Обследование больного
с фебрильной лихорадкой и сыпью

Сокращенное изложение

H. D. Mckinnon, Jr., Th. Howard
Am Fam Physician 2000;62:804-16

Обследование больного с фебрильной лихорадкой и сыпью может представлять собой определенные трудности, поскольку дифференциальная диагностика включает широкий круг заболеваний, в том числе редких и угрожающих жизни. Кроме того, клиническая картина может значительно отличаться, поэтому семейный врач должен быстро принимать решение о необходимости изоляции больного или начала эмпирической терапии.

В данной статье рассматриваются наиболее частые этиологические факторы лихорадки с сыпью и предлагается логический подход к установлению правильного диагноза.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез может помочь установить этиологию лихорадки с сыпью. Следует обратить внимание на недавние путешествия, пребывание в лесу, контакт с животными, больными и употребление лекарств. Для некоторых заболеваний характерна определенная сезонность. У больных с патологией клапанов сердца, заболеваниями, передающимися половым путем, или иммуносупрессией в результате химиотерапии риск заболевания определенными инфекциями повышен. Особенно важно оценить состояние иммунной системы, поскольку клиническая картина многих болезней, сопровождающихся лихорадкой и сыпью, у больных с иммунодефицитом бывает атипичной.

Во время сбора анамнеза у пациента с феб­риль­ной лихо­рад­кой и вы­сы­пания­ми следует обратить внима­ние на недавние путе­шествия, пребы­вание в лесу, контакт с живот­ными, больными и употреб­ление лекарств.

Характеристика сыпи включает ее локализацию, скорость и направление ее распространения, наличие зуда, промежуток времени между появлением сыпи и лихорадки. Также важно расспросить, применял ли пациент какие-либо препараты местно или реr os.

Физикальное обследование

В таблице 1 приведены короткие определения основных первичных элементов сыпи. Во время обследования больного следует обратить внимание на наличие не только первичных, но и вторичных элементов сыпи, а также на их расположение, форму и соотношение друг с другом.

Таблица 1. Наиболее частые первичные кожные элементы сыпи
(по Fitzpatrick T. B. et al., 1997 и Habif T. P., 1996)

Элемент сыпи Определение

Макула

Кольцевидный участок измененного цвета кожи любого размера, расположенный на уровне поверхности кожи

Папула

Бесполостной элемент диаметром до 0,5 см, возвышающийся над поверхностью кожи

Узел

Подобный папуле, однако расположен глубже в дерме или подкожной клетчатке, отличается от папулы не столько размером, сколько глубиной и возможностью пальпации

Бляшка

Возвышается над кожей, занимает относительно большую площадь по сравнению с высотой, часто образуется в результате слияния папул

Пустула

Представляет собой кольцевидный элемент, возвышающийся над кожей, с гнойным содержимым внутри

Пузырек (везикула)

Кольцевидный элемент диаметром до 0,5 см, выступающий над поверхностью кожи и содержащий жидкость, имеет интраэпидермальное или субэпидермальное происхождение

Булла

Подобна пузырьку, но отличается размером — диаметр более 0,5 см

Помимо оценки общего состояния пациента и показателей жизнедеятельности организма, необходимо исключить интоксикацию, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, поражение ротовой полости, гениталий или конъюнктивы, ригидность затылочных мышц или наличие другой неврологической симптоматики и признаков экскориаций или болезненности при пальпации.

Лабораторное обследование

Развернутый общий анализ крови с СОЭ, биохимический анализ крови, посев крови и мочи на стерильность помогают установить диагноз или выявить возбудителя. Аспирационное содержимое, соскобы и жидкость из пустул можно покрасить по Граму или высеять. При подозрении на простой герпес можно выполнить тест Цанка1, взяв соскоб у основания элемента сыпи. При наличии персистирующей пурпурной сыпи или не заживающих элементов, а также воспаленных дермальных узлов и язв показана их биопсия.

Гистологически можно подтвердить такие диагнозы: пятнистая лихорадка Скалистых гор, герпетическая инфекция, системная красная волчанка, полиморфная экссудативная эритема, аллергический васкулит, вторичный сифилис и грибковые инфекции глубоких тканей. Системную красную волчанку, сифилис, ревматоидный артрит и ВИЧ-инфекцию можно подтвердить серологическими пробами.

В таблице 2 подытожена информация о заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и сыпью, в следующих разделах они сгруппированы в зависимости от типа сыпи.

