КОНСУЛЬТАНТ

Нозокоміальна інфекція в дорослих пацієнтів
у палатах інтенсивної терапії

Скорочений виклад

Jean-Louis Vincent
Lancet 2003; 361: 2068-77

Нозокоміальна інфекція (термін походить від грецьких слів nosos [хвороба] і komein [лікувати], а пізніше від латинського слова nosocomium [лікарня]) — це інфекція, якої не було у пацієнта на момент поступлення в лікарню чи іншу медичну установу. Період часу, що необхідний для встановлення діагнозу нозокоміальної інфекції, чітко залежить від тривалості інкубаційного періоду конкретної інфекції; загалом вважають, що період тривалістю 48–72 години від моменту надходження свідчить про нозокоміальну причину інфекції. Нозокоміальну інфекцію найчастіше пов’язують з госпіталізацією в лікарню (звідки і походить термін “госпітальна інфекція”), однак вона може виникати при надходженні в будь-яку іншу лікувальну установу, внаслідок чого нині все частіше застосовують термін “інфекція, пов’язана з медичними установами”. Такі інфекції трапляються часто і призводять до великої частоти ускладнень і смертності. Дані урядового звіту про госпітальну інфекцію у Великобританії свідчать, що в цій країні щороку діагностують як мінімум 100 000 випадків нозокоміальної інфекції, що збільшує затрати національної служби охорони здоров’я на 1 млрд фунтів.

Мало того, що зростає частота ускладнень і смертність, то нозокоміальну інфекцію часто спричиняють мікроорганізми, які резистентні до лікарських препаратів, у тому числі нечутливий до метициліну Staphylococcus aureus (MRSA) і грамнегативні бактерії, які виробляють β-лактамазу, що значно ускладнює лікування. Інколи виникають медико-етичні проблеми, оскільки пацієнти часто звинувачують лікарню і її персонал у зараженні інфекцією і вимагають компенсації.

Нозокоміальна інфекція може локалізуватись у будь-якій частині тіла, однак найчастіше трапляються інфекції дихальних шляхів, інфікування катетерів для інфузії, інфекції сечовивідних шляхів й інфікування поверхонь ран. У цій статті коротко розглянемо патофізіологію й епідеміологію нозокоміальної інфекції, методи її профілактики і торкнемось майбутніх напрямків наукових досліджень і аналізу.

Патофізіологія

Розвиток нозокоміальної інфекції залежить від двох ключових патофізіологічних факторів: ослаблення захисних функцій організму і колонізації патогенними або потенційно патогенними бактеріями. Ці два фактори виникають незалежно один від одного, однак для розвитку інфекції необхідна наявність обох із них.

Імунний захист організму часто ослаблюється в пацієнтів у палатах інтенсивної терапії внаслідок наявності у них хронічних супутніх захворювань. Імуносупресія, що переважно є наслідком вивільнення інтерлейкіну 10 та інших протизапальних медіаторів — антагоністів рецепторів інтерлейкіну 1 і фактору некрозу пухлин (ФНП), призводить до стану імунного паралічу, що збільшує ризик інфекційних ускладнень. Застосування імуносупресивних препаратів у палатах інтенсивної терапії сприяє прогресуванню цього стану, внаслідок чого ризик нозокоміальної інфекції в цих пацієнтів стає дуже великим. Імунний захист залежить також від місцевих факторів, наприклад, кашлю, чхання і мукоциліарного очищення, які в сукупності відіграють важливу роль у захисних механізмах для профілактики респіраторних інфекцій. Ендотрахеальна інтубація може ослаблювати ці місцеві захисні фактори і сприяти виникненню респіраторних інфекцій у пацієнтів, які перебувають на механічній вентиляції легень.

Бактеріальна колонізація чітко корелює з тривалістю госпіталізації й особливо поширена у важко хворих пацієнтів унаслідок взаємодії різних факторів, у тому числі ослаблення захисних функцій організму, наявності пристроїв (катетери тощо), які створюють ворота для колонізації, тривалого застосування антибіотиків або повторних курсів антибіотикотерапії. Антибіотики можуть вибірково діяти на нормальну антимікробну флору пацієнта і змінювати її, внаслідок чого розростаються потенційнопатогенні бактерії, що часто призводить до ендогенної колонізації. Такий вибірковий вплив залежить не лише від дозування антибіотика, а й від вибору препарату.

