АБОРТОВАНИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА (ПЕРЕРИВАННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА) І НЕВИПРАВДАНА ФІБРИНОЛІТИЧНА ТЕРАПІЯ: ДОГОСПІТАЛЬНА ФІБРИНОЛІТИЧНА ТЕРАПІЯ НА ПРОТИВАГУ ГОСПІТАЛЬНІЙ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АВТОМАТИЗОВАНОГО НА ПРОТИВАГУ ВСТАНОВЛЕНОМУ КАРДІОЛОГОМ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЧНОМУ ДІАГНОЗУ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

Скорочений виклад

Е. J. P. Lamfers, A. Schut, D. P. Hertzberger et al.
Am Heart J 2004;147:509-15

Було проведено багато досліджень стосовно важливості зменшення проміжку часу між початком болю і фібринолізом у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ІМ), що розвивається. При застосуванні стратегії догоспітального сортування і подальшого призначення лікування гострого ІМ 25% пацієнтів вдається провести лікування в межах 1 години, причому цього результату неможливо досягти при внутрішньогоспітальному сортуванні пацієнтів і призначенні лікування. Доведено, що величина ділянки міокарда, яка пошкоджується при тимчасовому перекритті коронарної артерії, залежить від часу, тому зробили припущення про можливість переривання гострого ІМ. Раніше ми вже повідомляли, що догоспітальний тромбо-лізис має сильний зв’язок з перериванням ІМ. Однією з характеристик перерваного ІМ є підвищення рівня міокардіальних ферментів <2 разів від верхньої межі норми. Однак таке підвищення може також бути ознакою невиправданого призначення тромболітичної терапії. Призначення тромболітичної терапії пацієнтам без гострого ІМ може бути катастрофічним, про що свідчать повідомлення з перших днів запровадження цього виду лікування. З іншого боку, непризначення фібринолітичної терапії найближчим часом після початку болю за грудиною позбавляє пацієнта методу лікування, який може потенційно врятувати життя. Невиправдане призначення фібринолізу може мати небажані медичні і юридичні наслідки, особливо якщо таке лікування призначає середній медперсонал до прибуття у шпиталь. У Нідерландах програма догоспітального тромболізису запроваджена у двох містах (Роттердам і Нічмеген), при цьому застосовуються різні методи діагностики гострого ІМ.

Ми запропонували гіпотезу, що догоспітальний тромболізис приведе до вищої частоти переривання ІМ, ніж внутрішньогоспітальне лікування. Крім того, ми зробили припущення, що частота невиправданого фібринолізу буде однаковою в обох містах і зіставимою з внутрішньогоспітальним фібринолізом. Ми дослідили всіх пацієнтів, які отримали догоспітальний тромболізис в обох містах протягом 1 року і порівняли їх з пацієнтами, яких лікували в іншому місті (Арнгем), де не було запроваджено програми догоспітального тромболізису. Це дослідження було виконане, щоб встановити:

  1. Чи автоматизований ЕКГ-діагноз ІМ на противагу діагнозу, встановленому кардіологом на підставі ЕКГ, асоціюється із зростанням частоти невиправданого призначення фібринолітичної терапії (Роттердам на противагу Нічмегену і Арнгему).
  2. Чи догоспітальний тромболізис приводить до підвищення частоти переривання гострого ІМ (Роттердам і Нічмеген на противагу Арнгему).

