В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

ПИЩЕВАЯ ЛИ ЭТО АЛЛЕРГИЯ?

Guarderas J. С.
Postgraduate Medicine, 2001; 109 (4) 125-134

Пищевая аллергия не является распространенной, ее трактовка различна. Поскольку она может быть фатальной, важна точная диагностика.

Приблизительно 20% родителей считают, что у их детей пищевая аллергия настолько выражена, что это становится основанием для изменения особенностей питания. Однако только у 8% таких детей имеет место аллергия, подтвержденная пищевыми провокационными пробами.

В одном проспективном исследовании приблизительно у 2,5% новорожденных отмечалась реакция на коровье молоко и только 60% из этих реакций были IgE-onoсредованными. У большинства новорожденных с реакциями, которые не опосредуются через IgE, улучшение наступает на протяжении первого года жизни, а состояние 15% новорожденных с lgE-опосредованными реакциями улучшается по достижению ими двухлетнего возраста. Гиперчувствительность к яйцам встречается у 1,3% детей, гиперчувствительность к арахису — приблизительно у 0,5%.

Побочные реакции на пищевые продукты менее характерны для взрослых, нежели для детей. В Нидерландах пищевой аллергией страдают 2% взрослых.

Развитие пищевой аллергии

По мере роста дети часто теряют гиперчувствительность к молоку и яйцам, однако не к арахису, лесным орехам, рыбе и моллюскам. В проспективном исследовании детей до 3 лет большинство из них "перерастали" аллергию к молоку до возраста 3 лет (45–50% до 1 года, 60–75% до 2 лет и 85–95% до 3 лет). В другом исследовании все пациенты с отрицательным кожным прик-тестом переносили молоко, а приблизительно у 25% пациентов с положительным кожным прик-тестом сохранялась аллергия к молоку до 2 лет. Может развиться толерантность к молоку, яйцам и другой пище. Поэтому лиц с такими видами аллергии необходимо периодически обследовать и выполнять провокационные пробы в контролированных условиях для наблюдения за переносимостью определенных видов продуктов.

В одном исследовании при изучении аллергии к арахису у 46 детей наблюдались симптомы после двойной слепой, плацебо-контролированной провокационной пробы. За период наблюдения продолжительностью от 2 до 14 лет у 16 из 32 детей появлялись симптомы аллергии после случайного приема в пищу арахиса. Восемь лиц смогли воздержаться от употребления каких-либо продуктов, содержащих арахис, однако у них была засвидетельствована персистентная реакция на кожный прик-тест с арахисовым экстрактом. Поэтому рекомендуется, чтобы дети с аллергией к арахису, лесным орехам, рыбе и моллюскам продолжали избегать этих продуктов.

Дифференциальный диагноз

Пищевые продукты могут вызывать побочные реакции посредством различных механизмов, включая фармакологические, токсические, инфекционные, метаболические, физиологические, иммунологические и психологические.

Фармакологические реакции

Фармакологические реакции можно заподозрить, когда после употребления пищи или напитков возникают симптомы, напоминающие известные побочные эффекты веществ, введенных в определенном количестве. К веществам и продуктам, способным вызвать фармакологические реакции, относятся:

1. Кофеин (кофе, напитки с кофеином);
2. Теобромин (чай, шоколад);
3. Гистамин (рыба, клубника);
4. Серотонин (бананы, томаты);
5. Тирамин (сыр, баночные консервы);
6. Алкоголь.

При недостаточном замораживании в рыбе, особенно группы скумбриевых, может накапливаться гистамин в больших количествах. Употребление такой рыбы в пищу приводит к развитию синдрома, известного как скумбриевое отравление, которое легко спутать с аллергией (табл. 1). Симптомами являются гиперемия, потливость, тошнота, рвота, диарея, головная боль, дрожание, головокружение, сыпь и иногда отек тканей лица и языка. Для диагностики определяется уровень гистамина в моче. Уровень простагландина D₂ остается нормальным, а это наталкивает на мысль, что мастоциты (тучные клетки) не активированы и что гистамин поступил с пищей.

Таблица 1. Рыба, употребление которой в пищу связывается со скумбриевым отравлением

Токсические и инфекционные реакции

Пищевое отравление вследствие воздействия токсинов либо инфекционных возбудителей является мировой проблемой. Двумя наиболее распространенными токсинами являются ботулотоксин и стафилококковый токсин. Грибы могут содержать афлатоксин и эрготоксин. Морской окунь и барракуда могут быть заражены цигуатоксином, а некоторые моллюски могут содержать сакситоксин. Пища может быть инфицирована Escherichia coli, сальмонеллами, шигеллами и другими бактериями, а также паразитами или вирусами.

