НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

РОЗЛАДИ СНУ: ЦІЛОДОБОВА ПРОБЛЕМА

postgradmed.com/2004

Згідно з опитуванням, проведеним 2001 року Національним фондом сну США, приблизно 7 з 10 американців повідомляють про часті проблеми сну. Як не дивно, ці статистичні показники подібні як у дорослих, так і в дітей: опитування 2004 року з’ясувало, що 69% дітей мають одну або кілька проблем зі сном протягом кількох ночей на тиждень. З 70 млн американців з такими проблемами приблизно 40 млн мають хронічні розлади сну, а приблизно 30 млн — періодичні розлади сну.

З еволюцією Америки від аграрної країни до постіндустріального суспільства середня тривалість сну за ніч суттєво знизилася. Селянин лягав спати зі сонцем і спав приблизно 10 годин, а сучасний технологічний працівник, який повинен балансувати між домом і роботою, має середню тривалість сну менш як 7 годин. Дані Національного фонду сну свідчать, що 63% американців сплять менше, ніж рекомендовані 8 годин на ніч, а 31% сплять менше, ніж 7 годин на ніч.

Наслідки розладів сну можуть бути спустошливими як для індивідуального, так і для суспільного здоров’я. Згідно з даними Національної адміністрації безпеки на дорогах, сонні водії щороку стають причиною принаймні 100 000 зафіксованих поліцією дорожніх випадків, в яких гине 1500 і травмується 71 000 осіб. Сонливість унаслідок синдрому зупинок дихання (апное) вві сні переводить пацієнтів у групу ризику дорожньо-транспортних пригод, але вони також перебувають у групах ризику смерті від інфаркту міокарда або інсульту, оскільки під час епізодів апное виникає ішемія міокарда. Мало того, 50% пацієнтів з апное мають системну гіпертензію.

Страждають також працездатність та якість життя, оскільки внаслідок хронічного недосипання виникають втома, зміни настрою та труднощі в концентрації. Пацієнти з хронічним безсонням мають високий рівень абсентеїзму (поведінка, яка полягає у свідомому ігноруванні відвідування певних заходів) та нижчу продуктивність праці порівняно з колегами, які добре сплять. На роботі такі пацієнти також схильні до конфліктів, пов’язаних з утомою. Крім того, вони мають також більше фізикальних скарг. Прямі медичні витрати, пов’язані з безсонням, становлять 14 млрд американських доларів щороку, а непрямі збитки, такі як пропуски роботи, удвічі більші — 28 млрд американських доларів.

Сучасні дослідження зосереджені також і на інших наслідках. Неліковані розлади сну можуть сприяти розвитку сучасної епідемії цукрового діабету та ожиріння. На конференції Національного центру розладів сну у 2004 році було відзначено: "Якщо порівняти кількість годин сну та рівень ожиріння в 1960-х роках з теперішніми, то слід зазначити, що години сну та рівні ожиріння та діабету нині є обернено пропорційними".

Незважаючи на разючу поширеність та спустошливі наслідки, більшість випадків розладів сну не діагностуються. Пацієнти можуть вважати, що їх проблеми зі сном не варті уваги лікаря, а лікарі можуть їхні про це не питати.

Таблиця 1. Скринінгові запитання щодо розладів сну

Рутинні скринінгові запитання
  • Як ви спали останню ніч?
  • Чи відчували ви коли-небудь сонливість під час керування авто або виконання інших рутинних завдань?
  • Чи відчували ви сонливість протягом дня?
Точніші запитання анамнезу
  • Коли ви звичайно лягаєте спати та просинаєтесь?
  • Чи відчуваєте, що відпочили після нічного сну?
  • Який ваш сон під час вихідних?
  • Ви відчували проблеми під час засинання чи під час сну?
  • Чи зауважили ви або члени вашої сім’ї, що ви хропете, задихаєтеся або, маєте зупинки дихання під час сну?
  • Чи було у вас дискомфортне відчуття в руках чи ногах під час сну?
  • Чи говорить ваш партнер по ліжку про те, що ваші руки чи ноги під час сну, здригаються?
  • Чи працюєте вило змінах? Який ваш графік роботи?
  • Що є довкола вас під час сну?
  • Чи п’єте ви каву, чи курите або вживаєте алкоголь?
  • Чи приймаєте ви рецептурні або безрецептурні препарати?
  • Чи відчували ви роздратованість або пригнічення?
  • Чи мали ви проблеми з імпотенцією або зниженим лібідо?