Таблица 2. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой и сыпью
(по Kaye E.T., Kaye K.M., 1998 и FitzpatrickT.B. et al., 1997)

Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза
Корь Вирус кори Макуло-папулезная сыпь, которая может сли­вать­ся; появ­ляет­ся вначале на лице, шее и плечах, рас­простра­ня­ясь на цент­раль­ную и нижнюю часть тела; исчезает через 4–6 дней Чаще всего — у детей в возрасте 5–9 лет, лиц с иммунными нарушениями Продромальные явления: симпто­матика инфекции верхних дыха­тель­ных путей, острый насморк, “лающий” кашель, недо­могание, фото­фобия и лихо­радка; пятна Коплика (про­дромаль­ная стадия); на 4-й день фебриль­ной лихо­радки появля­ется экзан­тема; сезон­ность — с конца зимы до начала весны Серологическое
Краснуха Вирус краснухи Розовые макулы и папулы, появляю­щиеся на лбу и в течение одного дня рас­пространяю­щиеся на нижнюю часть тела и конечности; к третьему дню сыпь исче­зает в обрат­ном порядке Взрослые молодого возраста, лица с иммунными нарушениями Продромальний период не харак­терен, особенно у детей; пете­хии на мягком небе (пятна Форшгеймера); у взрос­лых: ано­рексия, недо­мога­ние, конъюнкти­вит, голов­ная боль и симпто­матика легкой инфекции верхних дыха­тельных путей Серологическое
Инфекционная эритема (пятая болезнь) Человеческий парвовирус B19 Начинается с классической ярко-красной сыпи на лице (“пощечина“), посте­пенно превра­щаясь в кружев­ную сетча­тую сыпь; на протя­жении 6–8 недель могут наблю­даться под­сыпа­ния или же регресс эле­ментов сыпи Дети в возрасте 3–12 лет У взрослых может выглядеть как ревма­тичес­кий синдром; в про­дромаль­ном периоде — лихо­радка, ано­рексия; обычно сыпь появ­ляет­ся после разре­шения лихорадки Серологическое
Внезапная экзантема Человеческий герпес-вирус 6 Диффузные макуло-папулезные высыпания, обычно без поражения лица Дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет Лихорадка продолжается 3–4 дня, спустя 2–3 дня появля­ется сыпь, спон­танно исчезаю­щая через не­сколько дней; это прак­тически всегда ограни­ченное заболе­вание с добро­качест­венным течением; временная взаимо­связь между лихо­радкой, после которой появля­ется сыпь, помогает устано­вить диагноз Серологическое и на основе клиники
Болезнь Лайма Borrelia burgdorferi В месте укуса клеща — макула или папула, из которой раз­вивает­ся пато­гномо­ничная миг­рирую­щая эритема Лица любого возраста из группы риска отно­ситель­но кон­такта с клещами в энде­мических зонах Контакт с клещами в анамнезе; вторич­ные эритема­тозные, маку­ляр­ные высы­пания; борел­лиоз­ная лимфо­цитома; пик заболе­ваемости: май–сентябрь Серологическое, ПЦР, на основе клиники
Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза
Полиморфная экссудативная эритема В 50% случаев — идиопатическая (см. табл. 3) Темно-красные макулы, пре­вращаю­щиеся в папулы с пузырь­ками или бул­лами в центре; харак­терное рас­поло­жение на тыль­ной поверх­ности рук, ладоней, ступней, коленей, пениса и вульвы; часто двух­сторонние и сим­метричные Взрослые в возрасте 20–30 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины Тяжелая форма всегда с пора­жением слизис­тых, как правило, в резуль­тате реакции на лекарст­ва; легкая форма часто связана с реци­дивом прос­того герпеса; редко пред­ставляет собой угрозу жизни На основе клиники
Вторичный сифилис Treponema pallidum Полиморфная сыпь; буро-красные или розовые макулы и папулы; гене­рали­зирован­ная или локаль­ная сыпь на голове, шее, ладонях или ступнях; часто имеется condyloma lata Подростки и взрослые в возрасте 15–49 лет; женщины болеют чаще, чем мужчины Появляется через 2–10 недель после пер­вич­ного шанкра; со­провожда­ясь лихо­радкой или на фоне нор­мальной тем­пературы тела; может быть гене­рали­зирован­ная лимфа­дено­патия и сплено­мегалия; возможно чере­дова­ние реци­див­ных высы­паний с бес­симптом­ными периодами Серологическое исследование, микроскопия в темном поле
Острая менингококкцемия Neisseria meningitidis Различные элементы, однако, харак­терны петехии на туловище, конеч­ностях и слизис­тых (хотя возможна любая локализация) Чаще всего — у детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года Пациент заболел остро; высокая лихо­радка, тахи­пноэ, легкая гип­отензия, лейко­цитоз; более чем у 50% пациен­тов разви­вается менингит Посев крови, часто на основе клиники
Хроническая менингококкцемия Neisseria meningitidis Периодическая макуло-папулезная сыпь, часто на болез­нен­ном суставе или в области на­давли­вания; могут быть узлы на икрах Такая же, как и при острой форме Лихорадка, миалгии, артралгии, голов­ная боль, ано­рексия; реци­дивы могут наблю­дать­ся в течение недель или месяцев, сред­няя про­должи­тель­ность — 8 недель; может пере­ходить в острую менинго­коккцемию, менин­гит или эндо­кардит Посев крови