МЕТОДИ

Діагноз

У Роттердамі рішення про догоспітальний тромболізис приймають за допомогою портативної комп’ютеризованої ЕКГ-системи з 12 відведень. Застосовуючи ЕКГ-критерії гострого ІМ, ця комп’ютерна система дає чутливість 60% і специфічність 97% для виявлення переднього і нижнього ІМ. Рішення про призначення догоспітального тромболізису приймається персоналом карети швидкої допомоги і базується на результатах комп’ютерної системи. У Нічмегені ЕКГ пацієнтам з болем за грудиною записує штат карети швидкої допомоги і її пересилають у відділення невідкладної допомоги за допомогою транстелефонної системи передачі даних. У відділенні діагноз гострого ІМ підтверджує кардіолог з використанням ЕКГ-критеріїв. Тромболітичну терапію призначає персонал карети швидкої допомоги. В Арнгемі внутрішньогоспітальний тромболізис призначається після підтвердження кардіологом діагнозу гострого ІМ на підставі ЕКГ. Комп’ютерна електрокардіографія в Роттердамі і ЕКГ-протокол у Нічмегені виключають пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Пса і синдромом WPW. В усіх трьох містах застосовують однаковий перелік протипоказань до призначення тромболітичної терапії, а також усім пацієнтам призначають нітрогліцерин і аспірин перед введенням фібринолітика. Внутрішньовенне введення гепарину розпочинають усім пацієнтам після прибуття у стаціонар.

У цей аналіз ми включали всіх пацієнтів, яким виконали фібринолітичну терапію, незалежно від діагнозу при виписуванні.

Визначення перерваного ІМ або невиправданого тромболізису

Діагноз перерваного ІМ і невиправданого фібринолізису досліджували в усіх пацієнтів, які мали підвищення міокардіальних ферментів <2 рази від верхньої межі норми (табл. 1). Ми визначали перерваний ІМ, якщо біль за грудиною і ступінь елевації сегмента ST зменшувались >50% у межах 2 годин після призначення тромболітика у поєднанні з відсутністю зростання міокардіальних ферментів більш як у 2 рази від верхньої межі норми. Діагноз перерваного ІМ відкидали, якщо ферменти не зростали і ступінь елевації сегмента ST на ЕКГ, записаній до надходження у шпиталь, не змінювався протягом 48-годинного періоду після призначення тромболітика. Якщо ретроспективно відхилення сегмента ST не відповідало критеріям гострого ІМ і не було підвищення міокардіальних ферментів, фібриноліз також вважали невиправданим. Персистентну елевацію ST як наслідок давно перенесеного ІМ і відсутність зростання міокардіальних ферментів також класифікували як невиправдану терапію тромболітиком.

Таблиця 1. Визначення

Перерваний інфаркт міокарда 1. Зменшення ступеня елевації сегмента ST >50% у межах 2 годин після фібринолізу.
2. Зростання міокардіальних ферментів <2 разів від верхньої межі норми
Невиправданий фібриноліз 1. Немає змін у ступені елевації сегмента ST у межах 48 годин після фібринолізу.
2. Зростання міокардіальних ферментів <2 разів від верхньої межі норми

Результати

Між 1 квітням 1999 року і 1 серпням 2000 року загалом 250 пацієнтів отримали догоспітальний тромболізис із застосуванням аністреплази, стрептокінази або рете-плази: 118 пацієнтів отримали лікування в Роттердамі і 132 пацієнти в Нічмегені. Ці дані порівняли з 269 послідовними пацієнтами, які після встановлення діагнозу гострого ІМ отримали тромболітичну терапію у шпиталі (Арнгем, з 1995 по 1997 рік).

Характеристики пацієнтів

Не було суттєвих відмінностей стосовно факторів ризику і клінічних проявів між групами догоспітального і внутрішньогоспітального тромболізису. Догоспітальний тромболізис (із застосування обох методів встановлення діагнозу) асоціювався із призначенням лікування на 60 хвилин раніше, ніж внутрішньогоспітальний тромболізис (Р< 0,01).

