Современный подход к аллергическому риниту: диагностика и лечение

Федор Юрочко

Несмотря на то, что нынешняя весна холодна и мокра, все же, как и в прошлые годы, ее приход чувствуют многие аллергики в буквальном смысле носом. Наверное, вы убедились в этом на приемах пациентов. Они чихают и просят о помощи.

Больные с аллергическим ринитом (АР) встречаются нередко, во многих странах на них приходится около 10–15% всего населения. Помимо того, некоторые исследования указывают на то, что частота АР возрастает.

Диагностика АР

Для АР характерен зуд в носу, чихание, водянистые выделения из носа и заложенность носа. Дополнительными симптомами являются головная боль, нарушения обоняния и конъюнктивальные симптомы. В соответствии с продолжительностью экспозиции аллергенов АР разделяется на круглогодичный АР (КАР) и сезонный АР (САР) (табл. 1).

Таблица 1. Признаки аллергического ринита

Диагностика классического АР, как правило, проста и основана на расспросе жалоб пациентов и времени их возникновения. Если у пациента заложенность носа, чихание, водянистые или слизистые выделения из носа, зуд в носу, то вероятность АР очень высока. А четкая связь с сезонностью (весна) указывает на сезонный АР. При круглогодичном АР симптомы не так выражены и в таких случаях доминирует заложенность в носу, а его симптомы сохраняются круглый год. Обострение симптомов при изменении погоды (со слов пациентов — “на мокрую погоду”), вероятно, свидетельствует о вовлечении грибковых аллергенов, поскольку при повышенной влажности активизируется рост грибков. Иногда течение круглогодичного АР волнообразное, что зависит от изменения уровня экспозиции аллергена.

Диагностика АР иногда может быть очень сложной и запутанной, особенно если симптомы выражены слабо, течение волнообразное или когда к АР присоединяются другие заболевания носа. Важнейшими элементами диагностики АР является анамнез аллергии (семейный и личный), клинические проявления и реакция на предыдущее лечение. Например, отсутствие реакции на лечение адекватными дозами эндоназальных кортикостероидов на протяжении 1 месяца требует пересмотра диагноза АР. У пациентов, члены семьи которых страдают аллергией, риск аллергических заболеваний практически втрое выше. Следует всегда выяснять наличие сопутствующих заболеваний нижних дыхательных путей, кожных симптомов и пищевой аллергии. Обязательно нужно выполнять риноскопию, лучше всего с помощью эндоскопа, а при подозрении на хронический синусит больного следует направлять на КТ пазух. Поэтому к диагностике АР желательно привлекать отоларинголога, который поможет исключить другие заболевания носа и околоносовых пазух.

Подобные проявления могут сопровождать и другие заболевания (табл. 2). Иногда у одного пациента могут присутствовать несколько заболеваний носа и околоносовых пазух, что осложняет диагностику и нуждается в особой тактике лечения.

Таблица 2. Заболевания, которые могут имитировать АР

В диагностике помогают дополнительные аллергологические тесты — кожные прик-тесты (проводит специально обученный аллерголог в соответственно оборудованном кабинете) и определение уровня специфического IgE.

Как будто и ничего страшного? Почихали, сезон закончился, и симптомы прошли? Нет! Аллергический ринит опасный своими осложнениями — отитом (в т. ч. секреторным с длительным снижением слуха), синуситом (не только острым, но и хроническим), астмой. Лечение АР обеспечивает профилактику его осложнений, замедляет и облегчает течение сопутствующей астмы и даже предотвращает ее развитие. А если не лечить АР или лечить его неадекватно, то осложнения приведут к существенному ухудшению состояния пациента и качества его жизни.

Лечение аллергического ринита

Лечение АР в настоящее время базируется на трех китах: контроль окружения пациента, иммунотерапия и фармакотерапия.

Первый кит четко понятен — если полностью устранить контакт с аллергеном, то и исчезнут проявления. Однако в действительности он мало пригоден для практического использования и очень часто полная элиминация аллергенов из окружения пациента невозможна.

Второй кит мало понятен и слабо изучен — он имеет определенные противопоказания, а результаты не всегда прогнозируемы и однозначны. Хотя в настоящее время считается, что иммунотерапия — единственный способ, позволяющий изменить естественное течение заболевания.

Третий кит — фармакотерапия. В данной статье она будет рассматриваться как наиболее изученный, эффективный и практичный метод лечения АР в условиях вашего кабинета.

