В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

НАРУШЕНИЯ СНА: КРУГЛОСУТОЧНАЯ ПРОБЛЕМА

postgradmed.com/2004

Согласно опросу, проведенному в 2001 году Национальным фондом сна США, приблизительно 7 из 10 американцев сообщают о частых нарушениях сна. Как ни удивительно, данные статистические показатели сходны как у взрослых, так и у детей: при опросе в 2004 году было обнаружено, что 69% детей жалуются на одну или несколько проблем, связанных со сном на протяжении нескольких ночей в неделю. Из 70 млн американцев с такими проблемами приблизительно 40 млн имеют место хронические нарушения сна, а приблизительно у 30 млн — периодические нарушения сна.

С эволюцией Америки от аграрной страны до постиндустриального общества средняя продолжительность ночного сна существенно сократилась. Сельский житель отходил ко сну с заходом солнца и спал приблизительно 10 часов, а у современного технологического работника, который вынужден балансировать между домом и работой, средняя продолжительность сна менее 7 часов. Данные Национального фонда сна свидетельствуют, что 63% американцев спят меньше рекомендуемых 8 часов ночью, а у 31% ночной сон продолжается менее 7 часов.

Последствия нарушений сна могут быть опустошающими как для индивидуального, так и для общественного здоровья. Согласно данным Национальной администрации безопасности на дорогах, сонные водители ежегодно становятся причиной как минимум 100 000 за­фиксиро­ван­ных полицией дорожных происшествий, в которых погибает 1500 и травмируется 71 000 лиц. Сонливость вследствие синдрома остановок дыхания (апноэ) во сне переводит пациентов в группу риска дорожно-транспортных происшествий, однако они также относятся к группам риска смерти от инфаркта миокарда либо инсульта, поскольку во время эпизодов апноэ возникает ишемия миокарда. К тому же 50% пациентов с апноэ страдают системной гипертензией.

Страдают также трудоспособность и качество жизни, поскольку вследствие хронического недосыпания развиваются усталость, изменения настроения и трудности концентрации внимания. У пациентов с хронической бессонницей наблюдается высокий уровень абсентеизма (поведение, заключающееся в сознательном игнорировании посещения определенных мероприятий) и сниженная продуктивность труда по сравнению с коллегами, спящими хорошо. На работе такие пациенты также склонны к конфликтам, связанным с усталостью. Кроме того, они также предъявляют больше физикальных жалоб. Прямые медицинские затраты, связанные с бессонницей, составляют 14 млрд американских долларов ежегодно, а непрямые убытки, такие как пропуски работы, вдвое больше — 28 млрд американских долларов.

Современные исследования сконцентрированы также и на других последствиях. Нелеченные нарушения сна могут способствовать современной эпидемии сахарного диабета и ожирению. На конференции Национального центра нарушений сна в 2004 году отмечалось: "Если сравнить продолжительность сна и распространенность ожирения в 1960-х годах с настоящими показателями, то следует отметить, что количество часов сна и частота ожирения и диабета сегодня являются обратно пропорциональными".

Таблица 1. Скрининговые вопросы, касающиеся нарушений сна

Несмотря на поражающую распространенность и опустошающие последствия, большинство случаев нарушений сна не диагностируются. Пациенты могут полагать, что их проблемы сна не стоят внимания врача, а врачи, в свою очередь, могут их об этом не спрашивать.

Бессонница

Распространенность до 40%

Бессонница, представляющая собой наиболее частое нарушение сна, — это сон, который не восстанавливает силы, либо неадекватный сон, ухудшающий физическое состояние пациента, а также его личную, социальную или профессиональную жизнь. Пациенты сообщают, что у них возникают трудности при засыпании или поддержании сна. Еще одним частым признаком является слишком раннее пробуждение. Бессонница более распространена среди взрослых и чаще встречается у женщин.

Острая бессонница, как правило, обусловлена временным (несколько недель) эмоциональным либо физическим дискомфортом, который обусловлен важными жизненными происшествиями, острым заболеванием или окружающей обстановкой (например, шумом, светом, температурой). Нарушения циркадной модели сна, возникающие во время полетов на реактивном самолете или в связи с посменной работой, также могут привести к острой бессоннице.

Хроническая бессонница — это бессонница, продолжающаяся несколько месяцев. Она может являться следствием комбинированного воздействия факторов. Широкий спектр медицинских состояний способствует хронической бессоннице, в частности, некоторые психиатрические заболевания либо нарушения настроения или тревожные состояния. Ряд медикаментов и веществ также могут быть связаны с хронической бессонницей. Важно помнить, что бессонница часто ассоциируется с другими нарушениями сна, такими как сонные апноэ, синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей. Однако иногда причиной хронической бессонницы являются первичные нарушения физиологической регуляции сна.

