпотах с положительными культурами уровни глюкозы достоверно ниже (47,3±25,3 в противовес 102,5±35,6 мг/дл), а также соотношение содержания в жидкости и сыворотке (0,28±0,14 в противовес 0,84±0,23 мг/дл), чем при неинфекционных выпотах. Количество лейкоцитов максимальное при воспалительных заболеваниях, особенно бактериального и ревматологического происхождения. Очень низкое число лейкоцитов обнаруживается при микседеме. Количество моноцитов максимальное при злокачественных выпотах и гипотиреозе (79±27% и 74±26%), тогда как при ревматоидных и бактериальных выпотах преобладают нейтрофилы (78±20% и 69±23%). По сравнению с контрольной группой бактериальный и злокачественный выпот в перикард характеризуется максимальными уровнями холестерина (49±18 в противовес 121±20 и 117±33 мг/дл).

Окраска перикардиальной жидкости по Граму обладает специфичностью 99% и чувствительностью только 38% для исключения инфекции по сравнению с посевом на бактерии. Сочетание методов определения эпителиального мембранного антигена, ракового эмбрионального антигена и иммуноцитохимического анализа может быть полезным для дифференциации реактивных мезотелиальных клеток и аденокарциноматозных клеток.

Рамка 4. Перикардиоскопия и биопсия эпикарда/перикарда

Внедрение перикардиоскопии и современных методик патологии, вирусологии и молекулярной биологии улучшило диагностическую ценность биопсии эпикарда/перикарда. Перикардиоскопия позволяет исследовать поверхность перикарда, выбирать место биопсии, безопасно производить забор многих образцов ткани. Прицельная биопсия перикарда/эпикарда была особенно полезной в диагностике неопластического перикардита. Смертность при использовании ригидных эндоскопов составляла 2,1% и 3,5% вследствие индукции анестезии у пациентов с очень большими перикардиальными выпотами.

Гистологическое исследование биоптатов позволяет установить диагноз у пациентов с неопластическим перикардитом и туберкулезом. Диагноз вирусного перикардита можно установить методом ПЦР со значительно большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с изоляцией вируса из жидкости и ткани. Иммуногистохимическое исследование, особенно IgG, IgМ, IgA и фиксация комплемента, увеличивают диагностическую ценность биопсии эпикарда. Специфичность фиксации иммуноглобулина при аутореактивном перикардите составляет 100%. Фиксация комплемента обнаруживалась преимущественно у пациентов с аутореактивной формой и редко ― при неопластическом перикардите. Злокачественные мезотелиомы можно отличить от аденокарцином легких при помощи иммуногистохимического исследования на раковый эмбриональный антиген, апопротеин сурфактанта, антигены “Lewis a” и “Tn”.

Бактериальный перикардит

Гнойный перикардит редко наблюдается у взрослых лиц (табл. 5), однако при отсутствии лечения заканчивается фатально. У леченных пациентов уровень смертности составляет 40%, преимущественно вследствие тампонады сердца, интоксикации и констрикции. Обычно данное заболевание является осложнением инфекции, источник которой может находиться где-либо в организме. Распространение происходит через смежные ткани или гематогенно. Способствующими факторами являются перикардиальный выпот, иммуносупрессия, хронические заболевания (злоупотребление алкоголем, ревматоидный артрит), операции на сердце, травмы грудной клетки. Бактериальный перикардит проявляется в виде острой молниеносной инфекции короткой продолжительности. Необходимо немедленно провести чрескожный перикардиоцентез. Полученная жидкость должна быть немедленно окрашена по Граму, произведено кислотное окрашивание, ее необходимо исследовать на наличие грибков, после чего выполняется посев перикардиальной жидкости и других жидких сред организма (уровень доказательств В, показания класса І). Обязательным является промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (антистафилококковый антибиотик и аминогликозид, после чего назначаются антибиотики в зависимости от результатов посева перикардиальной жидкости и крови). Внутриперикардиальная инстилляция антибиотиков (например, гентамицина) может оказаться полезным методом лечения, однако его недостаточно. Частая ирригация полости перикарда урокиназой либо стрептокиназой с использованием больших катетеров позволяет сделать гнойный экссудат более жидким, однако лучше провести открытый хирургический дренаж через субксифоидальную перикардиотомию. Перикардиотомию следует провести пациентам с плотными адгезиями, локализованными и значительными гнойными выпотами, рецидивами тампонады, персистирующей инфекцией, а также при прогрессировании вплоть до констрикции. Хирургическая смертность достигает 8%.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита

Сравниваемые признаки Вирусный Бактериальный Туберкулезный Аутореактивный
Kардиотропные микробные агенты Энтеро-, эхо-, адено-, цито­мегало-, Эп­штейна-Барра, про­стого гер­песа, гриппа, parvo B19, гепа­тита А, В, С вирусы, ВИЧ Стафилококки, пневмо­кокки, стрепто­кокки, Neisseria, proteus, грам­отри­цатель­ные возбудители, Legionella Туберкулезная микобактерия Аутоиммунный процесс при отсутствии вирусных и бактериальных возбудителей
Определение этиологии ПЦР либо гиб­риди­за­ция in situ (уро­вень до­ка­за­тельств В, по­каза­ния класса ІІа) Окраска по Граму, бактериальная культура, ПЦР для определения Borrelia и Chla­my­dia pneumo­niae (уровень до­ка­за­тельств В, по­ка­за­ния класса І) Окраска по Цилю-Нильсену, аурамином 0, посев, ПЦР (уровень доказательств В, показания класса І) Связывание Ig с пери- и эпикардом, отри­ца­тель­ная ПЦР на кардио­тропные воз­буди­тели, эпи­кардит (уро­вень до­ка­за­тельств В, показания класса ІІа)
Частота возникновения (%) в за­пад­ных странах 30 5–10,5 на 100 000 пациентов <4 (больше в Африке и Южной Америке) 20–30
Соотношение мужчин и женщин 3:1 1:1 1:1 1:1
Факторы, повышающие пред­располо­жен­ность Неизвестны Хроническое зло­употреб­ление алко­голем, иммуно­супрессия Злоупотребление алкоголем, ВИЧ-инфекция Ассоциация с ауто­иммун­ными нарушениями
Kлинические признаки Идентичны острому перикардиту, часто субфебрилитет Гектическая лихорадка, молние­носное течение, тахи­кардия, пери­кардиальный шум Хронический суб­фебрили­тет Хронический суб­фебрили­тет
Размер выпота Различный, пре­имущест­венно небольшой Различный Различный, пре­имущест­венно большой Различный
Тампонада Нечасто 80% Часто Нечасто
Спонтанная ремиссия Часто Нет Нет Редко
Частота рецидивов 30–50% Редко Часто Часто, >25%
Характер выпота Серозный/серозно-геморрагический Гнойный Серозно-гемор­рагический Серозный
Содержание белка >3 г/дл Высокое Высокое/среднее Среднее
Уровень лейкоцитов в выпоте >5000 в 1 мл ≥10000 в 1 мл Средний >8000 Средний <5000
Анализ перикардиальной жидкости Активированные лимфоциты и макрофаги (сво­бод­ные), отри­ца­тель­ный анализ на аденозин­деаминазу (AДA) Гранулоциты и макро­фаги (в большом количест­ве), анализ на AДA — отрицательный Гранулоциты и макрофаги (среднее количест­во), анализ на AДA — поло­житель­ный (>40 Ед/мл) Активированные лимфоциты и макрофаги (свободные), анализ на AДA — отрицательный
Пери- эпикардиальная биопсия Лимфоцитарный пери-/эпикардит, ПЦР — поло­житель­на на кардио­тропный вирус Лейкоцитарный эпикардит Kазеозная гранулема, ПЦР Лимфоцитарный пери-/эпикардит, ПЦР — отрицательна
Смертность (без лечения) В зависимости от возбудителя и наличия тампонады 100% 85% При нелеченном — там­по­нада
Внутриперикардиальное введение лекарственных средств Дренирование (при необходимости), нельзя вводить кортикоиды в по­лость перикарда Дренирование и промывание (со­ле­вой раствор), гента­мицин 80 мг в по­лость перикарда Дренирование при необходимости Дренаж, введение три­амцино­лона в полость пери­карда (уровень до­каза­тельств В, по­каза­ния класса ІІа)
Перикардиотомия/перикардэктомия Редко необходима Необходима не­мед­лен­но (уровень до­каза­тельств В, по­каза­ния класса І) Редко необходима Редко необходима
Системное лечение Внутривенно им­муно­глобулины, интер­ферон (при энтеро­вирусном пери­кардите) подкожно Внутривенное введение анти­биотиков Туберкулостатическое лечение + преднизон НСПВП, колхицин, преднизолон/азатиоприн
Kонстрикция Редко Часто Часто (30–50%) Редко

Туберкулезный перикардит

На протяжении последнего десятилетия туберкулезный перикардит в развитых странах наблюдался преимущественно у пациентов с иммунодефицитом (СПИД). Уровень смертности при нелеченном остром выпотном туберкулезном перикардите достигает 85%. Констрикция перикарда наблюдается у 30–50%. Клинические проявления разнообразны: острый перикардит с выпотом или без него; тампонада сердца, немой, часто большой выпот в перикард со склонностью к рецидивам, симптомы интоксикации с персистирующей лихорадкой, острый констриктивный перикардит, подострая констрикция, констриктивно-выпотной либо хронический констриктивный перикардит и кальцификация в перикарде. Диагноз устанавливается при выявлении Mycobacterium tuberculosis в перикардиальной ткани или жидкости и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Следует отметить, что ПЦР позволяет быстро обнаружить ДНK Mycobacterium tuberculosis начиная даже с 1 мкл перикардиальной жидкости. Высокая активность аденозиндеаминазы и концентрация гамма-интерферона в перикардиальном выпоте также позволяют с высокой чувствительностью и специфичностью установить диагноз (рамка 3). Перикардиоскопия и биопсия перикарда также улучшили возможности диагностики туберкулезного перикардита. Биопсия перикарда обеспечивает быструю постановку диагноза с большей чувствительностью, чем перикардиоцентез (100 в противовес 33%).