У таблиці 2 подано результати для 3 груп. Геморагічний інсульт (неврологічні симптоми внутрішньочерепного крововиливу, підтверджені при КТ головного мозку) виник у 3 пацієнтів (1,2%) із групи догоспітального тромболізису й у 3 пацієнтів (1,1%) з групи внутрішньогоспітального тромболізису. У пацієнтів з групи догоспітального тромболізису не виникло жодних інших важких кровотеч унаслідок лікування. У групі внутрішньогоспітального тромболізису у 2 пацієнтів виникли важкі кровотечі як наслідок терапії. Загалом 42 пацієнти із 250 (16,8%) із групи догоспітального лікування і 12 пацієнтів з 269 (4,5%) із групи внутрішньогоспітального лікування відповідали критеріям перерваного ІМ (Р<0,001).Частота невиправданого призначення тромболітика (3,2%) у групі догоспітального лікування суттєво не відрізнялась від групи внутрішньогоспітального лікування (1,9%). Діагноз давнього ІМ з персисте-нтною елевацією сегмента ST виявили у 4 пацієнтів (1 з Роттердама і 3 з Арнгема). Хоча блокада лівої ніжки пучка Гіса була критерієм виключення, 2 пацієнти з цією блокадою отримали догоспітальний тромболізис у Нічмегені. Під час коронарогра-фії в цих 2 пацієнтів не підтвердили діагноз ІХС. Перикардит з персистентною елевацією сегмента ST виявили в 1 пацієнта (Арнгем).

Таблиця 2. Клінічні результати в пацієнтів, які отримали фібринолітичну терапію (догоспітальну (2 міста) і внутрішньогоспітальну)

Догоспітальна Нічмеген
(n = 132)
Догоспітальна Роттердам
(n = 118)
Внутрішньогоспі-тальна Арнгем
(n = 269)
Р
Перерваний інфаркт міокарда (%) 24(18,2) 18(15,3) 12(4,5) <0,001*
Невиправданий фібриноліз (%) 4(3,0) 4(3,4) 5(1,9) НД"
Інсульт (%) 2(1,5) 1(0,8) 3(1,1) НД
Смертність на 30-й день 8(6,1) 6(5,1) 18(6,8) НД

1Догоспітальний тромболізис на противагу внутрішньогоспітальному.

2Догоспітальний тромболізис в обох містах — Роттердам і Нічмеген на противагу внутрішньо­госпітальному лікуванню.

Обговорення

У цьому аналізі ми виявили 4-кратне зростання частоти переривання гострого інфаркту міокарда при застосуванні догоспітального тромболізису порівняно з внутрішньогоспітальним лікуванням. Переривання ІМ раніше не пропонували як індикатор ефективності догоспітального тромболізису, хоча більшість досліджень наголошували на важливості раннього призначення тромболітичної терапії. У дослідженні GREAT виявили менше інфарктів міокарда із зубцем Q у групі догоспітального тромболізису, що може вказувати на вищу частоту перерваних інфарктів міокарда. Також в електрокардіографічній підгрупі дослідження GREAT автори засвідчили, що пропорція пацієнтів, в яких виявили зниження ступеня елевації сегмента ST>25% або навіть >50% між записом удома і в шпиталі, була суттєво більшою у групі догоспітального тромболізису. Те саме було виявлено серед 13 100 пацієнтів, лікованих тенектеплазою* або альтеплазою*, аналіз яких проводили відповідно до повернення сегмента ST до ізолінії на електрокардіограмі, записаній у момент прибуття у стаціонар. У цьому дослідженні спостерігали суттєво нижчий пік рівня МВ-фракції креатинкінази у пацієнтів з повним поверненням сегмента ST до ізолінії порівняно з пацієнтами з частковим поверненням або його відсутністю. Крім того, ступінь повернення сегмента ST до ізолінії ставав набагато меншим при збільшенні часу від початку симптомів і до введення тромболітика. В електрокардіографічному аналізі з дослідження ТІМІ 14 і дослідження InТІМЕ-ІІ виявили, що для кожної додаткової години від початку симптомів до початку фармакологічної реперфузії шанс досягнення ранньої повної резолюції сегмента ST знижувався на 6%. Це також свідчить про феномен переривання інфаркту міокарда.


*В Україні препарат альтеплаза зареєстрований фірмою "Берінгер Інгельхайм" під торговою назвою АКТИЛІЗЕ, а тенектеплаза — МЕТАЛІЗЕ.


