ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ*

• *Окончание. Начало в предыдущем номере журнала

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В настоящее время в мире пришли к выводу, что для успешного лечения тяжелого ОП целесообразно создание специализированных центров, по меньшей мере в тех городах, где это возможно, учитывая ресурсы системы здравоохранения. В таких центрах, кроме хирургов и интенсивистов (анестезиологов-реаниматологов) должны работать опытные радиологи и эндоскописты, поскольку условием успешного лечения является постоянная возможность проведения КТ и малоинвазивных процедур под КТ- и УЗИ-контролем, а также ЭРХПГ и папиллосфинктеротомии.

Наблюдение за больными в динамике

Все пациенты с ОП нуждаются в тщательном наблюдении с повторными лабораторными и инструментальными исследованиями и комплексной оценкой состояния. Острый панкреатит может сопровождаться синдромом системного воспалительного ответа, приводящим к полиорганной недостаточности.

При легком ОП оценить динамику клиники со стороны брюшной полости сравнительно просто. Сложнее это сделать при тяжелом течении заболевания. Неблагоприятными признаками являются длительный парез кишечника, вздутие живота и его болезненность. Наличие объемного образования при пальпации и рвота наводят на мысль о скоплении жидкости, преобразующемся в псевдокисту. На развитие осложнений указывают признаки повышенного метаболизма и катаболическое состояние. Неремиттирующая лихорадка умеренной или средней степени указывает на панкреонекроз; внезапный резкий подъем температуры может свидетельствовать о развитии инфекции, в т ч. за пределами поджелудочной железы и близлежащих областей. Признаком септического состояния является также развитие легочно-сердечной недостаточности.

На развитие сепсиса и полиорганной недостаточности могут указывать нарастающий лейкоцитоз, нарушение свертываемости крови, повышение концентрации С-реактивного протеина и увеличение баллов при оценке по APACHE II.

Ультразвуковое исследование позволяет контролировать динамику скопления жидкости в перипанкреатическом пространстве. Важнейшим методом оценки динамики процесса при тяжелом ОП является КТ, проведение которой рекомендуется каждые 2 недели, а при сепсисе и других осложнениях даже чаще. Данный метод незаменим при планировании хирургических вмешательств и малоинвазивных дренажных процедур. Альтернативой является ЯМР-исследование. К сожалению, КТ сама по себе не дает информации об инфицировании панкреонекроза. При подозрении на сепсис необходимо выполнять посев мокроты, мочи, крови и материала с кончика сосудистого катетера. При подозрении на интраабдоминальный сепсис (инфицированные острые скопления жидкости, инфицированный некроз и абсцессы поджелудочной железы) необходимо произвести забор материала для микроскопии и посева с помощью тонкой иглы под лучевым контролем. Следует иметь в виду, что данная процедура может также стать причиной инфицирования, поэтому должна выполняться опытным специалистом, при тщательном взвешивании показаний.

Показанием к рентгенографии грудной клетки являются нарушения со стороны респираторной системы: данный метод исследования позволяет выявить отек легких и острый респираторный дистресс-синдром.

Первичное лечение легкого острого панкреатита

Если на основании объективных критериев предполагается легкое течение ОП, то заболевание, как правило, самоограничивается без осложнений за 3–5 дней. Такая форма заболевания встречается в 80% случаев, с ней связано менее 5% смертей (E. Bradley, 1994). Такие больные могут лечиться в общей палате (не в отделении интенсивной терапии), у них осуществляется мониторинг температуры, пульса, артериального давления и диуреза. Всем пациентам следует катетеризировать периферическую вену, возможно — установить назогастральный зонд, только иногда возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря.

В целом интенсивная инфузионная терапия (кристаллоиды, а при необходимости и коллоиды) является центральным звеном лечения, тем более что в первые дни не всегда легко спрогнозировать тяжесть течения заболевания. Критерием оценки объема инфузий является диурез, он должен превышать 0,5 мл/кг массы тела. Для обезболивания назначаются анальгетики — ацетаминофен, трамадол, в тяжелых случаях — наркотические анальгетики. Боль вызывает тахипноэ с гиповентиляцией легких и повышенной потерей жидкости через дыхательные пути, возрастает также риск тромбоза глубоких вен. На сегодняшний день не проведено убедительных исследований на людях, которые бы доказали правильность распространенного мнения, что морфин может ухудшить течение ОП в результате спазма сфинктера Одди. Высокоэффективной является эпидуральная анестезия, при которой скорость введения средства по катетеру может регулировать сам пациент.