Фармакотерапия АР не приводит к полному излечению, обеспечивая скорее контроль симптомов. С такой целью назначаются эндоназальные кортикостероиды, системные и местные антигистаминные препараты, кромоны, деконгестанты, антихолинергические препараты. В последние годы изучается эффект модификаторов лейкотриеновых рецепторов и моноклональные антитела для лечения АР.

Характеристика видов медикаментозного лечения приведена в таблицах 3 и 4, адаптированных из американского и европейского консенсусов 2000 года.

Таблица 3. Посимптомное фармакологическое лечение АР

Таблица 4. Эффективность медикаментозного лечения

Поскольку из таблиц видно, что лучше всего при АР помогают антигистаминные препараты и эндоназальные кортикостероиды, далее будут обсуждаться два самых популярных класса препаратов, поскольку остальные медикаменты редко применяются для постоянного лечения АР.

Антигистаминные препараты

Гистамин является основным медиатором при АР и большинство симптомов АР (за исключением заложенности носа) можно ликвидировать антигистаминными препаратами (Н₁-блокаторами). Данные препараты разделяются на два поколения.

Использование антигистаминных препаратов І поколения преимущественно ограничено их побочными эффектами. Однако некоторые препараты І поколения относительно редко вызывают седацию и другие побочные эффекты. К таким средствам относятся трипролидин, клемастин, диметинден. Препараты ІІ поколения также редко вызывают седацию, хотя их седативный эффект весьма индивидуален и у некоторых пациентов могут возникать определенные симптомы седации при приеме некоторых лекарств ІІ поколения. Антигистаминные препараты ІІ поколения удобны в связи со своей фармакокинетикой — они медленно выводятся, что позволяет принимать их 1 раз в сутки. Однако медикаменты ІІ поколения отличаются относительно высокой стоимостью, что делает лечение ими самым дорогостоящим по сравнению со всеми другими методами лечения АР.

Поскольку антигистаминные препараты слабо купируют такой симптом, как заложенность в носу, то для решения данной проблемы при лечении АР они комбинируются с пероральными деконгестантами (например, псевдоэфедрином). Фиксированные комбинации (антигистаминные препараты І поколения и пероральные деконгестанты) удобны для пациентов, поскольку эффективно устраняют все назальные симптомы и неназальные симптомы АР (например, конъюнктивальные проявления и крапивницу). В Украине не зарегистрированы фиксированные комбинации антигистаминных препаратов ІІ поколения с пероральными деконгестантами, а из фиксированных высококачественных комбинированных препаратов доступен Актифед — комбинация трипролидина, препарата І поколения с низким потенциалом седации, и псевдоэфедрина. Препарат доступен в форме таблеток и сиропа, последний одобрен для применения у детей начиная с 6-месячного возраста. Последний факт свидетельствует о высокой безопасности препарата и расширяет терапевтические возможности в выборе метода лечения АР у маленьких детей.

Следовательно, Актифед является наиболее приемлемым системным компонентом лечения больных с АР. Теперь следует определиться со вторым обязательным компонентом — местным.

Эндоназальные кортикостероиды

С момента внедрения в клиническую практику в 1973 году ЭКС считаются наиболее эффективными препаратами в лечении АР. Они хорошо купируют зуд в носу, чихание, выделения из носа и заложенность в носу у большинства пациентов. Они являются препаратами первой линии, особенно когда на первый план выступает заложенность носа. Облегчение наступает через 4–12 часов после первого применения, максимальный эффект развивается через 2 недели. Для ЭКС характерно длительное последействие — эффект длительно сохраняется после отмены препарата (достаточно часто до нескольких недель). ЭКС обладают более быстрым и более продолжительным эффектом, чем антигистаминные препараты, стоимость лечения ими ниже, чем стоимость лечения антигистаминными препаратами ІІ поколения. В Украине доступны беклометазона дипропионат, мометазона фуроат, флутиказона пропионат.

Выбор эндоназального кортикостероида

Системная безопасность ЭКС определяется биодоступностью препарата, то есть процентом препарата от введенной дозы, попадающей в системный кровоток. Биодоступность беклометазона приблизительно 17%, поэтому он не одобрен для применения у детей до 12 лет. Также нежелательно его длительное применение или комбинация с ингаляционными кортикостероидами (при лечении сопутствующей астмы) в связи с высоким риском системных кортикостероидных побочных эффектов.

