Обстеження хворого
з фебрильною гарячкою та висипкою

Скорочений виклад

H. D. Mckinnon, Jr., Th. Howard
Am Fam Physician 2000;62:804-16

Обстеження хворого з фебрильною гарячкою та висипкою може становити певні труднощі, оскільки диференціальна діагностика включає широке коло захворювань, серед яких є рідкісні та небезпечні для життя. Крім того, клінічна картина може значно відрізнятися, сімейний лікар мусить швидко приймати рішення про необхідність ізоляції хворого або початку емпіричної терапії. У цій статті розглянуто найчастіші чинники гарячки з висипкою і запропоновано логічний підхід до встановлення правильного діагнозу.

Анамнез

Докладно зібраний анамнез може допомогти встановити етіологію гарячки з висипкою. Слід звернути увагу на нещодавні подорожі, перебування в лісі, контакт з тваринами, хворими та вживання ліків. Для деяких хвороб характерна певна сезонність. Хворі з патологією клапанів серця, хворобами, які передаються статевим шляхом, або імуносупресією внаслідок хіміотерапії мають підвищений ризик захворіти на певні інфекційні недуги. Особливо важливо оцінити стан імунної системи, оскільки клінічна картина багатьох захворювань, які супроводжуються гарячкою та висипкою, у хворих з імунодефіцитом буває атиповою.

Під час збирання анамнезу в пацієнта з фебрильною гарячкою та висипкою слід звернути увагу на нещодавні подорожі, перебування в лісі, контакт з тваринами, хворими та вживання ліків

Характеристика висипки включає місце появи, швидкість та напрям її поширення, наявність свербежу, часовий інтервал між появою висипки та гарячки. Також важливо з’ясувати, чи пацієнт застосовував якісь препарати місцево або per os.

Фізикальне обстеження

У таблиці 1 подано коротке визначення основних первинних елементів висипки. Під час обстеження хворого слід звернути увагу на наявність не тільки первинних, а й вторинних елементів висипки, а також на їх розміщення, форму та співвідношення між собою.

Таблиця 1. Найчастіші первинні шкірні елементи висипки
(за Fitzpatrick T. B. et al., 1997 та Habif T. P., 1996)

Елемент висипки Визначення

Макула

Кільцеподібна ділянка зміни нормального кольору шкіри будь-якого розміру, розміщена на рівні поверхні шкіри

Папула

Безпорожнинний елемент діаметром до 0,5 см, виступає над поверхнею шкіри

Вузол

Подібний до папули, проте розташований глибше в дермі або підшкірній клітковині, відрізняється від папули не стільки розміром, скільки глибиною і тим, що його можна пропальпувати

Бляшка

Виступає над шкірою, займає відносно велику площу порівняно з висотою, часто утворюється в результаті злиття папул

Пустула

Кільцеподібно виступає над шкірою, містить гнійний вміст

Міхурець (везикула)

Кільцеподібний елемент діаметром менш як 0,5 см, виступає над поверхнею шкіри і містить рідину, інтраепідермального або субепідермального походження

Булла

Подібна до міхурця, але відрізняється розміром — діаметр більш як 0,5 см

Крім оцінки загального стану пацієнта та параметрів життєдіяльності організму, слід виключити наявність симптомів інтоксикації, лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, ураження ротової порожнини, геніталій або кон’юнктиви, ригідності потиличних м’язів або іншої неврологічної симптоматики та проявів екскоріацій чи болючості при пальпації.

Лабораторне обстеження

Розгорнутий загальний аналіз крові з ШОЕ, біохімічний аналіз крові, посів крові та сечі на стерильність можуть допомогти встановити діагноз або виявити збудника. Аспіраційний вміст, зішкряби та рідину з пустул можна пофарбувати за Грамом або взяти на посів. У разі підозри на простий герпес можна виконати тест Цанка1, взявши зішкряб з основи елемента висипки. При наявності персистуючої пурпурної висипки або елементів, які не загоюються, а також запальних дермальних вузлів та виразок показана їх біопсія.

Гістологічно можна підтвердити такі діагнози: плямиста лихоманка Скелястих гір, герпетична інфекція, системний червоний вовчак, поліморфна ексудативна еритема, алергічний васкуліт, вторинний сифіліс та грибкові інфекції глибоких тканин. Системний червоний вовчак, сифіліс, ревматоїдний артрит та ВІЛ-інфекцію можна підтвердити серологічно.

У таблиці 2 узагальнено інформацію про захворювання, які супроводжуються гарячкою та висипкою, у наступних розділах їх згруповано залежно від типу висипки.