Обструктивный синдром остановок дыхания во сне (синдром сонных апноэ)

Распространенность 5–15%

Синдром остановок дыхания (апноэ) во сне потенциально угрожает жизни. Проявляется повторными западаниями верхних дыхательных путей во время сна, которые приводят к эпизодам остановки воздушного потока на протяжении более 10 с. Громкий храп часто сопровождает циклы обструктивного синдрома апноэ. Остановка потока воздуха снижает насыщение кислородом крови, а частые пробуждения во время эпизодов апноэ обуславливают усталость и хроническую сонливость днем. Обструктивный синдром остановок дыхания также может иметь кардиологические последствия. Патология чаще встречается среди мужчин, а также у лиц с ожирением, аномалиями лицевого отдела черепа и у лиц старшего возраста.

Синдром беспокойных ног

Распространенность 2–15%

Классифицируется как неврологическое двигательное расстройство. Данный синдром представляет собой непреодолимые позывы к движениям ногами в связи с парестезиями или дизестезиями ног (например, ощущение ползания мурашек, пощипывания или покалывания), которые усиливаются в состоянии покоя и поэтому часто нарушают сон. Причины синдрома беспокойных ног могут быть первичными или вторичными относительно дефицита железа, неврологических нарушений, беременности, уремии либо приема лекарств. Несмотря на то, что частота патологии повышается с возрастом, данный синдром может возникать в любом возрасте и может наблюдаться даже у детей.

Периодические движения конечностей и другие нарушения

Эпизоды повторных движений конечностей (как правило, ног) во время сна, приводящие к полному или частичному пробуждению, известны как синдром периодических движений конечностей. Клиническое значение данного синдрома еще предстоит выяснить. К другим проблемам, связанным со сном, относятся нарколепсия, ночные спазмы ног и парасомнии, такие как лунатизм (сомнамбулизм), ночные кошмары и другие расстройства, способные привести к насильственному или травматизирующему поведению во время сна.

Обследование

Иногда наличие определенных нарушений сна является понятным, например, в том случае, когда брачный партнер пациента не спит ночью не только из-за храпа, а озабочен также периодическими остановками дыхания. Однако некоторые симптомы остановок дыхания могут быть настолько незаметными, что пациент не сообщает о них. Более половины лиц с хронической бессонницей никогда не обсуждали этих вопросов со своим врачом. Прямые вопросы, даже при рутинном физикальном обследовании, могут привести к диагностическим находкам.

Анамнез. Простые скрининговые вопросы касаются сонливости во время управления авто, сонливости днем и продолжительности сна. Ответы, наталкивающие на мысль о нарушениях сна, могут способствовать постановке более точных вопросов (табл. 1). Если ответы на такие вопросы наталкивают на мысль о расстройствах сна, то важно подробнее расспросить пациента о сопутствующих соматических (например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) или психиатрических (например, депрессия) заболеваниях, способствующих возникновению расстройств сна. Попросите пациента вести дневник сна, это поможет выяснить более подробную информацию и спланировать дальнейшее лечение. Для пациентов с хронической бессонницей может быть полезным психиатрическое обследование.

Физикальное обследование. Следует определять индекс массы тела (ИМТ) и артериальное давление, особенно у пациентов с подозрением на наличие обструктивного синдрома остановок дыхания во сне. С данным синдромом ассоциируется ИМТ, превышающий 28 кг/м². Также полезным является измерение окружности шеи: у пациентов с окружностью более 17 дюймов и женщин с окружностью более 16 дюймов риск обструктивного синдрома сонных апноэ преимущественно выше. Однако треть лиц с данным синдромом не страдают ожирением, а распространенность его среди женщин и детей выше, чем считалось ранее.

Обследование верхних дыхательных путей необходимо для выявления вероятных причин обструктивного синдрома сонных апноэ. Следует учитывать причины затрудненного носового дыхания, аллергию, увеличенные носовые раковины, образования полости носа, увеличенный язычок (uvula) или низко нависающее мягкое небо, увеличенные миндалины, а также ретрогнатию или микрогнатию. При подозрении на синдром беспокойных ног либо синдром периодических движений конечностей необходимо провести неврологическое и ангиологическое обследование.

Таблица 2. Некоторые безрецептурные и рецептурные препараты,
использующиеся при нарушениях сна

*Побочные реакции могут проявляться в корреляции с периодом полувыведения препарата.

**Необходимо уменьшить дозу препарата, как правило, наполовину у пожилых и ослабленных лиц.

Лабораторные исследования. У пациентов с симптомами синдрома беспокойных ног лабораторное обследование для выявления вероятных причин включает определение уровня сывороточного ферритина (дефицит железа) и биохимический анализ крови (уремия и сахарный диабет).