Безсоння

поширеність до 40%

Безсоння, найчастіший розлад сну, — це сон, що не відновлює сили, або неадекватний сон, який порушує фізичний стан пацієнта, а також його особисте, соціальне або професійне життя. Пацієнти повідомляють, що вони мають складнощі під час засинання або підтримання сну. Ще однією поширеною ознакою є надто раннє просинання. Безсоння поширеніше в дорослих і частіше трапляється в жінок.

Гостре безсоння, як звичайно, спричинюється тимчасовим (кілька тижнів) емоційним або фізичним дискомфортом, зумовленим важливими подіями життя, гострим захворюванням або довкіллям (наприклад, шумом, світлом, температурою). Порушення циркадної моделі сну, що виникає під час польотів на реактивному літаку або через позмінну роботу, також можуть призвести до гострого безсоння.

Хронічне безсоння — це безсоння, яке триває кілька місяців. Воно може бути наслідком комбінованої дії факторів. Широкий спектр медичних станів сприяють хронічному безсонню, зокрема, деякі психіатричні захворювання або розлади настрою чи тривожні розлади. Деякі медикаменти та речовини також можуть бути пов’язані з хронічним безсонням. Важливо пам’ятати, що безсоння часто асоціюється з іншими розладами сну, такими як апное вві сні, синдром неспокійних ніг та синдром періодичних рухів кінцівок. Проте іноді причиною хронічного безсоння є первинні розлади фізіологічної регуляції сну.

Обструктивний синдром зупинок дихання уві сні

поширеність 5–15%

Синдром зупинок дихання (апное) уві сні потенційно загрожує життю. Це повторні западання верхніх дихальних шляхів під час сну, які призводять до епізодів зупинки повітряного потоку протягом більш як 10 с. Гучне хропіння часто супроводжує цикли обструктивного синдрому апное. Зупинка потоку повітря знижує насичення киснем крові, а часті пробудження від епізодів апное спричиняють утому та хронічну сонливість удень. Обструктивний синдром зупинок дихання також може мати кардіологічні наслідки. Патологія частіше трапляється в чоловіків, а також в осіб з ожирінням, аномаліями лицевого черепа та у старших осіб.

Синдром неспокійних ніг

поширеність 2–15%

Класифікується як неврологічний руховий розлад. Цей синдром є непереборним позивом до руху ногами через виникнення парестезій або дизестезій ніг (наприклад, повзання мурашок, пощипування чи поколювання), які посилюються у стані спокою і тому часто порушують сон. Причини синдрому неспокійних ніг можуть бути первинні або вторинні стосовно дефіциту заліза, неврологічних порушень, вагітності, уремії або приймання ліків. Хоча патологія частішає з віком, цей синдром може з’явитися в різному віці і може бути в дітей.

1. Дитинство
Найчастішими парасомніями в дітей є сомнамбулізм та нічні жахи.
2. Підлітковий вік
Нарколепсія, як звичайно, з’являється в підлітковому або ранньому дорослому віці. Сонливість удень може бути особливою проблемою в підлітків, які часто сплять менше, ніж їм необхідно. Крім того, циркадні ритми можуть змінюватися під час статевого дозрівання.
3. Вік 20–30 років
Сонливість удень залишається проблемою після початку навчання в коледжі або з початком трудової діяльності.
4. Вік 30–40 років
Безсоння трапляється в 30–40% дорослих цього віку. Синдром неспокійних ніг стає поширенішим з віком.
5. Вік 40–50 років
Частота обструктивного синдрому апное вві сні є найвищою в середньому віці.
6. Вік 50–60 років
Вазомоторні симптоми часто порушують сон у жінок у менопаузі.
7. Вік 60–70 років
Синдром періодичних рухів кінцівок трапляється аж у третини пацієнтів у віці більше 60 років.
8. Вік 70 років і більше
Хоча здатність підтримувати сон зменшується з віком, необхідність у сні не змінюється.

