КОНСУЛЬТАНТ

Захворювання періанальної зони

1. ГЕМОРОЙ

Геморой відомий з найдавніших часів, його вважають “розплатою” людини за прямоходіння, однак досі навіть серед лікарів часто трапляються хибні уявлення про цю патологію, як і загалом про анатомію та фізіологію аноректальної зони.

Лише у США геморой мають понад 10 млн осіб, тобто понад 4% населення. Третина з них звертається за медичною допомогою, що становить до 1,5 млн відвідувань щороку. Через те, що геморой у більшості осіб безсимптомний, оцінки його поширеності переважно занижені. Піковий вік захворюваності коливається в межах 45–65 років. Однак кількість гемороїдектомій у стаціонарі зменшується: пік їх кількості припадав на 1974 р. — 117 втручань на 100 000 населення, тоді як у 1987 р. вже лише 37 на 100 000 населення. Частково це може пояснюватися амбулаторним лікуванням.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Термін “геморой” як звичайно вживають щодо клінічних проявів, спричинених гемороїдальними вузлами, які є й у здорових осіб. Коли ці судинні утвори спричинюють симптоматику, то більшість лікарів і населення називають захворювання гемороєм. Як звичайно, гемороїдальні вузли спричинюють симптоматику при збільшенні, запаленні, тромбозі та випадінні.

Гемороїдальні вузли не є варикозними венозними утворами (як часто помилково вважають); це дилятовані артеріовенозні комплекси — осередки [1] судинних структур (артеріоли, венули і артеріолярно-венулярні сполучення), гладких м’язів (наприклад, м’яз Трейтца) і сполучної тканини, які вкриті нормальним епітелієм анального каналу. Вони наявні вже під час внутрішньоутробного розвитку і зберігаються упродовж усього життя здорової людини. Кровотеча з гемороїдальних вузлів за своїм характером є артеріальною, про що свідчить як яскраво-червоний колір, так і рН крові.

Гемороїдальні вузли поділяють на внутрішні та зовнішні (рис. 1), розмежувальною лінією між ними є зубчаста лінія (linea pectinea) — зовнішні вузли вкриті плоским епітелієм, а внутрішні — циліндричним (слизівкою). Окрім того, зовнішні гемороїдальні вузли іннервуються шкірними нервами періанальної ділянки — соромітним нервом і крижовим сплетенням. Натомість внутрішні гемороїдальні вузли не іннервуються соматичними нервами і тому не спричинюють болю. На рівні зубчастої лінії внутрішні гемороїдальні вузли фіксуються до підлеглих м’язів слизовою підтримуючою зв’язкою. Гемороїдальні вузли утворюють 3 основні комплекси на лівій, задньо-правій і передньо-правій стінках анального каналу. Між цими великими гемороїдальними комплексами можуть бути дрібні вузли. Відтік крові з внутрішніх гемороїдальних вузлів відбувається у верхню прямокишкову вену і, відповідно, у систему ворітної вени, із зовнішніх — у нижню прямокишкову вену, тобто в систему нижньої порожнистої вени. Між цими двома системами є анастомози.

img 1

Рис. 1. Анатомія анального каналу.

Функція гемороїдальних вузлів у здоровому організмі не цілком зрозуміла. Вважають, що вони відіграють важливу роль для утримання калу. Коли людина кашляє, чхає або напружується, вузли наповнюються кров’ю, збільшуються і посилюють замикальну функцію ануса в той час, коли тиск у прямій кишці підвищений. Вони також можуть відігравати суттєву роль у чутливості анального каналу, зокрема, в диференціації рідини, твердого вмісту або газу. Оскільки гемороїдальні вузли є частиною фізіологічного утримувального механізму ануса, то треба пам’ятати, що операція може часом призвести до нетримання ануса різної вираженості, насамперед в осіб, в яких перед операцією був лише пограничний контроль цієї функції.

Нині вважають, що тривале водіння машини, сидіння на холоді, фізична праця і гостра їжа не відіграють суттєвої ролі у розвитку геморою, як це вважали раніше. Більшість досліджень засвідчує, що харчування, бідне на волокна, призводить до формування малого об’єму калових мас та натужування при дефекації. Такий підвищений тиск призводить до збільшення гемороїдальних вузлів, можливо, через перешкоду венозному відтоку. Гемороїдальні проблеми можуть також спричинювати вагітність та ненормально високий тиск внутрішнього сфінктера. Діючим механізмом вважають зменшення венозного відтоку. Вважають, що тривале сидіння в туалеті (наприклад, з газетою або книжкою) призводить до порушення венозного відтоку від періанальої ділянки (ефект турнікету) та збільшення гемороїдальних вузлів. З часом ослаблюється зв’язок вузла з підлеглою стінкою кишки, вузол збільшується, слизівка над ним стає ранимою і посилено васкуляризованою. З віком, починаючи з третього десятиріччя життя, виникає ослаблення підтримуючих структур, що полегшує випадіння вузлів.

