КОНСУЛЬТАНТ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ*

*Окончание. Начало в МС №№3, 4.

5. Выпадение прямой кишки

Это заболевание также было известно задолго до нашей эры. Термин “выпадение прямой кишки” включает три отдельные состояния: выпадение всех слоев стенки прямой кишки, пролапс слизистой прямой кишки и внутренний пролапс (инвагинация), подходы к лечению этих состояний различны. Чаще всего наблюдается выпадение всех слоев стенки прямой кишки наружу через анальное отверстие (рис. 1а), во втором случае наружу выпадает только ее слизистая, в третьем случае инвагинированная стенка кишки не выходит наружу за пределы анального канала.

Рис. 1. Выпадение всех слоев стенки прямой кишки: а) схема; б) внешний вид.

Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике часто недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Это заболевание встречается также у детей до трех лет, лечение в этом случае иное, нежели у взрослых. Пик заболеваемости отмечается после 60-ти лет, подавляющее большинство (80–90%) пациентов составляют женщины. Это состояние часто сочетается со слабостью дна малого таза и пролапсом других тазовых органов, таких как матка либо мочевой пузырь. Хотя многократная беременность часто считается этиологическим фактором, тем не менее 35% пациенток никогда не рожали.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология выпадения прямой кишки не известна, однако она часто сочетается с продолжительными запорами. Другими способствующими факторами считаются натуживание при дефекации, беременность, хирургические вмешательства в анамнезе и заболевания нервной системы. Патофизиология данного заболевания также недостаточно ясна, существуют две основные теории, объясняющие этот процесс.

Первая теория утверждает, что выпадение прямой кишки представляет собой скользящую грыжу, которая выпадает через дефект тазовой фасции. Согласно второй теории, выпадение прямой кишки начинается с циркулярной внутренней инвагинации стенки прямой кишки на расстоянии 6–8 см от анального отверстия. Со временем и по мере натуживания оно прогрессирует до выпадения всех слоев стенки прямой кишки, хотя у некоторых пациентов данный процесс может никогда не достигать этой стадии.

У большинства пациентов с выпадением прямой кишки обнаруживаются характерные анатомические особенности: зияющий анус либо ослабленный тонус его сфинктера, диастаз mm. levator ani, глубокое переднее дугласово пространство, плохая фиксация задней стенки прямой кишки с длинной ее брыжейкой, избыточная длина ректосигмоидного отдела. Однако неизвестно, являются ли эти изменения причиной либо представляют собой последствия выпадения прямой кишки.

Считается, что этиология пролапса только слизистой прямой кишки отличается от таковой при выпадении всех слоев стенки кишки либо ее инвагинации. Такое состояние возникает при растяжении и ослаблении соединительной ткани, фиксирующей слизистую к более глубоким слоям. Часто оно сопровождает длительно существующий внутренний геморрой и лечится соответствующим образом.

КЛИНИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ

Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, она самостоятельно вправляется при вставании. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациентка должна делать это сама. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациентка не может ее вправить.

Этот процесс может сопровождаться болью различной интенсивности. От 10 до 25% пациенток отмечают выпадение матки или мочевого пузыря, у 35% обнаруживается цистоцеле.

Кроме выпадения кишки, пациентки жалуются на недержание кала. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, анус дилятирован и растянут выпавшей частью кишки, функция сфинктера нарушена. Во-вторых, слизистая при контакте с окружающей средой постоянно продуцирует слизь, что имитирует недержание кала. Пациенты с выпадением предъявляют подобные жалобы, однако менее выраженные. Тогда как при внутренней инвагинации пациенты часто жалуются на затруднение дефекации и ощущение неполного опорожнения.

Выпадение прямой кишки — это диагноз, который клиницист должен уметь поставить в условиях амбулатории. Пациентку просят присесть, как в туалете, и потужиться, после этого должно проявиться выпадение прямой кишки. Если же оно не возникло, то выполняют фосфатную клизму, провоцирующую пролапс. При обследовании маленьких детей для этой цели используют свечи с глицерином.