Метаболические и физиологические реакции

Отсутствие лактазы является одним из наиболее распространенных дефицитов фермента, который манифестируется желудочно-кишечными симптомами, связанными с употреблением молока. Следует обдумать вероятность структурной желудочно-кишечной патологии. К такой патологии относятся: пилоростеноз, гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы.

Иммунологические реакции

Иммунная система может специфически реагировать на антигены посредством различных механизмов, которые в 1963 году классифицировали Джелл и Кумбс. Согласно их классической системе, механизмы I типа (то есть анафилактические реакции или реакции гиперчувствительности немедленного типа), к которым относится пищевая аллергия, опосредуются через IgE и их легче всего распознать. Проявления lgE-опосредованных реакций на пищевые продукты подробно будут рассмотрены ниже.

Многие неаллергические побочные реакции на пищевые продукты имеют иммунологическую подоплеку, хотя четко не определен точный механизм некоторых синдромов, таких как колит, индуцированный пищей. Последний чаще всего манифестируется в виде энтероколита, индуцированного молоком. У пациентов с синдромом Гайнера (Heiner) может иметь место не только непереносимость молока, у них также обнаруживаются преципитирующие антитела к молоку, легочные инфильтраты и железодефицитная анемия. У некоторых пациентов эозинофильный энтероколит может быть связан с пищевой аллергией, однако у большинства больных специфическую причину установить не удается. При глютеночувствительной целиакии (энтеропатии) гиперчувствительность к глютену приводит к гистологическим и функциональным изменениям в тонком кишечнике, что приводит к диарее и похудению.

Психологические реакции

Оценка эмоционального статуса и функции восприятия важна при сборе анамнеза у пациента с пищевой аллергией. У ребенка может быть отвращение к определенному виду пищи только по причине антипатии. Однако пациент с аллергией к специфическим продуктам может их избегать, поскольку потребление данного вида пищи приводит к появлению симптомов. Пищевая аллергия также может быть причиной синдрома гиперактивности либо синдрома дефицита внимания, однако при отсутствии специфической подоплеки. Пациенты с соматическими расстройствами или гиперчувствительностью ко многим веществам часто полагают, что у них аллергия, однако редко это действительно так.

lgE-опосредованные аллергические синдромы

Проявления синдромов пищевой аллергии, имеющие lgE-опосредованные механизмы, могут быть в диапазоне от очень легких симптомов, как в случае синдрома ротовой аллергии, до тяжелых анафилактических реакций. Эти проявления зависят от чувствительности пациента, типа аллергена, а иногда также от количества аллергена, попавшего в организм.

Механизмы, участвующие в развитии пищевой аллергии, не отличаются от других lgE-опосредованных реакций. Антиген (как правило, гликопротеин) взаимодействует с антиген-презентирующей клеткой, которая обрабатывает антигены и презентирует их Т-клетке. Т-клетка активируется и пролиферируется, освобождая цитокины, которые, в свою очередь, активируют В-лимфоциты, продуцирующие специфические lgE-антитела к антигенам. lgE-антитела связываются с lgE-рецепторами мастоцитов, базофилов, макрофагов и других иммунных клеток. Мастоцит активируется при прикреплении к нему специфического lgE-антитела к пищевому антигену. Эта клетка освобождает различные медиаторы, включая гистамин, производные арахидоновой кислоты и другие цитокины, обуславливающие симптомы аллергии.

Прием пищи индуцирует иммунологические реакции, но, как правило, побочные реакции не проявляются, поскольку у большинства людей выработалась толерантность. Тем не менее, у сенсибилизированных лиц возникают симптомы. Точный механизм развития толерантности не известен, он, вероятнее всего, предусматривает взаимодействие между клетками кишечного эпителия и CD₈-cyпрессорами.

Разнообразные проявления lgE-опосредованных реакций на пищевые продукты включают синдром ротовой аллергии, желудочно-кишечные симптомы, респираторные симптомы, кожные проявления и анафилаксию.