Деякі автори відзначають підвищений тонус анального каналу у спокої у пацієнтів з гемороєм. Цікаво, що тонус у спокої після гемороїдектомії знижується. Ці зміни тонусу пояснюють лікувальний механізм дії дилятації анусу за Лордом (див. далі).

Вагітність сприяє розвитку симптоматики геморою переважно в останньому триместрі, етіологія цього не зовсім зрозуміла, можливо, в основі лежать гормональні зміни або прямий тиск вагітної матки на вени, закрепи, які часто є у вагітних. Треба відзначити, що в більшості пацієнток після пологів симптоматика зникає.

Часто з гемороєм пов’язують наявність портальної гіпертензії. Однак симптоматика геморою в осіб з портальною гіпертензією трапляється не частіше, ніж у тих, у кого її немає. Масивні гемороїдальні кровотечі в них трапляються рідко, однак вони дуже часто пов’язані з коагулопатією. Тому при їх виникненні треба прошивати привідний стовбур. У пацієнтів з портальною гіпертензією варикозне розширення вен аноректальної зони трапляється з частотою 40–80%, частіше при позапечінковій портальній обструкції. Їх спостерігають у середній частині прямої кишки, і вони сполучають портальну систему з системою середньої та нижньої прямокишкових вен. Такі варикозні вени рідко ускладнюються кровотечею на відміну від варикозних вен стравоходу. Лікування спрямоване на наявну портальну гіпертензію. Невідкладна зупинка кровотечі полягає у прошиванні вени. Для усунення портальної гіпертензії останнім часом застосовують накладання трансюгулярних внутрішньопечінкових портосистемних шунтів (TIPS).

Частим є поєднання запальних захворювань кишківнику (виразкового коліту та хвороби Крона) і геморою, тому їх треба шукати при незвичайних клінічних проявах.

КЛІНІKА

Поширеною помилкою не лише хворих, а й лікарів є приписування всіх періанальних скарг гемороєві. Однак досвідчений лікар не буде робити остаточного висновку, перш ніж не вислухає усі скарги пацієнта і виконає докладне обстеження. Повинні бути виключені усі негемороїдальні причини симптоматики (пухлини, тріщини, нориці, анальний свербіж, кондиломи, вірусні та бактеріальні інфекції шкіри).

Симптоматику геморою поділяють на пов’язану із зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними вузлами. Внутрішній геморой не спричиняє болю шкіри, він може бути пов’язаний із кровотечею та випадінням вузлів. Останнє може спричиняти періанальний біль унаслідок спазму сфінктерного комплексу. Дискомфорт зникає після вправлення вузлів. Біль при наявності внутрішніх гемороїдальних вузлів може виникати також унаслідок їх защемлення та перекруту. Знову ж таки, біль пов’язаний із спазмом сфінктерного комплексу, при перекруті може виникати дискофорт у глибшій ділянці. При виникненні цих явищ спазм сфінктера також призводить до супутнього тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів та гострого болю в цій ділянці шкіри.

Внутрішній геморой при випадінні вузлів (рис. 2) може супроводжуватися нашаруваннями слизу на шкірі періанальної ділянки. Цей слиз з домішками калу може спричиняти дерматит, який називають анальним свербіжом. Геморой при цьому є не першопричиною, а лише механічним переносником спричинюючих елементів.

img 2

а)

img 2

б)

img 2

в)

img 2

г)

Рис. 2. Внутрішній геморой. a) три групи внутрішніх гемороїдальних вузлів; б) внутрішні гемороїдальні вузли біля зубчастої лінії; в) випадіння внутрішніх вузлів назовні; г) випадіння вузлів і кровотеча.

Гемороїдальна кровотеча відзначається яскраво-червоним кольором крові, кров виділяється з каловими масами або після них, часто просто капає з заднього проходу в унітаз. Після дефекації кровотеча, як звичайно, повністю припиняється.

Симптоматика зовнішнього геморою (рис. 3) виникає двома шляхами. По-перше, може виникати гострий тромбоз зовнішньої гемороїдальної вени, який, як звичайно, пов’язаний із специфічними подіями — фізичними вправами, натужуванням при закрепі чи проносі або зі зміною харчування. Він виникає гостро і супроводжується болем. Біль зумовлений швидким розтягненням шкіри над тромбом та набряком довколишніх тканин, він утримується 1–2 тижні і вщухає після розрішення тромбозу. Однак після лізису тромбу розтягнута періанальна шкіра утворює надлишкові складки або “вирости”. Іноді виникає виразкування шкіри над тромбованим вузлом з виникненням кровотечі.

img 3

Рис. 3. Зовнішній геморой.