Пациентам запрещен прием пищи и жидкости через рот, необходимости в парентеральном питании, как правило, нет. Жидкая диета разрешается после купирования боли, нормализации уровней панкреатических ферментов и улучшения самочувствия. В рекомендациях ESPEN целесообразным считается период голода с инфузионной терапией (без парентерального питания) продолжительностью 2–5 дней, а затем на период 3–7 дней назначается диета, богатая углеводами. Питание начинается с небольшой дозы с постепенным повышением калоража. При отсутствии боли в рацион вводятся белки в умеренном количестве, а с 3–6 дня (при условии нормального содержания ферментов в крови) осторожно добавляются жиры. При отсутствии боли и повышении уровня ферментов по завершении данного периода можно переходить к нормальному питанию.

В целом поражение дыхательной системы наблюдается в 40% больных с ОП, в большинстве случаев оно проходит спонтанно. В настоящее время существуют доказательства, что вдыхание смеси, обогащенной кислородом, уменьшает частоту осложнений ОП. Поэтому считается, что такая ингаляция показана всем пациентам с ОП до тех пор, пока не будет установлено, что угрозы органной недостаточности нет. Она проводится постоянно, обеспечивая насыщение артериальной крови кислородом не менее чем 95%.

Как правило, необходимость в рутинном назначении антибиотиков при легком течении ОП отсутствует, не существует доказательств, что их применение в данной группе больных может повлиять на результат или уменьшить частоту септических осложнений. Они назначаются в случае инфекций специфической локализации (органы дыхания, мочеполовые и желчные пути, связанные с катетеризацией вены).

Лечение тяжелого острого панкреатита — общие аспекты

В течении тяжелого ОП можно выделить две фазы. Первые две недели после появления симптоматики характеризуются синдромом системного воспалительного ответа (SIRS), обусловленным выбросом провоспалительных медиаторов, который может привести к синдрому полиорганной недостаточности (MODS) (табл. 4). В то же время на протяжении первых 4 дней развивается панкреонекроз, после чего его симптоматика становится полностью развернутой. Хотя SIRS в ранней фазе ОП может развиваться и при отсутствии некроза, у большинства больных с тяжелой органной недостаточностью на КТ обнаруживается панкреонекроз. Позднее ухудшение состояния и развитие органной недостаточности возникает чаще всего на 2–3 неделе и обусловлено вторичным инфицированием зон некроза. Именно инфицирование панкреонекроза в настоящее время является ведущим фактором риска сепсиса, приводящего к MODS и осложнениям, угрожающим жизни. Летальность при инфицировании панкреонекроза превышает 20%, а 80% летальных исходов при ОП обусловлено септическими осложнениями.

Таблица 4. Диагностика SIRS и MODS (по Toouli J. et al.)

Лечение тяжелого ОП должно быть интенсивным и всесторонним, включая реанимационные мероприятия, следовательно, оно должно проводиться в отделениях интенсивной терапии. Это позволяет уменьшить раннюю смертность вследствие циркуляторной, респираторной и почечной недостаточности. Таким пациентам необходимо катетеризировать центральную вену (не только для инфузии, но и для измерения центрального венозного давления), мочевой пузырь. Данные процедуры требуют тщательного соблюдения принципов асептики (как при установлении катетеров, так и впоследствии), поскольку катетер может стать источником сепсиса при панкреонекрозе. Интенсивная инфузионная терапия — центральное звено консервативной терапии тяжелого ОП (“мантра лечащего врача”). Транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость является основной причиной гиповолемии при ОП. Сбалансированные электролитные растворы (0,9% р-р NaCl или Рингера лактат) вводятся настолько быстро, насколько позволяют показатели гемодинамики. После коррекции дефицита объема последующие инфузии должны покрывать основную потребность в жидкости (35 мл/кг в сутки) и последующие потери жидкости в третье пространство. Калия хлорид добавляется к инфузионным растворам в дозе 100 мэкв/сутки. Тщательно контролируется содержание в сыворотке крови кальция и магния с коррекцией данных показателей в случае необходимости. При гликемии свыше 13,9 ммоль/л необходимо введение инсулина. Гемотрансфузии показаны при снижении гематокрита до 25% — диапазон 30–35% считается оптимальным для перфузии поджелудочной железы. Следует учитывать, что у пациентов АД может быть нормальным, однако церебральная и коронарная перфузия у них будет обеспечиваться за счет циркуляции в органах брюшной полости (спланхнического кровотока). Следовательно, ишемия поджелудочной железы приводит к прогрессированию некроза. Поэтому необходимо периодически оценивать содержание газов в артериальной крови для выявления ацидоза.