Синдром ротовой аллергии

Синдром ротовой аллергии возникает у лиц с частыми и выраженными проявлениями аллергического ринита и конъюнктивита, связанными со специфическим ингаляционным аллергеном. Как правило, лица с выраженной гиперчувствительностью к пыльце березы могут реагировать при употреблении в пищу яблок, груш или бананов. У лиц с гиперчувствительностью к амброзии могут наблюдаться аллергические реакции на арбузы или мускусные дыни. К их проявлениям относятся зуд и локализованный отек ротоглотки. Симптомы транзиторные и, как правило, проходят при приеме антигистаминных препаратов. Изредка эти симптомы могут прогрессировать до анафилактических реакций.

Желудочно-кишечные симптомы

Немедленные желудочно-кишечные симптомы могут развиваться при аллергических реакциях, однако единственным проявлением они бывают нечасто. К таким симптомам относятся тошнота, рвота, схваткообразная боль, боль в животе и диарея. К радиологическим симптомам относятся задержка контраста в желудке, усиленная моторика тонкого кишечника и спастическая перистальтика толстого кишечника. Изменения слизистой оболочки при гастроскопии включают выраженную гиперемию и отек с пятнами густой белой слизи, а также единичные петехии.

Респираторные симптомы

У пациентов с пищевой аллергией часто возникают симптомы со стороны дыхательных путей, к которым относятся ринит и бронхоспазм. Однако нетипично, чтобы респираторные симптомы были единственным проявлением пищевой аллергии. В исследовании 480 детей, направленных на обследование по поводу пищевой аллергии, у 77 (16%) зафиксированы респираторные симптомы во время двойной слепой, плацебо-контролированной провокационной пробы, тем не менее симптомы, ограниченные лишь дыхательными путями, наблюдались только у 10 (2%).

Кожные проявления

Острая крапивница либо ангио-невротический отек могут быть проявлением пищевой аллергии. При хронической крапивнице, когда поражения сохраняются более 6 недель, частота пищевой аллергии составляет менее 1,4%. При атопическом дерматите сообщаемая частота пищевой аллергии составляет приблизительно 20% у детей и 10% у взрослых.

Анафилаксия

Системная анафилаксия является наиболее грозным проявлением пищевой аллергии, которое потенциально угрожает жизни. В процесс вовлечены многие органы, проявления могут быть в диапазоне от умеренных, таких как зуд и крапивница, до тяжелейших — шока и смерти. В США частота анафилаксии составляет 1 на 3000 госпитализированных пациентов, она может стать причиной более 500 смертей в год.

В обзоре 179 пациентов с анафилаксией 59 (33%) случаев были связаны с аллергией (таблица 2). Как правило, симптомы манифестируются в пределах 30 минут после приема пищи и редко позже — спустя 2 часа и более. Чаще всего развитие фатальной анафилаксии провоцируется употреблением в пищу арахиса, моллюсков, яиц, молока и рыбы.

Таблица 2. Причины анафилаксии у 179 пациентов Клиники Мейо

В исследовании анафилаксии у детей и подростков трех столичных регионов на протяжении 14-месячного периода было выявлено 6 случаев фатальной анафилаксии и 7 случаев анафилаксии, близкой к фатальной. У всех лиц ранее отмечались аллергические реакции на пищу, случайное употребление известного аллергена было причиной анафилаксии. У шести умерших пациентов симптомы начали проявляться через 3–30 минут после приема пищи. Только двое получили адреналин в течение первого часа. Большинство реакций возникли в школе либо далеко от дома. Среди выживших пациентов с аллергическими реакциями, возникшими в пределах 5 минут после приема пищи, только один получил адреналин в течение 30 минут с момента начала проявлений.

В другом исследовании 7 случаев фатальной пищевой анафилаксии у взрослых были идентифицированы на протяжении 16-месячного периода. У всех лиц отмечалась атопия и предшествующие реакции на пищевые продукты в анамнезе. У шестерых реакции проявлялись за пределами дома и никому из них в неотложном порядке не вводился адреналин.

Предшествующее исследование, хотя оно и небольшое по величине, является достаточно важным, поскольку демонстрирует, что случайное употребление известного пищевого аллергена может вызвать тяжелую реакцию, а спасение жизни зависит от быстрого введения адреналина. Пациенты с анамнезом анафилаксии должны иметь адреналин и знать, как им пользоваться. Протокол лечения анафилаксии в кабинете приведен в таблице 3.

Пищевая анафилаксия, связанная с физической нагрузкой

Анафилаксия, индуцированная физнагрузкой, хорошо известна как форма физикальной аллергии. Ее триггером может быть прием специфической или любой пищи. При анафилаксии, связанной с физической нагрузкой и индуцированной специфическим пищевым продуктом, кожные аллергопробы указывают, какие продукты стали ее причиной. Если анафилаксия провоцируется приемом любой пищи, то большинство пациентов могут избегать данного синдрома голоданием приблизительно за 2 часа до физической нагрузки.

