МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

КОНСЕНСУС ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИМЕНЕНИЯ БЛОКАТОРОВ β‑АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ

Sendon J.L., Swedberg K., McMurray J., et al.,
Рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004. — Vol. 25. — P. 1341-1362

ПРЕДИСЛОВИЕ

Использование β‑блокаторов играет важную роль в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Данные препараты используются на протяжении многих лет благодаря их антиишемическим, антиаритмическим и антигипертензивным свойствам. Недавно польза блокады адренорецепторов была установлена также у пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Цель данного документа — обобщить основания и клинические доказательства, касающиеся применения β‑блокаторов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Рекомендации, систематизированные по классам и уровням доказательств, удобны для практического использования. Уровни рекомендаций зависят от их проверки в клинических исследованиях, проведенных в определенных группах пациентов, что не всегда является репрезентативным для более широкой популяции; действительно, пациенты с противопоказаниями исключаются из клинических исследований. Кроме того, сила доказательств может быть одинаковой для различных клинических критериев эффективности, таких как смертность, заболеваемость, клинические симптомы и комбинированные конечные точки; одинаково статистически достоверной может быть большая и незначительная польза, которая может достигаться легко или появляться либо исчезать через несколько лет после начала лечения. В конце концов в определенных случаях рекомендуемое вмешательство может представлять собой единственный путь ведения больного и, наоборот, альтернативные методы лечения могут быть одинаково или даже более приемлемыми. Была попытка включить данную информацию в относительно небольшой по объему документ.

Данный консенсус отражает взгляды Европейского кардиологического общества и был создан после тщательного анализа доступных данных. Предполагается, что специалисты будут учитывать указанный документ при принятии клинических решений. Тем не менее данный консенсус не исключает индивидуальной ответственности профессионалов-медиков за соответствующие решения при индивидуализированном лечении своих пациентов, целесообразности обсуждения указанных решений с пациентом и в случае необходимости — с лицами, ухаживающими за ним.

В упомянутых рекомендациях польза либо эффективность рекомендуемого вмешательства и/или лечения и уровень доказательств классифицированы следующим образом:

Классы рекомендаций:

класс I
доказательства и/или общее согласие относительно благоприятного влияния, пользы и эффективности определенной процедуры или метода лечения;

класс II
противоречивые доказательства и/или расхождение мнений относительно пользы / эффек­тивности процедуры или лечения;

IIa:
большинство доказательств / мнений свидетельствуют о пользе / эффективности;

IIb:
польза / эффективность значительно реже базируются на существующих доказательствах / мнениях;

класс III*
доказательства или общее согласие, что процедура или лечение бесполезны / неэффективны и в ряде случаев могут приносить вред.

*Европейское кардиологическое общество не рекомендует использовать класс ІІІ.

Уровни доказательств:

уровень A
данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях либо мета-анализах;

уровень B
данные, полученные в одном рандомизированном клиническом исследовании или в не­рандо­ми­зированных исследованиях;

уровень C
согласованное мнение экспертов и/или результаты малых по объему исследований.

ФАРМАКОЛОГИЯ

Определение

Антагонисты β‑адренергических рецепторов (β‑блокаторы) селективно связываются с β‑адренорецепторами, что обеспечивает конкурентное и обратимое угнетение эффектов стимуляции β‑адренорецепторов в различных органах (табл. 1). Их фармакологические эффекты можно объяснить знанием влияния стимуляции различных рецепторов на различные ткани и тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следовательно, β‑блокаторы относительно незначительно влияют на частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда в покое, однако способны замедлять частоту сердечных сокращений и уменьшать сократимость миокарда в случае активации симпатической нервной системы, например, на фоне нагрузки либо стресса.

