МЕДИЦИНА, ЯKА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОKАЗАХ
CПОЖИВАННЯ ВИНА І РИЗИK СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Скорочений виклад
Передмова
Негативну залежність між помірним споживанням алкоголю і ризиком виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС) та церебросудинних захворювань було встановлено в кількох дослідженнях і підтверджено в мета-аналізах1-9. Ретельно вивчено ефекти алкоголю, що дозволило врахувати потенційний вплив інших факторів: використання абстинентів як контрольної групи, взаємозалежності між споживанням алкоголю і маркерами здорового способу життя, а також соціоекономічних факторів, зокрема, дієти. Наявні докази вказують на те, що помірне споживання алкоголю, а не пов’язані з цим інші фактори, зменшує ризик фатальних і нефатальних проявів ІХС1,5. Найбільш логічним поясненням захисного ефекту споживання алкоголю на ризик проявів ІХС є антиатерогенні зміни ліпопротеїнів плазми, зокрема, підвищення концентрації холестерину ліпопротеїнів високої щільності. Інші потенційні механізми? антитромботичні зміни функції тромбоцитів крові, а також балансу коагуляції та фібринолізу10. Незважаючи на загальне сприйняття того факту, що помірне споживання алкоголю чинить сприятливі ефекти, залишаються нез’ясованими важливі питання щодо зв’язку між споживанням алкоголю та ризиком ІХС. Серед них? відмінності типів алкогольних напоїв, оптимальна кількість спожитого алкоголю, індивідуальна або зовнішня (внаслідок факторів середовища) модуляція спричинених алкоголем ефектів, частота споживання алкоголю. Після того, як споживанням вина стали пояснювати нижчу за очікувану смертність від ІХС у Франції11, у багатьох дослідженнях розглядали питання щодо наявності особливих захисних властивостей вина, імовірно, пов’язаних з його неалкогольними компонентами. Нещодавно був здійснений мета-аналіз6 з метою кількісної оцінки залежності між споживанням вина та пива і ризиком ІХС.
У цьому огляді обговорюються деякі відкриті питання щодо зв’язку між споживанням вина і судинними захворюваннями.
Чи відрізняється вино від пива або лікеру?
У багатьох епідеміологічних дослідженнях перевіряли гіпотезу про те, що споживання алкоголю у формі вина здатне забезпечити додатковий захист від ІХС порівняно з очікуваним при такому ж вмісті алкоголю в інших напоях6. Чи притаманні вину додаткові, не пов’язані з етанолом сприятливі ефекти? Біологічна основа цієї гіпотези — неалкогольні складові вина, які відрізняють його від інших алкогольних напоїв. Справді, на відміну від ефектів алкоголю, що обмежуються порушеннями метаболізму жирів і системи гемостазу, ефекти споживання вина включають також специфічні антиоксидантні і судинорозслаблюючі властивості його поліфенолових складових12,13. Незважаючи на значну кількість експериментальних досліджень на підтримку цієї гіпотези, переконливих епідеміологічних доказів більш вираженого ефекту вина не отримано. Для перевірки цієї гіпотези було здійснено два мета-аналізи на основі 26 досліджень, в яких порівнювали відносний ризик ІХС при споживанні різних алкогольних напоїв (вина і пива)6. Перший мета-аналіз включав дослідження зв’язку між ризиком судинних подій і споживанням певних алкогольних напоїв, незалежно від кількості спожитого алкоголю. Проаналізували 15 досліджень з участю 208 096 осіб. Загальний відносний ризик (СР) у споживачів вина порівняно з тими, хто не споживав алкогольних напоїв, становив 0,68 (95% довірчий інтервал [ДI] 0,59-0,77), тоді як при споживанні пива він був на 10% меншим: загальний СР 0,78; 95% ДI 0,70-0,86. Водночас, як помітили Rimm і Stampfer14, після виключення досліджень, в яких не враховували відмінності алкогольних напоїв, вагомої різниці у відносному ризику ІХС при споживанні вина і пива порівняно з абстинентами не було (0,75 і 0,77). Важливу відмінність між споживанням вина і пива спостерігали у другому мета-аналізі, в якому вивчали ефекти споживання вина і пива залежно від дози. Врахували десять досліджень з участю 176 042 осіб. На відміну від вина, споживання якого характеризувалося чіткою кривою „доза–відповідь”, залежності судинного ризику від кількості спожитого пива не виявили.