Екзогенна колонізація є наслідком перехресного інфікування при безпосередньому контакті, зараження краплинним або аерозольним шляхом. Безпосередній контакт може бути шляхом поширення інфекції з рук медичного персоналу, відвідувачів, а також обладнання і систем для інфузії. Повітряним шляхом поширюються бактерія Mycobacterium tuberculosis і деякі вірусні інфекції. Шлях поширення інфекції дає змогу визначити методи запобігання передачі інфекції.

Основними резервуарами нозокоміальної інфекції є ротоглотка, травний канал і сечовивідні шляхи, і в цих ділянках організму часто виникає колонізація бактеріями видів Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas і грибком Candida. Ключовою особливістю колонізації є здатність мікробів прикріплятись до тканин організму. Ця функція опосередковується через адгезію бактерій до рецепторів на поверхні слизових оболонок організму і вона відіграє важливу роль у тому, яку саме бактеріальну популяцію ми виявляємо на конкретній поверхні слизової. Специфічність і тканинний тропізм (очевидна вибірковість певних мікроорганізмів щодо специфічної тканини господаря) визначається (принаймні частково) взаємодією між адгезинами і комплементарними рецепторами на поверхні клітин організму господаря. Патогенність певних бактерій щодо спричинення нозокоміальних інфекцій можна пояснити змінами адгезинів у резистентних до антибіотиків мікроорганізмів або порушенням їх взаємодії з рецепторами господаря.

Сприяючі фактори

Основні сприяючі фактори пов’язані з підвищеним ризиком колонізації або ослабленням захисних функцій організму. Було здійснено багато досліджень з вивченням факторів ризику різних типів нозокоміальної інфекції в різних групах пацієнтів, однак загалом усі сприяючі фактори можна розподілити на чотири ключові групи: (1) фактори, пов’язані з основним захворюванням; (2) фактори, пов’язані з гострим патологічним станом; (3) фактори, пов’язані з виконанням інвазивних маніпуляцій або (4) застосуванням інших лікувальних методів (таблиця).

Основне захворювання

Певні патологічні стани збільшують схильність до бактеріальної колонізації і нозокоміальної інфекції внаслідок ослаблення захисних функцій організму. Пацієнти з хронічними захворюваннями легень мають високий ризик виникнення нозокоміальної інфекції. Статус імунної системи також має вплив на ризик виникнення нозокоміальної інфекції, який особливо високий у пацієнтів з імунодефіцитом і нейтропенією. Мало того, пацієнти похилого віку більш схильні, ніж молодші пацієнти, що можна пояснити поганим харчуванням і хронічним виснаженням, що призводить до ослаблення імунного захисту і збільшення ризику нозокоміальної інфекції.

Гострий патологічний стан

Основне захворювання і його важкість мають вплив на ризик виникнення нозокоміальної інфекції. Ризик високий у пацієнтів з первинним діагнозом травми або опіків. У пацієнтів з опіками збільшення ризику може бути наслідком втрати шкіри, яка є фізичним бар’єром для мікроорганізмів, однак ослаблення імунного статусу також має важливе значення. У пацієнтів після травми також ослаблюється імунна відповідь, що збільшує імовірність розвитку інфекції. В осіб з нейропатією або міопатією при важких захворюваннях слабість м’язів збільшує тривалість механічної вентиляції і, як наслідок, підвищує ризик розвитку пневмонії. Не викликає здивування той факт, що ступінь важкості захворювання корелює з ризиком розвитку нозокоміальної інфекції, хоча він не може бути незалежним фактором інфекції, оскільки важкість стану залежить від інших факторів ризику, зокрема, тривалості госпіталізації.

Інвазивні маніпуляції

Згідно з результатами аналізу даних про 498 998 пацієнтів, здійсненого Національною системою спостереження за нозокоміальними інфекціями (НССНКІ), 83% випадків нозокоміальної пневмонії пов’язані з механічною вентиляцією, 97% випадків інфекцій сечовивідних шляхів є наслідком катетеризації і 87% випадків первинної гематогенної інфекції пов’язані з катетеризацією центральних судин.