Развитие перикардита у пациента с диагностированым внесердечным туберкулезом дает веские основания думать о туберкулезном происхождении перикардита (следует произвести несколько заборов мокроты на культуральное исследование). Туберкулиновая кожная проба может быть ложно-отрицательной в 25–33% случаев и ложно-положительной у 30–40% пациентов. Более точный иммуноферментный тест (ELISPOT) позволяет обнаружить Т-клетки, специфичные для антигена Mycobacterium tuberculosis. Перимиокардиальная туберкулезная инфекция также ассоциируется с высокими титрами антимиолеммальных и антимиозиновых антител в сыворотке. Диагностические возможности перикардиоцентеза при туберкулезном перикардите находятся в пределах 30–76%, в зависимости от методов, применяемых для анализа выпота в перикард. Перикардиальная жидкость характеризуется высокоспецифической плотностью, высокими уровнями протеина и большим количеством лейкоцитов (от 0,7 до 54 x 109/л).

Применялись различные сочетания противотуберкулезных средств при разной (6, 9, 12 месяцев) продолжительности лечения. Однако ими следует лечить только пациентов с доказанным либо очень вероятным туберкулезным перикардитом. Попытки профилактики констрикции при хроническом перикардиальном выпоте неясной этиологии путем противотуберкулезного лечения „ex juvantibus” не были успешными. Спорным вопросом остается применение стероидов. Результаты мета-анализа лечения пациентов с выпотным и констриктивным туберкулезным перикардитом позволили предположить, что туберкулостатическое лечение в сочетании со стероидами ассоциируется с меньшим числом случаев смерти, меньшей необходимостью перикардиоцентеза или перикардэктомии (уровень доказательств А, показания класса ІІb). Преднизон применяется в относительно высоких дозах (1–2 мг/кг в день), поскольку рифампицин индуцирует его метаболизм в печени. Эта доза поддерживается на протяжении 5–7 дней и прогрессивно уменьшается до прекращения лечения через 6–8 недель. Если, несмотря на комбинированную терапию, формируется констрикция, показана перикардэктомия (уровень доказательств В, показания класса І).

Перикардит при почечной недостаточности

Почечная недостаточность ― распространенная причина поражения перикарда; большие выпоты в перикард могут возникать у 20% пациентов. Описаны две формы: (1) уремический перикардит ― у 6–10% пациентов с выраженной почечной недостаточностью (острой либо хронической) до или вскоре после начала диализа. Это заболевание является следствием воспаления висцерального и париетального перикарда и зависит от степени азотемии (азот мочевины в крови >60 мг/дл). (2) Перикардит, ассоциированный с диализом, может возникать у 13% на фоне поддерживающего диализа и иногда ― при хроническом перитонеальном диализе вследствие неадекватного диализа и/или перегрузки жидкостью. Из патологических изменений обнаруживаются адгезии между утолщенными мембранами перикарда (по типу „хлеб с маслом”). Клинические признаки включают лихорадку и плевритическую боль в грудной клетке, однако у многих пациентов симптомы отсутствуют. Шум трения перикарда может сохраняться даже при больших выпотах или носить транзиторный характер. В связи с поражением вегетативной нервной системы у пациентов с уремией частота сердечных сокращений при тампонаде может оставаться небольшой (60–80 в минуту), несмотря на лихорадку и гипотензию. Клиническая картина может ухудшаться вследствие анемии, обусловленной индукцией резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ не обнаруживаются типичные диффузные элевации ST/T, наблюдаемые при остром перикардите иной этиологии, что объясняется отсутствием воспаления миокарда. Если на ЭКГ имеются типичные для острого перикардита изменения, следует заподозрить сопутствующую инфекцию.