Таблиця 2. Захворювання, які супроводжуються висипкою та гарячкою
(за Kaye E. T., Kaye K. M., 1998 та Fitzpatrick T. B. et al., 1997)

Захворювання Етіологія Характеристика висипки Епідеміологія Опорні симптоми Підтвердження діагнозу
Кір Вірус кору Макулярно-папулярна висипка, яка може зли­ва­ти­ся; вини­кає на обличчі, шиї та плечах і поширю­ється на цент­ральну та нижню частину тіла; зникає через 4–6 днів Найчастіше — у дітей віком 5–9 років, осіб без імунітету Продромальні явища: симпто­матика інфекції верхніх дихаль­них шляхів, гострий нежить, “гавкаю­чий” кашель, нездужан­ня, фото­фобія та гарячка; плями Коплика (про­дромальна стадія); на 4-й день феб­рильної гарячки з’явля­ється екзан­тема; сезонність — з кінця зими до початку весни Серологічне
Краснуха Вірус краснухи Рожеві макули та папули, які появ­ляються на чолі і протягом одного дня поширю­ються на нижню частину тіла та кінцівки; до третього дня висипка зникає у зворот­ному напрямку Дорослі молодого віку, особи без імунітету Продромальний період нехарактер­ний, особливо у дітей; петехії на м’якому під­небінні (плями Форш­геймера); у дорослих: ано­рексія, нездужання, кон’юнктивіт, біль голови та симпто­матика легкої інфекції верхніх дихальних шляхів Серологічне
Інфекційна еритема (п’ята хвороба) Людський парвовірус B19 Розпочинається як класич­на яскраво-червона висипка на обличчі (“ляпас по щоці”) і про­гресує до мере­живної сітчастої висипки; може посилю­ватися та змен­шуватися протягом 6–8 тижнів Діти віком 3–12 років У дорослих може виглядати як ревма­тичний синдром; у про­дромаль­ному періоді — гарячка, ано­рексія; висипка типово з’являється після зникнення гарячки Серологічне
Раптова екзантема Людський герпес-вірус 6 Дифузні макуло-папулярні виси­пання, звичайно без ураження обличчя Діти віком від 6 місяців до 3 років Гарячка триває 3–4 дні, через 2–3 дні з’явля­ється висипка, яка через кілька днів спон­танно зникає; це майже завжди обме­жене захворю­вання з добро­якісним перебігом; часові проміжки між гарячкою, після якої з’явля­ється висипка, допо­магають встано­вити діагноз Серологічне та на основі клініки
Хвороба Лайма Borrelia burgdorferi У місці укусу кліща — макула або папула, з якої розви­вається пато­гномонічна мігруюча еритема Особи будь-якого віку з групи ризику щодо кон­такту з кліщами в енде­мічних місцевостях Контакт з кліщами в анамнезі; вторинні еритема­тозні, маку­лярні виси­пання; боре­льозна лімфо­цитома; пік захворю­ваності — травень–вересень Серологічне, ПЛР, на основі клініки
Захворювання Етіологія Характеристика висипки Епідеміологія Опорні симптоми Підтвердження діагнозу
Поліморфна ексудативна еритема У 50% випадків — ідіопатичного походження (див. табл. 3) Темно-червоні макули, які пере­творю­ються на папули з цент­рально розмі­щеними міхур­цями або буллами; харак­терне роз­міщення на дор­зальній поверхні рук, долонь, ступень, колін, пеніса та вульви; часто дво­сторонні та симетричні Дорослі віком 20–30 років; чоловіки хворіють частіше, ніж жінки Важка форма завжди з ура­женням слизових, як звичайно, внаслі­док реакції на ліки; легка форма часто пов’язана із реци­дивом про­стого гер­песу; рідко становить небезпеку для життя На основі клініки
Вторинний сифіліс Treponema pallidum Різноманітна висипка; буро-червоні або рожеві макули та папули; гене­ралізо­вана або локалі­зована висипка на голові, шиї, долонях або ступнях; часто наявна condyloma lata Підлітки та дорослі віком 15–49 років; жінки хворіють частіше, ніж чоловіки З’являється через 2–10 тижнів після пер­вин­ного шанкру; з гарячкою або без неї; може бути гене­ралі­зована лімфа­дено­патія та сплено­мегалія; можливе чергу­вання реци­дивних висипань з без­симптомними періодами Серологічне, обстеження матеріалу в затемненому полі мікроскопа
Гостра менінгококцемія Neisseria meningitidis Різноманітні елементи, проте характерні петехії на тулубі, кінцівках та слизових (хоча можлива будь-яка локалізація) Найчастіше — у дітей віком від 6 місяців до 1 року Пацієнт захворів гостро; висока гарячка, тахі­пное, легка гіпо­тензія, лейко­цитоз; у більш як 50% пацієнтів буває менінгіт Посів крові, часто на основі клініки
Хронічна менінгококцемія Neisseria meningitidis Періодична макуло-папулярна висипка, часто на болючому суглобі або в місцях натискання; можуть бути вузли на литках Така ж, як і при гострій формі Гарячка, міальгії, артральгії, біль голови, анорексія; рецидиви можуть тривати тижнями або місяцями, середня тривалість — 8 тижнів; може переходити в гостру менінго­кокцемію, менінгіт або ендокардит Посів крові