Методи лікування

Високий ризик нозокоміальної інфекції пов’язаний з деякими методиками лікування. Кук (Cook) і співавт. проаналізували дані про 1014 пацієнтів, які перебували на механічній вентиляції легень, і з’ясували, що застосування міорелаксантів є незалежним прогностичним фактором розвитку нозокоміальної пневмонії. Іншими факторами ризику вважають седативні препарати, кортикостероїди, антацидні препарати, профілактику стресових виразок, лікування антибіотиками в анамнезі і неодноразові переливання крові.

Епідеміологія

Захворюваність на нозокоміальні інфекції залежить від типу лікарні або відділення інтенсивної терапії, популяції пацієнтів і застосування точного визначення (госпітальна інфекція, інфекція, набута в палаті інтенсивної терапії, нозокоміальна пневмонія і т. ін.). Однією з найбільших баз даних про нозокоміальну інфекцію у відділеннях інтенсивної терапії є матеріал дослідження EPIC. У цьому одноденному дослідженні отримано інформацію про всіх пацієнтів, госпіталізованих у палати інтенсивної терапії протягом 24 годин у 1992 році — загалом було залучено 10 038 пацієнтів у 1417 палатах інтенсивної терапії в Західній Європі. З цих пацієнтів 4501 особа була інфікована, з них 2064 (21% від загальної кількості) мали інфекцію, набуту в палаті інтенсивної терапії. Спостерігали також географічні відмінності в захворюваності і смертності від нозокоміальної інфекції в різних країнах — показники були вищі у країнах південної Європи (Португалія, Греція) порівняно з північними країнами (Скандинавія, Швейцарія). Можна припустити різні причини такої відмінності, зокрема те, що у країнах південної Європи палати інтенсивної терапії менші за розміром і в них лікують пацієнтів з важчими станами порівняно з країнами північної Європи.

Рис. 1. Kореляція між поширеністю інфекції в палатах інтенсивної терапії і смертністю в різних країнах.

Дані інших досліджень свідчать про захворюваність від 9 до 37% залежно від досліджуваної популяції пацієнтів і критеріїв діагностики. Відмінності в методиках моніторингу також мають вплив на виявлення нозокоміальної інфекції і, відповідно, захворюваність. Наприклад, у Французькому дослідженні моніторингу нозокоміальної інфекції було з’ясовано, що рутинні посіви з центральних венозних катетерів здійснюють лише у 55% палат інтенсивної терапії, посіви сечі при надходженні — у 30% пацієнтів і забір матеріалу для діагностики нозокоміальної пневмонії — у 30% хворих. Приблизні показники можуть не відображати реальної картини, оскільки вони не враховують внутрішнього або зовнішнього ризику інфекції внаслідок виконання медичних маніпуляцій.

Чи змінюється захворюваність на цей вид інфекції? Можна було б очікувати збільшення захворюваності, оскільки нині ми лікуємо більше пацієнтів високого ризику, наприклад, осіб похилого віку, виснажених або важко хворих пацієнтів порівняно з минулими роками. Kрім того, брак ліжок у палатах інтенсивної терапії і передчасне виписування хворих (переважно для звільнення ліжка) можуть призводити до збільшення ризику повторної госпіталізації й інфекції. Однак нині лікарі застосовують менш інвазивні методи лікування (менш агресивні хірургічні операції, удосконалені катетери, частіше застосовують неінвазивну механічну вентиляцію) і методики профілактики нозокоміальної інфекції (катетери з антибіотиковим покриттям, уникання назотрахеальної інтубації для запобігання розвитку синуситу), що може привести до зменшення частоти виникнення інфекції. Пітте і Вензель (Pittet, Wenzel) повідомляють про збільшення частоти нозокоміальної гематогенної інфекції з 6,7 випадку на 1000 виписаних пацієнтів у 1980 році до 18,4 в 1992 році. В іншому аналізі даних за період 25 років частота бактеріємії збільшилась з 1,8% в 1971–1974 рр. до 5,5% в 1991–1995 рр. Натомість Даган (Dagan) і співавт. повідомляють про зменшення частоти розвитку нозокоміальної інфекції з 25,2 в 1987 році до 20 в 1992 році. Таке зменшення дослідники пов’язують з ліпшим доглядом за внутрішньовенними і сечовими катетерами, а також обмеженим застосуванням антибіотиків. Результати аналізу даних НССНКІ за період від 1990 до 1999 року засвідчує загальне зменшення частоти інфекцій дихальних і сечовивідних шляхів, а також гематогенних нозокоміальних інфекцій в усіх типах палат інтенсивної терапії, однак дослідники звертають увагу на широкий діапазон коливання частоти інфекцій.