На образовании, которое выпячивается из анального отверстия наружу, должны присутствовать концентрические складки слизистой, что является классическим признаком пролапса прямой кишки (рис. 1б). Если пролапс выражен слабо (наружу выпадает лишь небольшая часть прямой кишки), то отдифференцировать пролапс только слизистой от выпадения всех слоев стенки прямой кишки бывает тяжело. Как правило, при пролапсе только слизистой на ней имеются не концентрические складки, а радиальные. Из анамнеза следует подробно выяснить проявления недержания кала и запоров — это важно для выбора метода хирургического вмешательства.

Если дифференциальную диагностику формы пролапса провести тяжело, то полезной может оказаться дефекограмма: пациенту вводят пасту сульфата бария в ампулу прямой кишки и просят опорожниться под рентген-контролем. В случае очевидного выпадения всех слоев стенки прямой кишки необходимости выполнять видеодефекографию нет. Дефекография позволяет в сложных случаях отдифференцировать пролапс слизистой от выпадения всех слоев стенки прямой кишки, а также выявить внутренний пролапс (инвагинацию).

Перед хирургическим вмешательством необходимо тщательное обследование толстой кишки путем проведения ирригоскопии или колоноскопии. Ирригоскопия лучше позволяет обнаружить избыточную длину и подвижность толстой кишки. При колоноскопии или ректоскопии обращается внимание на возможные солитарные язвы прямой кишки — они обнаруживаются у 10–25% пациентов с внутренним пролапсом либо выпадением всех слоев стенки прямой кишки. Как правило, это одиночная язва или множественные изъязвления на передней стенке прямой кишки. Края таких язв приподняты, язвы могут кровоточить. В случае их обнаружения необходима биопсия для подтверждения доброкачественного характера язвы.

Объем лабораторных исследований определяется возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента (пациентки).

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозного лечения выпадения прямой кишки нет. Однако при внутреннем пролапсе лечение, как правило, начинают с назначения средств, размягчающих кал или увеличивающих объем каловых масс, свечей и клизм. В случае парадоксального сокращения тазового дна может быть полезной выработка обратных связей.

Ущемление выпавшей прямой кишки наблюдается редко. Для уменьшения пролапса в таких случаях применяют ряд приемов. Больному вводят седативные средства, выполняют региональную анестезию и орошают поверхность пролабированной кишки солью или сахаром для уменьшения отека. При неэффективности этих приемов и сомнениях в жизнеспособности кишки выполняется ургентная резекция.

Хирургическое лечение включает две основные группы операций — абдоминальные и промежностные вмешательства. Выбор тактики вмешательства диктуется в первую очередь возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, а также наличием либо отсутствием запоров. Абдоминальные вмешательства, в целом, сопровождаются меньшей частотой рецидивов, однако большей частотой осложнений. У ослабленных пациентов старческого возраста с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни предпочтение отдается промежностным вмешательствам, а у молодых лиц — абдоминальным операциям. Некоторые опытные хирурги отдают предпочтение промежностным операциям и у молодых лиц.

Хирургического лечения внутреннего пролапса, как правило, избегают, поскольку его результаты неудовлетворительны, облегчение симптоматики достигается менее чем у 50% пациентов.

К абдоминальным вмешательствам относится передняя резекция кишки. Пациенты с пролапсом и запором часто имеют удлиненную толстую кишку, резекция удлиненной сигмовидной кишки (долихосигмы) может уменьшить выраженность запоров и оказать лечебное воздействие на выпадение прямой кишки. В ходе операции мобилизируют прямую кишку до уровня латеральных связок и резецируют сигмовидную кишку с наложением анастомоза между левой половиной ободочной кишки и верхней частью прямой кишки. После операции устраняется избыточная подвижность кишки, прямая кишка не может пролабировать через анус.

Ко второму типу абдоминальных операций относится ректопексия — фиксация прямой кишки к пресакральной фасции при помощи швов либо нерассасывающейся сетки. Эти вмешательства нежелательно выполнять больным с выраженными запорами, поскольку они могут стать причиной ухудшения.

Выполняют также комбинированное вмешательство — резекционную ректопексию (операция Фрикмана-Голдберга), которая состоит в сочетании передней резекции с ректопексией. Это хороший метод выбора в случае наличия у пациентов выраженных запоров.