Большинство пациентов с уремическим перикардитом быстро реагируют на гемо- или перитонеальный диализ исчезновением боли в грудной клетке и выпота в перикард. Во избежание гемоперикарда следует использовать гемодиализ без гепарина. Необходимо предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию при помощи соответствующих примесей к диализирующему раствору. Интенсифицированный диализ, как правило, приводит к исчезновению перикардита через 1–2 недели. Перитонеальный диализ, не требующий гепаринизации, может помочь при перикардите, резистентном к гемодиализу, или в случае невозможности проведения гемодиализа без гепарина. НСПВП и системные кортикостероиды дают ограниченный результат при неэффективности интенсивного диализа. При тампонаде сердца и больших хронических выпотах, резистентных к диализу, необходимо выполнять перикардиоцентез (уровень доказательств В, показания класса ІІа). При больших, стойких симптомных выпотах следует назначать внутриперикардиальную инстилляцию кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолон гексацетонид 50 мг каждые 6 часов в течение 2–3 дней). Перикардэктомия показана только при рефрактерности и тяжелых симптомах, что обусловлено потенциальной заболеваемостью и смертностью. После пересадки почки о перикардите сообщалось у 2,4% пациентов в продолжение двух месяцев. Причинами могут быть уремия либо инфекция (цитомегаловирус).

Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях

Диагноз аутореактивного перикардита устанавливается по следующим критериям: (1) увеличение числа лимфоцитов и мононуклеарных клеток >5000 на мм3 (аутореактивный лимфоцитарный) или наличие антител к ткани сердечной мышцы (антисарколеммальных) в перикардиальной жидкости (аутореактивный, медиаторами которого являются антитела); (2) воспаление в биоптатах эпикарда/эндомиокарда с числом клеток ≥14 на мм2; (3) исключение активной вирусной инфекции в перикардиальном выпоте и биоптатах эндомиокарда/эпимиокарда (вирус не выделен, отсутствует титр IgM против кардиотропных вирусов в перикардиальном выпоте, отрицательный результат ПЦР на основные кардиотропные вирусы); (4) туберкулез, Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae и другие бактериальные инфекции, исключенные на основании ПЦР и/или анализа культуры; (5) отсутствует неопластическая инфильтрация в перикардиальном выпоте и образцах биопсии; (6) отсутствуют системные метаболические нарушения, уремия. Высоко­эффективным является внутриперикардиальное введение триамцинолона, при этом побочные эффекты возникают крайне редко.

Перикардитом могут сопровождаться системные аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, прогрессирующая системная склеродермия, поли­миозит/дерматомиозит, смешанная патология соединительной ткани, сероотрицательные спондилоартропатии, системные и гиперсенситивные васкулиты, синдром Бехчета, гранулематоз Вегенера, саркоидоз. Показано интенсивное лечение фонового заболевания и симптоматическая терапия (уровень доказательств В, показания класса І).

Синдром посттравматического сердца: постперикардиотомический синдром

Синдром посттравматического сердца развивается на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы сердца и/или перикарда. Он напоминает постинфарктный синдром, поскольку оба синдрома являются вариантами подобного иммунопатологического процесса. В отличие от постинфарктного синдрома, синдром посттравматического сердца быстро провоцирует выраженный иммунный ответ в виде противосердечных антител (антисарколемных и антифибриллярных), что, возможно, связано с большим высвобождением антигенного материала. Перикардиальный выпот также наблюдается после ортотопической трансплантации сердца. Он чаще наблюдается у пациентов, получавших во время операции аминокапроновую кислоту. Тампонада сердца чаще развивается после операций на клапанах сердца, чем после аортокоронарного шунтирования, и может зависеть от предоперационного применения антикоагулянтов. После кардиохирургических вмешательств может также развиваться констриктивный перикардит. Назначение варфарина пациентам с ранними постоперационными перикардиальными выпотами приводит к большому риску, особенно если не проводился перикардиоцентез и дренаж выпота. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите (НСПВП или колхицин на протяжении нескольких недель либо месяцев, даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах препаратами выбору являются пероральные кортикостероиды в течение длительного (3–6 месяцев) промежутка времени или перикардиоцентез с внутриперикардиальной инстилляцией триамцинолона (300 мг/м2). Исследуются возможности первичной профилактики постперикардиотомического синдрома путем кратковременного периоперационного использования стероидов или колхицина.

Постинфарктный перикардит

Различаются две формы постинфарктного перикардита: „ранняя” (эпистенокардитический перикардит) и „отсроченная” (синдром Дресслера). Эпистенокардитический перикардит, вызванный прямой экссудацией, возникает в 5–20% случаев трансмурального инфаркта миокарда, но редко проявляется клинически. Синдром Дресслера развивается в период от одной недели до нескольких месяцев после начала клинических симптомов инфаркта миокарда и его симптомы и проявления напоминают таковые при синдроме посттравматического сердца. Он возникает не обязательно после трансмурального инфаркта, а может также быть продолжением эпистенокардитического перикардита. Частота его развития составляет 0,5–5%, которая еще ниже у пациентов, получающих тромболитики (<0,5%), и выше ― в случаях кровоизлияния в перикард после антитромботической терапии. Следует отметить, что изменения ЭКГ часто скрыты вследствие нарушений, обусловленных инфарктом миокарда. Изменения ЭКГ стадии І наблюдаются нечасто и позволяют предположить „ранний” постинфарктный синдром, тогда как отсутствие типичной динамики или позитивизация („восстановление”) ранее инверсированных зубцов Т четко свидетельствует в пользу постинфарктного перикардита. Постинфарктный выпот в перикард >10 мм чаще всего ассоциирован с гемоперикардом, и у двух третей таких пациентов может развиться тампонада/разрыв свободной стенки. Ургентное хирургическое лечение спасает жизнь. Однако, если его проведение невозможно или противопоказано, при подострой тампонаде альтернативой может быть перикардиоцентез с инстилляцией фибринового клея.