По-друге, зовнішні гемороїдальні вузли можуть бути пошкоджені при гігієні цієї ділянки, що зумовлено наявністю виростів шкіри після епізодів тромбозу.

ОБСТЕЖЕННЯ

Обстеження починають з огляду і дослідження періанальної ділянки. З пацієнтом треба спокійно і докладно обговорити характер обстеження і попереджати про всі свої дії, оскільки люди бояться анального обстеження. Найбільш комфортним для пацієнта є положення на лівому боці з ногами, приведеними до грудей. Сідниці при цьому мають дещо звисати за межі столу. Легке розведення сідниць дає змогу оглянути більшу частину шкіри анальної ділянки, у т. ч. дистальну частину анального каналу. Для полегшення обстеження при больових відчуттях можна застосувати мазі з місцевими анестетиками (наприклад, 5% лідокаїнова мазь). Уже без внутрішнього дослідження можна легко виявити анальну тріщину та періанальний дерматит, наявність рубців або нориць. Відзначте локалізацію та розміри виростів шкіри та наявність тромбозу. Нормальний характер зморщок анальної ділянки та нормальне скорочення ануса (“моргання”) при стимуляції підтверджує враження про інтактність. Пацієнта просять також потужитися, щоб оцінити випадіння вузлів. При пальцевому дослідженні анального каналу можна виявити ділянки індурації та виразкування. Крім того, при пальцевому дослідженні оцінюють як тонус анального каналу у спокої, так і вольове скорочення сфінктера. У всіх чоловіків треба виконати пальпацію передміхурової залози. Оскільки внутрішні гемороїдальні вузли є м’якими судинними утворами, як звичайно, вони не пальпуються, якщо немає тромбозу.

Для огляду внутрішніх гемороїдальних вузлів необхідно виконати аноскопію (рис. 4). Пристрій повинен бути з боковим полем зору (скошеним зрізом). Пролапс можна виявити при виконанні прийому Вальсальви, особливо коли пацієнт сидить навпочіпки. Якщо ж у пацієнта була кровотеча, а її джерело в анальній ділянці чітко ідентифікувати не вдалося, а також при вікові понад 50 р. чи обтяженому сімейному анамнезі (рак товстої кишки або поліпоз) необхідно виконати колоноскопію (рис. 5) для виключення захворювання більш проксимальних відділів кишки. З лабораторних методів дослідження практичне значення має загальний аналіз крові при вказівках пацієнта на кровотечу.

img 4

Рис. 4. Аноскопія при внутрішньому геморої.

img 5 img 5

Рис. 5. Внутрішній геморой — інверсійний огляд при колоноскопії.

Внутрішній геморой класифікують відповідно до симптоматики, насамперед, пролабування назовні. Ступінь І проявляє себе лише невеликою кровотечею або безсимптомний, вузли не виходять за межі анального каналу; ступінь ІІ — спостерігають випадіння і спонтанне вправлення вузлів; ступінь ІІІ — вузли доводиться вправляти рукою; ступінь IV — вузли хронічно пролабують назовні. При ступенях ІІ–IV може бути кровотеча різної інтенсивності з больовими явищами або без них.

ЛІКУВАННЯ

Лікувати геморой треба лише при наявності скарг пацієнта. Залежно від скарг лікування включає: 1) зміни дієти і стилю життя; 2) неоперативні (консервативні)/амбулаторні методи; 3) оперативну гемороїдектомію.

У багатьох випадках симптоми геморою зникають вже після корекції дієти. Зменшення натужування при дефекації та запобігання закрепам належить до заходів першої лінії при внутрішньому геморої І–ІІ ст. Зокрема, суттєвий ефект порівняно з плацебо дає псиліум [2], забезпечуючи більший об’єм і м’якість калових мас, зменшення кровотеч і болю. У низці випадків псиліум ефективний також при діареї. Вважають, що кількість волокна у добовому раціоні повинна перевищувати 25 г (в раціоні середньостатистичного американця вона становить 8–15 г). Призначають також докусат натрію (Colace) 50–500 мг/добу у 2–4 прийоми. Рекомендують уникати гострої та жирної їжі.

