КОНСУЛЬТАНТ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО АРТРИТА

Сокращенное изложение

Th. Jacob, J. М. Embil, D. Hedden, G. W. Bock
The Canadian Journal of CME, 2004 (April): 121-128

Септический артрит — острая, быстро прогрессирующая деструктивная инфекция сустава — часто встречается в клинической практике. В общей популяции частота данного заболевания составляет 2–10 случаев, а у больных ревматоидным артритом возрастает до 30–70 случаев на 100 000 лиц, смертность среди взрослых в зависимости от возбудителя колеблется в пределах 10–50%. Чаще всего поражаются коленный и тазобедренный суставы, хотя мишенью инфекции может стать практически любой сустав. В связи с быстрым прогрессированием заболевания очень важно как можно раньше установить диагноз и начать лечение. В таблице 1 приведена классификация и самые распространенные возбудители.

Таблица 1. Классификация и микробиологические особенности септического артрита

Факторы риска

Факторы риска развития септического артрита:

• пожилой возраст
• сахарный диабет
• наличие в анамнезе артрита
• наличие трансплантированных суставов
• иммунодефицит (заболевания печени, лимфома, опухоли, дефицит факторов
• комплемента, применение иммуносупрессоров, гипогаммаглобулинемия)
• внутривенное введение медикаментов
• язвы/инфекции кожи
• внутрисуставные инъекции
• заболевания, передающиеся половым путем

Staphylococcus aureus является наиболее частым возбудителем септического артрита в непротезированных суставах, как правило, обуславливая значительное их повреждение, которое может требовать проведения артропластики. Суставы, ранее пораженные воспалительным процессом, особенно ревматоидным артритом, наиболее восприимчивы к инфекции.

Важнейшим фактором риска септического артрита является анамнез предшествующего эпизода данного заболевания, обусловленного S. aureus. В таком случае частота развития инфекции после тотальной артропластики коленного и тазобедренного суставов достигает 10% на протяжении 3 лет и 26% — на протяжении 10 лет. В связи с реинфекцией приходится проводить в среднем до трех повторных операций.

Наиболее распространенные возбудители

Втаблице 2 приведены наиболее распространенные клинические проявления, характерные для определенных возбудителей септического артрита. Описано немало редких этиологических факторов септического артрита, однако всегда следует фокусировать внимание на самых частых возбудителях, особенно на S. aureus, который способен полностью разрушить сустав за 2–3 дня.

Большое диагностическое значение имеет локализация пораженного сустава. Так, гнойный артрит негонококкового происхождения в 85–90% случаев поражает только один сустав. При полисуставном поражении чаще всего идентифицируется Staphylococcus aureus, однако этиологическими факторами также могут выступать гоноррея, разнообразные вирусные инфекции, болезнь Лайма, реактивный артрит, различные воспалительные процессы неинфекционного происхождения. Стрептококки группы В часто инфицируют крестцово-подвздошные и грудино-ключичные суставы. Реактивный артрит в большинстве случаев асимметрично поражает несколько крупных суставов. Для вирусного артрита характерно симметричное поражение мелких суставов, особенно кистей, с сопутствующей сыпью. При туберкулезном артрите наблюдается флюктуация при пальпации сустава.

Таблица 2. Клинические проявления, связанные с определенными возбудителями

¹ Пролиферация синовиального эпителия с формированием коричневых узелковых масс, возможно, вследствие травматизации гемангиом синовиальной мембраны, что приводит к гиперплазии и воспалению синовиального эпителия; проявляется эпизодическим появлением боли и припухлости в одном суставе с ограничением движений и геморрагическим выпотом. (Прим. переводч.)

