МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ*

(Сокращенное изложение)

Рекомендации Рабочей группы Европейского кардиологического общества
European Heart Journal, 2005; 26: 384-416

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН

Неотложной целью лечения является уменьшение симптомов и стабилизация гемодинамики. Кратковременная эффективность соответствующих мероприятий должна благоприятно повлиять на более отдаленные последствия. Для этого следует избегать или ограничивать повреждение миокарда.

Вторичной целью ведения больных является уменьшение клинических признаков сердечной недостаточности. Уменьшение массы тела и/или повышение диуреза являются благоприятными эффектами терапии у больных ОСН с признаками застоя и олигурии. Важными задачами являются также повышение доставки кислорода, улучшение функции почек и/или печени и/или коррекция электролитного баланса.

Благоприятным последствием терапии является уменьшение продолжительности внутривенного введения вазоактивных средств, сокращение срока госпитализации, частоты повторных госпитализаций и удлинение периода времени до повторной госпитализации. Стратегической целью является снижение внутригоспитальной и долгосрочной смертности.

Любой вид лечения пациентов с ОСН должен быть достаточно безопасным и хорошо переносимым. Применение любого препарата должно ассоциироваться с низкой частотой отмены и относительно низкой частотой нежелательных побочных эффектов.

Оптимальные результаты достигаются в том случае, когда лечение пациентов с ОСН проводится персоналом, имеющим опыт в лечении сердечной недостаточности. В составе персонала должен присутствовать опытный кардиолог. Диагностические службы должны обеспечить своевременное проведение эхокардиографии и при необходимости — коронарографии.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ, МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ОСН

Мониторинг пациента с ОСН должен начинаться как можно раньше после его поступления в отделение неотложной помощи, одновременно с диагностическими мероприятиями, направленными на выявление этиологического фактора ОСН. Типы и уровень мониторинга, необходимого для каждого пациента, в основном предопределяются тяжестью декомпенсации кровообращения и ответом на первичное лечение.

Неинвазивные методы контроля

Всем пациентам с ОСН должен быть обеспечен постоянный контроль уровня АД, температуры, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ. Необходимы повторные лабораторные исследования, в том числе анализ электролитных нарушений, определение уровней креатинина, глюкозы или маркеров инфекции, а также для диагностики других возможных метаболических отклонений. Следует контролировать уровень калия в крови. Во время фазы острой декомпенсации, особенно при наличии ишемии или аритмии, необходим строгий контроль ЭКГ (аритмий и сегмента ST).

Поддержание нормального уровня АД имеет принципиальное значение в начале лечения, и с учетом этого АД следует измерять регулярно (например, каждые 5 минут), до стабилизации дозы вазодилятаторов, диуретиков или инотропных средств. Неинвазивное, автоматическое плетизмографическое измерение АД достаточно надежно при условии отсутствия выраженной вазоконстрикции и тахикардии.

Пульсоксиметр — простое неинвазивное устройство, обеспечивающее оценку насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Оценка данного показателя находится в пределах 2% от измеренного кооксиметром, если нет кардиогенного шока. Пульсоксиметрия должна непрерывно выполняться у любого пациента, получающего лечение кислородом.

Показатель сердечного выброса и степень преднагрузки можно контролировать с помощью неинвазивных допплеровских методов. Следует учитывать ограничения определенных устройств для мониторинга и корректно интерпретировать данные.

Инвазивное мониторирование

Артериальный катетер может использоваться для непрерывного измерения уровня АД в случае гемодинамической нестабильности или для повторного анализа газового состава артериальной крови.

Центральная венозная линия обеспечивает постоянный доступ к центральной вене и поэтому полезна для введения жидкостей. Кроме того, она может использоваться для мониторинга центрального венозного давления (ЦВД) и насыщения кислородом венозной крови, отображающей транспорт кислорода.

У пациентов с ОСН следует осторожно интерпретировать показатели давления в правом предсердии, поскольку они редко коррелируют с давлением в левом предсердии и давлением наполнения ЛЖ. На измерение ЦВД также значительно влияет наличие выраженной трикуспидальной регургитации и положительного давления в конце выдоха.

Катетер в легочной артерии — баллонный флотирующий катетер, позволяющий измерить давление в верхней полой вене, правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, а также оценить сердечный выброс. Современные катетеры позволяют измерять сердечный выброс в полунепрерывном режиме, а также насыщение кислородом венозной крови, конечно-диастолический объем ПЖ и фракцию выброса.