Для наблюдения за течением тампонады, проведения дифференциальной диагностики и коррекции лечения необходима госпитализация. Препаратом выбора является ибупрофен, увеличивающий коронарный кровоток. Также успешно применялся аспирин в дозе до 650 мг каждые 4 часа на протяжении 2–5 дней. Применение других нестероидных препаратов связано с риском уменьшения толщины миокарда в зоне инфаркта. Терапия кортикостероидами может быть назначена только при рефрактерных симптомах, однако она может замедлить заживление зоны инфаркта (уровень доказательств В, показания класса ІІа).

Травматический выпот в перикард и гемоперикард при расслоении аорты

Прямое повреждение перикарда может быть вызвано травмами или ятрогенными вме­шательст­вами. Кровопотеря, вазоконстрикция и гемоторакс, приводящие к тяжелой гипотензии и шоку, могут маскировать парадоксальный пульс. Следует выполнять торакотомию и хирургическую кор­рек­цию.

Ятрогенная тампонада чаще всего является следствием чрескожной митральной валь­вуло­пластики, может наблюдаться во время или после транссептальной пункции, особенно если не проводится рентгенконтроль в двух плоскостях и размеры левого предсердия малы. Пункция межпредсердной перегородки бессимптомна, но при прохождении иглы через свободную стенку сердца сразу же появляется грудная боль. Если случайно игла прошла в структуры с высоким давлением (например, аорта), наблюдается быстрое ухудшение состояния. Тем не менее при перфорации только стенки предсердия начало симптомов и тампонада могут быть отсрочены на 4–6 часов. Спасительным является перикардиоцентез, обеспечивающий успех в 95–100% случаев, при этом смертность составляет <1% (табл. 6).

Во время чрескожного коронарного вмешательства может наблюдаться разрыв коронарной артерии с острой или хронической тампонадой сердца. Прорыв в лечении перфорации коронарных сосудов обеспечили стенты, покрытые оболочкой. Перфорация коронарной артерии проводником наблюдается нечасто и крайне редко приводит к клинически значимому кровоизлиянию в перикард.

Во время эндомиокардиальной биопсии правого желудочка, в связи с низкой ригидностью миокарда, катетер может пройти сквозь его стенку. Частота перфорации составляет 0,3–5%; менее чем в половине случаев она приводит к тампонаде и острой сосудистой недостаточности. Частота перикардиальной геморрагии при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка ниже (0,1–3,3%). Истинные перфорации сердца сопровождаются внезапным появлением брадикардии и гипотензии. О фатальных осложнениях сообщалось только в 0,05% процедур в мировом обзоре 6000 случаев. В регистре 2537 пациентов в референтном центре смертельных случаев не было.

Пенетрация правого желудочка пейсмекерными электродами может приводить к перикардиту с тампонадой, адгезиями или констрикцией. Ключевым признаком является блокада правой ножки, в отличие от обычно индуцированной блокады левой ножки.

Тупая травма грудной клетки чаще всего наблюдается при автомобильных катастрофах. Резкая тормозная сила может привести к контузии миокарда с развитием внутриперикардиального кровотечения, разрыву сердца, разрыву перикарда или герниации (грыжеобразованию). Следует немедленно выполнить чреспищеводную эхокардиографию или компьютерную томографию. После травмы можно также наблюдать разрыв перикарда и частичное смещение сердца в средостение и плевральное пространство.

При разрыве восходящей аорты выпот в перикард диагностируется у 17–45% пациентов и в 48% случаев аутопсии (табл. 6). В ряде клинических случаев расслоение аорты и тампонада сердца диагностировались при помощи методов компьютерной томографии, магнитно-резонансной визуализации либо эхокардиографии у 17–33% пациентов с разрывом типа І, 18–45% ― с разрывом типа ІІ и 6% ― типа ІІІ. Перикардиоцентез противопоказан по причине риска усиления кровотечения и распространения расслоения. Показано немедленное хирургическое лечение (уровень доказательств В, показания класса І).