Пятнистая лихорадка Скалистых гор Rickettsia rickettsii Из розовых макул образуют­ся крас­ные папулы и затем — петехии; сыпь возни­кает на запястьях и щико­лотках и рас­простра­няется в цент­раль­ном на­прав­лении; ладони и ступни пора­жаются на поздних стадиях болезни Взрослые молодого возраста после контакта с клещами; мужчины болеют чаще, чем женщины Начало обычно внезапное; пре­обладают лихо­радка, интен­сив­ная голов­ная боль и миалгии; сыпь появ­ляется при­близи­тель­но на 4-й день болез­ни; воз­можна отно­ситель­ная бради­кардия и лейко­пения Серологическое, на основе клиники
Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза
Скарлатина β-гемолитический Streptococcus pyogenes Мелкоточечная эритема воз­ника­ет на туло­вище и рас­простра­няет­ся на конеч­ности, при­обретая слив­ной харак­тер; лицо гипере­миро­ванное, с бледным носо­губным тре­уголь­ником; через 4–5 дней сыпь ре­грес­сирует, со­прово­ждаясь шелушением кожи Дети Острая инфекция миндалин или кожи; линейные петехии в анте­куби­таль­ных и аксил­лярных склад­ках (симптом Пастиа); сыпь воз­никает через 2–3 дня после появ­ления инфекции; сначала харак­терен “белый клуб­нич­ный язык”, который на 4–5 день болезни пре­вращает­ся в “крас­ный клуб­нич­ный язык” Быстрый стрептококковый тест, посев мазка из раны или глотки; титры АСЛ-О
Синдром инфекционно-токсического шока Staphylococcus aureus Диффузная сыпь, напоминающая солнечные ожоги, шелушится на протяжении 1–2 недель Любой возраст, однако чаще всего у женщин во время менструации Высокая лихо­радка, гипо­тензия и пора­жение трех или более систем ор­га­нов; при­близи­тельно 50% случаев бывают у женщин в начале менст­руации; пациенты после операции отно­сятся к группе повы­шен­ного риска; общее состоя­ние больного не кор­релирует с состоянием раны На основе клинических критериев, посев мазка из раны и влагалища
Болезнь Кавасаки Идиопатическая Эритематозная сыпь на кистях и стопах; коревая или скар­латиноз­ная сыпь на туло­вище и про­меж­ности; гиперемия губ Дети в возрасте до 8 лет, пик заболеваемости на первом году жизни, мальчики болеют чаще, чем девочки Сезонность — зима и весна; высокая лихо­радка, шейная лимфа­дено­патия, артрит, артр­алгии, поражение сердца, слизистых; в 20–25% случаев может ослож­няться пато­логией коро­нарных артерий Специфические клинические критерии
Ветряная оспа Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса Сначала папулы, последо­ватель­но пре­вращаю­щиеся в пузырьки (“росин­ки на лепест­ках розы “), пустулы и корочки; сыпь начи­нает­ся на лице и рас­пространя­ется вниз на туловище и конечности В 90% случаев наблюдается у детей до 10 лет, а в 5% — у лиц в возрасте больше 15 лет Продромальный период — головная боль, боль в спине и во всем теле, недо­могание, как правило, отсутст­вует у детей; пред­шествую­щий контакт с больными ветря­ной оспой в анам­незе; все эле­менты сыпи могут при­сутст­во­вать одно­времен­но; на слизис­той неба типич­ные пузырь­ки, пре­вращаю­щиеся в не­глубокие эро­зии; пузырь­ки также могут быть на слизис­той носа, конъюнк­тивы, гени­талий и ЖКТ На основе клиники, подтверждается тестом Цанка
Опоясывающий герпес Начинается как эритематозная макуло-папулезная сыпь, быстро превращаясь в пузырьки Любой возраст, с возрастом и при иммуносупрессии заболеваемость возрастает В продромальном периоде — необычные ощущения в коже; сыпь рас­простра­няется по дерма­томах, редко пере­ходя на противо­положную сторону тела; боль часто сильная, чаще всего локали­зируется в тора­каль­ном и фациаль­ном дерма­томах На основе клиники, подтверждается тестом Цанка
Заболевание Этиология Характеристика сыпи Эпидемиология Ведущие симптомы Подтверждение диагноза
Везикулярный риккетсиоз Rickettsia akari Генерализированная макуло-папуло-пузырьковая экзантема; возможно поражение слизистых; ладони и ступни интактны Любой возраст; вспышки в городах Переносится через укусы клещей от мышей к людям; через 7–10 дней после укуса возни­кают папулы; типично образо­вание первич­ного аффекта — черной корочки над местом укуса при его заживлении; через 3–7 дней после появ­ления первич­ного элемента начи­нается фебриль­ная фаза, которая продол­жается до недели; это само­ограничи­вающееся заболе­вание, обычно имеет легкое течение Серологическое
Узловая эритема Этиология различна (см. табл. 4) Ярко-красные узлы (диаметром 3–20 см), с двухсторонним, но не сим­метрич­ным рас­поло­жением; чаще всего на нижней части голеней, однако могут быть также на коленях и руках, редко — на лице и шее; элементы часто плотные и болез­нен­ные при пальпации Подростки и взрослые в возрасте 15–30 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины Тщательный сбор анамнеза и физи­каль­ное обследо­вание для установ­ления этио­логии; посев мазка из глотки для выяв­ления β-гемо­литичес­кого стрепто­кокка; обзорная рентгено­графия ОГК для исклю­чения саркоидоза; в 50% случаев — артр­алгия; часто наблю­дается лихо­радка и недомогание На основе клиники