К промежностным операциям относится anal encirclement — имплантация металлического либо пластикового кольца под кожу вокруг ануса, что предотвращает выпадение прямой кишки. Осложнением может быть вклинение калового камня и инфекция. В настоящее время это вмешательство выполняют ослабленным пациентам старческого возраста с высоким хирургическим риском. Вторым вариантом промежностных вмешательств является операция Делорма (Delorme): слизистую выпавшей кишки циркулярно рассекают вблизи зубчатой линии, а мышцы гофрируют при помощи швов и подтягивают вверх (рис. 2). Края рассеченной слизистой сшивают. Эту операцию выполняют преимущественно при небольшом пролапсе. И, наконец, к третьему типу операций относится промежностная ректосигмоидэктомия (операция Altemeier). Прямую кишку пересекают на расстоянии 1–2 см от зубчатой линии. Затем низводят кишку вниз, пересекают и перевязывают брыжейку до тех пор, пока кишку уже невозможно будет подтянуть книзу (рис. 3). Тогда ее пересекают, вворачивают назад в анальный канал и накладывают ручной либо аппаратный анастомоз. Некоторые хирурги перед наложением анастомоза выполняют пликацию mm. levator ani кпереди от ануса для улучшения функции удержания кала.

Рис. 2. Операция Делорма.

Рис. 3. Промежностная ректосигмоидэктомия.

При абдоминальных операциях частота рецидивов выпадения прямой кишки наиболее высока после передней резекции —7–9%, частота осложнений составляет 15–29%. После ректопексии частота рецидивов пролапса 2–10%, а осложнений — 3–29%. Частота рецидивов после резекционной ректопексии самая низкая — 3–4%, некоторые исследователи сообщают об отсутствии рецидивов пролапса, а частота осложнений находится в пределах 4–23%. Запоры беспокоят меньше 60–80% больных, функция удержания кала улучшается у 35–60%.

После операции Делорма частота рецидивов составляет 5–26%, а частота осложнений в основном зависит от сопутствующей патологии. Облегчение запоров и улучшение функции удержания отмечают у 50% больных. После промежностной ректосигмоидэктомии частота рецидивов колеблется в пределах от 0 до 50% (в среднем 10%), функция удержания кала улучшается, особенно если выполняют пликацию mm. levator ani.

6. Перианальные кисты

Кисты — патологические мешковидные образования, содержащие жидкость, газ или полутвердое содержимое. Большинство перианальных кист относятся к одному из четырех типов: эпидермоидные, дермоидные, из анальных желез/протоков, крестцово-копчиковые тератомы. Хотя кисты различаются по своей эпидемиологии, этиологии и последствиям лечения, тем не менее диагностические подходы при всех типах кист подобны, при этом должны быть исключены злокачественные опухоли этой зоны.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Кисты из анальных желез/протоков. Этиология этих кист неизвестна, согласно одной теории, железы еще в эмбриогенезе не сообщаются с анальным каналом, однако сохраняют способность секретировать жидкость, согласно другой, уже сформированные железы утрачивают сообщение с просветом анального канала. Кисты этого типа редко локализируются перианально, чаще они располагаются выше, в пресакральном, прекокцигеальном и ретроректальном пространствах либо высоко впереди или позади анального канала. Их частота наиболее высока в возрасте 20–30 лет, они чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Крестцово-копчиковая тератома. Существует много теорий возникновения этих опухолей из зародышевого (герминативного) эпителия внутри гонад и вне их. Крестцово-копчиковая область является местом наиболее частой локализации тератом у новорожденных (приблизительно 1 на 35 000–40 000 новорожденных), чаще они возникают у девочек. У взрослых эти опухоли встречаются редко. Если у новорожденных в 90% случаев тератомы видны при обследовании больных, то у взрослых они преимущественно локализируются в полости малого таза. Тератомы разделяются на зрелые или доброкачественные (содержат четко определяемые структуры, покрытые эпителием, зрелый хрящ, мышечную ткань), незрелые (содержат участки примитивной мезодермы, эндодермы и эктодермы) и злокачественные, содержащие злокачественные клетки, аналогично семиноме, дисгерминоме или хориокарциноме. Если опухоль содержит злокачественные элементы, происходящие не из герминативных клеток (аденокарцинома, плоскоклеточный рак), то она характеризуется как тератома со злокачественной трансформацией. Злокачественные тератомы приводят к смерти больного в период от 2 месяцев до 2 лет.