Значення нозокоміальної інфекції

Вплив нозокоміальної інфекції на частоту ускладнень, смертність і збільшення затрат на лікування доволі значний. Нозокоміальна інфекція призводить до збільшення тривалості госпіталізації і збільшення фінансових затрат, навіть без врахування ціни антибіотиків та інших терапевтичних методів. В іспанському дослідженні на матеріалі 57 пацієнтів у палатах інтенсивної терапії тривалість госпіталізації становила 20 днів і затрати на лікування зростали на $3200 на один випадок ($34 508 на одного пацієнта в подібному дослідженні у США).

Приблизні показники смертності від нозокоміальної інфекції лежать у межах від 12 до 80% залежно від популяції дослідження і критеріїв, які застосовували для аналізу. Деякі дослідники намагалися визначити специфічну смертність, тобто смертність безпосередньо від нозокоміальної інфекції, однак зробити це досить важко, оскільки загальний стан пацієнтів з нозокоміальною інфекцією важкий і ризик смерті в них більший, ніж в осіб без такої інфекції. Результати різних досліджень суперечливі, що пов’язано з проблемами встановлення причинно-наслідкового зв’язку. Суфір (Soufir) і співавт. з’ясували, що грубий показник смертності дорівнює 50 і 21% відповідно в пацієнтів з катетерогенною септицемією і без неї, і цей зв’язок між інфекцією та смертністю утримувався після внесення поправки на прогностичні фактори, наявні при надходженні пацієнта. Однак при внесенні поправки на ступінь важкості основного захворювання за тиждень до інфекції катетеризаційна септицемія не мала впливу на смертність пацієнтів.

Мікроорганізми

Будь-який мікроорганізм може спричинити нозокоміальну інфекцію, більшість з яких мають полімікробну етіологію. Протягом останніх років спостерігають збільшення ролі грампозитивних організмів. Результати аналізу даних проекту моніторингу і контролю епідеміологічно важливих патогенів (абревіатура — SCOPE) серед 10617 пацієнтів свідчать, що грампозитивні коки є збудниками в 64% випадків нозокоміальної пневмонії, натомість грамнегативні бацили — лише у 27% випадків. У дослідженні EPIC було виділено такі основні збудники нозокоміальної інфекції: Staphylococcus aureus (30%), Pseudomonas aeruginosa (29%), коагулазо-негативні стафілококи (30%), грибки (17%), Echerichia coli (13%), Acinetobacter (9%), Klebsiella (8%). Ці дані було підтверджено в інших дослідженнях.

Інфекція грибковими патогенами, особливо з виду Candida, стає все поширеніша. Лікарні, залучені в аналіз НССНКІ, повідомляли про збільшення частоти гематогенних інфекцій, спричинених грибками виду Candida, на 219–487% в період від 1980 року до 1990 року. Сучасніші дослідження свідчать також про чітке збільшення ролі інших грибків виду Candida (не C. albicans). Зокрема, у дослідженні SCOPE, яке здійснювали у США в 1995–1996 рр., було з’ясовано, що 48% з 379 випадків кандидемії були спричинені саме цими ізолятами виду Candida.

Важливо зазначити, що типові бактеріальні або грибкові збудники інфекції відрізняються в різних країнах і навіть у різних відділеннях залежно від популяції пацієнтів, локалізації інфекції, схем антибіотикотерапії, принципів контролю за інфекцією, факторів зовнішнього середовища і принципів резистентності.

Протимікробна резистентність

Пацієнти, які перебувають у лікарні протягом тривалого часу, можуть мати повторні інфекційні ускладнення, і ймовірність розвитку нозокоміальної інфекції в них значно більша внаслідок появи резистентних патогенів. У дослідженні EPIC 60% бактерій S. aureus були резистентні до метициліну (до 80% в Італії, Франції і Греції) і 46% бактерій P. aeruginosa були резистентні до гентаміцину.