Если при возникших сердечно-сосудистых нарушениях начальная терапия не приводит к улучшению, необходимо установить зонд Свана-Ганза для определения давления заклинивания в легочной артерии, сердечного выброса и системного сопротивления. Необходима регулярная оценка газового состава артериальной крови с целью своевременного выявления гипоксии и ацидоза. Сестринский контроль — определение пульса, измерение АД, ЦВД, ЧД, пульсоксиметрия, оценка диуреза и температуры производится ежечасно.

Поскольку при ОП развивается парез пищеварительного тракта, необходимо устанавливать назогастральный зонд для эвакуации желудочного содержимого и предотвращения его аспирации. Введение ингибиторов протонной помпы или Н2-блокаторов может уменьшить тенденцию к метаболическому алкалозу и предотвратить образование стрессовых язв.

Инфекция при тяжелом ОП зависит от многих факторов: течения заболевания, особенностей лечения, питания и иммунологического статуса пациента до заболевания. Обобщение многочисленных исследований профилактического применения антибиотиков затруднено в связи с применением разных препаратов и различных критериев оценки. Окончательного консенсуса по данному вопросу до сих пор не существует. Есть ряд доказательств, что при тяжелом ОП целесообразно профилактическое применение антибиотиков во избежание местных и общих септических осложнений. Следует учитывать, что риск инфицирования возрастает при объеме некроза паренхимы железы свыше 30% по данным КТ.

С учетом соотношения стоимость/эффективность целесообразным считается профилактическое внутривенное введение цефуроксима (Saino et al., 1995). Имипенем/циластатин проникает в паренхиму поджелудочной железы, поэтому его введение может снижать риск интраабдоминальных инфекций, однако следует учитывать вероятность грибковой суперинфекции. Некоторые авторы отдают преимущество левофлоксацину или ципрофлоксацину в комбинации с метронидазолом. Относительно сроков профилактической антибиотикотерапии согласованных рекомендаций не существует, ее проведение считается целесообразным на протяжении 7–14 дней. В случае подтверждения наличия инфекции лечение зависит от ее характера.

При тяжелом ОП, представляющим собой гиперкатаболическое состояние, важно своевременно начать парентеральное питание и достичь положительного азотистого баланса. Иногда возникает необходимость в полном парентеральном питании, что может уменьшить летальность. Однако, учитывая теоретические соображения о способности энтероцитов обеспечивать барьерную функцию против транслокации бактерий из просвета кишки, рекомендуется энтеральное питание через назоеюнальный зонд, вводимый с помощью эндоскопа или под рентгенологическим контролем. Вместо этого исключенная из метаболизма кишка является потенциальным источником SIRS с возможным прогрессированием до сепсиса. Поэтому раннее энтеральное питание доказало свою пользу при ряде критических состояний (ожоги, травмы и тому подобное). Считается, что оно может не только уменьшить катаболизм, но и модулировать ответ острой фазы, уменьшая активность спланхнических цитокинов. Обеспечивается структурная целостность и адекватная функция пищеварительного тракта.

Вопреки традиционному мнению, что энтеральное питание может усугубить течение ОП, многочисленные рандомизированные исследования (однако все они небольшие по численности пациентов) засвидетельствовали отсутствие его отрицательного влияния на системный воспалительный ответ и летальность при ОП, в то же время оно оказалось дешевле, чем полное парентеральное питание, и сопровождалось меньшим количеством осложнений. В рекомендациях ESPEN целесообразной считается попытка проведения еюнального питания начиная с 3–4 дня у всех пациентов с тяжелым ОП, при тщательном контроле его переносимости и обеспечении достаточного калоража. Начинается оно с элементной или полуэлементной диеты (с концентрацией 4,184 Дж/мл) с дальнейшим переходом на полимерные смеси при условии хорошей переносимости.