Макуло-папулезная сыпь

Макуло-папулезная сыпь чаще всего наблюдается при вирусных инфекциях (рис. 1) и синдромах, опосредованных иммунной системой. Этиология может быть различной, включая реакции на лекарства и бактериальные инфекции. Часто встречаются инфекционные экзантемы — генерализированная кожная сыпь, связанная с системной инфекцией. Для облегчения дифференциальной диагностики следует различать центральную и периферическую сыпь.

img 1

Рис. 1. Макуло-папулезная сыпь при неспецифической вирусной экзантеме.

Центральная сыпь

Центрально расположенная макуло-папулезная сыпь встречается чаще, чем периферическая. Сюда относится сыпь, первично появляющаяся в центральной части тела, сначала поражая голову и шею, впоследствии распространяясь на периферию.

Вирусные экзантемы обусловлены корью, краснухой, инфекционной эритемой и внезапной экзантемой.

При кори экзантема возникает приблизительно на 4-й день фебрильной лихорадки и состоит из отдельных элементов, которые по мере их распространения вниз от волосистой части по коже туловища становятся сливными, ладони и ступни остаются интактными. В типичных случаях экзантема сохраняется 4–6 дней. Сыпь постепенно исчезает в таком же порядке, как и появилась, оставляя за собой резидуальные желто-коричневые участки пигментации или легкое шелушение кожи. Для кори также характерно наличие пятен Коплика на слизистой ротовой полости.

Краснуха подобна кори, однако течение более легкое, а экзантема сохраняется не так долго (2–3 дня).

Инфекционная эритема, по-другому именуемая пятой болезнью, обусловлена человеческим парвовирусом B19. Как правило, болеют дети 3–12 лет, хотя у взрослых болезнь может протекать как ревматический синдром. Продромальный период характеризуется лихорадкой, анорексией, болью в глотке и животе. После разрешения лихорадки появляется типичная ярко-красная сыпь на лице (“пощечина”). На протяжении нескольких дней экзантема превращается в диффузную, кружевную сетчатую сыпь, при этом на протяжении 6–8 недель может наблюдаться подсыпание или регрессирование элементов сыпи (рис. 2). Человеческий парвовирус типа B19 представляет особую опасность для беременных, поскольку данная инфекция связана с синдромом отека плода и соответствующей перинатальной смертностью.

img 2

Рис. 2. Макуло-папулезная сыпь при инфекционной эритеме (пятой болезни).

Внезапная экзантема (детская розеола) вызывается человеческим герпесвирусом 6. Болеют дети до 3 лет. Как и при пятой болезни, сыпь появляется после высокой лихорадки, продолжающейся несколько дней. Диффузная макуло-папулезная сыпь часто не затрагивает лицо, сохраняется недолго, исчезая, как правило, на протяжении 3 дней.

Внезапная экзантема обусловлена чело­вечес­ким герпес­вирусом 6 и обычно наблюдается у детей до 3 лет. После раз­реше­ния высокой лихо­радки появ­ляет­ся диффузная макуло-папулезная сыпь, лицо обычно остается интактным.

Болезнь Лайма и мигрирующая эритема. Болезнь Лайма — наиболее частое заболевание среди передающихся насекомыми в США. Его вызывает спирохета Borrelia burgdorferi, передается через укусы клеща (из семейства Ixodes).

Приблизительно у 80% пациентов с болезнью Лайма развивается патогномоничная сыпь — мигрирующая эритема. Она представляет собой эритематозную макулярную сыпь в виде макулы или папулы в месте укуса (рис. 3). Сыпь часто сопровождает системная симптоматика: лихорадка, тремор, миалгия, головная боль и артралгия. Высыпания чаще наблюдаются на коже проксимальных отделов конечностей, кожных складках и грудной клетке. На протяжении нескольких дней или недель элементы увеличиваются, достигая максимального диаметра 3–68 см (средний диаметр 15 см).

img 3

Рис. 3. Мигрирующая эритема руки при болезни Лайма.

В центре первичного аффекта может появиться участок просветления, некроз, уплотнение или пузырек (“бычий глаз”). У 20% больных встречаются вторичные элементы меньшего размера, указывающие на раннее гематогенное распространение возбудителя.