Таблица 1. Эффекты, медиаторами которых являются β₁‑ и β₂-адренорецепторы

Классификация β‑блокаторов

Препараты из группы β‑блокаторов классифицируются на (а) неселективные, т. е. обеспечивающие конкурентную блокаду β₁‑ и β₂-адренергических рецепторов, и (b) с большей аффинностью в отношении β₁, нежели β₂-рецепторов, которые обычно именуются β₁‑селективными (табл. 2). Тем не менее селективность зависит от дозы и уменьшается либо исчезает при приеме повышенных доз. Парадоксально, что некоторые β‑блокаторы обуславливают слабый агонистический ответ (обладают внутренней симпатомиметической активностью, ВСА), могут стимулировать и блокировать β‑адренорецептор. Некоторые β‑блокаторы вызывают периферическую вазодилятацию, которая реализуется посредством блокады α₁-адренорецептора (карведилол, лабеталол), агонизма к β₂-адренорецептору (целипролол) или через механизмы, не зависящие от блокады адренорецепторов (буциндолол, небиволол). Кроме того, β‑блокаторы делятся на липофильные и гидрофильные.

Таблица 2. Фармакологическая классификация
наиболее распространенных β‑блокаторов

*в/в — внутривенно.

Фармакокинетические свойства

Для β‑блокаторов характерны важные фармакокинетические отличия (табл. 1). Липофильные препараты (метопролол, пропранолол, тимолол) быстро и полностью абсорбируются из желудочно-кишечного тракта, однако подвергаются значительному распаду в стенке кишечника и в печени (эффект первого прохождения), и поэтому их биодоступность при пероральном применении довольно низкая (10–30%). Накопление данных препаратов возможно у пациентов со сниженным печеночным кровотоком, например, в пожилом возрасте, при застойной СН или циррозе печени. Липофильные препараты характеризуются коротким периодом полу­существования (1–5 часов) и легко проникают в центральную нервную систему, что может обуславливать повышение частоты центральных нежелательных эффектов.

Гидрофильные препараты (атенолол, эсмолол) не полностью абсорбируются из желудочно-кишечного тракта и выводятся почками в неизменном виде либо в форме активных метаболитов. Они характеризуются пролонгированным периодом полусуществования (6–24 час.) и не взаимодействуют с другими препаратами, метаболизирующимися в печени. Они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Период полу­существования увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации (у пожилых лиц, при почечной недостаточности).

Выделяются также β‑блокаторы со сбалансированным клиренсом. Бисопролол характеризуется низким метаболизмом первого прохождения, способностью проникать в центральную нервную систему и в одинаковой степени выделяется печенью и почками. Карведилол характеризуется низкой пероральной биодоступностью в связи с интенсивным метаболизмом первого прохождения. Он связывается с протеинами плазмы и подвергается распаду в печени. Эсмолол — препарат ультракороткого действия. Он назначается внутривенно и быстро гидролизируется эстеразами красных клеток (период полусуществования 9 минут).

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ

Механизмы действия разнообразны, не до конца понятны и, возможно, с существенными отличиями между различными представителями β‑блокаторов. Ведущее значение принадлежит предотвращению кардиотоксических эффектов катехоламинов. Рассматриваются также следующие механизмы: (а) антигипертензивное действие ассоциируется с угнетением освобождения ренина и образования ангиотензина ІІ, блокадой пресинаптических α-адренорецепторов, стимулирующих освобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний, и уменьшением центральной вазомоторной активности; (b) антиишемическое действие: β‑блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде посредством замедления частоты сердечного ритма, уменьшения сократимости миокарда и систолического артериального давления. Кроме того, удлинение диастолы, вызванное урежением сердечного ритма, может улучшать перфузию миокарда; (с) уменьшение освобождения ренина, продукции ангиотензина ІІ и альдостерона посредством блокады β₁‑адренорецепторов в юкстагломерулярных клетках почек; (d) улучшение структуры и функции левого желудочка, уменьшение размера желудочков и возрастание фракции выброса. β‑блокаторы могут улучшать функцию сердца, поскольку они: (1) замедляют частоту сердечных сокращений, удлиняют период диастолического наполнения и время коронарной диастолической перфузии; (2) уменьшают потребность миокарда в кислороде; (3) улучшают энергетику миокарда путем угнетения индуцированного катехоламинами освобождения жирных кислот из жировой ткани; (4) восстанавливают чувствительность β‑адренергических рецепторов и (5) уменьшают оксидативный стресс в миокарде; (е) антиаритмический эффект, результат прямых электрофизиологических эффектов на сердце (урежение частоты сердечных сокращений, уменьшение спонтанной импульсации эктопических водителей ритма, замедление проводимости и повышение рефрактерного периода атриовентрикулярного узла), приводит к уменьшению симпатических влияний и ишемии миокарда, улучшению барорефлекторной функции и предотвращает индуцированную катехоламинами гипокалиемию. Другие механизмы: предотвращение апоптоза сердца, медиатором которого является активация β‑адренергического пути, угнетение агрегации тромбоцитов, уменьшение механической нагрузки на бляшку, предотвращение разрыва бляшки, восстановление чувствительности β‑адренергического пути и изменение экспрессии миокардиальных генов, а именно, повышение содержания кальциевой АТФ-азы в саркоплазматическом ретикулуме, мРНК, мРНК тяжелой цепи α-миозина и снижение уровней мРНК тяжелой цепи β‑миозина. В конце концов некоторые β‑блокаторы проявляют антиоксидантные свойства и угнетают пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