В останньому повідомленні результатів Фремінгемського дослідження7 про залежність ризику ішемічного інсульту від споживання алкоголю лише вино забезпечувало зменшення імовірності ішемічного інсульту (СР 0,8; 95% ДI 0,6-1,0). Не спостерігали ефектів від пива або міцних алкогольних напоїв. Натомість асоціація типів алкогольних напоїв з ризиком ІХС, оцінена у 38 077 чоловіків у США, була найсильнішою для пива і лікеру, проміжною для білого вина і найслабшою для червоного вина. Автори зробили висновок, що жоден специфічний алкогольний напій не забезпечував додаткових переваг8.
Чи має вино переваги порівняно з пивом або міцними напоями, ще залишається з‘ясувати. Подальші дослідження, у яких розглядатиметься це питання, повинні бути більшими за обсягом і ретельно продуманими. Якщо є відмінності впливу різних типів алкогольних напоїв, то вони обмежені й можуть відображати відмінності факторів ризику в різних категорій споживачів алкогольних напоїв, а не істинні відмінності ризику ІХС.
Яка кількість спожитого вина є оптимальною?
Дозозалежний зв’язок між споживанням алкоголю і ризиком ІХС описується кривою типу J15-18. Вона свідчить про те, що ступінь ризику виникнення ІХС і смерті в осіб, які взагалі не споживають алкогольних напоїв, більший, ніж при їх малій або помірній кількості, і подібний або менший, ніж при значному споживанні алкоголю. У здійсненому мета-аналізі6 було отримано криву „доза–відповідь” нелінійного типу. Встановлений зв’язок характеризується типом J, оскільки після початкового зменшення судинного ризику при збільшенні кількості спожитого вина крива досягає плато при збільшенні споживання і має тенденцію до реверсії при найбільших досліджених кількостях напою. Максимальне зменшення ризику передбачалось при дозі 750 мл на день, але статистично достовірне зменшення ризику було досягнуте при кількості до 150 мл на день. У мета-аналізі досліджень, в яких оцінювали зв’язок між судинними подіями і споживанням вина незалежно від обсягу обстежені випивали 1-3 бокали на день (один бокал еквівалентний 130-150 мл). У дослідженні Health Professionals Follow-Up Study8, найбільш виражений ефект вина спостерігали при його споживанні, більшому або еквівалентному 15 г на день (відповідає 150-180 мл на день). Епідеміологічні дані свідчать про те, що баланс ризику і користі є найкращим при споживанні вина в діапазоні 1-2 бокали на день, що узгоджується з нещодавніми рекомендаціями з первинної профілактики інфаркту міокарда та інсульту19.
Чи відрізняється ефект вина в різних судинних басейнах?
У мета-аналізі6 було встановлено, що в різних підгрупах обстежених (залежно від типу подій) ефекти вина не відрізнялися. Споживання вина асоціювалося із зменшенням ризику ІХС (СР 0,71), церебросудинних захворювань (СР 0,43), нефатальних (СР 0,71) і фатальних (СР 0,49) судинних подій. Споживання вина достовірно не асоціювалося з інфарктом міокарда в дослідженні Health Professionals Follow-Up Study8, але асоціювалося з ішемічним інсультом у Фремінгемському дослідженні7.
Чи відрізняються ефекти вина у чоловіків і жінок?
У мета-аналізі6 було встановлено, що в дослідженнях з участю лише чоловіків захисний ефект вина був дуже незначним (13%) і недостовірним, на відміну від досліджень з участю представників обох статей (47%). Не спостерігали статевих відмінностей ефекту при споживанні пива. У дослідженні Health Professionals Follow-Up Study8, виконаному лише в чоловіків у США, ефект вина був незначним і недостовірним.