Леграс (Legras) і співавт. повідомляють, що в їхньому дослідженні 58% бактерій S. aureus були резистентні до метициліну. Значно збільшилась резистентність P. aeruginosa до антибіотиків з групи хінолонів, що може бути пов’язано з усе поширенішим застосуванням цих антибіотиків як препаратів першої лінії лікування в лікарнях та поза їх межами. Крім того, 55% бактерій S. аureus нині резистентні до метициліну і 26% ентерококів нечутливі до ванкоміцину. Також збільшується резистентність грибків виду Candida до флуконазолу, особливо серед ізолятів не-albicans.

Мікроорганізми, яких висіюють від пацієнтів у палатах інтенсивної терапії, частіше резистентні, ніж мікроорганізми, виділені від хворих у палатах загального профілю або амбулаторних пацієнтів, імовірно, внаслідок протимікробного добору флори в цих осіб. Труйле (Trouillet) і співавт. проаналізували дані 135 пацієнтів з пневмонією внаслідок штучної вентиляції легень і з’ясували, що антибіотикотерапія в анамнезі і тривалість механічної вентиляції мають зв’язок з розвитком інфекції, спричиненої резистентними мікроорганізмами. Однак проблема полягає не в самій антибіотикотерапії, а скоріше в методиці її проведення. Лікування антибіотиками не можна починати рефлекторно у відповідь на появу лихоманки, а лише після того, як вдасться встановити збудника інфекції. Мало того, слід віддавати перевагу антибіотикам вузького спектра дії. Безперечно, діагноз інфекції переважно важко встановити в пацієнтів з низкою захворювань у палаті інтенсивної терапії, натомість виділення збудника утруднене в пацієнтів, яких уже лікували принаймні одним антибіотиком. У таких випадках лікуючий лікар і інфекціоніст повинні разом визначити раціональну схему протимікробного лікування на основі наявних клінічних і бактеріологічних даних, якомога швидше звужуючи спектр дії. Вибір схеми антибіотикотерапії може мати вплив на бактеріальний спектр усієї лікарні або громади. Навіть якщо пацієнт добре зреагував на призначене лікування, спектр дії антибіотикотерапії необхідно звузити після ідентифікації збудника і визначення його чутливості до антибіотиків з метою зменшення ризику суперінфекції, бактеріальної резистентності, побічних ефектів, а також зменшення затрат на лікування.

Рис. 2. Збільшення частоти резистентності до антибіотиків деяких патогенних мікроорганізмів при порівнянні показників за січень-грудень 2000 року з середніми показниками за попередні 5 років (1995-1999).

Один з підходів до зменшення частоти появи резистентності полягає у зміні антибіотика або застосуванні циклічної схеми антибіотикотерапії. Грусон (Gruson) і співавт. з’ясували, що зміна антибіотика й обмежене застосування цефтазидиму і ципрофлоксацину в пацієнтів, які перебували на штучній вентиляції легень, привело до зменшення частоти розвитку пневмонії, спричиненої резистентними грамнегативними бацилами, і частішого виділення чутливої до метициліну бактерії S. аureus. Реймонд (Raymond) і співавт. спробували здійснювати щоквартальну заміну емпіричних антибіотиків у палатах інтенсивної терапії і помітили значне зменшення частоти інфекції, спричиненої резистентними до антибіотиків грампозитивними коками (7,8 випадку інфекції на 100 госпіталізацій на противагу 14,6 випадку інфекції на 100 госпіталізацій, р < 0,0001), резистентними до антибіотиків грамнегативними бацилами (2,5 випадку інфекції на противагу 7,7 випадку на 100 госпіталізацій, р < 0,0001) і смертності від інфекції (2,9 випадку смерті на противагу 9,6 випадку на 100 госпіталізацій, р < 0,0001) протягом періоду заміни.