Плямиста гарячка Скелястих гір Rickettsia rickettsii З рожевих макул утворю­ються червоні папули і врешті-решт — петехії; висипка виникає на зап’ястях та щико­лотках і поширю­ється в цент­раль­ному напрямку; долоні та ступні уражаються на пізніх стадіях хвороби Дорослі молодого віку після контакту з кліщами; чоловіки хворіють частіше, ніж жінки Початок звичайно раптовий; пере­важають гарячка, сильний біль голови та міальгії; висипка з’явля­ється приблизно на 4-ий день хвороби; можлива помірна бради­кардія та лейкопенія Серологічне, на основі клініки
Захворювання Етіологія Характеристика висипки Епідеміологія Опорні симптоми Підтвердження діагнозу
Скарлатина β-гемолітичний Streptococcus pyogenes Дрібноточкова еритема виникає на тулубі і поширю­ється на кінцівки, стаючи зливною; обличчя гіпере­мійоване, з блідим носо­губним три­кут­ником; через 4–5 днів висипка згасає, супро­воджую­чись злущенням шкіри Діти Гостра інфекція мигдаликів або шкіри; лінійні пете­хії в анте­кубіталь­них та акси­лярних складках (симптом Пастіа); висипка виникає через 2–3 дні після появи інфекції; спочатку харак­терний “білий полу­нич­ний язик”, який до 4–5 дня хвороби пере­творю­ється на “червоний полу­нич­ний язик” Швидкий стрептококовий тест, посів мазка з рани або глотки; титри АСЛ-О
Синдром інфекційно-токсичного шоку Staphylococcus aureus Дифузна висипка, яка нагадує опіки від сонця, злущується протягом 1–2 тижнів Будь-який вік, проте найчастіше в жінок під час менструації Висока гарячка, гіпо­тензія та ураження трьох або більше систем органів; при­близно 50% випадків трапля­ються в жінок на початку менструа­ції; пацієнти після операції належать до групи під­вище­ного ризику; загаль­ний стан хворого не корелює із станом рани На основі клінічних критеріїв, посів мазка з рани та піхви
Хвороба Кавасакі Ідіопатична Еритематозна висипка на кистях та стопах; коре­подібна або скар­латино­подібна висипка на тулубі та промежині; гіпере­мія губ Діти віком менш як 8 років, пік захворю­ваності на першому році життя, хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка Сезонність — зима та весна; висока гарячка, шийна лімфа­дено­патія, артрит, артральгії, ура­ження серця, слизових; у 20–25% випадків може усклад­нюва­тися пато­логією коро­нарних артерій Специфічні клінічні критерії
Вітряна віспа Вірус вітряної віспи та оперізуючого герпесу Спочатку папули, які послі­довно пере­творю­ються на міхурці (“росинки на пелюст­ках троянди “), пустули і кірочки; ви­сипка почи­наєть­ся на обличчі і поширю­ється вниз на тулуб та кінцівки 90% випадків трапляються в дітей віком менш як 10 років, а 5% — в осіб, яким більше 15 років Продромальний період — біль голови, спини, усього тіла, не­здужання — зви­чай­но від­сутній у дітей; контакт з хворими в анамнезі; усі еле­менти висипки можуть бути наяв­ними одно­часно; на сли­зовій під­небін­ня типові міхурці, які пере­творю­ються на не­глибо­кі ерозії; міхурці також можуть бути на слизо­вій носа, кон’юнк­тиви, геніталій та ШКК На основі клініки, підтверджується тестом Цанка
Захворювання Етіологія Характеристика висипки Епідеміологія Опорні симптоми Підтвердження діагнозу
Оперізуючий герпес Вірус вітряної віспи та оперізуючого герпесу Починається як еритема­тозна макуло-папулярна висипка, швидко пере­творюючись на міхурці Будь-який вік, з віком та при імуно­супресії захворю­ваність зростає У продромальному періоді — незви­чайні від­чуття у шкірі; висипка поширю­ється по дерма­томах, рідко пере­ходячи на проти­лежний бік тіла; біль часто сильний, най­частіше локалі­зується в дерма­томах грудної клітки та обличчя На основі клініки, підтверджується тестом Тцанка
Везикулярний рикетсіоз Rickettsia akari Генералізована макуло-папулярно-міхурцева екзан­тема; можливе ураження слизо­вих; долоні та ступні інтактні Будь-який вік; спалахи в містах Переноситься від мишей до людей через кліщів; через 7–10 днів після укусу вини­кають папули; типове утво­рення первин­ного афекту — чорної кірочки над місцем укусу при його загою­ванні; через 3–7 днів після появи пер­вин­ного елемента почи­наєть­ся феб­риль­на фаза, яка триває до тижня; це само­обмежене за­хворю­вання, звичайно легкий перебіг Серологічне
Вузлова еритема Етіологія різноманітна (див. табл. 4) Яскраво-червоні вузли (діаметром 3–20 см), роз­ташо­вані дво­сторон­ньо, але не симе­трично; най­частіше на нижній частині гомілок, проте можуть бути також на колінах та руках, рідко — на обличчі та шиї; елементи часто ущіль­нені та болючі при паль­пації Підлітки та дорослі віком 15–30 років, жінки хворіють частіше, ніж чоловіки Ретельний збір анамнезу та фізи­кальне обсте­ження для вияв­лення етіо­логії; посів мазка з глотки для вияв­лення β-гемо­літич­ного стрепто­кока; оглядова рентгено­графія ОГК для виклю­чення саркої­дозу; у 50% випадків — артр­альгія; часто трапля­ється гарячка та нездужання На основі клініки