При необходимости оно комбинируется с парентеральным питанием или выполняется переход на полное парентеральное питание. Допустимо также питание через назогастральный зонд (который намного легче установить), однако у пациентов без сознания следует соблюдать осторожность в связи с риском аспирации. К сожалению, энтеральному питанию может препятствовать динамическая кишечная непроходимость. В целом пациентам с тяжелым ОП требуется в среднем 25–35 ккал/кг/сутки (8000–10 000 кДж/сутки): 50–60% должно приходиться на глюкозу, 15–20% — на белки и 20–30% — на жиры. Как правило, расчет следующий: белки — 1,2–1,5 г/кг/сутки, углеводы — 3–6 г/кг/сутки (содержание глюкозы в крови не должно превышать 10 ммоль/л), липиды — до 2 г/кг/сутки (уровень триглицеридов в крови не должен превышать 12 ммоль/л).

К сожалению, до сих пор не существует эффективного общепринятого метода специфического лечения ОП. Лекарства, эффективные на животных моделях ОП, не подтверждают своей пользы в клинике: проблема заключается в том, что в эксперименте они вводятся вскоре после развития процесса, тогда как в больницу пациенты обычно поступают не ранее, чем через 12–24 часа после появления симптомов. До сих пор противоречивыми являются результаты применения антипротеазных (габексата мезилат) и антисекреторных (октреотид) средств. Так, по данным мета-анализов Messori et al., 1995, Andriulli et al., 1998, габексата мезилат уменьшал частоту осложнений ОП, однако не обеспечивал снижение летальности. Несмотря на важную роль цитокинов в развитии синдрома системного воспалительного ответа при ОП, крупное клиническое исследование (проведенное недавно Johnson et al., 2001) лексипафанта — антагониста фактора активации тромбоцитов не засвидетельствовало положительных результатов его использования при тяжелом ОП. Поскольку путей активации воспалительного ответа достаточно много, для изучения вопроса, какие именно цитокины должны быть терапевтической мишенью в профилактике осложнений ОП, необходимы дальнейшие исследования.

Лечение панкреонекроза

Частота инфицирования панкреонекроза составляет 40–70%. Если у пациента имеются клинические проявления сепсиса (как правило, спустя 7 дней после начала заболевания), которые не удается объяснить обычными микробиологическими исследованиями, необходимо выполнить забор материала из зоны некроза (с помощью тонкой иглы под лучевым контролем) для посева. Уже сам запах полученного аспирата может указывать на сепсис. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство для удаления гноя и инфицированных некротических тканей. У тяжелых больных дренирование путем пункции под лучевым контролем может помочь стабилизировать состояние пациента перед операцией.

В настоящее время возрастает число доказательств в пользу того, что стерильный панкреонекроз можно успешно лечить консервативными методиками, тогда как инфицированный требует интервенции. В настоящее время тактика хирурга в целом сместилась от ранней некрэктомии до интенсивного консервативного лечения в первой фазе заболевания, а вопрос о хирургическом вмешательстве решается уже во второй фазе. Помимо усовершенствования методик интенсивной терапии и диагностических визуализационных технологий вторым фактором, радикально повлиявшим на хирургические подходы, стало внедрение малоинвазивных вмешательств под лучевым контролем или с помощью эндоскопической техники.

Некоторые авторы отстаивают мнение, что отсутствие стабилизации или улучшения состояния в течение 72 часов, так называемый фульминантный панкреонекроз, персистирующая органная недостаточность при стерильном панкреонекрозе являются показанием для хирургического вмешательства и перитонеального лаважа (Rau et al., 1995), однако целесообразность данного подхода не проверялась рандомизированными исследованиями. Общепринятое мнение — оперировать как можно позже, оптимально — на 3–4 неделе после начала заболевания, когда наступит достаточная демаркация некротических тканей, что упростит операцию, уменьшит необходимость в релапаротомии, риск кровотечения и повреждения жизнеспособной ткани поджелудочной железы во время операции с последующей экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью. Показанием к ранней операции может быть подтвержденный инфицированный некроз, массивное кровотечение или перфорация кишки.