Клиника септического артрита

Для септического артрита более характерно поражение одного сустава (80–90%), чем нескольких (10–20%). Чаще всего поражается коленный сустав (50% случаев), реже — тазобедренный (20%), плечевой (8%), голеностопный и запястный (7%). В классических случаях септический артрит проявляется острым отеком, покраснением сустава (чаще всего коленного или тазобедренного), который становится горячим и болезненным при пальпации. Объем движений, как правило, резко снижен. Температура тела колеблется в пределах от субфебрильной до высокой, озноб и потливость часто отсутствуют. Возможно наличие сопутствующего теносиновита и бурсита. Симптоматика может быть стертой у пожилых людей, лиц с иммунодефицитом, инъекционных наркоманов и особенно у больных ревматоидным артритом. Важно помнить, что следует избрать агрессивную диагностическую стратегию, поскольку септический артрит может полностью разрушить сустав за 24–72 часа.

Хотя инфекция протезированных суставов может начинаться остро, для нее все же более характерно хроническое течение, когда больного преследует постоянная боль с момента имплантации сустава, которая усиливается ночью и в состоянии покоя.

Дифференциальный диагноз

Клинические проявления многих заболеваний напоминают септический артрит (таблица 3). Чаще всего септический артрит приходится дифференцировать с артропатией, обусловленной отложением кристаллов солей. Для постановки диагноза следует в первую очередь произвести аспирацию внутрисуставной жидкости для анализа на клеточный состав, наличие кристаллов солей, бактериоскопии по Граму и посева на стерильность.

Таблица 4. Клинические проявления вирусного артрита

Ревматические заболевания

У пациентов с хроническими заболеваниями суставов и симптоматикой воспаления в одном или более суставах следует всегда исключать септический артрит. У таких больных риск развития инфекции значительно выше в связи с наличием суставного поражения. Смертность при ревматоидном артрите, осложненном септическим артритом, значительно возрастает по причине несвоевременной постановки диагноза и запоздалого начала лечения, поскольку инфекция может напоминать острую вспышку воспалительного процесса.

Подагра и псевдоподагра, как и септический артрит, часто проявляются болью, воспалением, лихорадкой и некоторыми общими симптомами. Наличие кристаллов солей в синовиальной жидкости подтверждает диагноз артропатии, связанной с отложением солей. У всех пациентов с острым отеком сустава неизвестной этиологии синовиальную жидкость следует направлять на посев и бактериоскопию по Граму.

Вирусный артрит

Острый полиартрит с лихорадкой и сыпью могут быть начальными проявлениями многих вирусных инфекций, включая краснуху, гепатит В и С, парвовирус (см. таблицу 4). ВИЧ-инфекция также может быть связана с подострым моноартритом либо олигоартритом.

Болезнь Лайма

Артрит при болезни Лайма обусловлен иммунологическими механизмами и лишь в редких случаях — непосредственной инвазией возбудителя. Болезнь Лайма следует заподозрить у пациентов с указанием на контакт с клещами или пребывание в эндемичной зоне в анамнезе, с типичной мигрирующей хронической эритемой, перемежающимися полиартралгиями и другой системной симптоматикой. У них возможен хронический моноартрит, чаще всего коленного сустава, у 20% больных с нелеченной болезнью Лайма развивается персистирующий хронический синовит. Серологические пробы помогают подтвердить диагноз, оральная или внутривенная антибиотикотерапия приводят к излечению в большинстве случаев.

Реактивный артрит

Серонегативные спондилоартропатии, связанные с антигенами HLA В27, синдром Рейтера, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, артрит, связанный с воспалительным заболеванием кишечника (см. таблицу 5), могут напоминать острое воспаление сустава. У таких пациентов, как правило, имеются и другие проявления основного заболевания, включая симптомы поражения ЖКТ или мочеполовой системы, изменения кожи или увеит, подтверждающие диагноз.

Таблица 5. Патогены ЖКТ, связанные с развитием реактивного артрита

Постстрептококковый воспалительный процесс также может напоминать септический артрит. Такие воспалильные процессы в суставах стерильны, они представляют собой реакцию на наличие инфекции или воспалительного процесса в организме.