В целом β‑блокаторы хорошо переносятся, однако могут появляться серьезные побочные эффекты, особенно при использовании данных препаратов в высоких дозах.

Сердечно-сосудистые

β‑блокаторы замедляют частоту сердечных сокращений, частоту импульсации сердечных эктопических пейсмейкеров, замедляют проведение и удлиняют рефрактерный период атриовентрикулярного узла. В связи с этим они могут вызывать выраженную брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. Указанные эффекты наблюдаются преимущественно у пациентов с нарушениями функции синусового и атриовентрикулярного узла и редко возникают при внутривенном введении β‑блокаторов у пациентов с острым инфарктом миокарда либо пероральном приеме указанных препаратов у больных с хронической СН. β‑блокаторы уменьшают кровоток в тканях посредством блокады сосудистых β₂-рецепторов и отсутствия препятствий стимуляции сосудистых α-адренорецепторов. Вследствие этого может наблюдаться похолодание конечностей, феномен Рейно и ухудшение симптомов у пациентов с тяжелым заболеванием периферических сосудов. Несмотря на это, клинические преимущества β‑блокаторов у пациентов с периферическими сосудистыми заболеваниями и ИБС могут быть чрезвычайно важными. Указанные побочные эффекты менее выражены при использовании препаратов с вазодилятирующими свойствами и селективных β₁‑блокаторов. β‑блокаторы могут также повышать тонус коронарных сосудов, частично из-за отсутствия препятствий для вазоконстрикции, медиатором которой являются α-адренорецепторы.

Метаболические

У пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом І типа неселективные β‑блокаторы маскируют некоторые из настораживающих симптомов гипогликемии (тремор, тахикардию); при этом сохраняются другие признаки гипогликемии (например, потливость). В связи с этим следует отдавать предпочтение селективным β‑блокаторам, по крайней мере у инсулинозависимых пациентов. В любом случае клиническая польза лечения β‑блокаторами преобладает над риском, по крайней мере после перенесенного инфаркта миокарда. В одном исследовании карведилол уменьшал вероятность возникновения нового случая сахарного диабета у пациентов с СН.

Легочные

β‑блокаторы могут обуславливать угрожающее жизни возрастание сопротивления дыхательных путей и противопоказаны пациентам с астмой или бронхоспастическим хроническим обструктивным заболеванием легких. У некоторых пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких потенциальная польза β‑блокаторов может преобладать над риском ухудшения функции легких. Несмотря на это, наличие в анамнезе астмы следует рассматривать как противопоказание к назначению какого-либо из β‑блокаторов, тогда как хроническое обструктивное заболевание легких не является противопоказанием при отсутствии выраженного реактивного заболевания дыхательных путей.

Центральные эффекты

Центральные эффекты (слабость, головная боль, нарушения сна, бессонница, депрессия) менее распространены при использовании гидрофильных препаратов. У некоторых пациентов слабость может быть обусловлена уменьшением притока крови к скелетным мышцам, в других случаях — центральным действием β‑блокаторов.