Макуло-папулярні висипки

Макуло-папулярні висипки най­частіше трап­ляються при вірус­них інфек­ціях (рис. 1) та син­дромах, опо­середко­ваних імунною системою. Етіо­логія може бути різно­манітною, вклю­чаючи реакції на ліки та бактері­альні інфек­ції. Часто трапля­ються інфек­ційні екзан­теми — генералі­зовані шкірні висипки, пов’язані з сис­темною інфек­цією. Для полег­шення дифе­ренціаль­ної діа­гностики варто роз­різняти висипки, роз­міщені цент­рально та на периферії.

img 1

Рис. 1. Макуло-папулярна висипка при неспецифічній вірусній екзантемі.

Висипки, розміщені центрально

Центрально розміщені макуло-папулярні висипки трапляються частіше, ніж периферійні. До них належать висипання, які виникають у центральній частині тіла, спочатку уражаючи голову та шию, і згодом поширюються на периферію.

Вірусні екзантеми зумовлюються кором, краснухою, інфекційною еритемою та раптовою екзантемою.

Раптову екзантему викликає людський герпесвірус 6, вона звичайно трапляється в дітей віком менш як 3 роки. Після зникнення високої гарячки з’являється дифузна макуло-папулярна висипка, обличчя звичайно залишається інтактним

У разі кору екзантема виникає приблизно на 4-й день фебрильної гарячки з окремих елементів, які в міру їх поширення вниз від лінії оволосіння по тілу стають зливними, долоні та ступні залишаються інтактними. У типових випадках екзантема триває 4–6 днів. Висипка поступово зникає в такому ж порядку, як і з’явилася, залишаючи резидуальні жовто-коричневі ділянки пігментації або легке злущення шкіри. Для кору також характерна наявність плям Копліка на слизовій рота.

Краснуха подібна до кору, проте перебіг легший, а екзантема триває коротше (2–3 дні).

Інфекційна еритема, яку ще називають п’ятою хворобою, зумовлюється людським парвовірусом B19. Переважно хворіють діти віком 3–12 років, хоча в дорослих хвороба може перебігати як ревматичний синдром. Продромальний період характеризується гарячкою, анорексією, болем у глотці та животі. Як тільки зникає гарячка, з’являється типова яскраво-червона висипка на обличчі (“ляпас по щоці”). Протягом кількох днів екзантема перетворюється на дифузну, мереживну сітчасту висипку, яка може з’являтися і зникати протягом 6–8 тижнів (рис. 2). Людський парвовірус типу B19 становить особливу небезпеку для вагітних, оскільки ця інфекція пов’язана з фетальним набряковим синдромом і, відповідно, смертністю плода.

img 2

Рис. 2. Макуло-папулярна висипка при інфекційній еритемі (п’ятій хворобі).

Раптову екзантему (дитячу розеолу) спричиняє людський герпесвірус 6. Хворіють діти віком менш як 3 роки. Як і при п’ятій хворобі, висипка з’являється після високої гарячки, яка тривала кілька днів. Дифузна макуло-папулярна висипка часто залишає інтактним обличчя, триває короткочасно, звичайно зникає протягом 3 днів.

Хвороба Лайма та мігруюча еритема. Хвороба Лайма — найчастіше захворювання в США серед хвороб, які передаються переносниками. Його викликає спірохета Borrelia burgdorferi, передається укусом кліща (з родини Ixodes).

Приблизно у 80% пацієнтів з хворобою Лайма розвивається патогномонічна висипка — мігруюча еритема. Ця еритематозна макулярна висипка з’являється як макула або папула в місці укусу (рис. 3). Висипку часто супроводжує системна симптоматика: гарячка, дрощі, міальгія, біль голови та артральгія. Висипка частіше буває на проксимальній частині кінцівок, складках тіла та грудній клітці. Протягом кількох днів або тижнів елементи збільшуються, досягаючи максимального діаметра 3–68 см (середній діаметр 15 см).

img 3

Рис. 3. Мігруюча еритема руки при хворобі Лайма.

У центрі первинного афекту може виникнути ділянка просвітлення, некроз, ущільнення або міхурець (“бичаче око”). У 20% хворих трапляються вторинні елементи меншого розміру, вказуючи на раннє гематогенне поширення збудника.

Борельозна лімфоцитома — неболючий вузол або бляшка синюшно-червоного кольору, яка може з’явитися на мочці вуха, сосках або калитці на початкових стадіях хвороби Лайма.