Періодичні рухи кінцівок та інші розлади

Епізоди повторних рухів кінцівок (як звичайно, ніг) під час сну, які призводять до повного або часткового пробудження, відомі як синдром періодичних рухів кінцівок. Клінічне значення цього синдрому ще слід з’ясувати. До інших проблем, пов’язаних зі сном, належать нарколепсія, нічні спазми ніг та парасомнії, такі як лунатизм (сомнамбулізм), нічні жахи та інші розлади, які можуть призвести до насильницької або травматизуючої поведінки під час сну.

Обстеження

Іноді наявність певних розладів сну є зрозумілою, наприклад, тоді, коли подружній партнер пацієнта не спить уночі не тільки через хропіння, але також непокоїться періодичними зупинками дихання. Проте деякі симптоми зупинок дихання можуть бути настільки непомітними, що пацієнт не повідомляє про них. Більш як половина осіб із хронічним безсонням ніколи не обговорювала цих питань зі своїм лікарем. Прямі запитання, навіть при рутинному фізикальному обстеженні, можуть дати діагностичні знахідки.

Анамнез. Прості скринінгові запитання стосуються наявності сонливості під час водіння авто, сонливості вдень та тривалості сну. Відповіді, які наштовхують на думку про проблеми зі сном, можуть сприяти тому, що будуть поставлені точніші запитання (табл. 1). Якщо відповіді на ці запитання наштовхують на думку про розлади сну, то важливо докладніше розпитати пацієнта про співіснуючі соматичні (наприклад, гастроезофагальна рефлюксна хвороба) або психіатричні (наприклад, депресія) захворювання, які сприяють виникненню розладів сну. Попросіть пацієнта вести щоденник сну, це допоможе виявити докладнішу інформацію та спланувати подальше лікування. Для пацієнтів з хронічним безсонням може бути корисним психіатричне обстеження.

Фізикальне обстеження. Слід виміряти індекс маси тіла (ІМТ) та артеріальний тиск, особливо в пацієнтів з підозрою на наявність обструктивного синдрому зупинок дихання уві сні. З цим синдромом асоціюється ІМТ більш як 28 кг/м2. Також корисним є вимірювання окружності шиї: пацієнти з окружністю більш як 17 дюймів та жінки з окружністю більш як 16 дюймів переважно мають більший ризик обструктивного синдрому апное вві сні. Однак третина осіб з цим синдромом не мають ожиріння, а поширеність його у жінок та дітей є більшою, ніж вважали раніше.

Обстеження верхніх дихальних шляхів необхідне для виявлення імовірних причин обструктивного синдрому апное вві сні. Треба враховувати причини утрудненого носового дихання, алергію, збільшені носові раковини, утвори порожнини носа, збільшений язичок (uvula) або низьколежаче м’яке піднебіння, збільшені мигдалики, а також ретрогнатію чи мікрогнатію. При підозрі на синдром неспокійних ніг або синдром періодичних рухів кінцівок необхідно виконати неврологічне та ангіологічне обстеження.

Лабораторні обстеження. У пацієнтів з симптомами синдрому неспокійних ніг лабораторні обстеження для виявлення імовірних причин включають визначення рівня сироваткового феритину (дефіцит заліза) та біохімічний аналіз крові (уремія та цукровий діабет).