Обследование

Анамнез болезни наиболее важен в диагностике пищевой аллергии. Тип, время появления и продолжительность реакции часто наталкивают на мысль о вероятности пищевой аллергии. Однако важно выяснить, что анамнез заболевания прежде всего субъективен и имеет существенные ограничения.

Основными лабораторными исследованиями для выявления специфических IgE-антител к определенным продуктам является кожный прик-тест и серологический радиоаллергосорбционный тест (RAST). Кожная реакция на прик-тест величиной по крайней мере на 3 мм больше контроля считается положительной. Данный тест обладает лишь приблизительно 50% положительным прогностическим значением по сравнению с двойной слепой, плацебо-контролированной провокационной пробой. Однако отрицательное прогностическое значение кожного теста является очень высоким, что практически полностью исключает наличие lgE-опосредованной реакции.

Считается, что RAST обладает чувствительностью и специфичностью, подобной другим методикам, а результат 3 и более мм рассматривается как положительный. К показаниям для направления на RAST относятся наличие выраженного дермографизма или кожного заболевания выраженной интенсивности, прием антигистаминных препаратов в анамнезе и подозрение на гиперчувствительность к определенным пищевым аллергенам, что может угрожать жизни.

"Золотым стандартом" диагностики при пищевой аллергии является двойная слепая, плацебо-контролированная провокационная проба. Подозрительную пищу скрывают в продуктах, таких как детское питание, фруктовые соки, или же в капсулах. При проведении данной пробы врач должен четко понимать тип реакции, которая может возникнуть у пациента, и быть готовым к анафилаксии. Также необходимо осознанное согласие пациента или его опекуна. После отрицательной реакции на двойную слепую, плацебо-контролированную провокационную пробу необходимо выполнить открытую провокационную пробу, чтобы убедиться, что продукт переносится безопасно.

Лечение

Лечение состоит прежде всего в полном исключении из рациона продуктов, являющихся причиной аллергической реакции. Это требует значительных усилий пациента и его семьи, поскольку многих продуктов избегать очень тяжело. Также важно понимать надписи на этикетках продуктов и выяснить различные способы маркировки продуктов. Например, молоко может маркироваться под казеин, сыворотку, натуральный краситель, карамельный краситель, лактоглобулин либо гидролизированный протеин.

Таблица 3. Лечение анафилаксии

В/м — внутримышечно; в/в — внутривенно; АД — артериальное давление.

В связи с высоким риском случайного употребления известного пищевого аллергена пациент и его семья должны иметь при себе адреналин, готовый к использованию в любой момент. Людей необходимо учить, как правильно применять данный препарат. В местах, где подается пища (особенно в школах), очень важны соответствующие тактики избежания опасных продуктов, адекватная маркировка продуктов и быстрый доступ к адреналину. Особого внимания заслуживает рутинная подача арахиса во время авиаперелетов. К счастью, современное законодательство внедряет "свободные от аллергии зоны", что позволяет пассажирам летать авиарейсами, во время которых арахис не подается.

Также можно использовать методы лечения специфической и неспецифической аллергии. Антигистаминные препараты, кортикостероиды и кромолин натрия не обладают доказанной эффективностью при лечении неспецифической аллергии. Есть попытки применения иммунотерапии при лечении специфической пищевой аллергии. В малом исследовании было засвидетельствовано, что такое лечение повышает толерантность к арахису. Современные направления исследований включают использование модифицированных антигенов для выработки иммунной реакции без активации lgE-системы, чем повышается толерантность пациента без возникновения анафилактической реакции.

Выводы

Пищевые продукты могут приводить к развитию побочных эффектов посредством различных механизмов. Анамнез пациента может помочь выяснить, что имеет к этому отношение — аллергия или какие-либо другие механизмы. Однако анамнез имеет ограничения, поскольку он прежде всего субъективен. Поэтому важно диагностическое подтверждение.

Строгое исключение из рациона аллергенной пищи является основным компонентом лечения. Обучение необходимо для понимания пациентом надписей на этикетках продуктов и знания различных названий, под которыми выпускается специфический пищевой продукт. Неотложное введение адреналина при острой реакции может спасти жизнь.

Сокращенное изложение Федора Юрочко