Дермоидные кисты. К их формированию может привести дислокация эктодермальных структур вдоль линии слияния в эмбриональном периоде. Стенка таких кист образована соединительной тканью, покрытой эпителием, она включает придатки кожи, полость кисты содержит кожный жир, кератин и волосы. Как правило, такие кисты обнаруживаются у взрослых в перианальной и генитальной области, однако у детей они могут находиться также в области головы и шеи. 40% таких кист обнаруживаются при рождении, а 70% — до 5 лет. У женщин они встречаются чаще.

Эпидермоидные кисты. Возникают вследствие воспалительного процесса вокруг волосяных фолликулов и сальных желез, часто являясь следствием тяжелого течения acne vulgaris. Иногда они возникают в результате глубокой имплантации эпидермиса при тупых проникающих повреждениях либо после хирургического вмешательства. Наблюдаются сравнительно часто, преимущественно у взрослых молодого и среднего возраста. У детей они бывают редко.

КЛИНИКА

Как правило, пациенты жалуются на появление отека перианальной области, при воспалении он сопровождается болью и болезненностью при пальпации. Иногда наблюдаются безболевые кровотечения из прямой кишки. Если образование достаточно большое, пациент может жаловаться на запор вследствие обструкции прямой кишки или иметь проявления рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей по причине обструкции шейки мочевого пузыря. Если крестцово-копчиковая тератома непосредственно поражает нервные пути cauda equina либо метастазирует в спинной мозг, пациент может предъявлять жалобы неврологического характера, однако это наблюдается крайне редко. При физикальном обследовании проявления перианальных кист подобны:

Кисты из анальных желез/протоков. Как правило, они проявляются перианальной болезненностью, отеком и индурацией. Это сферические гладкие подкожные узелки размером 1–2 см. Чаще они локализируются кпереди от ануса.

Крестцово-копчиковая тератома. Эти образования могут быть бессимптомными, их случайно обнаруживают при ректальном исследовании. Как правило, это расположенные пресакрально мягкие образования размером от 5 до 25 см.

Дермоидные кисты. Как правило, представляют собой подкожные рыхлые сферические образования размером 6–60 мм. Они могут иметь синус, из которого наружу выступают волосы. Проблему представляет рецидивирующая инфекция.

Эпидермоидные кисты. Эти кисты расположены в дерме, поэтому они приподнимают над собой эпидермис, образуя плотные, эластические куполообразные образования желтовато-белого цвета, которые смещаются относительно более глубоких структур. Они могут иметь центральный канал, заполненный кератином, их диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см. Чаще они множественные. Со временем эти кисты увеличиваются, может наблюдаться их воспаление и боль.

Дифференциальную диагностику следует проводить с пилонидальными кистами, перианальными абсцессами, геморроем и злокачественными опухолями, гематомами вследствие травмы.

Для диагностики ценную информацию дает компьютерная томография малого таза и трансректальная ультрасонография. Эндоскопическое исследование необходимо для исключения рака прямой кишки. При наличии сомнений можно выполнять цитологическое исследование содержимого кисты, полученного путем пункции.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение перианальных кист — хирургическое. Большинство тератом можно удалить, используя крестцовый доступ, для радикальности вмешательства рекомендуется удалять копчик. При опухолях очень большого размера возникает необходимость в дополнительном абдоминальном доступе. В случае трех других типов кист их можно удалить, применяя трансректальный доступ.

При тератомах необходимо тщательное наблюдение за пациентом после операции для своевременного выявления рецидива. При злокачественных тератомах назначается химио- либо лучевая терапия.

7. Пилонидальная болезнь

Крестцово-копчиковый пилонидальный синус является распространенным заболеванием среди лиц молодого возраста (частота приблизительно 0,7%). Чаще всего он наблюдается в возрасте 15–30 лет, после пубертатного периода, когда под влиянием половых гормонов нарушается функция сальных желез и волосяных фолликулов, что влияет на рост волос. У лиц старше 40 лет заболевание возникает редко. У мужчин это заболевание встречается в 2–4 раза чаще, чем у женщин, у которых оно может возникать в более раннем возрасте (очевидно, вследствие более раннего наступления пубертатного периода).