Сексуальная дисфункция

У некоторых пациентов β‑блокаторы могут вызывать или усиливать импотенцию и утрату либидо.

Внезапная отмена лечения β‑блокаторами после постоянной терапии может приводить к появлению симптомов „рикошета” (гипертензии, аритмий, усугубления стенокардии). Такой повышенный риск связан с восстановлением чувствительности β‑рецепторов при продолжительном лечении.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к применению β‑блокаторов являются астма, симптомная гипотензия либо брадикардия и тяжелая декомпенсированная СН. Противопоказания могут быть относительными, если польза лечения преобладает над риском нежелательных эффектов. Хроническое обструктивное заболевание легких без бронхоспастической активности, а также периферические сосудистые заболевания не рассматриваются как абсолютные противопоказания, и для пациентов с высокой степенью риска применение β‑блокаторов может иметь ощутимые преимущества. У пациентов с СН и брадикардией вследствие синдрома слабости синусового узла или атриовентрикулярной блокады второй или третьей степени для обеспечения хорошей переносимости β‑блокаторов может стать необходимой предварительная установка кардиостимулятора, хотя данный подход формально не апробировался в исследованиях. Диабет или перемежающаяся хромота нижних конечностей не являются абсолютными противопоказаниями к назначению β‑блокаторов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Для β‑блокаторов характерны фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия с другими препаратами. Соли алюминия, холестирамина и колестипол могут обуславливать уменьшение абсорбции β‑блокаторов. Алкоголь, фенитоин, рифампицин и фенобарбитал, а также курение индуцируют ферменты печеночной биотрансформации и уменьшают концентрации в плазме и периоды полусуществования липофильных β‑блокаторов. Циметидин и гидралазин могут повышать биодоступность пропранолола и метопролола в связи с уменьшением печеночного кровотока. Следует быть осторожным пациентам, принимающим верапамил, дилтиазем или разные антиаритмические средства, способные угнетать функцию синусового узла или атриовентрикулярное проведение импульсов. Часто наблюдаются аддитивные эффекты на уровень артериального давления при использования β‑блокаторов наряду с другими антигипертензивными средствами. Индометацин и другие нестероидные протиовоспалительные препараты ослабляют антигипертензивное действие β‑блокаторов.

ДОЗИРОВАНИЕ β‑БЛОКАТОРОВ

Рекомендуемые дозы β‑блокаторов зависят от клинических особенностей пациента и выбранного препарата. В таблице 2 приведены средние суточные дозы β‑блокаторов при пероральном применении у пациентов с гипертензей и стенокардией. В таблице 3 указаны средние рекомендуемые дозы для внутривенного применения.

Таблица 3. Дозирование β‑блокаторов при внутривенном введении

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Клинические показания к применению β‑блокаторов четко определены при многих сердечно-сосудистых заболеваниях. β‑блокаторы можно свободно назначать в ситуациях, когда исключено противопоказание и используются соответствующие режимы дозирования. По возможности следует избегать внезапной отмены лечения во избежание эффекта отмены. В сомнительных случаях рекомендуется обращение за специализированной помощью.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

В острой фазе заболевания пероральные β‑блокаторы показаны всем пациентам, у которых нет противопоказаний (класс І, уровень доказательств А). Следует рассматривать целесообразность внутривенного назначения β‑блокаторов у пациентов с болью ишемического происхождения, резистентной к опиатам, при возникновении новых эпизодов ишемии, а также для коррекции гипертензии, тахикардии и аритмий (табл. 4).