Инфекционный эндокардит

Приблизительно у 15% больных с инфекционным эндокардитом развивается септический артрит или инфекция костей. Кроме того, у таких пациентов могут наблюдаться стерильный синовит либо артралгии, напоминающие проявления септического артрита.

Обследование

Септический артрит

Оптимальный подход к обследованию больного септическим артритом состоит в поэтапных диагностических манипуляциях (рисунок 1). Всем больным следует немедленно произвести аспирацию внутрисуставной жидкости. В классических случаях обнаруживается более 50 000 лейкоцитов, 75% из которых представлены полиморфноядерными нейтрофилами. Хотя лейкоцитоз внутрисуставной жидкости может быть ниже 28 000 при наличии злокачественного заболевания, применении кортикостероидов либо внутривенном введении лекарств, содержание нейтрофилов остается неизменным или даже возрастает. Концентрация белка и глюкозы при септическом артрите неспецифична, с низким уровнем чувствительности. Среди других полезных тестов следует вспомнить о посеве синовиального содержимого на стерильность и проведение полимеразно-цепной реакции с целью обнаружения ДНК бактерий во внутрисуставной жидкости и тканях.

У взрослых обычная рентгенография суставов относительно неспецифична для выявления острого первичного септического артрита. Как правило, обнаруживаются только отек мягких тканей или выпот в суставе без остеопении. Радионуклидное сканирование также редко бывает информативным. В осложненных случаях для оценки степени поражения прилежащих мягких тканей и костного мозга применяется ЯМР.

Инфекция протезированных суставов

Диагностировать инфекцию протезированных суставов довольно трудно. Повышенная СОЭ (>35 мм/час) и положительная проба на С-реактивный белок могут указывать на инфицирование протеза. Рентгенологическое обследование не является достоверным. При подозрении на инфицирование протеза прежде всего следует произвести аспирацию внутрисуставного содержимого. Чувствительность и специфичность таких признаков, как эндостеальная неровность краев и реакция надкостницы на инфекцию, составляет соответственно 25–47% и 92–96%. Радионуклидное сканирование может помочь установить диагноз с точностью в пределах 50–70%.

Лечение септического артрита

Эмпирически следует начать внутривенное введение антибиотиков (таблица 6). Поскольку самым частым возбудителем артрита в непротезированных суставах является S. aureus, в большинстве случаев до получения результатов бактериоскопии по Граму и посева на стерильность и чувствительность к антибиотикам назначается клоксациллин или оксациллин². В случае инфицирования протезированных суставов следует применять ванкомицин, поскольку возбудителем может выступать S. epidermidis. Если в анамнезе имеются указания на инъекционное применение медикаментов, для борьбы с P. aeruginosa больной должен получать цефтазидим или соответствующий заменитель.

Если общее состояние пациента удовлетворительное и подозревается инфекция протезированного сустава, лучше воздержаться от антимикробной терапии, пока не появится возможность взять материал на посев во время операции. Антибиотикотерапия начинается после того, как соответствующие образцы тканей взяты на посев.

Следует исключить наличие местного очага инфекции или ее гематогенного распространения, поражение других суставов, собрать анамнез, касающийся внутривенного введения медикаментов, наличия травм/укусов, заболевания туберкулезом. На начальных этапах заболевания следует выполнить рентгенографию пораженных суставов для дальнейшего контроля. Такой пациент нуждается в немедленной консультации ортопеда, поскольку пораженный сустав требует хирургического вмешательства. Внутривенную антибиотикотерапию следует проводить на протяжении как минимум б недель с учетом результатов посева.

²По 2 г каждые 4 часа взрослым и по 12,5–50 мг/кг каждые 6 часов детям. (Прим. переводч.)

Хирургическое лечение септического артрита

Септический артрит непротезированного сустава

Хирургическая обработка сустава — основа лечения септического атрита. В доступных суставах это можно сделать артроскопически (на ранних стадиях заболевания). В недоступных суставах либо когда диагноз установлен с опозданием, необходима открытая артротомия, дренирование и синовэктомия.