Нелікована хвороба Лайма ускладнюється міокардитом, нейроборельозом, артритом та хронічним атрофічним акродерматитом.

Медикаментозна висипка може проявлятися будь-якими дерматологічними елементами, захворюваність не залежить від віку, статі або раси пацієнта. Екзантема звичайно з’являється протягом першого тижня після призначення препарату (найчастіше пеніцилінів або цефалоспоринів) і зникає через кілька днів після його відміни. Медикаментозну висипку буває важко відрізнити від вірусної екзантеми, проте вона більш еритематозна і свербляча.

Висипки, розміщені на периферії

Поліморфна ексудативна еритема — найпоширеніша периферійна макуло-папулярна висипка — трапляється частіше в чоловіків, ніж у жінок, особливо в осіб віком 20–30 років. Висипка, яка може бути рецидивною, схильна з’являтися на долонях, ступнях, колінах та ліктях. Хоча відомо чимало етіологічних чинників поліморфної еритеми (таблиця 3), у більш як 50% хворих вона ідіопатична.

Таблиця 3. Етіологія поліморфної ексудативної еритеми
(за Fitzpatrick T. B. et al., 1997; Weber D. I. et al., 1999 та Habif T. P., 1996)

Ідіопатична (більш як у 50% випадків)

Опромінення

Дія ліків:

• Пеніцилін

• Сульфаніламіди

• Дифенін

• Барбітурати

• Бутадіон

Інфекційні чинники:

• Вірус простого герпесу

• Вірус Епштейна-Барра

• Аденовірус

• Коксаківірус B5

• Вірус коров’ячої віспи

• Мікоплазми

• Хламідії

• Salmonella typhi

• Єрсинії

• Mycobacterium tuberculosis

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

Поліморфна еритема починається з макулярної висипки (рис. 4). Темно-червоні висипання з макул перетворюються на папули з переважанням характерних мішенеподібних елементів. У центрі папул можуть з’являтися міхурці та булли. У багатьох пацієнтів також уражаються слизові рота та губ.

img 4

Рис. 4. Поліморфна еритема, пов’язана із призначенням сульфаніламідів.

Захворювання розділяють на легку та важку форму залежно від важкості перебігу. При легкій формі немає булл та системної симптоматики. Висипка обмежується поверхнею м’язів-розгиначів на кінцівках і тільки в рідкісних випадках уражає слизові. Рецидив цієї форми еритеми звичайно на кілька днів передує рецидиву простого герпесу, тому для її профілактики можна приймати ацикловір тривалий час.

Важка форма поліморфної еритеми найчастіше виникає внаслідок реакції на ліки. Слизові уражаються завжди. Висипка має тенденцію до утворення булл, наявна системна симптоматика, включаючи гарячку та прострацію. Хейліт та стоматит можуть ускладнювати їду, а баланіт та вульвіт — утруднювати сечовипускання. Важкий кон’юнктивіт може призводити до кератиту та виразкування. Елементи висипки можуть з’являтися у глотці, гортані та трахеї. Іноді важка форма поліморфної еритеми може становити загрозу для життя, ускладнюючись некротизуючим трахеобронхітом, менінгітом, сліпотою, сепсисом та гострим тубулярним некрозом нирок.

Вторинний сифіліс. Висипка при вторинному сифілісі може бути дифузною, елементи часто локалізуються на голові, шиї, долонях та ступнях. Характерні буро-коричневі або рожеві макули та папули, проте елементи можуть бути псоріазоморфними, пустульозними або вугреподібними. Висипка звичайно виникає через 2–6 місяців після первинної інфекції та через 2–10 тижні після первинного шанкру.

Під час звертання по допомогу в пацієнтів часто виявляють гостру системну симптоматику, на слизовій рота та геніталій часто бувають безсимптомні макули з плоскою верхівкою та папули (“плями на слизових”). На промежині також можна знайти класичну пізню кондилому.

Інші захворювання. Менінгококцемія, плямиста лихоманка Скелястих гір та гарячка денге — усі потенційно небезпечні для життя хвороби — спочатку можуть проявлятися еритематозною макуло-папулярною висипкою, яка з часом перетворюється на петехіальну екзантему.

Петехіальні висипки

При наявності петехіальної висипки слід негайно виключити важкі, небезпечні для життя захворювання. Для правильного обстеження хворого з петехіальною висипкою, який захворів раптово, лікар повинен знати найчастіші інфекційні та неінфекційні чинники такої висипки. Вчасно встановлений діагноз та відповідне лікування можуть врятувати життя у хворих з менінгококцемією, рикетсіозом та бактеріємією.

При наявності петехіальної висипки слід негайно виключити важкі, небезпечні для життя захворювання

Менінгококцемія

Менінгококова інфекція поширена в усьому світі. Вона трапляється спорадично або викликає епідемії, найчастіше посеред зими. Дисемінація Neisseria meningitidis з носоглотки може зумовлювати гостру менінгококову септицемію, менінгіт або хронічну менінгококцемію. До групи підвищеного ризику належать немовлята, алкоголіки, пацієнти після спленектомії чи з дефіцитом комплементу (особливо факторів C5–C8).