Таблица 6. Травматический выпот в перикард

Причина выпота Частота возникновения (%) Смертность (%) Ведение Kомментарий
Ятрогенные причины
Транссептальная пункция 1–3 <1 При необходимости ― пери­кардио­центез во избежание летального исхода Двухмерная ангио­графия
Перфорация коро­нар­ной артерии про­вод­ни­ком во время ЧТKА Нечасто Неизвестна Наблюдение, удаление проводника Противодействие антикоагуляции
Расслоение коро­нар­ной артерии во время ЧТKА 0,3–3,2 Неизвестна Использование стентов либо пер­фузион­ных катетеров с бал­лон­ной окклюзией перфорированного сосуда; при необходимости пункция перикарда ― реинфузия полученной из полости перикарда крови в вену во избежание анемии Хирургическое вмешательство, если под угрозой >30% миокарда либо при невозможности остановить кровотечение
Ротабляция 0,1–3 Неизвестна См. выше См. выше
Транслюминальная экстракционная атерэктомия 0–2 Неизвестна См. выше См. выше
Лазерная ангио­пластика (Excimer-лазер) 1,7–3 Неизвестна См. выше См. выше
Стентирование под высоким давлением <2 Неизвестна См. выше См. выше
Митральная вальвуло­пластика 1–3 <1
Биопсия левого желудочка 0,1–3,3 0 Рутинная эхокардиография, пери­кардио­центез, выполнить реверсию антикоагуляции
Биопсия правого желудочка 0,3–5 0–0,5 Рутинная эхокардиография, пери­кардио­центез, выполнить реверсию антикоагуляции
Пейсмекерные электроды 0,3–3,1 0,1 Рутинная эхокардиография после имплантации, перикардиоцентез Выпот в перикард с/без тампонады, пост­пери­кардио­томичес­кий син­дром, кон­стрик­тив­ный перикардит
Другие причины
Травма (прямая или непрямая) Неизвестно Часто ле­таль­ный исход Хирургическое вмешательство либо перикардиоцентез
Расслоение аорты 48% при аутопсии, 17–45% в кли­ничес­ких исследованиях Летальный ис­ход, если не вы­пол­нить опе­ра­цию Чреспищеводная эхокардиография, компьютерная томография либо маг­нит­но-резонансная визуализация, не­мед­лен­ное хирургическое вме­шательст­во Особенно при типах De Bakey I, II = Stanford A

Неопластический перикардит

Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастатические. Мезотелиома, самая распространенная среди первичных опухолей, практически никогда не поддается лечению. Наиболее распространенными вторичными злокачественными опухолями являются рак легких, рак груди, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемии. Выпоты могут быть небольшими или значительными, с угрозой тампонады (частые рецидивы) или констрикцией. Данный феномен может быть даже первым проявлением злокачественного заболевания. При небольших выпотах опухолевого генеза у большинства пациентов симптомы не наблюдаются. Одышка, кашель, боль в груди, тахикардия, набухание яремных вен появляются тогда, когда объем жидкости превышает 500 мл. Важными признаками тампонады сердца являются парадоксальный пульс, гипотензия, кардиогенный шок и парадоксальный яремный венозный пульс. Диагноз базируется на подтверждении злокачественной инфильтрации в перикард. Следует отметить, что практически 2/3 случаев документированного злокачественного выпота в перикард не связаны со злокачественными заболеваниями, а обусловлены, например, радиационным перикардитом или оппортунистическими инфекциями. При проведении рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии либо магнитно-резонансной визуализации можно обнаружить расширение средостения, образования в воротах легких и выпот в плевру. Для подтверждения злокачественного заболевания перикарда необходимо провести анализ перикардиальной жидкости, биопсию перикарда или эпикарда (уровень доказательств В, показания класса І) (рамки 3–4).

Тампонада сердца ― показание класса І для перикардиоцентеза. Рекомендуются следующие мероприятия при подозрении на неопластический выпот в перикард без тампонады: (1) системная антинеопластическая терапия как базисная терапия, которая может предотвратить рецидивы в 67% случаев (уровень доказательств В, показания класса І); (2) перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза (уровень доказательств В, показания класса ІІа); (3) внутриперикардиальная инстилляция цитостатиков/склерозирующих средств (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Рекомендуются дренирование перикарда у всех пациентов со значительными выпотами, в связи с высокой (40–70%) частотой развития рецидивов (уровень доказательств В, показания класса І). Профилактика рецидивов достигается путем внутриперикардиальной инстилляции склерозирующих, цитотоксических средств либо иммуномодуляторов. Результаты такого рода терапии, дифференцированной в зависимости от типа опухоли, указывают на то, что цисплатин является наиболее эффективным средством лечения вторичного рака легких, а внутриперикардиальная инстилляция тиотепа (thiotepa) ― более эффективна при перикардиальных метастазах рака груди. Ни у одного из пациентов не возник констриктивный перикардит (для обоих препаратов уровень доказательств В, показания класса ІІа). Тетрациклины как склерозирующие средства также позволяют контролировать злокачественный выпот в перикард приблизительно в 85% случаев, однако достаточно часто наблюдаются побочные эффекты и осложнения: лихорадка (19%), боль в груди (20%), предсердные аритмии (10%) (уровень доказательств В, показания класса ІІb). Хотя классическая склеротерапия после внутриперикардиального введения тетрациклина, доксициклина, моноциклина и блеомицина является эффективной, серьезной проблемой при долгосрочной выживаемости остается констриктивный перикардит, вызванный фиброзом.