Хотя введение катетера в легочную артерию для диагностики ОСН обычно не представляет необходимости, он может применяться для дифференциации кардиогенного и некардиогенного механизмов у сложных с диагностической точки зрения пациентов с сочетанной сердечной и легочной патологией. Катетеризация легочной артерии часто применяется для измерения ДЗЛК, сердечного выброса и других гемодинамических параметров, а следовательно — контроля терапии при наличии тяжелой диффузной легочной патологии или при сохраняющихся гемодинамических нарушениях, не исчезающих на фоне начальной терапии. ДЗЛК не является точным отражением конечно-диастолического давления в ЛЖ у пациентов с митральным стенозом, аортальной регургитацией, взаимозависимостью желудочков, высоким давлением в дыхательных путях или ригидностью стенки ЛЖ, например, в результате его гипертрофии, сахарного диабета, фиброза, применения инотропных средств, ожирения, ишемии. Тяжелая трикуспидальная регургитация, часто встречающаяся у пациентов с ОСН, может повлиять на оценку сердечного выброса, измеренного методом термодилюции.

Катетеризация легочной артерии рекомендуется пациентам с нестабильностью гемодинамики, не реагирующим на традиционное лечение, а также при сочетании застоя и гипоперфузии. В таких случаях катетер устанавливается для обеспечения оптимальной нагрузки желудочков жидкостью, для контроля лечения вазоактивными и инотропными средствами (табл. 3). Поскольку по мере удлинения срока катетеризации может возрастать количество осложнений, очень важно применять катетер, когда необходимы точные данные (относительно наводнения пациента), и удалять его сразу после исчезновения необходимости (например, после оптимизации терапии диуретиками и вазодилятаторами).

Таблица 3. Общие подходы к лечению ОСН
в зависимости от данных мониторинга гемодинамики

ЛЕЧЕНИЕ ОСН

Общие проблемы ведения больных с ОСН

Инфекционные осложнения. Пациенты с ОСН склонны к инфекционным осложнениям, особенно к инфекциям дыхательных и мочевыводящих путей, септицемии, или нозокомиальной инфекции грамположительными бактериями. Единственными признаками инфекционного процесса могут быть повышение С-реактивного протеина и ухудшение общего состояния — лихорадка может отсутствовать. Обязательными являются тщательная профилактика инфекции и мероприятия по сохранению целостности кожных покровов. Рекомендуется обычный посев биологических жидкостей. При наличии показаний следует немедленно начинать антибиотикотерапию.

Сахарный диабет. ОСН ассоциируется с рядом обменных нарушений. Часто развивается гипергликемия. Следует отменить прием традиционных гипогликемических средств и достигать контроля гликемии путем использования инсулина короткого действия, который титруется в соответствии с повторными измерениями уровня глюкозы крови. Достижение нормогликемии ассоциируется с продлением выживаемости пациентов с сахарным диабетом в случае развития у них критических состояний.

Состояние катаболизма. При продолжающейся ОСН проблемой является отрицательный энергетический и азотистый баланс. Это связано со снижением потребления калорий в результате уменьшения кишечной абсорбции. Следует принимать меры для обеспечения азотистого и энергетического баланса. Для мониторинга состояния метаболизма рекомендуется оценка содержания альбумина в сыворотке крови, а также обмена азота.

Почечная недостаточность. Существует тесная взаимосвязь между ОСН и почечной недостаточностью. Оба состояния могут вызывать, усугублять и влиять на исходы друг друга. Необходим тщательный контроль функции почек. Степень сохраненности почечной функции является важным критерием выбора лечебных подходов у больных с ОСН.

Кислород и вентиляционная поддержка

Адекватная поддержка кислородного насыщения артериальной крови в нормальном диапазоне (95–98%) важна для оптимального обеспечения тканей кислородом, что помогает избежать нарушения функций жизненно важных органов и полиорганной недостаточности. Для этого следует обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости — с помощью эндотрахеальной интубации. Впрочем, несмотря на такой интуитивный подход к назначению кислорода, существует очень мало доказательств того, что кислород в повышенных дозах улучшает исходы. Гипероксия может ассоциироваться с уменьшением коронарного кровотока, сердечного выброса, повышением АД, системного периферического сопротивления сосудов и тенденцией к возрастанию смертности. Бесспорно, кислород показан в случаях гипоксии у пациентов с ОСН, тогда как назначение кислорода пациентам без признаков гипоксии является необоснованным и может нанести вред.

С целью поддержки дыхания используются две методики: длительного обеспечения положительного давления в дыхательных путях (ПДДП, continuous positive airway pressure) и неинвазионной вентиляции с положительным давлением (НВПД). Последний метод обеспечивает механическую вентиляцию без необходимости в эндотрахеальной интубации. Существует соглашение, что одна из упомянутых методик должна использоваться перед эндотрахеальной интубацией и механической вентиляцией. Использование ПДДП или НВПД у больных с острым кардиогенным отеком легких ассоциируется с существенным уменьшением необходимости в интубации трахеи и механической вентиляции легких.

Инвазивная механическая вентиляция легких (с эндотрахеальной интубацией) должна использоваться не для обратного развития гипоксемии, которая лучше корригируется назначением кислорода, ПДДП или НВПД, а скорее для устранения индуцированной ОСН слабости дыхательных мышц. Последняя является наиболее частым показанием для эндотрахеальной интубации и механической вентиляции. Респираторная мышечная слабость диагностируется по наличию уменьшения частоты дыхания, связанной с гиперкапнией и спутанностью сознания.