Исследование сна. Большинство случаев бессонницы и синдрома беспокойных ног можно диагностировать только на основании данных анамнеза и физикального обследования. Однако при обструктивном синдроме сонных апноэ прогностическая ценность анамнеза и физикального обследования достигает только лишь 50%. Поэтому ноктурнальная (ночная) полисомнография, выполняющаяся в лаборатории сна, необходима для точной диагностики и, что даже важнее, для определения терапевтического уровня назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure (СРАР). В исследованиях сна необходимо как можно быстрее определить тяжесть симптомов у пациента и начать лечение. Первоочередными кандидатами для исследований сна являются пациенты, сообщающие о засыпании во время управления авто, и пациенты с инфарктом миокарда и стенокардией.

Полисомногарфия записывает электрические потенциалы мозга и сердца, движения глаз, мышечную активность, дыхательные движения, поток воздуха и насыщенность кислородом. Тест также фиксирует движения ног ночью, что предоставляет ценную информацию для диагностики синдрома периодических движений конечностей. При исследовании бессонницы тестирование в лаборатории сна не используется рутинно, хотя оно и показано, если первичный диагноз неизвестен, лечение неэффективно или прерывание сна является насильственным либо приводит к травмам.

Лечение

Разнообразные нефармакологические и фармакологические способы могут облегчить симптоматику, однако пациентов с нарушениями сна следует предупредить, что они не приводят к излечению.

Немедикаментозная терапия. Навыки гигиены сна и поведенческая терапия могут быть полезными пациентам с нарушениями сна (табл. 3). Многие из них простые и легкие. Назначение поведенческой терапии, такой как релаксация и контроль стимулов, должно стать первым шагом.

СРАР обладает стойкой эффективностью при клинически значимых случаях обструктивного синдрома сонных апноэ. По мере прогрессирования дизайна аппараты СРАР станут проще и удобнее в использовании.

Уменьшение болевых ощущений может быть ключевым моментом в обеспечении спокойного сна. Ученые Университета Джона Хопкинса в недавнем обзоре литературы засвидетельствовали, что хроническая боль нарушает сон, а расстройства сна усугубляют боль. Они делают вывод, что когнитивная поведенческая терапия приносит хорошие результаты в лечении как боли, так и бессонницы, вторичной относительно боли.

Медикаментозная терапия. Препараты, способствующие сну и эффективные при бессоннице, находятся в диапазоне от нерецептурных антигистаминных препаратов до рецептурных снотворных средств (табл. 2). К снотворным более старшего поколения относятся паральдегид, хлоралгидрат и барбитураты, такие как фенобарбитал. В настоящее время они назначаются редко, поскольку не обладают терапевтическими преимуществами перед новейшими снотворными, к которым относятся бензодиазепины и небензодиазепины.

Снотворные препараты, как правило, сокращают время до засыпания на 15–30 минут и увеличивают общую продолжительность сна на 15–70 минут, практически восполняя дефицит общего времени сна у пациентов, страдающих бессонницей.

К противопоказаниям относятся злоупотребление алкоголем, наркомания, депрессия, хронические заболевания легких и синдром остановки дыхания во сне.

Важно всесторонне опрашивать пациентов либо выполнять скрининг на наличие других заболеваний, поскольку хроническая бессонница может маскировать другие основные проблемы. Если медикамент не устраняет бессонницу на протяжении 7–10 дней, то пациента следует направить к психиатру либо выяснить основную причину.

Седативные антидепрессанты назначаются пациентам, страдающим бессонницей, связанной с депрессией. К ним относятся амитриптилин, миртазапин, нефазодон и тразодон, однако доказательств их эффективности при первичной бессоннице недостаточно.

Таблица 3. Десять правил для пациентов, страдающих бессонницей

Также стараются использовать методы альтернативной медицины. Хотя мелатонин часто используется для лечения бессонницы, однако научных доказательств его эффективности пока мало.

Будущие направления

Большинство современных доступных медикаментов для лечения нарушений сна, особенно бессонницы, рекомендованы только для краткосрочного использования. Однако поскольку данные расстройства часто становятся хроническими, в исследованиях должны быть изучены 28-дневные и более продолжительные циклы лечения. Кроме того, следует искать новые, пролонгированные препараты для лечения нарушений сна. В настоящее время изучаются два новых препарата — эсзопиклон и индиплон, производные золпидема. Возрастает количество доказательств того, что многие доступные на сегодняшний день седативные/снотворные препараты и средства, которые вскоре станут доступными, эффективны для длительного приема.

Сокращенное изложение Федора Юрочко