Пилонидальный синус может локализироваться в разных участках тела, однако чаще всего его отверстие обнаруживают в крестцово-копчиковой области по срединной линии на расстоянии приблизительно 5 см от ануса. Иногда у больного в этой зоне могут быть множественные отверстия либо вторичные отверстия сбоку от срединной линии. Сам канал синуса гладкий и покрыт плоским эпителием, он ведет в полость под кожей, которая покрыта грануляционной тканью и заполнена клубком волос.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Ранее считалось, что пилонидальная болезнь является врожденной патологией. Однако врожденные эпителиальные синусы, идущие в направлении нервного канала (к твердой мозговой оболочке), локализируются преимущественно в поясничной области и выстланы кубическим эпителием. Еще одним аргументом в пользу приобретенной природы заболевания являются его рецидивы после радикального вмешательства и высокая частота хронической пилонидальной болезни у лиц с гирсутизмом.

Частота заболевания зависит от таких характеристик волос, как толщина, курчавость и скорость роста. Заболеваемость у представителей европейской расы выше. К другим факторам относятся повышенная потливость, трение в области ягодиц, плохая гигиена, ожирение, локальная травма (в частности, отмечается высокая заболеваемость у новобрачных).

С наступлением пубертатного периода половые гормоны влияют на сальные железы волосяных фолликулов, фолликулы растягиваются кератином. Так развивается фолликулит с отеком и окклюзией отверстия фолликула. Инфицированный фолликул разрывается и содержимое поступает в подкожную клетчатку, образуя пилонидальный абсцесс. В большинстве случаев синус, ведущий к такому абсцессу, имеет направление хода в краниальную сторону, что соответствует направлению роста волос. Боковые отверстия обусловлены спонтанным прорывом абсцесса, эти каналы, в отличие от синуса, покрыты не эпителием, а грануляционной тканью.

Отдельные волоски втягиваются в пилонидальный синус при движениях ягодиц (приседание и вставание), волосок идет концом вперед и зазубрины на нем не допускают его обратного движения. При физикальном обследовании можно обнаружить пучки таких волос, торчащие из отверстия синуса по срединной линии в межъягодичной складке. Это провоцирует воспалительную реакцию и инфекционный процесс.

Вторая теория патогенеза этого заболевания подчеркивает то, что у больных волоски растут в направлении, противоположном нормальному, и врастают в кожу на уровне межъягодичной складки. Этот процесс начинается с одного волоска.

КЛИНИКА

Наиболее типичным проявлением заболевания является болезненное флюктуирующее образование в крестцово-копчиковой области. У 50% пациентов первым проявлением заболевания является пилонидальный абсцесс, локализирующийся краниальнее волосяного фолликула. Самыми частыми симптомами являются боль и гнойные выделения из отверстия синуса. На ранних стадиях заболевания до образования абсцесса можно обнаружить целлюлит либо фолликулит.

Дифференциальный диагноз пилонидального синуса проводится с острым и хроническим парапроктитом, гидраденитом и фурункулами, а также с сифилитической или туберкулезной гранулемой и с остеомиелитом крестца.

Диагноз рецидивирующей пилонидальной болезни устанавливается чаще всего после вскрытия и дренирования пилонидального абсцесса. В этом случае пилонидальный синус остается после вскрытия абсцесса и заживления раны, что и обуславливает рецидив. Если в ране остаются волоски, то рецидивирующая воспалительная реакция приводит к хронизации процесса. Этому способствует также анатомия интерглютеальной области, обуславливающая попадание волос в синус и хирургическую рану.

Эндоанальный пилонидальный синус — в области анального отверстия встречается редко. Он идет в каудальном направлении и приводит к образованию трещин или свищей. Кроме того, следует учитывать, что волосы могут попадать в рану после хирургического лечения анальных свищей. Волосы могут врастать также в нормальную анодерму и обуславливать образование гранулем инородного тела.

ЛЕЧЕНИЕ

Инъекции фенола достаточно широко применяется при лечении пилонидальных синусов в Европе, как в случае острых абсцессов, так и при хроническом заболевании. 80% раствор фенола вводят в синус, оставляют там на 1 минуту и после этого отсасывают. После этого синус выскабливают кюреткой. Такую процедуру можно повторять трижды, а повторные курсы лечения при необходимости выполнять с интервалом 4–6 недель. Кожу вокруг синуса защищают от фенола, разрушающего эпидермис, парафиновым гелем.