Бореллиозная лимфоцитома — безболезненный узел или бляшка синюшно-красного цвета, появляющаяся на мочке уха, сосках или мошонке на начальных стадиях болезни Лайма.

Нелеченная болезнь Лайма осложняется миокардитом, нейробореллиозом, артритом и хроническим атрофическим акродерматитом.

Медикаментозная сыпь может проявляться любыми дерматологическими элементами, заболеваемость не зависит от возраста, пола или расы пациента. Экзантема обычно появляется на протяжении первой недели после применения препарата (чаще всего пенициллинов или цефалоспоринов) и исчезает через несколько дней после его отмены. Медикаментозную сыпь зачастую сложно отличить от вирусной экзантемы, однако она ярче окрашена и сопровождается зудом.

Периферическая сыпь

Полиморфная экссудативная эритема — самая распространенная периферическая макуло-папулезная сыпь — чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, особенно в возрасте 20–30 лет. Сыпь, которая может быть рецидивной, как правило, появляется на ладонях, ступнях, коленях и локтях. Хотя известно немало этиологических факторов полиморфной эритемы (таблица 3), более чем у 50% больных она идиопатическая.

Таблица 3. Этиология полиморфной экссудативной эритемы
(по Fitzpatrick T. B. et al., 1997; Weber D. I. et al., 1999 и Habif T. P., 1996)

Идиопатическая (более чем в 50% случаев)

Облучение

Действие лекарств:

• Пенициллин

• Сульфаниламиды

• Дифенин

• Барбитураты

• Бутадион

Инфекционные факторы:

• Вирус простого герпеса

• Вирус Эпштейна-Барра

• Аденовирус

• Коксакивирус B5

• Вирус коровьей оспы

• Микоплазмы

• Хламидии

• Salmonella typhi

• Иерсинии

• Mycobacterium tuberculosis

• Histoplasma capsulatum

• Coccidioides immitis

Полиморфная эритема начинается с макулезной сыпи (рис. 4). Темно-красные высыпания из макул превращаются в папулы с преобладанием характерных мишеневидных элементов. В центре папул могут появляться пузырьки и буллы. У многих пациентов также поражаются слизистые рта и губ.

img 4

Рис. 4. Полиморфная эритема, связанная с лечением сульфаниламидами.

Заболевание может протекать в легкой и тяжелой форме. При легкой форме отсутствуют буллы и системная симптоматика. Сыпь ограничивается разгибательной поверхностью конечностей, и только в редких случаях будет поражать слизистые. Рецидив данной формы эритемы обычно на несколько дней предшествует рецидиву простого герпеса, поэтому для их профилактики показан длительный прием ацикловира.

Тяжелая форма полиморфной эритемы чаще всего возникает как реакция на лекарства. Всегда имеет место поражение слизистых. Сыпь часто переходит в буллезную, выражена системная симптоматика, включая лихорадку и дезориентацию. Хейлит и стоматит могут осложнять прием пищи, а баланит и вульвит — затруднять мочеиспускание. Тяжелый конъюнктивит может приводить к кератиту и изъязвлению роговицы. Элементы сыпи могут появляться в глотке, гортани и трахее. Иногда тяжелая форма полиморфной эритемы может даже угрожать жизни, осложняясь некротизирующим трахеобронхитом, менингитом, слепотой, сепсисом и острым тубулярным некрозом почек.

Вторичный сифилис. Сыпь при вторичном сифилисе может быть диффузной, элементы часто локализуются на голове, шее, ладонях и подошвах. Характерны буро-коричневые или розовые макулы и папулы, однако элементы могут быть псориазоморфными, пустулезными или угревидными. Сыпь обычно возникает через 2–6 месяцев после инфицирования и через 2–10 недель после появления первичного шанкра.

При обращении у пациентов часто обнаруживается острая системная симптоматика, на слизистой рта и гениталий часто видны бессимптомные макулы с плоской верхушкой и папулы (“пятна на слизистых”). На промежности также можно найти классическую позднюю кондилому.

Другие заболевания. Менингококцемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор и лихорадка Денге — все угрожающие жизни инфекции — сначала могут проявляться эритематозной макуло-папулезной сыпью, которая со временем переходит в петехиальную экзантему.

Петехиальная сыпь

При наличии петехиальной сыпи следует немедленно исключить тяжелые заболевания, представляющие угрозу для жизни пациента. Для правильного обследования больного с петехиальной сыпью, заболевшего внезапно, врач должен знать о наиболее частых инфекционных и неинфекционных факторах такой сыпи. Своевременно установленный диагноз и соответствующее лечение могут спасти жизнь больных с менингококкцемией, риккетсиозом и бактериемией.

При наличии петехиальной сыпи следует немедленно исключить тяжелые, угро­жаю­щие жизни, заболевания.