У деяких хворих типовий продромальний період (кашель, біль голови, глотки, нудота та блювання) може тривати короткочасно. Пацієнти з гострою менінгококцемією звичайно мають характерну петехіальну висипку (рис. 5) з високою гарячкою, тахіпное, тахікардією та незначною гіпотензією. На початкових стадіях хвороби висипка може бути макуло-папулярною. Менінгеальні симптоми допоможуть встановити діагноз: у 88% хворих з менінгококцемією виникає менінгіт.

img 5

Рис. 5. Петехії при менінгококцемії.

Хронічна менінгококцемія — рідкісне захворювання. Хворі протягом кількох тижнів або місяців можуть скаржитися на періодичну висипку, гарячку, артрит та артральгію. У деяких пацієнтів хронічна форма може перетворюватися на гостру. Висипка буває поліморфною, макуло-папулярні елементи звичайно локалізуються навколо болючого суглоба або місця натискання, на нижніх кінцівках — вузли, петехії різноманітного розміру.

Плямиста лихоманка Скелястих гір

Плямиста лихоманка Скелястих гір — найчастіший рикетсіоз у США. Збудником є Rickettsia rickettsii, яка передається через укуси або контакт з калом чи тканинною рідиною кліщів. Хвороба найчастіше трапляється в молодих чоловіків з квітня по вересень.

При плямистій лихоманці Скелястих гір висипка виникає на четвертий день хвороби у формі маленьких макул на зап’ястях та щиколотках, які згодом перетворюються на папули і потім на петехії

Продромальний період характеризується нездужанням, дрощами, відчуттям лихоманки, анорексією та подразливістю. Хвороба може початися раптово, домінуючими симптомами бувають гарячка (94%), сильний біль голови (86%), генералізована міальгія (83%), пропасниця, фотофобія, прострація та нудота. Якщо хвороба починається поступово і немає висипки (це трапляється у 20% дорослих та 5% дітей), встановити діагноз може бути важко.

Висипка, якщо вона взагалі з’явиться в конкретного пацієнта, виникає на четвертий день хвороби. Для плямистої лихоманки Скелястих гір характерні її вигляд та поетапність зміни елементів. У типових випадках висипка починається з рожевих макул діаметром 2–6 мм, розміщених на зап’ястях, передпліччях, щиколотках, долонях та ступнях. Протягом 6–18 годин висипка поширюється в центральному напрямку, захоплюючи руки, стегна, тулуб та обличчя. Через 1–3 дні ці елементи перетворюються на темно-червоні папули і через 2–4 дні після появи висипки — на петехії.

Інші етіологічні чинники

Петехіальну висипку можуть викликати такі вірусні інфекції: коксаківірус A9, еховірус 9, вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, атиповий кір та вірусні геморагічні лихоманки, зумовлені арбовірусами та аренавірусами. У дітей коксаківіруси та еховіруси можуть викликати важкі захворювання, іноді їх буває важко відрізнити від менінгококцемії.

Петехіальна висипка також потребує диференціації з дисемінованою гонококовою інфекцією, бактеріємією, стафілококцемією та тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою.

Дифузна еритема із злущенням шкіри

Скарлатина

Скарлатина є класичним прикладом еритематозної висипки з наступним злущенням шкіри. Ця хвороба звичайно виникає після гострої інфекції мигдаликів або шкіри, зумовленої β-гемолітичним стрептококом групи А, який продукує еритрогенний екзотоксин. Найчастіше хворіють діти віком 1–10 років. Захворювання виникає гостро, проявляючись гарячкою, болем голови, глотки, дрощами, нудотою та блюванням.

Висипка починається з дрібноточкової еритеми на верхній частині тулуба та обличчі через 2–3 дні від початку хвороби. Еритема швидко поширюється на кінцівки. Петехії в антекубітальній та аксилярних складках шкіри (симптом Пастіа) допомагають підтвердити діагноз.

Спочатку язик може бути білого кольору з червоними, набряклими сосочками (“білий полуничний язик”), але до 4–5 дня він стає яскраво-червоним (“червоний полуничний язик”). На слизовій ротової порожнини буває точкоподібна еритема або петехії, можлива гостра інфекція мигдаликів.

Інтенсивність екзантеми буває різною. Звичайно через 4–5 днів вона зникає, супроводжуючись дифузним злущенням шкіри.

Перебіг інфекції може бути легким, хворі скаржаться тільки на злущення шкіри. Рідко стрептококова інфекція зумовлює картину інфекційно-токсичного шоку з гіпотензією та поліорганною недостатністю. У багатьох таких хворих наявна локалізована інфекція м’яких тканин, яка ускладнюється некротизуючим фасциїтом, потребуючи ургентного хірургічного втручання.