Биодоступность флутиказона и мометазона — ниже 1%. В многочисленных исследованиях не было выявлено угнетающего влияния данных препаратов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГН-систему) и на рост детей. В частности, в исследовании 2003 года флутиказон при лечении 2–3 летних детей не приводил к изменениям функции ГГН-системы у данной категории пациентов. Следовательно, флутиказон имеет высокую активность и остается высоко безопасным.

Далее возникает следующий вопрос: какой из ЭКС наиболее оптимален для лечения АР? Беклометазон следует оставить для кратковременного применения у лиц старше 12 лет. Однако при необходимости повторных курсов ЭКС нежелательно продолжать лечение им, учитывая проблемы безопасности (вероятного системного действия в результате относительно высокой биодоступности). Практические врачи сталкиваются с необходимостью выбора между флутиказоном и мометазоном. Некоторые фундаментальные исследования засвидетельствовали ряд преимуществ мометазона отностельно силы действия, а отдельные клинические исследования АР — статистически несущественно лучшую эффективность мометазона.

Действительно ли мометазон лучше?

В 2002 году было проведено хорошо спланированное фундаментальное исследование, в котором на культурах клеток изучалась активность, селективность и специфичность мометазона и флутиказона относительно их воздействия на глюкокортикоидные рецепторы.

Понятно, что действие кортикостероидов проявляется через глюкокортикоидные рецепторы. Последние входят в число ядерных стероидных рецепторов, к которым также относятся рецепторы прогестерона, эстрогена, минералокортикоидные и андрогеновые. Данные рецепторы очень подобны по структуре, и многие синтетические соединения могут связываться более чем с одним видом рецепторов. Исследование засвидетельствовало, что по способности активации генов (то есть по силе) мометазон и флутиказон не отличаются друг от друга. Однако мометазон достаточно сильно активирует рецепторы прогестерона, то есть обладает высокой прогестиновой активностью (сила воздействия на рецепторы прогестерона равняется силе воздействия на глюкокортикоидные рецепторы).

Кроме того, нежелательная активация прогестероновых рецепторов, вероятно, может нарушить регуляцию месячного цикла и/или усугубить проявления предменструального синдрома. Такие эффекты могут быть более выраженными или более тяжелыми у женщин с предшествующими нарушениями менструального цикла. Понятно, что избыточная активация прогестероновых рецепторов в конце концов будет приводить к стерилизирующему эффекту. Тем не менее следует выполнить адекватно спланированные клинические исследования, которые покажут, имеют ли такого рода наблюдения in vitro клиническое значение.

Также было засвидетельствовано, что мометазон достаточно сильно активирует минералокортикоидные рецепторы. Следовательно, воздействие мометазона на минералокортикоидные рецепторы может привести к нарушению гомеостатических механизмов, регулирующих электролитный баланс. Это может привести к клиническим проявлениям после длительного использования мометазона или после его отмены.

Результаты данного тщательно спланированного и точного исследования проливают свет на новые значительные проблемы, которые могут быть основой для появления побочных эффектов ЭКС. Понятно, что по сравнению с флутиказоном при применении мометазона высока вероятность эффектов, связанных с воздействием на прогестероновые и минералокортикоидные рецепторы. Вероятно, у различных лиц или групп лиц может наблюдаться большая или меньшая чувствительность к сбоям в указанных важнейших гормональных системах, а эффекты могут быть более выраженными в случае пролонгированного использования препаратов. Такие рассуждения могут повлиять на решение, какой ЭКС следует назначить с учетом профиля безопасности у пациента.

Главное — не сила действия, главное — умение (в фармакологическом аспекте — селективность) воздействовать на рецепторы

Сила воздействия на кортикостероидные рецепторы предопределяет фармакологический эффект. Мометазон якобы лучше, что, впрочем, подтверждается не во всех исследованиях. Однако силой своего действия он “бьет” не только по глюкокортикоидным рецепторам, но и по другим кортикостероидным рецепторам (прогестероновым и минералокортикоидным), а поэтому “чистое” глюкокортикоидное действие теоретически слабое, а нежелательных эффектов — больше. Поэтому все перечисленные факты формируют мнение, что более селективным действием обладает флутиказон и его можно считать наиболее оптимальным ЭКС среди всех доступных в настоящее время.