Специфічні нозокоміальні інфекції

Респіраторні інфекції

Дихальні шляхи — найчастіша локалізація нозокоміальної інфекції в палатах інтенсивної терапії. Пневмонія становила 47% випадків нозокоміальної інфекції в дослідженні EPIC і цей показник збільшився до 65% після залучення всіх інфекцій дихальних шляхів. Дані НССНKІ свідчать, що нозокоміальна пневмонія становить 31% усіх нозокоміальних інфекцій у палатах інтенсивної терапії. Розвиток нозокоміальної пневмонії пов’язаний з факторами ризику, які характерні для всіх нозокоміальних інфекцій, однак також відома низка певних специфічних факторів ризику:

· Ендотрахеальна інтубація, яка послаблює захисні функції організму, у тому числі кашель і мукоциліарне очищення, призводить до частого розвитку нозокоміальної пневмонії під час механічної вентиляції, особливо тривалої.

· Механічну вентиляцію вважають окремим фактором ризику, однак у деяких дослідженнях було засвідчено, що саме тривалість механічної вентиляції є основною проблемою. Артігас (Artigas) і співавт. з’ясували, що механічна вентиляція протягом більше 24 годин була ключовим фактором ризику при багатофакторному аналізі у 103 травматологічних пацієнтів у критичному стані. Згідно з даними Лангера (Langer) і співавт., частота пневмонії збільшується з 5% у пацієнтів після одноденної механічної вентиляції до 69% у хворих, які перебували на механічній вентиляції протягом 30 днів, однак після аналізу за датою початку інфекції найвищий ризик спостерігали протягом перших 8–10 днів механічної вентиляції. По можливості бажано застосовувати неінвазивну вентиляцію (без інтубації), оскільки вона пов’язана з меншою частотою розвитку нозокоміальної інфекції.

· Мікроаспірація виділень з ротоглотки трапляється досить часто, однак колонізація верхніх дихальних шляхів потенційно патогенними організмами особливо поширена у критично хворих пацієнтів, особливо у хворих з порушенням психіки, що створює умови для розвитку пневмонії. Для обмеження аспірації можна застосувати різні стратегії, зокрема, підняти головний кінець ліжка на 30–45°, регулярно перевіряти розміщення трубки для годування, рутинно оцінювати моторику травного каналу і відповідно регулювати об’єм їжі для запобігання регургітації. Деякі автори пропонують застосовувати трубки малого калібру, вводити їх у тонку кишку, а не у шлунок, однак немає достовірних доказів на підтримку таких заходів. Щодо проблеми зменшення колонізації шлунка була жвава дискусія про переваги сукральфату (місцево-обволікаючий препарат) над антагоністами гістамінових Н₂ рецепторів, які збільшують рН шлунка і сприяють росту бактерій. Однак різниця між ефективністю цих двох методів лікування, ймовірно, незначна. Мало того, в одному канадському дослідженні було засвідчено переваги ранітидину над сукральфатом щодо зменшення частоти шлунково-кишкових кровотеч без жодного впливу на частоту інфекцій дихальних шляхів.

Крім неінвазивної механічної вентиляції і профілактики стресових виразок, було запропоновано низку інших стратегій запобігання нозокоміальній пневмонії. Селективна травна деконтамінація (СТД) дає змогу запобігти носійству потенційно патогенних аеробних мікроорганізмів у рогоглотці, шлунку і кишці. СТД полягає у введенні антибіотиків, які не всмоктуються у травному каналі (поліміксин, тобраміцин і амфотерицин В), через назогастральний зонд і місцево в рогоглотку одночасно з застосуванням системного антибіотика, переважно цефотаксиму. Ця методика дає змогу зменшити частоту нозокоміальної пневмонії, особливо в пацієнтів травматологічних відділень, і результати мета-аналізу засвідчили, що СТД у комбінації з місцевими і системними антибіотиками зменшує частоту розвитку респіраторних інфекцій і має позитивний вплив на смертність. Однак СТД не застосовують рутинно в більшості палат інтенсивної терапії, враховуючи фінансові затрати на таке лікування і ризик розвитку бактеріальної резистентності та токсичних ефектів препаратів.