Подальший аналіз двох досліджень, виконаних у США і включених у мета-аналіз6, з участю лише чоловіків не дозволив виявити захисного ефекту вина (СР 1,02; 95% ДI 0,65-1,60). Утім, у 5 дослідженнях з участю осіб обох статей загальне зменшення СР на користь споживачів вина становило 0,4620. У нещодавньому мета-аналізі зв’язку між споживанням алкоголю і ризиком інсульту9 очевидним був більший захисний ефект у жінок, ніж у чоловіків, але не оцінювали залежності ефекту від типу напою. Отже, не виключені статеві відмінності захисного ефекту вина на судинний ризик, що допомагає пояснити дещо суперечливі результати епідеміологічних досліджень. Необхідні великі дослідження того, чи справді сприятливі впливи вина (або алкоголю) більш виражені в жінок і чи жінки частіше споживають малі дози напою, що забезпечує максимальні переваги1,6,21. Раніше повідомляли про зв’язок між помірним споживанням алкоголю та підвищеним ризиком раку молочної залози22, але загальний ефект помірного споживання вина на здоров’я жінки видається сприятливим.
Чи залежить ефект вина від звичок щодо його споживання?
Експериментальні дослідження23 дозволяють припустити, що споживання вина під час їди забезпечує максимальну користь для здоров’я, запобігаючи формуванню атероматозних пошкоджень, тоді як епізодичне зловживання алкоголем асоціюється з підвищеним ризиком ІХС24-26. У великому дослідженні Health Professionals Follow-Up Study8 не спостерігали кореляції між ефектом алкоголю на здоров’я і його кількістю, спожитою під час їди. Натомість важливою була частота споживання алкоголю, і найбільш виражений захисний ефект спостерігали в чоловіків, які споживали алкогольні напої три або більше днів на тиждень, незалежно від кількості. На жаль, специфічних даних щодо вина не повідомлено. Гіпотезу про різні ефекти вина залежно від звичок і часу його споживання потрібно перевіряти в популяціях, у яких вино домінує серед алкогольних напоїв, що споживаються.
Чи регулюється генетично ефект вина?
Фактори ризику ІХС генетично регулюються27. Сильна взаємозалежність між споживанням алкоголю і поліморфізмом гена алкогольдегідрогенази28 свідчить на користь сприятливих ефектів алкоголю, оскільки такий результат не можна пояснити включенням проміжних факторів. У наступних дослідженнях потрібно дослідити, чи існує генна регуляція, специфічна для ефекту вина. Виявлення відмінностей етнічного розподілу поліморфізму, пов’язаного з алкоголем або вином, могло б пояснити суперечливі результати різних епідеміологічних досліджень.
Висновки
Є вагомі докази того, що помірне (1-2 бокали на день) споживання вина асоціюється із зменшенням ризику судинних подій. Залишається з‘ясувати деякі аспекти проблеми: 1) чи має вино більший ефект порівняно з іншими алкогольними напоями і чи пояснюється його ефект лише етанолом; 2) чи має вино порівнянні ефекти в чоловіків і жінок? і 3) чи його ефекти залежать від звичок стосовно споживання алкоголю, чи вони генетично регулюються? Переконливі докази можна отримати лише у великих, тривалих інтервенційних дослідженнях. Такі дослідження не є прийнятними для вирішення завдань первинної профілактики з різних міркувань, у тому числі з етичних13. Водночас клінічне дослідження із вторинної профілактики з помірним споживанням вина особами, в яких наявне серцево-судинне захворювання і які отримують відповідні терапевтичні засоби, є можливим. Таке дослідження повинно тривати принаймні кілька років, в осіб різної статі, з точним вимірюванням таких факторів ризику, як зміни ліпідного обміну, параметрів гемостазу, стану оксидантної системи, а також більш складних маркерів серцево-судинного захворювання, включаючи зміни товщини інтими-медії або розміру каротидних бляшок.
Kрім наполягання на необхідності контролю факторів ризику, абстинентів потрібно інформувати, що за відсутності протипоказань і в контексті здорового харчування і способу життя незначне або помірне споживання вина може сприяти поліпшенню стану здоров’я. Особам, які регулярно споживають вино в незначній або помірній кількості, треба радити продовжувати це робити. Слід завжди звертати увагу на небезпеку надмірного споживання алкоголю, у цьому випадку його потрібно зменшити до помірного рівня.