Таблица 4. Рекомендации по использованию
β‑блокаторов при остром инфаркте миокарда

β‑блокаторы ограничивают размер зоны инфаркта, позволяют предотвратить угрожающие жизни аритмии, уменьшают боль и снижают смертность, в том числе обусловленную случаями внезапной сердечной смерти. Два больших исследования позволили получить важную информацию, касающуюся применения β‑блокаторов в первые часы острого инфаркта миокарда (ОИМ). В исследовании ISIS-1 (1986) в первые 12 часов заболевания пациенты рандомизированно получали атенолол внутривенно с последующим переходом на пероральный прием в течение 7 дней либо обычное лечение. Через 7 дней наблюдалось достоверное снижение смертности (3,7% в противовес 4,6%, что эквивалентно спасению 6 жизней на 1000 леченных пациентов). Польза была преимущественно связана с предотвращением разрыва сердца, становилась заметной к концу 1-го дня заболевания и сохранялась спустя 1 месяц и 1 год. В исследовании MIAMI (1985) назначение метопролола внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата достоверно не уменьшило смертность через 15 дней по сравнению с плацебо (4,3% и 4,9%). По данным мета-анализа 28 ранних (без реперфузионной терапии) исследований эффективности внутривенных β‑блокаторов, наблюдалось абсолютное снижение краткосрочной смертности с 4,3% до 3,7% (7 жизней на 1000 пациентов).

После широкого внедрения реперфузионной терапии ОИМ было проведено два рандомизированных исследования эффективности внутривенной β‑блокады, однако количество событий было слишком малым для четких выводов. В исследовании ТІМІ-ІІ (1991) после проведения тромболизиса рандомизированно назначался метопролол в ранние сроки после начала заболевания внутривенно и перорально по сравнению с пероральным использованием препарата после 6-го дня заболевания. Реинфаркт и рецидивы ишемии наблюдались реже при раннем назначении β‑блокатора. Если лечение начиналось в течение 2 часов с момента появления симптоматики, наблюдалось уменьшение общего числа случаев смерти и реинфаркта. Данные Национального регистра инфаркта миокарда в США (2000) свидетельствовали о том, что немедленное назначение β‑блокаторов пациентам с ОИМ, получавшим тканевой активатор плазминогена, позволило снизить частоту внутричерепных кровоизлияний, хотя преимущество было незначительным (0,7% и 1,0%, или 3 пациента на 1000 пролеченных). Несмотря на это, ретроспективный анализ исследования GUSTO-I (1998) и систематический обзор доступных данных не свидетельствуют в пользу рутинного раннего внутривенного введения β‑блокаторов, по крайней мере если проводится тромболитическая терапия или первичное перкутанное вмешательство. Недавно была получена информация о снижении смертности при использовании β‑блокаторов перед первичными чрескожными вмешательствами.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Пероральные β‑блокаторы рекомендуются для продолжительного приема (на неопределенный срок) всем пациентам после ОИМ при отсутствии противопоказаний (класс І, уровень доказательств А) (табл. 5). β‑блокаторы недостаточно применяются в таких случаях.

Таблица 5. Рекомендации по применению
β‑блокаторов во вторичной профилактике после ОИМ

В нескольких больших продолжительных исследованиях при участии более 35 000 пациентов, перенесших ОИМ, было засвидетельствовано, что применение β‑блокаторов улучшает выживаемость на 20-25% благодаря уменьшению сердечной смертности, числа случаев внезапной сердечной смерти и реинфаркта. Положительные результаты были получены в исследованиях, в которых пропранолол, метопролол, тимолол, ацебутолол и карведилол сравнивались с плацебо; в то же время не было доказано преимуществ β‑блокаторов в исследованиях с применением алпренолола, атенолола, окспренолола и ксамотерола. Мета-анализ 82 рандомизированных исследований (31 — с продолжительным периодом наблюдения) предоставил убедительные доказательства в пользу продолжительного применения β‑блокаторов для снижения заболеваемости и смертности после ОИМ, даже если были назначены аспирин, фибринолитики либо ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Наблюдалось ежегодное уменьшение на 1,2 случая смерти у 100 пациентов, получавших β‑блокаторы после ОИМ; следовательно, для предотвращения одного случая смерти необходимо лечить приблизительно 84 пациента на протяжении 1 года. Ежегодное уменьшение числа повторных инфарктов составляло 0,9 на 100 пациентов; для предотвращения одного нефатального реинфаркта следует лечить 107 пациентов на протяжении года. В ретроспективном анализе с включенением более 200 000 пациентов с ОИМ применение β‑блокаторов ассоциировалось с уменьшением смертности независимо от возраста, расы, наличия легочного заболевания, сахарного диабета, уровня артериального давления, фракции выброса, частоты сердечных сокращений, функции почек и лечения, проводимого в период госпитализации, в том числе реваскуляризации миокарда.