Очень хорошие результаты принесло внутриперикардиальное назначение радионуклидов, однако данный метод используется не повсеместно, что обусловлено логистическими проблемами, связанными с радиоактивностью (уровень доказательств В, показания класса ІІа). Радиационная терапия очень эффективна (93%) при контроле злокачественного выпота в перикард (уровень доказательств В, показания класса ІІа) у пациентов с чувствительными к радиации опухолями, такими как лимфомы и лейкемии. Тем не менее, лучевое воздействие на сердце может само по себе стать причиной миокардита и перикардита. При невозможности проведения перикардиоцентеза показана субксифоидальная перикардиотомия (уровень доказательств В, показания класса ІІb). Процедуру можно выполнять под местной анестезией, возможными осложнениями являются разрыв миокарда, пневмоторакс и смерть. Плевроперикардиотомия обеспечивает дренаж перикардиальной жидкости в плевральное пространство (уровень доказательств С, показания класса ІІb). Данный метод ассоциируется с высокой частотой осложнений и не имеет преимуществ по сравнению с перикардиоцентезом или субксифоидальной перикардиотомией. Редко показана перикардэктомия, преимущественно для устранения констрикции перикарда или осложнений предшествующих процедур.

Чрескожная баллонная перикардиотомия обеспечивает создание прямого сообщения плевры и перикарда с возможностью дренирования жидкости в плевральное пространство (уровень доказательств В, показания класса ІІа). При больших перикардиальных выпотах злокачественного генеза и рецидивирующей тампонаде она безопасна и эффективна в 90–97% случаев.

Редкие заболевания перикарда

Грибковый перикардит

Грибковый перикардит возникает преимущественно на фоне иммунодефицита либо эндемически приобретенной грибковой инфекции. Клиническая картина включает весь спектр заболеваний перикарда, включая грибковый миокардит. Грибковый перикардит чаще всего обусловлен эндемическими грибками (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими ― оппортунистическими грибками (Candida, Aspergillus, Blastomyces) или полугрибками (Nocardia, Actinomyces). Диагноз устанавливается на основании анализа культуры перикардиальной жидкости или ткани перикарда. Вспомогательное значение имеют противогрибковые антитела в сыворотке. Показана противогрибковая терапия: флуконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомный амфотерицин В или липидный комплекс амфотерицина В (уровень доказательств В, показания класса І). Kроме того, добавляются кортикостероиды и НСПВП (уровень доказательств С, показания класса ІІа). При перикардите на фоне гистоплазмоза противогрибковая терапия не показана, однако данные пациенты реагируют на НСПВП, назначенные на 2–12 недель. Сульфаниламиды являются препаратами выбора при нокардиозной (nocardiosis) инфекции. При актиномикозе следует применять сочетание трех антибиотиков, в том числе пенициллин (уровень доказательств С, показания класса І). При нарушениях гемодинамики показан перикардиоцентез или хирургическое вмешательство. Перикардэктомия показана при грибковом констриктивном перикардите (уровень доказательств С, показания класса І).

Радиационный перикардит

Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника, дозы, фракции, продолжительности облучения, степени экспозиции к радиации, подвергшегося облучению участка организма и возраста пациентов. Радиационный перикардит может появляться во время терапии либо спустя много месяцев или лет ― иногда через 15–20 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже ― с фибринозными адгезиями или констрикцией, в типичных случаях ― без кальцификации тканей. Симптомы могут маскироваться фоновым заболеванием или последствиями химиотерапии. Визуализация начинается с эхокардиографии, после чего в случае необходимости выполняется компьютерная томография и магнитно-резонансная визуализацию. Перикардит без тампонады можно лечить консервативно или путем перикардиоцентеза, проводимого с диагностической целью, при развитии гемодинамических нарушений или тампонады. Констрикция перикарда может развиваться у 20% пациентов, при этом требуется перикардэктомия. Операционная смертность высока (21%), а послеоперационная выживаемость на протяжении 5 лет очень низкая (1%), что обусловлено фиброзом миокарда.