Менингококкцемия

Менингококковая инфекция распространена во всем мире. Она встречается спорадически или вызывает эпидемии, чаще всего посреди зимы. Дисеминация Neisseria meningitidis из носоглотки может привести к острой менингококковой септицемии, менингиту или хронической менингококкцемии. К группе повышенного риска относятся новорожденные, пациенты после спленэктомии или с дефицитом комплемента (особенно факторов C5–C8), а также лица, страдающие алкоголизмом.

У некоторых больных типичный продромальний период (кашель, головная боль, боль в глотке, тошнота и рвота) может быть коротким. У пациентов с острой менингококкцемией, как правило, имеется характерная петехиальная сыпь (рис. 5) на фоне высокой лихорадки, тахипноэ, тахикардии и незначительной гипотензии. На начальных стадиях болезни сыпь может быть макуло-папулезной. Менингеальные симптомы помогут установить диагноз: у 88% больных с менингококкцемией возникает менингит.

img 5

Рис. 5. Петехии при менингококкцемии.

Хроническая менингококкцемия — редкое заболевание. Больные на протяжении нескольких недель или месяцев могут жаловаться на периодическое появление сыпи, лихорадку, артрит и артралгию. У некоторых пациентов хроническая форма может переходить в острую. Сыпь бывает полиморфной, макуло-папулезные элементы, как правило, располагаются вокруг болезненного сустава или в области надавливания, на нижних конечностях — узлы, петехии разнообразного размера.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор — самый частый риккетсиоз в США. Возбудителем является Rickettsia rickettsii, попадающая в организм человека через укусы клещей или контакт с калом или тканевой жидкостью этих насекомых. Болезнь чаще всего развивается у молодых мужчин, преимущественно в период с апреля по сентябрь.

При пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь возникает на четвертый день болезни в форме маленьких макул на запястьях и щиколотках, которые впо­следст­вии превращаются в папулы, а затем в петехии.

Продромальний период характеризуется недомоганием, тремором, лихорадкой, анорексией и раздражительностью. Болезнь может начаться внезапно, ведущим симптомом может быть лихорадка (94%), интенсивная головная боль (86%), генерализированная миалгия (83%), озноб, фотофобия, дезориентация и тошнота. Если болезнь начинается постепенно, а сыпь отсутствует (это случается у 20% взрослых и 5% детей), установить диагноз тяжело.

Сыпь, если она вообще появится у конкретного пациента, возникает на четвертый день болезни. При пятнистой лихорадке Скалистых гор она имеет особый внешний вид и характеризуется поэтапностью изменений элементов. В типичных случаях сыпь начинается с розовых макул диаметром 2–6 мм, расположенных на запястьях, предплечьях, щиколотках, ладонях и ступнях. На протяжении 6–18 часов сыпь распространяется в центральном направлении, захватывая руки, бедра, туловище и лицо. Через 1–3 дня элементы сыпи превращаются в темно-красные папулы, и через 2–4 дня после появления сыпи — в петехии.

Другие этиологические факторы

Петехиальной сыпью могут сопровождаться следующие вирусные инфекции: коксакивирус A9, эховирус 9, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, атипичная корь и вирусные геморрагические лихорадки, обусловленные арбовирусами и аренавирусами. У детей коксакивирусы и эховирусы могут вызывать тяжелые заболевания, иногда их бывает нелегко отличить от менингококкцемии.

Петехиальную сыпь также следует дифференцировать от диссеминированной гонококковой инфекции, бактериемии, стафилококкцемии и тромбоцитопенической пурпуры.

Диффузная эритема с шелушением кожи

Скарлатина

Скарлатина является классическим примером эритематозной сыпи с последующим шелушением кожи. Данное заболевание обычно возникает после острой инфекции миндалин или кожи, обусловленной β-гемолитическим стрептококком группы А, продуцирующим эритрогенный экзотоксин. Чаще всего болеют дети в возрасте 1–10 лет. Заболевание возникает остро, проявляясь лихорадкой, головной болью, болью в глотке, тремором, тошнотой и рвотой.

Сыпь возникает в виде мелкоточечной эритемы в верхней части туловища и на лице через 2–3 дня от начала болезни. Эритема быстро распространяется на конечности. Петехии в антекубитальной и аксиллярных складках кожи (симптом Пастиа) помогают подтвердить диагноз.

Сначала язык может быть белого цвета с красными, отекшими сосочками (“белый клубничный язык”), но к 4–5 дню он становится ярко-красным (“красный клубничный язык”). На слизистой ротовой полости возможно появление точечной эритемы или петехий, возможна острая инфекция миндалин.

Интенсивность экзантемы бывает различной. Обычно через 4–5 дней она исчезает, сопровождаясь диффузным шелушением кожи.