Тактика лечения АР

При лечении АР необходимо определиться с терминами “легкий”, “умеренный” и “тяжелый”, а также “эпизодический”, “длительный” и “частые симптомы”. Легкий АР — у пациента есть несколько симптомов, которые не влияют на его повседневную активность и/или сон; пациент знает о симптомах АР и то, что их рекомендуется лечить, однако он может переносить их без особой потребности в лечении. Умеренный АР — симптомы выражены настолько, что способны нарушать повседневную активность и/или сон пациента; пациент действительно хочет лечиться, поскольку его качество жизни изменено. Тяжелый АР — симптомы настолько выражены, что пациент не может жить полноценной жизнью на протяжении дня и/или не может спать ночью при отсутствии лечения. Эпизодический АР — симптомы продолжаются не более 14 дней, при САР и не более 1 месяца при КАР. Длительный АР (в случае САР) — симптомы продолжаются более 2 месяцев. Частые симптомы АР (в случае КАР) — симптомы проявляются на протяжении как минимум 2 дней в неделю в течение по меньшей мере 3 месяцев в год.

Тактика при САР

Если АР характеризуется легким или эпизодическим течением, но пациент хочет лечиться, рекомендуются пероральные антигистаминные препараты. Если у пациента умеренный АР, длительный АР или легкий АР, при котором не эффективны антигистаминные препараты, тогда рекомендуются ЭКС + антигистаминные препараты. Это касается как детей, так и взрослых. Если у пациента тяжелый АР или если комбинированная терапия не эффективны при умеренном АР, тогда рекомендуется повышение дозы ЭКС без превышения рекомендуемой дозы (особенно у детей). Если данные меры недостаточно эффективны, то рекомендуется добавлять симптоматическое лечение (местные деконгестанты при заложенности носа, ипратропиум при водянистых выделениях, анальгетики в случае головных болей) или короткий курс системных кортикостероидов. Пациентам с тяжелым АР, который тяжело поддается фармакотерапии, рекомендуется специфическая иммунотерапия, начинающаяся за 2 месяца до сезона опыления растений.

Тактика при КАР

Взрослые

Иногда симптомы выражены настолько слабо, что больные не нуждаются в лечении, тогда рекомендуется избегать контакта с аллергенами и контролировать окружение пациента. При легком АР и эпизодическом АР рекомендуются антигистаминные препараты. Если этого недостаточно или у пациента умеренный АР или частые симптомы АР, то назначаются ЭКС для постоянного применения на протяжении нескольких месяцев. После 3 месяцев успешного лечения его можно остановить и возобновить в случае повторного появления симптомов. Если ЭКС действуют слабо или имеет место тяжелый АР, рекомендуется комбинация антигистаминных препаратов и ЭКС. Если такая комбинация эффективна, отменяются либо ЭКС, либо антигистаминные препараты, в зависимости от тяжести и типа симптомов. Если же такая комбинация недостаточно эффективна, следует провести дополнительное обследование для исключения других заболеваний неаллергической природы (см. выше). При исключении других заболеваний и неэффективности комбинации ЭКС с антигистаминными препаратами рекомендуется короткий курс местных деконгестантов или короткий курс системных кортикостероидов. Для повышения эффективности антигистаминных средств лучше сразу же начинать с комбинированных препаратов — антигистаминные плюс пероральные деконгестанты (Актифед). Если медикаментозное лечение не устраняет заложенность носа в результате гипертрофии или гиперплазии, тогда рекомендуется хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах, которое должно быть минимально инвазивным. При рефрактерных к лечению водянистых выделениях рекомендуется местное использование ипратропиума. Специфическая иммунотерапия не обеспечивает настолько хороших результатов, как при аллергии на пыльцу; несколько лучшие результаты достигаются при аллергии на клещи домашней пыли и шерсть домашних животных.

Дети

Принципы лечения у детей такие же, как и у взрослых, однако особое внимание уделяется побочным эффектам лечения. При лечении КАР у детей необходимо избегать системных стероидов. Наибольшее внимание следует уделять исключению контакта с аллергеном. Лечением выбора при КАР различной степени являются антигистаминные препараты. В случае их недостаточной эффективности назначаются ЭКС в рекомендуемых дозах соответственно возрасту. Флютиказона пропионат (Фликсоназе) с точки зрения безопасности/эффективности может быть препаратом выбора у детей. При недостаточной эффективности назначается комбинированное лечение. Если контроль симптомов слабый, следует обдумать целесообразность иммунотерапии.

Схемы лечения аллергического ринита с помощью ЭКС

Как можно назначить ЭКС для лечения АР?