Антидіарейні засоби іноді необхідні при лікуванні пацієнтів з симптоматикою геморою та проносами. Наголошуйте пацієнтам, що туалет не є читальнею: сидіти на унітазі треба лише доти, доки звільняться нижні відділи кишківника. Пацієнтам з надмірною вагою рекомендують схуднути, а при сидячій роботі — звести період сидіння до мінімуму.

При гострому болеві призначають місцеві (лідокаїнова мазь тощо) та системні анальгетики, іноді — короткий курс місцевих аплікацій стероїдних кремів [3]. S. Thornton рідко рекомендує місцеві засоби (мазі, креми тощо), оскільки симптоматика геморою зумовлена випадінням вузлів, тромбозом і кровотечами. На його думку, свічки діють в основному за рахунок змащуючого ефекту.

Як звичайно, тепла ванна забезпечує полегшення при болючих періанальних станах завдяки розслабленню сфінктера і зменшенню спазму. При гострому тромбозі може допомогти прикладання льоду. Не слід застосовувати для виконання ванночок портативні пристрої ("сидячі ванни"), оскільки їх застосування, аналогічно сидінню на унітазі, може призвести до венозного застою у періанальній ділянці та, відповідно, погіршення симптоматики; їх можна рекомендувати лише малорухомим пацієнтам похилого віку.

У вагітних лікування геморою спрямоване на симптоматику захворювання. Як звичайно, досягти успіху вдається за допомогою консервативного лікування або амбулаторної тромбектомії. Wijayanegara et al. у плацебо-контрольованому дослідженні засвідчили поліпшення при прийомі пацієнтками препарату рутозидів (які зменшують крихкість капілярів) по 500 мг двічі на день [4]. Потреба в оперативній гемороїдектомії у вагітних жінок виникає рідко, вона виконується здебільшого під місцевою анестезією і вважається безпечним втручанням.

Для деструкції внутрішніх гемороїдальних вузлів застосовується багато методів: перев’язування гумовими кільцями, склеротерапія, інфрачервона фотокоагуляція, біполярна електрокоагуляція, лазерна абляція, кріодеструкція, дилятація ануса за Лордом і резекція хірургічним шляхом. За винятком хірургічної резекції, усі ці методики вважають неоперативним лікуванням і пропонують їх як лікування першого вибору при внутрішньому гемороєві І і ІІ ст. (іноді — ІІІ ст.), який не піддається консервативному лікуванню. Оскільки внутрішні вузли не мають соматичної іннервації, то їх можна руйнувати без анестезії. У досвідчених спеціалістів усі консервативні методи засвідчують подібну ефективність (порядку 60–90%). Досвідчений лікар у багатьох випадках може успішно лікувати неоперативним шляхом і внутрішній геморой ІІІ-IV ст. Протипоказами до цих методів є імунодефіцитні стани (у тому числі СНІД), коагулопатія, синдром подразненої кишки, вагітність та період безпосередньо після пологів, випадіння стінки прямої кишки, великі анальні тріщини та інфекційний процес, пухлини.

У США найчастіше застосовують перев’язку вузлів гумовими кільцями (рис. 6а, рис. 7), запропоновану Barron у 1963 р. При цій процедурі важливо захопити слизівку ніжки вузла на рівні аноректального кільця. При цьому слизівка нижче зубчастої лінії, яка має больову соматичну іннервацію, не захоплюється у кільце, а анальна слизівка, яка випала назовні, повинна бути вправлена. Якщо пацієнт під час процедури (захоплення і тракції вузла) відзначає біль, кільце накладати не можна, оскільки це означає, що ця зона вузла має соматичну іннервацію, інакше після процедури буде сильний біль. Інструмент треба змістити далі в анальний канал на неболючу ділянку. Лише менша частина пацієнтів після правильно виконаної процедури відзначає тупий біль і дискомфорт в анальній ділянці, що можна контролювати ненаркотичними анальгетиками. У межах тижня перев’язані вузли відторгуються, після чого виразки загоюються. P. Cataldo для полегшення переносимості процедури радить за один сеанс перев’язувати лише один вузол, а другий і третій — пізніше, з інтервалом у три тижні. Частота ускладнень невисока: менш ніж 1% кровотеч при відторгнені вузлів, які зупиняють електрокоагуляцією, іноді — інфекційно-запальні ускладнення, порушення сечовипускання тощо.

img 6a

Рис. 6. Перев’язування основи вузла латексним кільцем (а),
склерозування гемороїдального вузла (б).

Адекватні результати на ранніх стадіях внутрішнього геморою забезпечує склеротерапія (рис. 6б), однак нині її застосовують рідше через такі ускладнення, як фіброз, анафілаксія та великі виразкування. Від дилятації за Лордом (пальцевого розтягування анусу) більшість лікарів відмовилася, оскільки вона призводить до неконтрольованого порушення сфінктерного механізму [5].

img 7

Рис. 7. Перев’язування основи вузла латексним кільцем.