В исследовании ВНАТ (1981) пациенты были рандомизированы спустя 5–21 день после начала ОИМ на прием пропранолола или плацебо. После 2-летнего наблюдения смертность уменьшилась на 25% (7% в противовес 9,5%) (25 спасенных жизней на 1000 леченных пациентов). В Норвежском исследовании (1981) через 7–28 дней после начала ОИМ пациентам рандомизированно назначался тимолол либо плацебо; смертность при наблюдении в течение 25 месяцев уменьшилась с 9,8% до 7,2% (26 жизней на 1000 леченных пациентов). Достоверно уменьшилось также число случаев внезапной сердечной смерти и реинфаркта. Благоприятное влияние тимолола на выживаемость сохранялось как минимум на протяжении 6 лет. В исследовании Hjalmarson A. et al. (1981) при использовании метопролола сначала внутривенно, а затем перорально смертность через 90 дней уменьшилась на 26%. В исследовании APSI (1990) на фоне применения ацебутолола, начиная с 2–22 дня после начала заболевания, смертность уменьшилась на 48%. В исследовании CAPRICORN (2001) пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка, получавшим ИАПФ, через 2–21 день с момента ОИМ назначались карведилол или плацебо. Общая смертность была ниже в группе карведилола, чем в группе плацебо (12% в противовес 15%). Заметное уменьшение смертности на фоне применения β‑блокаторов у пациентов с СН и результаты исследования CAPRICORN свидетельствуют в пользу применения данных препаратов у пациентов с нарушенной функцией желудочков или СН после ОИМ. Причем β‑блокаторы приносят пользу пациентам, лечение которых проводится согласно действующим стандартам, включая реперфузионную терапию и ИАПФ.

Хотя польза применения β‑блокаторов наблюдается в широкой популяции пациентов, перенесших ОИМ, она является наибольшей у пациентов с высокой степенью риска (а именно, у больных с признаками распространенного или переднего ОИМ). Продолжается дискуссия относительно целесообразности назначения β‑блокаторов пациентам с низкой степенью риска (молодого возраста, реваскуляризированным пациентам без предшествующего инфаркта, остаточной ишемии либо желудочковых аритмий и с нормальной функцией желудочков), поскольку их долгосрочный прогноз благоприятный. Комбинированное применение статинов и β‑блокаторов может принести пользу пациентам с хронической стабильной ИБС, а также пациентам с атеросклерозом (каротидной бляшкой). Лечение β‑блокаторами у пациентов с сахарным диабетом более эффективно, нежели у пациентов без диабета, с очень низким риском осложнений. Применение β‑блокаторов также приносит пользу в других подгруппах пациентов с высокой степенью риска, в том числе с поздними желудочковыми аритмиями и постинфарктной ишемией, ОИМ с зубцом Q или без него, а также в когорте пациентов пожилого возраста. Ранее считалось, что относительные противопоказания могут ограничивать применение β‑блокаторов в некоторых категориях пациентов. Однако получены новые доказательства того, что польза лечения β‑блокаторами с целью снижения смертности и количества повторных инфарктов преобладает над риском. Это касается даже пациентов с (1) инсулинозависимым сахарным диабетом; (2) хроническим обструктивным заболеванием легких; (3) тяжелым заболеванием периферических сосудов; (4) продолжительностью интервала PR до 0,24 с; (5) умеренной левожелудочковой недостаточностью. Следует подчеркнуть, что применение β‑блокаторов у таких пациентов требует тщательного контроля во избежание нежелательных эффектов.

Подготовил Олег Жаринов

(Окончание в следующем номере журнала)