Таблица 6. Эмпирическая антимикробная терапия для лечения септического артрита

³По 250–500 мг каждые 6 часов взрослым и по 50–100 мг/кг/день, с рас­преде­лением на 4 приема, детям. (Прим. переводч.)

⁴Внутри­венно по 15 мг/кг массы тела каждые 12 часов взрослым и по 10 мг/кг массы тела каждые 6 час. детям. (Прим. переводч.)

⁵Цеф­триаксон внутри­венно по 2 г один раз в день взрослым и по 50–75 мг/кг/день, с рас­преде­лением на два приема, детям. (Прим. переводч.)

Риск повторной атаки септического артрита повышен, если диагностика и хирургическая обработка были проведены несвоевременно. При отсутствии признаков прогрессирующей инфекции лечение артрита может заключаться в замене протеза. Однако у таких больных риск инфицирования протеза значительно повышен, и поэтому следует предпринимать специальные профилактические меры во время трансплантации (цементирующие технологии с содержанием антибиотиков).

Инфекции протезированных суставов

Важно провести хирургическое вмешательство в следующем объеме: хирургическая обработка с оставлением протеза в суставе; одно- или двухэтапная ревизия. Объем вмешательства зависит от таких факторов, как тип инфекции (острая или хроническая), вирулентность возбудителей, клиническое состояние пациента, состояние протезированного сустава и окружающих тканей.

Хирургическая обработка

Лучшие результаты достигаются в том случае, если возбудитель маловирулентен и лечение началось в течение двух недель с момента возникновения проявлений инфекции.

Одноэтапная ревизия

Такой метод лечения подходит ослабленным или гериатрическим пациентам с маловирулентной инфекцией. После вмешательства необходимо внутривенное введение антибиотиков на протяжении как минимум 6 недель.

Двухэтапная ревизия

Это наиболее эффективный метод лечения инфекции протеза. На первом этапе удаляется протез, проводится хирургическая обработка и имплантация прокладки, содержащей антибиотик. Затем больному назначается внутривенное введение антибиотиков как минимум на 6 недель. До начала второго этапа операции больной определенное время не получает антибиотикотерапию. Во время операции выполняется реимплантация сустава с последующей антибактериальной терапией, пока результаты посева не станут отрицательными.

Осложнения

Среди осложнений встречаются утрата функции сустава, остеомиелит и сепсис.

Прогноз

У 50% взрослых после перенесенного септического артрита уменьшается объем движений либо возникает хронический болевой синдром в пораженных суставах. Реактивный артрит в 30% случаев приобретает хроническое течение.

Факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом при гнойном артрите:

• Возраст старше 60 лет
• Инфекция тазобедренного или плечевого сустава
• Наличие сопутствующего ревматоидного артрита
• Положительный результат посева синовиальной жидкости на стерильность после 7 дней соответствующего лечения
• Отсрочка начала лечения более чем на 7 дней

Профилактика

Возможности профилактики септического артрита ограничены, однако их следует применять в отношении больных с тотальным протезированием суставов или наличием сопутствующего артрита, особенно ревматоидного. Американская стоматологическая ассоциация и Американская академия хирургов-ортопедов (1997) рекомендуют больным с тотальным протезированием суставов на протяжении 2 лет с момента операции и некоторым пациентам с иммунодефицитом проводить антибиотикопрофилактику перед стоматологическими процедурами, сопровождающимися повышенным риском развития бактериемии, при помощи антибиотиков, показаных для лечения поздних инфекций протезированных суставов.

При подготовке материала были использованы следующие источники:

1. John L Brusch. Septic arthritis. — www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/ rheumatology/septicarthritis/septicarthritis.htm
2. George Ho Jr. Septic Arthritis Update. — Bulletin on the Rheumatic Disease. — Vol. 51, №1.

Подготовил Богдан Борис