Дослідження сну. Більшість випадків безсоння та синдрому неспокійних ніг можна діагностувати тільки на підставі анамнезу та фізикального обстеження. Однак при обструктивному синдромі апное вві сні прогностична цінність анамнезу та фізикального обстеження сягає тільки 50%. Тому ноктурнальна (нічна) полісомнографія, яку виконують у лабораторії сну, необхідна для точної діагностики та, що навіть важливіше, для визначення терапевтичного рівня назального постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure (СРАР). Удослідженнях сну необхідно якнайшвидше виявити важкість симптомів у пацієнта та розпочати лікування. Першочерговими кандидатами для досліджень сну є пацієнти, які повідомляють про засинання під час керування авто, та пацієнти з інфарктом міокарда та стенокардією.

Таблиця 2. Деякі безрецептурні та рецептурні препарати при розладах сну

Препарати Піввиведення* (год.) Доза** (дорослі) Коментар
Безрецептурні Спричинюють сонливість, проте є мало наукових доказів, що він може спричинювати сонливість удень, особливо в літніх осіб поліпшує якість та тривалість сну.
Дифенгідрамін (димедрол) 4–8, метаболіти 8–10 50 мг на ніч
Доксиламіну сукцинат 10,1 25 мг на ніч
Рецептурні
Бензодіазепіни
Естазолам 8–28 1–2мг на ніч Можуть спричинити антероградну амнезію, рикошетні розлади сну при раптовій відміні; запаморочення, сухість у роті, діарею, нудоту, блювання, закрепи. У популяції пацієнтів з безсонням рідко виникають залежність від них, звикання та схильність до них
Флуразепам 47–100 15–30 мг на ніч
Квазепам 47–100 спочатку 15 мг, пізніше зменшити до 7,5 мг
Темазепам 9–15 15–30 мг на ніч
Тріазолам 1,5–5,5 0,125–0,5 мг на ніч
Небензодіазепіни
Залеплон 1 5–10 мг без посередньо перед сном або після лягання в ліжко і появи труднощів з засинанням Може спричинити дозозалежну амнезію, біль голови, закрепи, нервозність, сухість у роті
Золпідему тартрат 1,4–4,5 10 мг безпосередньо перед сном Може спричинити нудоту, діарею, біль голови, запаморочення, міальгії, диспепсію, сонливість удень
Обидва препарати можуть спричинити залежність, звикання, зловживання та схильність до них рідкісні в популяціях пацієнтів з безсонням

*Побічні реакції можуть проявлятися кореляційно з періодом напіввиведення препарату. **Зменшіть, як правило, найчастіше наполовину, дозу препарату у старших та ослаблених осіб.


Полісомногарфія записує електричні потенціали мозку та серця, рухи очей, м’язову активність, дихальні рухи, потік повітря та насиченість киснем. Тест також вимірює рухи ніг уночі, що дає цінну інформацію для діагностики синдрому періодичних рухів кінцівок. При обстеженні безсоння тестування в лабораторії сну не використовують рутинно, хоча воно показане, коли первинний діагноз невідомий, лікування неефективне або переривання сну є насильницьким або призводить до травм.

Лікування

Різноманітні нефармакологічні та фармакологічні способи можуть полегшити симптоми, але пацієнтів з розладами сну слід попередити, що вони не дають вилікування.

Немедикаментозна терапія. Навички гігієни сну та поведінкова терапія можуть бути корисними в пацієнтів з порушеннями сну (табл. 3). Багато з них прості та легкі. Призначення поведінкової терапії, такої як релаксація та контроль стимулів, повинно бути першим кроком.

Таблиця 3. Десять правил для пацієнтів з безсонням

  1. Намагайтеся заснути тільки тоді, кола відчуваєте сонливість.
  2. Якщо ви не можете лягти спати або заснути, вийдіть зі спальні та займіться якимось спокійним заняттям в іншому місці. Не дозволяйте собі заснути за межами спальні. Поверніться у спальню тільки тоді, коли відчуєте сонливість. Повторюйте цей процес так часто, як це необхідно протягом ночі.
  3. Пробуджуйтесь в один і той самий час, навіть у вихідні дні.
  4. Використовуйте спальню тільки для сну та занять сексом.
  5. Уникайте дрімання вдень. Якщо вам треба подрімати, то робіть це до 15:00 і обмежте дрімання до 1 год.
  6. Виконуйте постійні розслаблюючі процедури ввечері (наприклад, прийміть теплу ванну, з’їжте легку вечерю, почитайте).
  7. Виконуйте фізичні вправи регулярно, проте уникайте енергійних вправ протягом 6 годин до сну.
  8. Уникайте пиття кави протягом 6 годин до сну, куріння перед сном та вночі.
  9. Уникайте вживання алкогольних напоїв протягом 6 годин до сну. Не пийте алкоголь, якщо приймаєте снодійні, седативні або інші препарати, які можуть взаємодіяти з алкоголем.
  10. Уникайте їжі та напоїв у великій кількості перед сном.