Інфекційно-токсичний шок та синдром ошпареної шкіри

Staphylococcus aureus може викликати класичний інфекційно-токсичний шок та синдром ошпареної шкіри. Інфекційно-токсичний шок проявляється гіпотензією, еритемою, гарячкою та поліорганною недостатністю. Більшість випадків інфекційно-токсичного шоку, який не пов’язаний з менструацією, трапляється в післяопераційній палаті. У патогенезі інфекційно-токсичного шоку беруть участь кілька екзотоксинів стафілококів. Цей шок трапляється внаслідок інфекції або простої колонізації S. aureus.

Синдром ошпареної шкіри трапляється у немовлят, дітей молодшого віку та дорослих з імунодефіцитом або нирковою недостатністю. Висипка звичайно дифузна, проявляється бульозним імпетиго, скарлатиноподібними елементами або дифузною еритемою (рис. 6). У більшості хворих слизові залишаються інтактними. Під час фізикального обстеження лікареві слід провести тест Нікольського (відшарування шкіри від легкого натиску в латеральному напрямку).

img 6

Рис. 6. Дифузна еритема при інфекційно-токсичному шоку.

Хвороба Кавасакі

Хвороба Кавасакі, або синдром ураження шкіри, слизових та лімфовузлів — це гостре фебрильне захворювання, яке уражає немовлят та дітей молодшого віку (середній вік — 2,6 року). У віці більш як 12 років ця хвороба трапляється нечасто.

Гарячка починається раптово (характерна температура більш як 40° C), триває 5–30 днів (у середньому — 8,5 дня) і не реагує на антибіотики та антипіретики. Протягом 3 днів після появи гарячки з’являється висипка, характер якої може бути різноманітним. Часто висипка скарлатиноподібна на тулубі і еритемна на долонях та ступнях з наступним дистальним злущенням шкіри, уражаються слизові у формі гіперемії кон’юнктиви, ін’єкції ороглотки, тріщин на губах та “полуничного” язика.

Під час фізикального обстеження можна виявити шийну лімфаденопатію (діаметром більш як 1,5 см) без ознак гнійного запалення. У 20–25% хворих розвивається патологія коронарних судин. Серцево-судинні ускладнення є основним чинником короткотермінової та довготермінової хворобливості та смертності.

Інші захворювання

Ерліхіоз — рикетсієподібна інфекція — іноді може зумовлювати клінічну картину, подібну на інфекційно-токсичний шок, включаючи дифузну еритему. Бактеріємія, викликана Streptococcus viridans, також є рідкісним чинником генералізованої еритеми. Зрештою, ентеровіруси, токсичний епідермальний некроліз, реакція трансплантата проти господаря, еритродерма та генералізований пустульозний псоріаз (псоріаз фон Цумбуха) також можуть викликати дифузну еритему.

Міхурцево-бульозно-пустулярні висипки

Інфекції, зумовлені вірусом вітряної віспи та оперізуючого герпесу

Вірус вітряної віспи та оперізуючого герпесу — найбільш заразний з усіх людських герпесвірусів.

Вітряна віспа. Первинне інфікування вірусом вітряної віспи та оперізуючого герпесу викликає вітряну віспу. Пік захворюваності спостерігається пізньої зими та весни. Перебіг хвороби важчий у дорослих та осіб з імунодефіцитом.

Клінічна картина включає висипку, гарячку та загальне нездужання. Легкий продромальний період тривалістю 1–2 дні перед появою висипки трапляється доволі часто. Висипка в типових випадках починається на обличчі, скальпі або тулубі і згодом поширюється на кінцівки. Спочатку елементи висипки — еритематозні макули, які перетворюються на папули з набряклою основою (рис. 7). Папули швидко перетворюються на міхурці, кожний з яких спочатку виглядає як “росинка на пелюстці троянди”. Міхурці перетворюються на пустули, у центрі яких з’являється заглибина, протягом наступних 8–12 годин вони покриваються кірочкою. Можна виявити й енантему, міхурці перетворюються на неглибокі ерозії, в основному на піднебінні. При фізикальному обстеженні можна виявити елементи всіх стадій висипки.

img 7

Рис. 7. Висипка при вітряній віспі.

Ускладнення в осіб без імунодефіциту бувають рідко. У дітей найчастіше трапляється вторинна бактеріальна інфекція здертих елементів висипки.

У дітей найчастішим місцем позашкірного ураження є ЦНС (атаксія мозочка). Інші можливі ускладнення з боку ЦНС: енцефаліт, менінгіт, поперечний мієліт та іноді — синдром Рея (особливо після вживання аспірину). У дорослих із серйозних ускладнень трапляються пневмонія та енцефаліт. Рідкісними ускладненнями в дітей та дорослих буває міокардит, ураження рогівки, нефрит, артрит, геморагічний діатез, гострий гломерулонефрит та гепатит.