Невиправданий тромболізис

Хоча догоспітальний тромболізис асоціюється з вищою частотою переривання ІМ порівняно з внутрішньогоспітальним лікуванням, наш аналіз свідчить про ту саму частоту невиправданого введення тромболітика у двох містах, де була запроваджена стратегія догоспітального лікування і різні методи встановлення електрокардіографічного діагнозу. З часу запровадження внутрішньовенного фібринолізу, якому не передувала коронарографія, лікарів непокоїла можливість призначення лікування за відсутності гострого ІМ. Повідомлення про невиправданий фібриноліз почали з’являтися з кінця 1980-х років. Перикардит є найчастішою причиною невиправданого фібринолізу, а розшарування аорти є надзвичайно небезпечним тригером, який може призвести до невиправданого введення тромболітика. У великих дослідженнях фібринолізу відсоток непідтверджених інфарктів міокарда коливався від 1,4% при застосуванні строгих електрокардіографічних критеріїв гострого ІМ до 23% у тих дослідженнях, в яких електрокардіографічне підтвердження гострого ІМ не було потрібним (табл. 3). У цих дослідженнях нестабільна стенокардія, ІМ без зубця Q і перикардит є найчастішими причинами невиправданого фібринолізу. Важливо відзначити, що в ранній період запровадження фібринолізу нестабільну стенокардію не розглядали як випадок невиправданого лікування. Звіс но, найвищий відсоток нестабільної стенокардії є в тих дослідженнях, в яких пацієнтів лікували без електрокардіографічного підтвердження діагнозу, і він коливається від 17% до 23%. Крім того, жодне з цих повідомлень не проводить диференціацію між невиправданим фібринолізом і перерваним ІМ, хоча про можливість останнього згадується. Можливо, пацієнти з перерваним ІМ класифікуються у цих дослідженнях як такі, що мають нестабільну стенокардію. У дослідженнях з електрокардіографічним підтвердженням відсоток нестабільної стенокардії коливається від 0,6% до 7,5%. Якщо в цих дослідженнях виключити нестабільну стенокардію, відсоток невиправданого фібринолізу коливається від 0,5% при електрокардіографічному підтвердженні до 11,1% без електрокардіографічного підтвердження діагнозу гострого ІМ. Якщо брати до уваги лише дослідження з електрокардіографічним діагнозом, середній відсоток невиправданого фібринолізу становить 2,1%.

Таблиця 3. Повідомлення в літературі про невиправданий тромболізис

Рік дослідження Пацієнти Критерії ЕКГ Нестабільна стенокардія Невиправданий тромболізис Причини невиправданого тромболізису
ASSET
1988
5005 4 855(17,1%) 556(11,1%) 400(7,9%): несерцеві причини
154(3,1%): інші причини
2(0,04%): невідомі
TEAHAT 1990
MITl 1993
352
175 догоспітальний
185 внутрішньо­госпітальний
4
1
1
81(23%)
5(1%)
14(4,0%)
2(0,5%)
14(4,0%): несерцеві причини
1(0,27%): перикардит
1(0,27%): виразкова хвороба
ЕМІР 1993 2750 догоспітальний
2719 внутрішньо­госпітальний
2,3
2,3
206(7,5%)
184(6,8%)
90(3,2%)
97(3,6%)
9(0,3%): перикардит
6(0,2%): розшарування аорти
25(0,9%): інші причини
50(1,8%): несерцеві причини
12(0,4%): перикардит
3(0,1%): розшарування аорти
32(1,2%): інші причини
50(1,8%): несерцеві причини
GREAT 1994 163 догоспітальний
148 внутрішньо­госпітальний
4
4
12(7%)
14(10%)
59(36%): неспецифічні причини
12(7%): нормальна ЕКГ
45(30%): неспецифічні причини
14(10%): нормальна ЕКГ
GISSI 1986 11712 2,3 328(2,8%) 351(3,0%) 351(3,0%): ІМ не підтверджений
ТАМІ 1993 1387 1 8(0,6%) 12(0,9%) 4(2,9%): рання реполяризація
3(2,2%): перикардит
3(2,2%): вазоспазм
1(0,07%): гіпертрофія лівого шлуночка
(0,07%): езофагіт
Khoury 1996 609 2,3 20(3,3%) 15(2,5%) 8(1,3%): несерцеві причини
3(0,5%): перикардит
2(0,3%): панкреатит
1(0,2%): езофагіт
1(0,2%): розшарування аорти
Schreiber 2000 1077 5 28(2,6%) 11(1,0%) 6(0,6%): інші причини
5(0,5%): перикардит