Інфекції сечовивідних шляхів

Сечовивідні шляхи — друга за частотою локалізація нозокоміальної інфекції (8–35% усіх випадків), однак наслідки нозокоміальної інфекції сечовивідних шляхів загалом легші порівняно з іншими локалізаціями. Інфекції сечовивідних шляхів переважно пов’язані з наявністю катетера і їх збудниками найчастіше є бактерії видів Enterococcus, E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa і грибки Candida. Було запропоновано низку стратегій для зменшення частоти розвитку нозокоміальної інфекції в пацієнтів з катетерами, зокрема, застосування систем закритого дренування, однак в одному проспективному дослідженні не було виявлено переваг цього методу над відкритою катетеризацією в пацієнтів у палатах інтенсивної терапії. Застосування катетерів, вкритих гідрогелем срібла, може дати змогу зменшити частоту розвитку нозокоміальної інфекції сечовивідних шляхів у палатах загального профілю, однак результати низки досліджень, у тому числі одного дослідження серед пацієнтів у палатах інтенсивної терапії, не засвідчили суттєвої різниці. Застосування катетерів, вкритих антибіотиками (нітрофуралом або ципрофлоксацином), було ефективне у тварин і в лабораторних експериментах, однак нині ще немає результатів клінічних досліджень і не з’ясовано впливу таких катетерів на розвиток протимікробної резистентності. Профілактика нозокоміальної інфекції сечовивідних шляхів полягає в униканні катетеризації, натомість у разі її необхідності — зменшення тривалості катетеризації.

Інфікування катетерів

Катетерогенні гематогенні інфекції призводять до значного збільшення тривалості лікування в палатах інтенсивної терапії і фінансових затрат на лікування. Важливе значення для їх профілактики має дотримання правил гігієни, асептики введення катетерів і регулярного контролю місця їх введення. Існує також низка інших факторів, які дають змогу знизити ймовірність розвитку інфекції. По-перше, з усіх місць введення центральних катетерів підключичний доступ інфікується рідше, ніж яремний або стегновий. По-друге, тунельні центральні венозні катетери пов’язані з меншим ризиком інфікування, хоча мета-аналіз засвідчив, що докази на підтримку цього методу походять з одного дослідження, в якому застосовували яремний доступ, чого недостатньо, щоб рекомендувати рутинно застосовувати цю методику. По-третє, застосування катетерів, вкритих антибіотиками, дає змогу зменшити частоту інфікування. Результати мета-аналізу застосування центральних венозних катетерів, вкритих хлоргексидином, сріблом і сульфадіазином, засвідчили зменшення частоти колонізації катетерів (коефіцієнт ймовірності 0,44 [95% ДІ 0,36-0,54], р < 0,01) і катетерогенної інфекції (0,56 [0,37–0,84], р < 0,01). Подібні результати було отримано при застосуванні катетерів, вкритих міноцикліном або рифампіцином. Безперечно, при порівнянні двох типів катетерів катетери, вкриті антибіотиками, були ефективніші, ніж катетери, вкриті антисептиками. Однак вони пов’язані з потенційним ризиком розвитку протимікробної резистентності, і доки це питання не вивчене у клінічних дослідженнях, їх слід застосовувати вибірково. Тривають також розробки катетерів з покриттям спеціальними полімерами і антиадгезивними молекулами. Загалом нині слід дотримуватися тактики усунення катетерів, які можуть бути інфікованими. Питання регулярної заміни катетерів жваво обговорювали протягом останніх років, однак ця тактика, очевидно, не має суттєвого ефекту на розвиток інфекції, а заміна центральних венозних катетерів з допомогою провідника призводить до збільшення частоти розвитку інфекції.

Інші локалізації

Частота нозокоміальної інфекції в інших локалізаціях зменшується. Одним з прикладів того, як зміна тактики лікування може вплинути на частоту інфекції, є випадок нозокоміального синуситу, що часто трапляється в пацієнтів у палатах інтенсивної терапії. Результати досліджень засвідчили, що нозокоміальний синусит, який збільшує ризик розвитку нозокоміальної пневмонії, трапляється значно частіше в пацієнтів з назогастральними або назотрахеальними зондами. У рандомізованому дослідженні Рубі (Rouby) і співавт. з’ясували, що рентгенологічні ознаки синуситу наявні в 95% пацієнтів з носовим розміщенням зонда порівняно з 23% у хворих з введенням зонда через рот. Застосування оротрахеальної інтубації замість назотрахеальної привело до зменшення частоти розвитку нозокоміального синуситу.