Традиционно рутинной операцией является срединная или поперечная лапаротомия для ревизии зоны некроза и инфицирования. Главными принципами является некрэктомия с максимальным сохранением жизнеспособных тканей и обеспечением свободного оттока экссудата с некротическими тканями из забрюшинного пространства в послеоперационном периоде. Осторожно, разделяя ткани пальцами и инструментами, производится удаление нежизнеспособной ткани. Если до операции получено недостаточно информации путем визуализационных методов (КТ, ЯМР), это приводит к необходимости более широкой ревизии перипанкреатического и параколярного пространства. В настоящее время различные авторы отстаивают 4 основных подхода: 1) некрэктомия с открытой тампонадой; 2) плановые релапаротомии с повторным лаважом; 3) закрытый постоянный лаваж сальниковой сумки и забрюшинного пространства; 4) закрытая тампонада.

Первые два метода, предусматривающие релапаротомию, сопровождаются возрастанием риска образования кишечных свищей, кровотечений и грыж. Они целесообразны в тех редких случаях, когда показаны ранние операции. В остальных случаях показаны другие два похода, которые менее травматичны и предусматривают постоянное отхождение остатков некротической ткани в послеоперационном периоде. Наиболее общепринятым подходом является закрытый постоянный лаваж сальниковой сумки и забрюшинного пространства, впервые предложенный Beger et al. в 1982 г. (см. рис. 1). Лаваж через установленные дренажи осуществляется в объеме 1–2 л/сутки. Он может продолжаться до 3–4 недель. Однако приблизительно в 30% случаев возникает необходимость в релапаротомии в связи с рецидивом сепсиса.

A)         Б)

Рисунок 1. Закрытый лаваж полости после некрэктомии (по Werner et al.).

А) Сальниковая сумка вскрыта и большой сальник разделен вблизи желудочно-сальниковых сосудов. В саль­нико­вую сумку введено четыре катетера (по два с каждой стороны) для постоянного лаважа в после­опера­цион­ном периоде. Кончики катетеров расположены у хвоста поджелудочной железы позади нис­ходя­щей кишки и у головки позади восходящей кишки.

Б) Сальниковая сумка ушита путем подшивания большого сальника к поперечной ободочной кишке для закрытого послеоперационного лаважа.

Высокая летальность при конвенционном оперативном лечении побуждала к изучению возможностей малоинвазивных технологий в качестве альтернативы открытым операциям у тяжелых пациентов с полиорганной недостаточностью. Сюда относятся как эндоскопические подходы, так и вмешательства под лучевым контролем. Ряд авторов отстаивает чрескожное введение в зону некроза широких катетеров (20–28F), через которые (под эндоскопическим или лучевым контролем) с помощью петель и корзинок Дормиа производилась некрэктомия с аспирацией содержимого и промыванием полости (рис. 2 и 3). Во многих случаях у тяжелых больных удавалось избежать открытой операции, другим — улучшить состояние и выполнить операцию подготовленному больному в лучших условиях, а в целом достичь очень низких показателей летальности и частоты осложнений. Также сообщается о лапароскопических некрэктомиях.

Рисунок 2. Чрескожная некрэктомия у 50-летнего пациента с панкреонекрозом алкогольной этиологии (Mann et al.).

А) КТ до лечения: типичные изменения с перипанкреатическими скоплениями жидкости и панкреонекрозом.

В) После установки трех 16 F катетеров под контролем КТ с контрастированием: дефекты наполнения указывают на наличие солидной некротической ткани. Кроме того, обнаружен свищ, через который контраст поступает в полость желудка.

С) После чрескожного удаления некротических тканей полость уменьшилась в размерах, остались лишь небольшие дефекты наполнения.

D) КТ спустя 3 года. Головка поджелудочной железы имеет нормальный вид. Тело и хвост не визуализируются — ситуация аналогична таковой после левосторонней хирургической резекции поджелудочной железы.

Рисунок 3. Некроз тела и хвоста поджелудочной железы (Mann et al.): А) После установления 20 F катетера введены петля и корзинка Дормиа для некрэктомии. B) После некрэктомии некротическая полость уменьшилась, дефекты наполнения (остатки некро­тической ткани) не обнаруживаются. C) Чрескожным методом удалены макроскопические остатки некротических тканей.

Лечение острого билиарного панкреатита

Лечение холелитиаза, ставшего причиной ОП, зависит от тяжести приступа, наличия или отсутствия желтухи или холангита. В некоторых случаях ОП может быть обусловлен более чем одним этиологическим фактором, например, холелитиазом и алкоголем. В таком случае производится удаление желчных камней и устранение других причин заболевания.