Хилоперикард

Термином „хилоперикард” обозначается сообщение между перикардиальной сумкой и грудным протоком, которое формируется вследствие травмы, врожденных аномалий или как осложнение операции на открытом сердце, на фоне медиастинальной лимфангиомы, лимфангиоматозной гамартромы, лимфангиэктазий, обструкции или аномалий грудного протока. Инфекция, тампонада или констрикция могут ухудшать прогноз. Перикардиальная жидкость стерильна, без запаха, внешним видом напоминает молоко, опалесцирует, а при микроскопии в ней видны капли жира. Хилезная природа жидкости подтверждается ее щелочной реакцией, а также удельным весом в пределах 1010–1021, реакцией Судан ІІІ на жиры, высокой концентрацией триглицеридов (5–50 г/л) и протеина (22–60 г/л). Для идентификации и определения локализации грудного протока, а также оценки его лимфатического сообщения с перикардом выполняется компьютерная томография, возможно, в сочетании с лимфографией. Выбор метода лечения зависит от этиологии и количества хилезной жидкости. Постоперационный хилоперикард лечат преимущественно методом перикардиоцентеза, а также диетой (триглицериды со средней длиной цепи). Если образование хилезного выпота продолжается, хирургическое лечение неизбежно (уровень доказательств В, показания класса І). При безуспешности консервативного лечения и перикардиоцентеза можно попробовать создать перикардо-перитонеальное окно. Если локализация грудного протока установлена, наиболее эффективным методом лечения является его перевязка и резекция сразу над диафрагмой. При вторичном хилоперикарде следует лечить фоновое заболевание.

Медикаментозный и токсический перикардит

Реакции на препараты со стороны перикарда развиваются редко. Тем не менее некоторые препараты и токсические субстанции могут вызвать перикардит, тампонаду, адгезии, фиброз либо констрикцию (табл. 7). Механизмы этих изменений ― индуцированные препаратами люпусные реакции, идиосинкразия, „сывороточная болезнь”, реакции на инородные вещества, иммунопатии. Основа ведения больных ― прекращение воздействия причинного агента и симптоматическое лечение.

Таблица 7. Медикаментозное и токсическое поражение перикарда

Синдромы и группы препаратов Препараты
Индуцированная препаратами системная красная волчанка Прокаинамид, токаинид, гидралазин, метилдопа, меза­лазин, резерпин, изониазид, гидантоины
Реакции гиперчувствительности Пенициллины, триптофан, кромолин натрий
Реакции идиосинкразии или гипер­чувстви­тель­ности Метисергид, миноксидил, практолол, бромокриптин, псико­фуранин, ингаляция дыма из полимеров, цитарабин, фенил­бутазон, амиодарон, стрептокиназа, p-амино­салициловая кислота, тиазиды, стрептомицин, тио­урацилы, сульфа-препараты, цикло­фосфамид, цикло­спорин, месалазин, 5-фторурацил, вакцины
Производные антрациклинов Доксорубицин, даунорубицин
„Сывороточная болезнь” Наружные антисыворотки (например, противо­столбняч­ная), продукты крови
Яды Жало рыбы скорпиона
Реакции на субстанции извне (прямое воздействие на пери­кард) Тальк, силиконы, тетрациклины или другие склеро­зирую­щие средства, асбест, железо при b-талассемии
Вторичные перикардиальные кровотечения/гемоперикард Антикоагулянты, тромболитики
„Лихорадка полимерного дыма” Ингаляция дыма или политетрафторэтилена (тефлона)

Выпот в перикард при заболеваниях щитовидной железы

Выпот в перикард наблюдается у 5–30% пациентов с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно и тампонада развивается редко. В некоторых случаях наблюдается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза базируется на определении уровня тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке. Могут наблюдаться следующие изменения: на ЭКГ ― брадикардия, низкий вольтаж QRS, инверсия или уплощение Т, на рентгенограмме ― кардиомегалия, при эхокардиографии ― перикардиальный выпот. Кроме того, возможны анамнестические указания на индуцированную облучением дисфункцию щитовидной железы, миопатию, асцит, плевральный выпот. Терапия тиреоидным гормоном позволяет уменьшить перикардиальный выпот (уровень доказательств В, показания класса І).

Выпот в перикард при беременности

Доказательств того, что беременность влияет на склонность к заболеваниям перикарда, нет. Тем не менее у многих беременных женщин в третьем триместре развивается минимальный или умеренный гидроперикард без клинических проявлений. Редко наблюдается компрессия сердца. Во время беременности характерные для острого перикардита изменения ЭКГ следует отличать от незначительных депрессий ST и изменений зубца Т, наблюдающиеся при нормальной беременности. При беременности скрытая констрикция манифестируется, вследствие увеличения объема крови. Большинство заболеваний перикарда лечат так же, как и вне беременности. Следует соблюдать осторожность, поскольку высокие дозы аспирина могут стать причиной преждевременного закрытия артериального протока у плода. Кроме того, при беременности противопоказан колхицин. В случае необходимости могут безопасно выполняться перикардиотомия и перикардэктомия, не представляющие риска для будущих беременностей. Перикардиальную жидкость плода можно выявить методом эхокардиографии после 20 недель гестации, в норме толщина ее прослойки не превышает 2 мм. Если количество жидкости больше, можно думать об одной из таких причин: водянка плода, заболевания, обусловленные резус-конфликтом, гипоальбуминемия, иммунопатия или передача микоплазменной инфекции от матери, а также новообразования или др.

Подготовил Олег Жаринов