Адаптовано з інформації Американської академії медицини сну:
http://www.aasmnet.org/disorderspub.asp

Інтернет-ресурси

Американська асоціація безсоння
http://www.arnericaninsomniaassociation.org

Американська асоціація апное вві сні
http://www.sleepapnea.org

Американський фонд медицини сну
http://www.aasmnet.org/foundation/home.htm

Нарколептична мережа
http://www.websciences.org/narnet

Національний фонд сну
http://www.sleepfoundation/org

Фонд синдрому неспокійних ніг
http://www.rls.org

СРАР має стійку ефективність при клінічно значущих випадках обструктивного синдрому апное вві сні. З прогресом дизайну апарати СРАР стануть простішими та зручнішими в використанні.

Зменшення болю може бути ключовим для спокійного сну. Учені Університету Джона Гопкінса в недавньому огляді літератури засвідчили, що хронічний біль порушує сон, а розлади сну далі погіршують біль. Вони роблять висновок, що когнітивна поведінкова терапія дає добрі результати в лікуванні як болю, так і безсоння, вторинного щодо болю.

Медикаментозна терапія. Препарати, які сприяють сну та лікують безсоння, обирають від нерецептурних антигістамінних препаратів до рецептурних снодійних ліків (табл. 2). До снодійних старшого покоління належать паральдегід, хлоралгідрат та барбітурати, такі як фенобарбітал. Нині їх призначають рідко, оскільки вони не мають терапевтичних переваг над новішими снодійними, до яких належать бензодіазепіни та небензодіазепіни.

Снодійні препарати, як правило, зменшують час до засинання на 15–30 хвилин і подовжують загальний час сну на 15–70 хвилин, майже поповнюючи дефіцит загального часу сну в пацієнтів з безсонням. До протипоказань належать зловживання алкоголем, наркоманія, депресія, хронічні захворювання легень та синдром зупинки дихання вві сні.

Пацієнтів важливо опитувати або виконувати скринінг на наявність інших захворювань, оскільки хронічне безсоння може маскувати інші основні проблеми. Якщо медикамент не усуває безсоння протягом 7–10 днів, то пацієнта треба скерувати до психіатра або виявити основну причину.

Седативні антидепресанти виписують пацієнтам із безсонням, пов’язаним з депресією. До них належать амітриптилін, міртазапін, нефазодон та тразодон, проте є мало доказів щодо їх ефективності при первинному безсонні.

Також намагаються застосовувати методи альтернативної медицини. Хоча мелатонін часто використовують для лікування безсоння, проте є мало наукових доказів його ефективності.

Знайдіть центр сну: Американська академія медицини сну подає список акредитованих центрів сну за адресою: http://www.aasmnet.org/listing.asp

Майбутні напрямки

Більшість сучасних доступних медикаментів для лікування розладів сну, особливо безсоння, рекомендують тільки для короткочасного використання. Але оскільки ці розлади часто стають хронічними, дослідження повинні вивчити 28-денні та довші цикли лікування. Крім того, слід шукати нові, тривалодіючі препарати для лікування розладів сну. Нині вивчають два нових препарати — есзопіклон та індиплон. похідне золпідему. Збільшується кількість доказів, що багато нині доступних седативних/снодійних препаратів і тих, які незабаром будуть доступні, є ефективними для довготривалого застосування.

Скорочений виклад Федора Юрочка