Поскольку эндоскопическая папиллосфинктеротомия может купировать симптоматику, очень важно немедленно выяснить, является ли холедохолитиаз причиной тяжелого приступа ОП. Результаты клинических исследований наводят на мысль, что данное вмешательство может улучшить результаты лечения тяжелого билиарного ОП. Показанием к ургентной эндоскопической ретроградной хол­ангио­панкреато­графии (ЭРХПГ) и сфинктеротомии является подозрение на билиарную этиологию ОП или ее подтверждение у пациентов с прогнозом тяжелого состояния, а также признаками холангита (лихорадка, озноб и положительный результат гемокультуры), желтуха и дилятация общего желчного протока (по данным УЗИ). Оптимальный срок для папиллотомии — в пределах 72 часов с момента появления боли. ЭРХПГ выполняется под прикрытием антибиотиков.

В идеале у пациентов с билиарным панкреатитом умеренной тяжести холецистэктомия (открытая или лапароскопическая) выполняется в период от 2 до 4 недель. Все еще продолжается дискуссия о целесообразности проведения ЭРХПГ в том случае, если у пациента не было обнаружено дилятации общего желчного протока, камней в нем и при отсутствии изменений печеночных проб. При решении вопроса о ЭРХПГ, если у пациента нет выше­указанных изменений, следует также учитывать риск осложнений данной процедуры.

Выбор лечебного подхода осложняется из-за различия взглядов на целесообразность оперативной холангиографии и ряд технических вопросов. При лапароскопической холецистэктомии ревизия общего желчного протока затруднена, в то же время сейчас активно развивается эндо­скопическая ультра­соно­графия, позволяющая сделать это перед операцией.

Поэтому в данной ситуации при наличии возможности выбора среди множества вариантов лечение должно зависеть от каждой конкретной ситуации. Настоящие рекомендации достаточно расплывчаты и сводятся к тому, что ЭРХПГ выполняется при определенных обстоятельствах, предоперационное эндоскопическое удаление камней осуществляется до лапароскопической холецистэктомии, а при сомнениях во время операции производится холангиография. Ревизия протоков с целью выявления камней зависит от операционного доступа: в случае открытого вмешательства она является обязательной, рутинной ревизия протоков может стать и при лапароскопической холецистэктомии по мере приобретения опыта и при наличии технических возможностей. Другим вариантом является послеоперационная ЭРХПГ с литоэкстракцией.

Сроки проведения холецистэктомии зависят от клинической ситуации. В случаях легкого ОП ее следует проводить, как только состояние пациента улучшится, без выписки пациента из стационара (во избежание повторного приступа), или по меньшей мере в пределах двух недель после выписки. При тяжелом приступе ОП вмешательство предпринимается позже, после купирования воспалительного процесса, к этому времени технические условия для его проведения облегчаются, необходимо также выждать время до устранения поражения легких и системных расстройств. При наличии местных осложнений ОП — псевдокисты или инфицированного некроза холецистэктомия выполняется после хирургической операции или во время нее. У некоторых тяжелых больных с противопоказаниями к холецистэктомии лечение желчекаменной болезни ограничивается папиллосфинктеротомией.

Поздние осложнения острого панкреатита

К поздним осложнениям относится образование свищей между панкреатическим протоком и желудочно-кишечным трактом, формирование псевдокист, панкреатических абсцессов и сосудистые осложнения (мезентериальный венозный тромбоз и артериальные псевдоаневризмы). КТ с контрастированием является оптимальным методом динамического наблюдения. Для диагностики ряда других осложнений целесообразно проведение ЭРХПГ и ангиографии. Ультрасонография наиболее информативна для оценки динамики уже выявленных скоплений жидкости и псевдокист.

Разрыв панкреатического протока может произойти во время приступа некротизирующего ОП. В некоторых случаях разрыв протока заживает спонтанно. Однако чаще наблюдается, напротив, его персистирование, приводящее к локальному скоплению панкреатического сока, превращающегося в псевдокисту или с истечением непосредственно в брюшную полость, что обуславливает панкреатогенный асцит. ЭРХПГ является оптимальным методом диагностики разрыва панкреатического протока, она также позволяет установить пластиковый стент, облегчающий заживление.