Більшість пацієнтів відзначає полегшення від консервативних заходів. У вирішенні питання про хірургічне лікування треба спиратися на симптоматику, а не вигляд вузлів. Недоцільно оперувати пацієнтів з випадінням внутрішніх гемороїдальних вузлів або виростами перианальної шкіри, які не супроводжуються іншими скаргами. Хірургічна резекція є методом резерву для пацієнтів з гемороєм ІІІ–IV ступеня, при неефективності неоперативного лікування та при суттєвій симптоматиці зовнішнього геморою або при наявності виростів шкіри. Переваг лазерної гемороїдектомії у плані зменшення болю чи скорочення термінів загоєння у дослідженнях не засвідчено. Оперують геморой також як супутнє захворювання при втручанні на анальній ділянці з приводу іншого захворювання (наприклад, тріщини). При хірургічній гемороїдектомії важливим є перев’язка ніжки вузла і збереження слизівки між гемороїдальними комплексами. У Великобританії традиційно частіше виконують класичну гемороїдектомію за Міллікеном-Морганом із залишенням ран відкритими, а у США — варіант за Фергюсоном (рис. 8) з ушиванням рани розсмоктуваним шовним матеріалом. Нині досліджується можливість гемороїдектомії за допомогою спеціальних стаплерів, яка відзначається легшим післяопераційним періодом.

img 8

Рис. 8. Операція за Міллікеном-Морганом з ушиванням ран (модифікація Фергюсона).

Зовнішній геморой, як звичайно, спричиняє симптоматику внаслідок гострого або рецидивуючого тромбозу чи гігієнічних проблем. Ідентифікують болючий судинний утвір і під місцевою анестезією видаляють вену з покриваючою шкірою. Ушивати рану після гемостазу не обов’язково. Слід пам’ятати, що гострий тромбоз зазнає зворотного розвитку упродовж 10–14 днів. Крім випадків гострого тромбозу, оперують пацієнтів з вираженими виростами шкіри, які створюють гігієнічні проблеми, неодноразовим тромбозом в анамнезі або вираженим внутрішнім гемороєм.

Рідкісним станом, який вимагає ургентної допомоги, є гострий гемороїдальний криз, що супроводжується сильним болем. Механізм його полягає у пролапсі великих внутрішніх гемороїдальних вузлів, скороченні сфінктера та їх защемленні. Це призводить до набряку та іноді до тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів. У цій ситуації необхідна ургентна операція, яка забезпечує добрі результати.

У післяопераційному періоді важливе регулярне спорожнення кишківника і м’яка консистенція калу, які досягаються за допомогою об’ємоутворюючих препаратів (наприклад, псиліуму) і орального прийому рідини. Купання у ванні забезпечує комфорт і гігієну.

У кваліфікованих хірургів частота післяопераційних ускладнень (стеноз, кровотеча, інфекційні ускладнення тощо) не перевищує 5%. Відзначають також затримку сечовипускання, яку пов’язують з особливостями техніки анестезії та з періопераційним введенням рідини. При адекватній техніці операції частота рецидивів не перевищує 2–5%, при неопераційних методах лікування (гумові кільця тощо) частота рецидивів сягає 30–50% за 5–10 років. Як звичайно, такі рецидиви можна лікувати неопераційним шляхом.

Підготував Ігор Тумак

При підготовці статті використано такі матеріали:

  1. Cataldo P.A. Hemorrhoids
  2. Thornton S. Hemorrhoids
  3. Guerrero P. et al. Hemorrhoids
  4. Jones I. T., Fazio V. W. Anorectal Diseases Commonly Encountered in Clinical Practice. In Diseases of the Colon, Rectum and Anal Channel. P. 688-689

[1] В англомовній літературі побутує назва “cushions” — букв. “подушки”. (Прим. ред.).

[2] Препарат насіння подорожника. В Україні зареєстровано препарат Мукофальк (Прим. ред.).

[3] Напр., гель Нефлуан (Прим. ред.).

[4] Нині при тромбозах, у т.ч. при геморої успішно застосовують Детралекс (фірма Серв’є — таблетований препарат очищеної фракції флавіноїдів (діосимину та гесперидину) (Прим. ред.).

[5] Московська школа проктологів пропонує у ході гемороїдектомії або й простої перев’язки вузлів доповнювати операцію частковою сфінктеротомією, яка полегшує стан хворого, не порушуючи утримування калу і газів. (Прим. ред.).