Течение инфекции может быть легким, больные жалуются только на шелушение кожи. Редко стрептококковая инфекция приводит к инфекционно-токсическому шоку с гипотензией и полиорганной недостаточностью. В большинстве таких случаев у больных имеется инфекция мягких тканей, которая осложняется некротизирующим фасциитом, что уже требует ургентного хирургического вмешательства.

Инфекционно-токсический шок и синдром обожженной кожи

Staphylococcus aureus может вызывать классический инфекционно-токсический шок и синдром обожженной кожи. Инфекционно-токсический шок проявляется гипотензией, эритемой, лихорадкой и полиорганной недостаточностью. Большинство случаев инфекционно-токсического шока, не связанного с менструацией, развивается в послеоперационной палате. В патогенезе инфекционно-токсического шока участвуют сразу несколько стафилококковых экзотоксинов. Данный вид шока развивается в результате инфекции или простой колонизации S. aureus.

Синдром обожженной кожи развивается у новорожденных, детей младшего возраста и взрослых с иммунодефицитом или почечной недостаточностью. Сыпь, как правило, диффузная, проявляется буллезным импетиго, скарлатинозными элементами или диффузной эритемой (рис. 6). У большинства больных слизистые остаются интактными. Во время физикального обследования врачу следует провести пробу Никольского (отслоение кожи при легком надавливании в латеральном направлении).

img 6

Рис. 6. Диффузная эритема при инфекционно-токсическом шоке.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки, или синдром поражения кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов — это острое фебрильное заболевание, поражающее новорожденных и детей младшего возраста (средний возраст — 2,6 года). У детей старше 12 лет данное заболевание встречается нечасто.

Лихорадка начинается внезапно (температура тела часто превышает 40° C), продолжаясь 5–30 дней (в среднем — 8,5 дня), не купируется с помощью антибиотиков и жаропонижающих. На протяжении 3 дней после начала лихорадки появляется сыпь, характер которой может быть различным. Часто сыпь скарлатинозная на туловище и эритемная на ладонях и стопах с последующим дистальным шелушением кожи. Часто поражаются слизистые в форме гиперемии конъюнктивы, инъекции ротоглотки, трещин на губах и “клубничного” языка.

Во время физикального обследования можно обнаружить шейную лимфаденопатию (лимфоузлы диаметром более 1,5 см) без признаков гнойного воспаления. У 20–25% больных развивается патология коронарных сосудов. Сердечно-сосудистые осложнения являются основным фактором ранней и отсроченной заболеваемости и смертности.

Другие заболевания

Эрлихиоз — риккетсиозная инфекция — иногда может вызывать клиническую картину инфекционно-токсического шока, включая диффузную эритему. Бактериемия, вызванная Streptococcus viridans, также является редким фактором генерализированной эритемы. Энтеровирусы, токсический эпидермальный некролиз, реакция трансплантата против хозяина, эритродермия и генерализированный пустулезный псориаз (псориаз фон Цумбуха) также могут сопровождаться диффузной эритемой.

Везикуло-буллезно-пустулезная сыпь

Инфекции, обусловленные вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса — наиболее заразный среди всех человеческих герпесвирусов.

Ветряная оспа. Первичное инфицирование вирусом ветряной оспы и опоясывающего герпеса вызывает ветряную оспу. Пик заболеваемости наблюдается поздней зимой и весной. Заболевание протекает тяжелее у взрослых и лиц с иммунодефицитом.

Клиническая картина включает сыпь, лихорадку и общее недомогание. Легкий продромальный период продолжительностью 1–2 дня перед появлением сыпи наблюдается достаточно часто. Сыпь в типичных случаях начинается на лице, голове или туловище и в дальнейшем распространяется на конечности. Сначала элементы сыпи представляют собой эритематозные макулы, впоследствии превращающиеся в папулы с отечным основанием (рис. 7). Папулы быстро превращаются в пузырьки, каждый из которых сначала выглядит как “росинка на лепестке розы”. Пузырьки превращаются в пустулы, в центре которых появляется углубление, на протяжении последующих 8–12 часов они покрываются корочкой. Можно выявить и энантему, пузырьки превращаются в неглубокие эрозии, в основном на слизистой неба. При физикальном обследовании можно выявить элементы всех стадий сыпи.

img 7

Рис. 7. Сыпь при ветряной оспе.

Осложнения у лиц с нормальным иммунитетом встречаются редко. У детей чаще всего развивается вторичная бактериальная инфекция в зоне расчесов элементов сыпи.

У детей наиболее частым внекожным проявлением является нарушение функции ЦНС (мозжечковая атаксия). Другими возможными осложнениями со стороны ЦНС являются: энцефалит, менингит, поперечный миелит и иногда — синдром Рея (особенно после приема аспирина). Серьезные осложнения у взрослых могут быть представлены пневмониями и энцефалитом. Редкие осложнения у детей и взрослых — миокардит, поражение роговицы, нефрит, артрит, геморрагический диатез, острый гломерулонефрит и гепатит.