Однією з причин, чому догоспітальний тромболізис не набув загального поширення, може бути побоювання невиправданого фібринолізу. Наші дані підтримуються даними літератури і свідчать про те, що ризик невиправданого фібринолізу не є суттєво вищим у групі догоспітального лікування порівняно з групою внутрішньогоспітального лікування. На противагу дослідженню ЕМІР, в якому електрокардіографічний діагноз у каретах швидкої допомоги встановлював лікар, і дослідження GREAT, в якому не застосовували строгих електрокардіографічних критеріїв, наші спостереження наближені до теперішньої практики: догоспітальну оцінку пацієнтів виконує середній медперсонал, а внутрішньогоспітальний добір хворих виконують лікарі. Діагноз гострого ІМ, мабуть, ніколи не вдасться встановлювати із 100% чутливістю і специфічністю без виконання невідкладної коронарографії. Якщо робити припущення про ризик внутрішньомозкового крововиливу 1% і ризик невиправданого фібринолізу 5%, то ризик геморагічного інсульту буде становити 1 на 2000 пацієнтів, які отримали догоспітальний тромболізис. Цей ризик є прийнятним порівняно з ускладненнями при інших медичних втручаннях, що виконуються при загрозливих для життя захворюваннях.

При догоспітальному тромболізисі комп’ютерний ЕКГ-діагноз зіставимий з ЕКГ-діагнозом, який встановлює кардіолог. Це також було підтверджено в порівняльних електрокардіографічних дослідженнях. Чутливість встановлення діагнозу гострого ІМ коливається від 53% до 81%, залежно від тієї величини елевації сегмента ST, яку застосовують як критерій. Специфічність коливається між 87% і 99%, залежно від величини елевації сегмента ST чи реципрокної депресії сегмента ST, які застосовують для діагнозу. Комп’ютерний діагноз має нижчу чутливість до переднього ІМ, ніж до нижнього ІМ, а також нижчу чутливість, ніж діагноз, встановлений кардіологом, оскільки деяким комп’ютерним електрокардіографічним програмам складно відрізнити синдром ранньої реполяризації від гострого переднього ІМ. Коли є сумнів, ми дивимось на наявність реципрокної депресії сегмента ST як метод диференціації елевації сегмента ST при гострому ІМ від перикардиту чи синдрому ранньої реполяризації.

Висновки

При застосуванні догоспітальної стратегії діагностики і лікування гострого ін-фаркту міокарда з елевацією сегмента ST ми виявили 4-кратне зростання частоти переривання інфаркту міокарда порівняно з внутрішньогоспітальним лікуванням. Невиправдана фібринолітична терапія при гострому інфаркті міокарда трапляється так само часто при догоспітальному тромболізисі, як і при внутрішньогоспітальному лікуванні. Застосування різних методів електрокардіографічного діагнозу не вносить суттєвої відмінності. Наші результати, отримані при застосуванні догоспітального тромболізису середнім медперсоналом карет швидкої допомоги, зіставимі з даними, отриманими у великих дослідженнях, коли фібриноліз виконували лікарі. Більшість наших пацієнтів, яким невиправдано призначили фібринолітичну терапію, мали гострий коронарний синдром, тоді як у літературі невиправдана терапія в основному призначалась пацієнтам з гострим перикардитом.

Підготував Володимир Павлюк