Свищи с пищеварительным каналом могут возникать в результате аррозии стенки полого органа, на фоне собственно воспалительного процесса либо в результате разрыва стенки псевдокисты или абсцесса. Чаще всего образуются свищи, открывающиеся в просвет двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишки. Свищи можно выявить на КТ или при рентгеноскопии после орального введения контраста, поступающего в перипанкреатическое пространство или в полость абсцесса или кисты.

Таблица 5. Обследование и интенсивная терапия
при остром панкреатите (по Toouli J. et al.)

Острые скопления панкреатической жидкости наблюдаются у 40% больных с ОП. Среди них у половины данные скопления спонтанно регрессируют на протяжении первых 4 недель заболевания, а в остальных случаях превращаются в панкреатические псевдокисты. Последние можно диагностировать разными методами, оптимальным является КТ с контрастированием, позволяющая обстоятельно исследовать близлежащие структуры и выявить другие осложнения. ЭРХПГ помогает обнаружить наличие сообщения полости кисты с панкреатическим протоком. Половина певдокист также регрессирует спонтанно, те же, которые персистируют, могут вызывать обструкцию общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки или приводить к деформации желудка в зависимости от локализации. При инфицировании данного образования формируется панкреатический или перипанкреатический абсцесс.

Панкреатический абсцесс — это внутрибрюшное скопление гноя, прилежащее к поджелудочной железе и не содержащее некротических тканей в полости (или незначительное их количество). Полость абсцесса может содержать газ. Для доказательства, что скопление жидкости представляет собой абсцесс, необходим посев содержимого, полученного путем пункции тонкой иглой под лучевым контролем. Лечение псевдокист и перипанкреатических абсцессов подобно — путем внутреннего или наружного дренирования. В случае псевдокисты преимущество отдается внутреннему дренированию: с помощью эндоскопа можно ввести стент в панкреатический проток для ускорения заживления его разрыва либо провести вскрытие стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, к которой прилегает псевдокиста, с установкой стента в отверстие. Альтернативой является открытая или лапароскопическая операция, в ходе которой формируется анастомоз между кистой и желудком, двенадцатиперстной кишкой или петлей тощей кишки, выключенной по Ру. В случае абсцесса предпочтительнее его наружное дренирование.

Острый панкреатит может также вызывать компрессию или окклюзию мезентериальных вен с последующей подпеченочной портальной гипертензией, приводить к прямой аррозии панкреатических или перипанкреатических артерий и вен с кровотечением или образованием псевдоаневризм. КТ с контрастированием или ЯМР позволяет обнаружить данные осложнения, в некоторых случаях компрессию или окклюзию сосуда можно выявить при помощи УЗИ с допплеровским исследованием. Если необходима более точная информация, выполняется селективная ангиография, данный метод также позволяет остановить активное кровотечение или провести окклюзию псевдоаневризмы.

Подготовил Игорь Тумак

Использованные источники

1. Balthazar E. J. Acute Pancreatitis: Assessment Severity with Clinical and CT Evaluation. Review // Radiology 2002;223:603-613.
2. Baron T. H., Morgan D. E. Acute Necrotizing Pancreatitis // New Engl. J. Med. 1999;Vol. 340 (18): 1412-1417.
3. Meier R., Beglinger C., Layer P. et al. ESPEN guidelines on nutrition in асute pancreatitis // Clinical Nutrition 2002;21(2):173-183.
4. Mergener K. Fortnightly review: Acute pancreatitis. Clinical review. // BMJ 1998; 316:44-48.
5. Romero-Urquhart G., Phillips J. Pancreatitis, Acute. http://www.emedicine.com/radio/topic521.htm.
6. Steinberg W., Tenner S. Acute Pancreatitis // New Engl. J. Med. 1994;Vol. 330 (17): 1198-1210.
7. Toouli J., Brooke-Smith M., Bassi C. Guidelines for management асute pancreatitis. Working party report. // J Gastroenterol. Hepatol., 2002;Vol 17, Issue s1: S15-S39.
8. UK guidelines for management асute pancreatitis. UK Working Party on Acute Pancreatitis // Gut 2005;54: 1-9.
9. Werner J., Feuerbach S., Uhl W., Bochler M. W. Management асute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care // Gut 2005;54: 426-436.
10. Uhl W., Warshaw А., Imrie C. et al. IAP Guidelines for surgical management асute pancreatitis // Pancreatology 2002;2:565-573.
11. Yakshe P. Pancreatitis, Acute. http://www.emedicine.com/med/topic1720.htm.