Література
- Maclure M. Demonstration of deductive meta-analysis: ethanol intake and risk of myocardial infarction. Epidemiol Rev. 328-351.
- Rimm EB, Klatsky A, Grobbee D, et al. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine, or spirits. BMJ. 1996;312:731-736.
- Cleophas TJ. Wine, beer and spirits and the risk of myocardial infarction: a systematic review. Biomed Pharmacother. 1999;53: 417-423.
- CoСРao G, Bagnardi V, Zambon A, et al. Exploring the dose-response relationship between alcohol consumption and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis. Addiction. 1999; 94:1551-1573.
- Mukamal JK, Rimm EB. Alcohol's effects on the risk for coronary heart disease. Alcohol Res Health. 2001;25:255-261.
- Di Castelnuovo A, Rotondo S, Iacoviello L, et al. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation. 2002;105:2836-2844.
- Djousse L, Ellison RC, Beiser A, et al. Alcohol consumption and risk of ischemic stroke: the Framingham study. Stroke. 2002;33:907-912.
- Mukamal JK, Conigrave KM, Mittleman MA, et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med. 2003;348:109-118.
- Reynolds K, Lewis BL, Nolen JDL, et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA. 2003;289:579-588.
- Rimm EB, Williams P, Fosher K, et al. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease. Meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ. 1999;319:1523-1528.
- Renaud S, De Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet. 1992;339: 1523-1526.
- Rotondo S, de Gaetano G. Protection from cardiovascular disease by wine and its derived products. In: Visioli F, Simopoulos AP, eds. MediteСРanean Diet. World Rev Nutr Diet. Vol 87. Basel, Switzerland: Karger; 2000:90-113.
- de Gaetano G, De Curtis A, Di Castelnuovo A, et al. Antithrombotic effect of polyphenols in experimental models: a mechanism of the reduced vascular risk by moderate wine consumption. Ann NY Acad Sci. 2002;957:174-188.
- Rimm EB, Stampfer MJ. Wine, beer, and spirits: are they really horses of a different color? Circulation. 2002;105:2806-2807.
- Doll R, Peto R, Hall E, et al. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years' observations on male British doctors. BMJ. 1994;309:911-918.
- Renaud SC, Gueguen R, Siest G, et al. Wine, beer, and mortality in middle-aged men from eastern France. Arch Intern Med. 1999;159:1865-1870.
- La Vecchia C. Alcohol in the MediteСРanean diet: assessing risks and benefits. Eur J Cancer Prev. 1995;4:3-5.
- Renaud SC, Gueguen R, Schenker J, et al. Alcohol and mortality in middle-aged men from eastern France. Epidemiology. 1998;9:184-188.
- Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 Update Consensus Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation. 2002;106:388-391.
- Di Castelnuovo A, Iacoviello L, de Gaetano G. Alcohol consumption and vascular risk. N Engl J Med. 2003;348:1720-1721.
- Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, et al. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med. 2000;343:16-22.
- Longnecker MP, Berlin JA, Orza MJ, et al. A meta-analysis of alcohol consumption in relation to risk of breast cancer. JAMA. 1988;260:652-656.
- Ursini F, Zamburlini A, Cazzolato G, et al. Postprandial plasma lipid peroxides: a possible link between diet and atherosclerosis. Free Radic Biol Med. 1998;25:250-252.
- DeJong W. Definitions of binge drinking. JAMA. 2003;289: 1635.
- McElduff P, Dobson AJ. How much alcohol and how often? Population based case-control study of alcohol consumption and risk of a major coronary event. BMJ. 1997;314:1159-1164.
- Kauhanen J, Kaplan GA, Goldberg DE, et al. Beer binging and mortality: results from the Kuopio ischaemic heart disease risk factor study, a prospective population based study. BMJ. 1997;315:846-851.
- Donati MB, Zito F, Di Castelnuovo A, et al. Genes, coagulation and cardiovascular risk. J Hum Hypertens. 2000;14:369-372.
- Hines LM, Stampfer MJ, Ma J, et al. Genetic variation in alcohol dehydrogenase and the beneficial effect of moderate alcohol consumption on myocardial infarction. N Engl J Med. 2001;344:549-555.