Фенол стерилизует синус и удаляет волосы, эти инъекции можно комбинировать с местной эксцизией синуса. Как правило, рана заживает за 4–8 недель. Частота рецидивов составляет 9–27%, что приблизительно соответствует наблюдаемой после простого иссечения и тампонады открытой раны. В связи с интенсивной воспалительной реакцией пациентов оставляют на сутки в стационаре, в дальнейшем рекомендуют ежедневные ванны и бритье этой области.

С точки зрения выбора метода хирургического лечения пилонидальную болезнь делят на три группы: острый пилонидальный абсцесс, хроническую пилонидальную болезнь, комплексную либо рецидивирующую пилонидальную болезнь.

При пилонидальном абсцессе его вскрывают, выполняют кюретаж и дренирование. По возможности его дренируют через разрез сбоку от срединной линии, поскольку рана глубоко в складке между ягодицами заживает плохо. Важным элементом ухода является бритье волос вокруг раны и рубца до 3 месяцев.

Следует предупреждать пациента, что вскрытие абсцесса не гарантирует отсутствия рецидива. Если не выполнять кюретаж, то у 60% больных рана заживает в течение 2 месяцев, однако из них у 40% наступает рецидив. Некоторые исследователи считают, что в радикальном лечении в будущем будут нуждаться до 85% больных. Иссечение канала пилонидального синуса уменьшает частоту рецидивов до 15%. Поскольку обнаружить его при первом вмешательстве часто невозможно, то рекомендуется выполнять это небольшое повторное вмешательство спустя неделю после вскрытия абсцесса, когда уходит отек.

Понятие хронического пилонидального синуса касается пациентов, у которых пилонидальный абсцесс дренирован, а также тех, у кого присутствуют хронические выделения из синуса без формирования острого абсцесса. Есть несколько подходов к хирургическому лечению таких больных. Первый состоит в иссечении синуса и боковых разветвлений полости до пресакральной фасции с удалением волос, грануляционной ткани и детрита острым путем и при помощи кюретки. Кожу при этом иссекают экономно. Рана заживает вторичным натяжением на протяжении 5–8 недель. Bascom предложил иссекать отверстие синуса и его эпителизированный канал при помощи небольшого разреза с первичным швом, а полость вскрывать и санировать с латерального разреза — такая рана заживает быстрее и требует меньше перевязок. Целью асимметричных разрезов является уменьшение межъягодичной складки и избежание фрикционных сил, воздействующих на края раны в межъягодичной складке. Рану можно также закрывать перемещенным кожным лоскутом.

Недостатком методик с наложением первичного шва даже при отсутствии инфекции и полном иссечении полости является высокая частота инфекционных осложнений, частая невозможность избежания натяжения и высокая частота рецидивов (до 38%). Хотя заживление открытой раны вторичным натяжением происходит дольше, рецидивов заболевания после него меньше (8–21%). Снижение частоты рецидивов связывают с образованием широкого плоского рубца, свободного от волосяных фолликулов. Это предотвращает фрикцию ягодиц, пенетрацию волос в кожу и фолликулярную инфекцию.

Компромиссом между этими подходами является марсупиализация, при которой края ран после иссечения синуса подшивают к пресакральной фасции, а рану тампонируют.

Проблемой является лечение рецидивной пилонидальной болезни или ран сложной формы после иссечения синуса. Рецидивы часто возникают вследствие врастания волос в рубец в межъягодничной складке, скопления в ней пота и инфицирования. В целом эта проблема решается средствами пластической хирургии: рану, грануляционную и рубцовую ткани иссекают, после чего рану зашивают первичным швом с ликвидацией межъягодичной складки путем применения различных методов пластики кожи (перемещения V- или Y-образных кожных лоскутов и т. п., или даже кожно-мышечных лоскутов). Частоту рецидивов таким образом удается снизить, по данным разных авторов, до 1,3–20%.

8. Анальный зуд (pruritus ani)

Это частая причина обращения пациентов за врачебной помощью. Следует помнить, что анальный зуд может быть первичным (идиопатическим) и вторичным — обусловленным специфической патологией. Первичным зуд является по крайней мере в половине всех случаев.