Лечение сезонного АР необходимо начинать за 1–2 недели до начала сезона опыления растений с известным аллергеном, продолжать на протяжении всего сезона опыления и еще 2 недели по окончании сезона для снятия остаточных явлений гиперреактивности слизистой оболочки носа. (рис. 1)

Рисунок 1. Рекомендуемая схема лечения сезонного АР

Для лечения круглогодичного АР предлагаются две схемы:

1) постоянная — препарат принимается постоянно, без перерывов, допускается перерыв на 1 месяц на протяжении 1 года (плюсы — хорошо контролирует аллергическое воспаление, обеспечивает эффективную профилактику осложнений; минусы — не подходит недисциплинированным пациентам, восприятие пациентом постоянного лечения как факта зависимости от препарата), однако чаще рекомендуется перерыв на 1 месяц через каждые 3–4 месяца постоянного приема ЭКС. (рис. 2)

Рисунок 2. Схема постоянного лечения круглогодичного аллергического ринита

2) по необходимости — прием препарата после достижения хорошего клинического эффекта прекращается, прием возобновляется при появлении симптомов и опять же прекращается при достижении клинического эффекта (плюсы — лучше воспринимается пациентами, больше подходит для недисциплинированных пациентов; минусы — менее эффективно контролирует аллергическое воспаление в носу, не так эффективно предотвращает осложнения) (рис. 3)

Рисунок 3. Схема лечения круглогодичного АР “по необходимости”

Препарат Фликсоназе вводится в таких дозах: взрослые и дети в возрасте от 12 лет — по 1 спрею в каждую ноздрю 2 раза в день, дети в возрасте 4–11 лет — по 1 спрею в каждую ноздрю 1 раз в день. При АР не рекомендуется лечение высокими дозами ЭКС, однако в начале (5–10 дней) можно без опасений увеличить дозу вдвое. Как только состояние больного улучшится, доза уменьшается до уровня, необходимого для контроля симптомов АР, и продолжается ее постоянное применение.

Лечение “по необходимости” менее эффективно, чем “постоянное”. Однако пациенты с АР легкой степени или эпизодическим АР могут использовать схему “по необходимости”. Последняя схема особенно положительно воспринимается пациентом. Ведь что для него важнее всего? Чувствовать себя здоровым и независимым от лекарств. Поэтому схемы с применением сильнейших противоаллергических/противовоспалительных средств (кратчайший эффект) 1–2 раза в день (редко) воспринимаются положительно, потому что тогда больной меньше зависит от лекарств (пациент здоров). А продолжительное последействие ЭКС позволяет делать перерыв между курсами ЭКС, во время которых пациент чувствует себя здоровым и независимым от лекарств. Кроме того, пропуск приема препарата или определенный перерыв в приеме данных лекарств не повлияют на общий эффект лечения ЭКС.

Итак стает понятным, что сегодня “идеальной схемой” лечения, позволяющей быстро, эффективно и безопасно не только ликвидировать симптомы АР, но и предупреждать развитие осложнений, является комбинированная терапия. Далее в таблицах 5 и 6 приведены дозы препаратов при лечении АР.

Выводы

Для лечения АР необходимо выбирать агрессивный подход. ЭКС — безопасные и наиболее эффективные препараты для лечения АР во всех возрастных группах. В настоящее время ЭКС считаются препаратами первой линии для лечения многих вариантов АР. Антигистаминные препараты занимают свое место в лечении АР, они пригодны в легких случаях АР и как дополнительное лечение АР в случае недостаточной эффективности ЭКС. Выбор препарата следует производить индивидуально, с учетом его профиля безопасности (селективности действия, влияния на другие рецепторы, вероятность системного действия).

В зависимости от типа и выраженности АР вы выберете либо Актифед, либо Фликсоназе. Актифед быстро помогает и облегчает жизнь при легких или нечастых проявлениях АР. Высокое качество и практически отсутствие побочных эффектов позволяют быстро достичь желаемого эффекта даже у самых маленьких пациентов. Приобретя Фликсоназе, пациент, вероятно, с определенным страхом и недоверием начнет его впрыскивать себе в нос. Но через день-два он почувствует определенные положительные изменения в своем состоянии, а до конца первой недели проявления АР исчезнут. Вместе с проявлениями исчезнут и сомнения. В конце первого месяца лечения пациент придет к вам здоровый с благодарностью и полной верой в вас как в специалиста высокого класса.

Таблица 5. Дозировка препарат Актифед (сироп/таблетки) 3–4 раза в день

Таблица 6. Дозировка препарата Фликсоназе