Загальні стратегії профілактики

Профілактика відіграє ключову роль в обмеженні нозокоміальної інфекції в палатах інтенсивної терапії. Було запропоновано багато профілактичних стратегій, однак найефективнішою залишається дотримання загальних принципів гігієни, правил введення катетерів і догляду за ними. Руки медичного персоналу були предметом вивчення низки досліджень протягом багатьох років і в кількох з них було виявлено носійство потенційно патогенних мікроорганізмів, натомість деякі дослідження засвідчили зв’язок між носійством і інфекціями з допомогою методів електрофорезу і ДНК-типування. Лікарняні кампанії з метою пропаганди методів запобігання інфекції можуть сприяти їх дотриманню персоналом, однак їх необхідно регулярно повторювати. Наявність обручок на пальцях зменшує ефективність гігієни рук і слід рекомендувати їх зняти. Дезінфекція рук з допомогою антисептиків або спиртових розчинів ефективніша щодо зменшення носійства і сприяє ліпшому дотриманню гігієни порівняно з миттям рук водою з милом. Для нанесення антисептичного розчину на руки необхідно менше часу, що може мати значення в переповнених хворими відділеннях.

Майбутні перспективи

По-перше, слід зазначити роль недостатньої укомплектованості персоналом і структури кадрів як факторів більшої імовірності нозокоміальної інфекції. Фрідкін (Fridkin) і співавт. з’ясували, що співвідношення між кількістю пацієнтів і медичних сестер є незалежним фактором ризику розвитку катетерогенної інфекції в популяції хірургічних пацієнтів у палатах інтенсивної терапії. Дослідники виявили залежність між низьким співвідношенням кількості медсестер і пацієнтів з високим ризиком інфекції. Ці результати свідчать, що загальні організаційні заходи на рівні відділення і лікарні можуть мати вплив на частоту нозокоміальної інфекції. У появі нозокоміальних інфекцій не можна звинувачувати лише окремого медичного працівника або групу осіб; частину відповідальності має брати на себе адміністрація.

По-друге, моніторинг інфекції може привести до зменшення частоти нозокоміальної інфекції в сукупності з програмами профілактики, однак його необхідно удосконалити, запровадити і поєднати з безперервними навчальними програмами для стимулювання дотримання персоналом принципів запобігання інфекції. Основною метою програм моніторингу інфекційних ускладнень є розробка і оцінка стратегій профілактики і контролю нозокоміальної інфекції.

По-третє, необхідно здійснити подальші дослідження впливу різних препаратів і стратегій на імунний захист, зокрема, γ-інтерферону, інтерлейкіну 12 і гранулоцитарного колоніє­стимулюючого фактору, оскільки нині немає результатів клінічних досліджень. У дослідженні, в якому вивчали роль інтенсивного лікування інсуліном для утримання рівня глюкози в межах 4,44–6,11 ммоль/л у пацієнтів у палатах інтенсивної терапії, було засвідчено, що цей підхід зменшує частоту розвитку інфекції і смертність. Для з’ясування найефективнішого застосування цієї тактики в загальній популяції пацієнтів у палатах інтенсивної терапії необхідні подальші дослідження, однак цей підхід може бути простим і ефективним методом профілактики нозокоміальної інфекції.

Висновки

Нозокоміальна інфекція призводить до збільшення частоти ускладнень, смертності і фінансових затрат на лікування, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Для успішної профілактики нозокоміальної інфекції необхідне залучення багатодисциплінарної команди інтенсивної терапії, у тому числі й адміністрації лікарні. Знання факторів ризику і дотримання простих правил профілактики, наприклад, гігієни рук, може зменшити частоту і наслідки такої інфекції. У разі її розвитку лікування полягає в застосуванні адекватної антибіотикотерапії, що ґрунтується на мікробіологічних даних і рекомендаціях інфекціоніста для запобігання розвитку резистентності. Усе частіше здійснюють моніторинг нозокоміальної інфекції, який відіграватиме важливу роль у спостереженні за інфекцією та оцінці ефективності заходів з її профілактики.

Підготував Роман Шиян