Считается, что первичный анальный зуд можно объяснить воздействием ряда факторов (степень доказанности их участия в этом процессе различна):

• эта область богата нервными окончаниями, повреждение кожи стимулирует эти рецепторы;
• в этой области может скапливаться пот и выделения из ануса, что обуславливает мацерацию;
• на кожу влияют факторы, выделяющиеся с калом — рН (ощелачивание среды при диарее, поскольку нормальный рН перианальной кожи является кислым), остатки пищи (специи, кофе, шоколад, молочные продукты), бактерии, продуцирующие нейраминидазы;
• чрезмерная гигиена этой зоны — злоупотребление мылом, соскабливание эпидермиса или же наоборот — отсутствие гигиены;
• стресс (акцентуация на ощущении зуда);
• мази — местные стероиды (снижают устойчивость в отношении травмы и инфекции), местные анестетики (могут оказывать сенсибилизирующее воздействие).

В патофизиологической теории первичного анального зуда важное место отводится нарушению функции сфинктеров прямой кишки:

• такие пациенты плохо удерживают введенную жидкость;
• кофе снижает давление в прямой кишке;
• у 50% пациентов в анамнезе имеются указания на нарушения опорожнения.

Следует помнить, что зуд может быть лишь проявлением других, серьезных заболеваний. Среди доброкачественных заболеваний перианальной зоны, которые могут вызывать зуд, нужно подразумевать геморрой, недержание кала различной степени тяжести, анальные свищи и кондиломы, а также венерические заболевания и герпес. Однако анальный зуд может быть также симптомом неинвазивных перианальных злокачественных опухолей, таких как болезнь Педжета или Боуэна (Bowen). Вторичные поражения перианальной зоны, обуславливающие зуд, включают дефицит витаминов А и В, контактный дерматит, грибковые инфекции (кандидоз), диабет, энтеробиоз, псориаз, смешанные бактериальные инфекции при ожирении (интертриго) и себорею.

При обследовании больных с анальным зудом выполняют анальную манометрию, с помощью которой можно выявить избыточную релаксацию анального сфинктера после растяжения кишки над ним. Может быть обнаружен также патологический аноректальный ингибиторный рефлекс.

Стандартный протокол обследования больных с анальным зудом не разработан. В первую очередь следует исключать колоректальный рак. Целесообразно производить соскоб с перианальной кожи с посевом для исключения грибковых инфекций. В случае визуальных изменений перианальной кожи целесообразно выполнять биопсию для исключения опухолей Педжета или Боуэна.

Что касается лечения, то достичь успеха часто бывает тяжело. Улучшение можно отметить при подкожном введении 0,5% раствора метиленового синего. Можно попробовать скорректировать диету, в частности увеличить содержание в рационе пищевых волокон, ограничить молочные продукты, исключить потребление кофеинсодержащих и газированных напитков, прием алкоголя, томатного соуса, специй, сыров и шоколада. Пациентов следует предостеречь от расчесывания этой зоны и попыток ее стерилизации. Облегчение может принести обмывание струей чистой воды, после купания мыло должно быть тщательно смыто с этой зоны (вообще мыться следует с использованием минимального количества мыла). После дефекации кожу следует вытирать влажными салфетками либо влажной туалетной бумагой (бумага не должна быть цветной или парфюмированной). В промежутке между дефекациями ватный тампон, заложенный у анального отверстия, абсорбирует пот и выделения из заднего прохода, раздражающие кожу. Белье не должно быть тесным и из синтетической ткани. Защитить кожу от мацерации помогает тальк или мазь окиси цинка, это часто устраняет симптоматику.

Короткий курс лечения стероидными мазями может обеспечить облегчение, однако следует избегать длительного применения этих средств, поскольку это может привести к атрофии кожи. Следует избегать также использования мазей, содержащих местные анестетики и слабительных с минеральными маслами.

Подготовил Игорь Тумак

При подготовке статьи использованы материалы:

1. Poritz L. S. Rectal Prolapse. http://www.emedicine.com/med/topic3533
2. de Caestecker J., Mann B.D., Castellanos A. Pilonidal Disease. http://www.emedicine.com/med/topic2738
3. Takahashi Kim, Ko C. Y. Perianal Cysts. http://www.emedicine.com/med/topic2734
4. Burnstein M. Fissure&Pruritus. http://www.fascrs.org/displaycommon
5. Saclarides T. Pruritus Ani. http://www.fascrs.org/displaycommon
6. Mahmoud N. N. Rectal Prolapse (Procidentia). http://www.fascrs.org/displaycommon
7. Kim D. G. Prolapse and Intussusceptio. http://www.fascrs.org/displaycommon