Оперізуючий герпес. Після первинної інфекції вірус вітряної віспи та оперізуючого герпесу перебуває в латентному стані в гангліях дорзального корінця спинного мозку. Оперізуючий герпес виникає внаслідок реактивації вірусу. Хоча рецидиви оперізуючого герпесу можуть траплятися в будь-якому віці, захворюваність значно зростає з віком та у хворих з імунодефіцитом. Вважають, що у 10–20% загальної популяції США протягом життя колись розвинеться епізод оперізуючого герпесу.

Характерна міхурцева висипка звичайно уражає єдиний дерматом і рідко поширюється на протилежний бік тіла (рис. 8). Найчастіша локалізація — грудна клітка (приблизно 50% усіх випадків) та обличчя (20%). У продромальному періоді виникають незвичайні відчуття у шкірі, які згодом можуть змінитися болем, печією та парестезією, через 2–3 дні після яких виникає висипка.

img 8

Рис. 8. Дерматомне поширення висипки при оперізуючому герпесі.

Висипка починається з еритематозних макуло-папулярних елементів, які швидко перетворюються на міхурці. Приблизно у 5% хворих висипка супроводжується болем голови, нездужанням та гарячкою. Через 7–10 днів елементи висипки висихають, покриваються кірочкою та зникають через 14–21 день.

При оперізуючому герпесі висипання найчастіше локалізуються на грудній клітці, дещо рідше — на обличчі. Звичайно уражається тільки один дерматом, висипання рідко по­ширю­ють­ся на протилежний бік

Найбільш неприємним симптомом оперізуючого герпесу є біль, а найчастішим довготерміновим ускладненням — постгерпетична невралгія (рідко трапляється в пацієнтів молодого віку, проте буває аж у 50% хворих віком більш як 50 років).

Інші потенційні ускладнення оперізуючого герпесу — вторинна інфекція, менінгоенцефаліт, поперечний мієліт, пневмоніт, гепатит, міокардит, панкреатит, езофагіт, цистит, гранульоматозний артеріїт, кон’юнктивіт та синдром Рамзея Ханта (оперізуючий герпес з ураженням лицевого та слухового нервів). При ураженні ока (Herpes zoster ophthalmicus) необхідна консультація офтальмолога.

Інші етіологічні чинники

Стафілококова бактеріємія може проявлятися генералізованою пустульозною висипкою. Гонококцемія також може викликати пустульозну висипку, хоча звичайно наявні й інші елементи: макули, петехії та папули.

У хворих з імунодефіцитом слід виключити дисеміновану інфекцію, зумовлену оперізуючим герпесом. Хворі з захворюваннями печінки, нирковою недостатністю або діабетом особливо схильні до інфікування Vibrio vulnificus, яке трапляється при вживанні морської їжі, контакті з морською водою або пораненні під час контакту з крабами. Rickettsia akari, яка передається через домашніх кліщів, викликає везикулярний рикетсіоз — захворювання з легким перебігом, яке характеризується розвитком чорного струпу в місці укусу та папуло-міхурцевою висипкою.

Вузлові висипки

Вузлова еритема

Вузлова еритема — гострий запальний та імунологічний процес, який уражає підшкірну жирову клітковину, частіше трапляється в жінок, ніж у чоловіків. Виявлено чимало етіологічних чинників (таблиця 4).

Таблиця 4. Етіологія вузлової еритеми
(за Fitzpatrick T. B. et al., 1997 та Weber D. I. et al., 1999)

Ідіопатична (у 40% випадків)

Інфекційні чинники:

• β-гемолітичні стрептококи

• Єрсинії

• Вірус гепатиту C

• Мікобактерії

• Chlamydia trachomatis

• Coccidioides immitis

Неінфекційні чинники:

• Ліки

• Сульфаніламіди

• Оральні контрацептиви

Системний червоний вовчак

Саркоїдоз

Виразковий коліт

Синдром Бехчета

Вагітність

Хворі скаржаться на гарячку, нездужання та артральгію. Характерні вузли болючі, навіть на дотик, найчастіше трапляються на нижній частині гомілок, колінах та руках (рис. 9). Перебіг вузлової еритеми залежить від етіології, проте можна очікувати спонтанної регресії протягом 6 тижнів.

img 9

Рис. 9. Вузлова еритема.

Інші етіологічні чинники

В осіб з імунодефіцитом дисеміновані грибкові інфекції можуть викликати вузлові висипки. Дисемінований кандидоз у хворого з імунодефіцитом може проявлятися дифузними нееритематозними вузлами, гарячкою та міальгіями. Слід також виключити інші грибкові інфекції: криптококоз, бластомікоз, гістоплазмоз, кокцидіомікоз та споротрихоз.

Іноді висипки з вузловими елементами можуть викликати бактерії з роду Nocardia, Pseudomonas та Mycobacterium.

Підготував Богдан Борис

  • 1 Дослідження тканини з основи елемента висипки при міхурцевих або бульозних захворюваннях: багатоядерні гігантські клітини патогномонічні для вітряної віспи, оперізуючого герпесу, простого герпесу та пухирчатки. (Прим. перекл.)