Опоясывающий герпес. После первичного инфицирования вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса находится в латентном состоянии в ганглиях дорсального корешка спинного мозга. Опоясывающий герпес развивается в результате реактивации вируса. Хотя рецидивы опоясывающего герпеса могут наблюдаться в любом возрасте, заболеваемость значительно повышается с возрастом и у больных с иммунодефицитом. Считается, что 10–20% общей популяции США на протяжении жизни переносит эпизод опоясывающего герпеса.

При опоясывающем герпесе высыпания чаще всего располагаются на коже грудной клетки, несколько реже — на лице. Обычно поражается только один дерматом, изредка сыпь рас­простра­няет­ся на противоположную сторону.

Характерная пузырьковая сыпь обычно поражает единственный дерматом и редко распространяется на противоположную сторону тела (рис. 8). Наиболее частая локализация — грудная клетка (приблизительно 50% всех случаев) и лицо (20%). В продромальном периоде возникают необычные ощущения в коже, которые могут впоследствии перерастать в боль, жжение и парестезии, через 2–3 дня после которых появляется сыпь.

img 8

Рис. 8. Дерматомное распространение сыпи при опоясывающем герпесе.

Сыпь проявляется в виде эритематозных макуло-папулезных элементов, быстро превращающихся в пузырьки. Приблизительно у 5% больных сыпь сопровождается головной болью, недомоганием и лихорадкой. Через 7–10 дней элементы сыпи подсыхают, покрываются корочками и исчезают через 14–21 дней.

Самым неприятным симптомом опоясывающего герпеса является боль, а самым частым поздним осложнением — постгерпетическая невралгия (редко наблюдается у пациентов молодого возраста, однако встречается у 50% больных старше 50 лет).

Другие потенциальные осложнения опоясывающего герпеса — вторичная инфекция, менингоэнцефалит, поперечный миелит, пневмония, гепатит, миокардит, панкреатит, эзофагит, цистит, гранулематозный артериит, конъюнктивит и синдром Рамзея Ханта (опоясывающий герпес с поражением лицевого и слухового нервов). При поражении глаз (Herpes zoster ophthalmicus) необходима консультация офтальмолога.

Другие этиологические факторы

Стафилококковая бактериемия может проявляться генерализированной пустулезной сыпью. Гонококкцемия также может вызывать пустулезную сыпь, хотя обычно имеются и другие элементы: макулы, петехии и папулы.

У больных с иммунодефицитом следует исключить диссеминированную инфекцию, обусловленную опоясывающим герпесом. Больные с заболеваниями печени, почечной недостаточностью или диабетом особенно склонны к инфицированию Vibrio vulnificus, которое наблюдается при употреблении в пищу морепродуктов, контакте с морской водой или ранении клешнями крабов. Инфицирование Rickettsia akari, происходящее через укусы домашних клещей, вызывает везикулярный риккетсиоз — заболевание с легким течением, характеризующееся образованием черного струпа в месте укуса и папуло-везикулезной сыпью.

Узловая сыпь

Узловая эритема

Узловая эритема — острый воспалительный иммуный процесс, поражающий подкожную жировую клетчатку, чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Обнаружено немало этиологических факторов (таблица 4).

Таблица 4. Этиология узловой эритемы
(по Fitzpatrick T. B. et al., 1997 и Weber D. I. et al., 1999)

Идиопатическая (в 40% случаев)

Инфекционные факторы:

• β-гемолитические стрептококки

• Иерсинии

• Вирус гепатита C

• Микобактерии

• Chlamydia trachomatis

• Coccidioides immitis

Неинфекционные факторы:

• Лекарства

• Сульфаниламиды

• Оральные контрацептивы

Системная красная волчанка

Саркоидоз

Язвенный колит

Синдром Бехчета

Беременность

Больные жалуются на лихорадку, недомогание и артралгию. Характерно формирование болезненных на ощупь узлов, чаще всего на нижней части голеней, коленях и руках (рис. 9). Течение узловой эритемы зависит от этиологии, однако возможна спонтанная регрессии на протяжении 6 недель.

img 9

Рис. 9. Узловая эритема.

Другие этиологические факторы

У лиц с иммунодефицитом диссеминированные грибковые инфекции могут обуславливать появление узловой сыпи. Диссеминированный кандидоз у больного с иммунодефицитом может проявляться диффузными неэритематозными узлами, лихорадкой и миалгиями. Следует также исключить другие грибковые инфекции: криптококкоз, бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз и споротрихоз.

Иногда сыпь с узловыми элементами может быть вызвана инфицированием бактериями из рода Nocardia, Pseudomonas и Mycobacterium.

Подготовил Богдан Борис

  • 1Исследование тканей из основания элемента сыпи при пузырьковых или буллезных заболеваниях: наличие многоядерных гигантских клеток является патогномоничным симптомом ветряной оспы, опоясывающего герпеса, простого герпеса и пузырчатки. (Прим. переводч.)