Инвазивная механическая вентиляция должна использоваться только в случаях, когда острая дыхательная недостаточность не корригируется вазодилятаторами, терапией кислородом и/или ПДДП либо НПВД. Другой важный критерий — оценка необходимости неотложного вмешательства у пациентов с отеком легких на фоне ОКС с элевацией сегмента ST.

Морфин и его аналоги

Морфин показан на ранних этапах лечения тяжелой ОСН, особенно при ее сочетании с беспокойством и одышкой. Морфин вызывает венодилятацию и некоторую дилятацию артерий, уменьшает ЧСС. Как правило, применяется доза 3 мг внутривенно. Ее введение при необходимости повторяется.

Антикоагуляция

Антикоагуляция — общепризнанный метод лечения больных с ОКС, с сердечной недостаточностью и при ее отсутствии, а также больных с фибрилляцией предсердий. Доказательств в пользу применения нефракционированного гепарина или низкомолекулярного гепарина (НМГ) у больных с ОСН существует меньше. В плацебо-контролированном исследовании не наблюдалось клинического улучшения при подкожном введении эноксапарина в дозе 40 мг госпитализированным пациентам с острой патологией. Впрочем, наблюдалось снижение риска венозного тромбоза. Больших контролируемых исследований по сравнению НМГ и нефракционированного гепарина (который обычно назначается в дозе 5000 МЕ два или три раза в сутки) не проводилось. У больных с ОСН следует тщательно контролировать состояние свертывания, поскольку часто наблюдается сопутствующее нарушение функции печени. Если клиренс креатинина ниже 30 мл/мин, НМГ противопоказан или должен применяться с особой осторожностью под контролем уровня антифактора Ха.

Вазодилятаторы

Вазодилятаторы показаны большинству пациентов с ОСН в качестве средств первой линии, если гипоперфузия ассоциируется с адекватным уровнем АД и признаками застоя, с уменьшением диуреза. Цель применения упомянутых препаратов — “открытие” периферического кровообращения и уменьшение преднагрузки (табл. 4).

Таблица 4. Показания для терапии вазодилятаторами и подбор доз у больных с ОСН

Нитраты уменьшают застой в легких, не оказывая отрицательного влияния на ударный объем или потребность миокарда в кислороде у больных с острой левожелудочковой недостаточностью, особенно у пациентов с ОКС. В низких дозах они вызывают только венодилятацию, но при постепенном увеличении дозы приводят к расширению артерий, в том числе коронарных. В соответствующих дозах нитраты обеспечивают сбалансированную вазодилятацию венозных и артериальных сосудов, уменьшая пред- и постнагрузку ЛЖ, без отрицательного влияния на перфузию тканей. Их влияние на сердечный выброс зависит от уровня пред- и постнагрузки до лечения, а также способности сердца отвечать на индуцируемое барорецепторами повышение симпатического тонуса.

Сначала нитраты можно назначить перорально, однако внутривенное их введение также хорошо переносится больными с ОИМ. В двух рандомизированных исследованиях была установлена эффективность внутривенных нитратов в сочетании с фуросемидом. Доказано, что титрование на наивысшей гемодинамически переносимой дозе нитратов наряду с применением низкой дозы фуросемида является более эффективным, чем использование только высокой дозы диуретика. При сравнении болюсного введения фуросемида и изосорбида динитрата в высокой дозе препарат из группы нитратов оказался эффективнее диуретика при лечении тяжелого отека легких.

На практике действие нитратов характеризуется кривой типа U. При использовании в субоптимальных дозах эффект вазодилятаторов в отношении профилактики рецидивов ОСН может ограничиваться. Впрочем, при введении высоких доз их эффективность также может уменьшаться. Недостатком нитратов является быстрое развитие толерантности к ним, особенно при внутривенном введении высоких доз, что ограничивает продолжительность их действия до 16–24 часов. Нитраты должны назначаться в дозах, обеспечивающих оптимальную вазодилятацию, с повышением сердечного индекса и уменьшением ДЗЛК. Избыточная вазодилятация может повлечь за собой резкое снижение АД и гемодинамическую нестабильность.

Нитроглицерин можно назначать перорально, путем ингаляции в виде спрея по 400 мкг каждые 5–10 минут или буккально (изосорбида динитрат 1 или 3 мг), под контролем АД. Внутривенное введение и повышение дозы нитратов должно выполняться очень осторожно, под тщательным контролем АД. Следует с особой осторожностью применять нитраты у пациентов с аортальным стенозом, хотя такой способ лечения иногда помогает в сложных ситуациях. Дозу нитратов следует уменьшить, если уровень систолического АД < 90–100 мм рт. ст. При последующем снижении АД терапия нитратами прекращается. С практической точки зрения следует достичь снижения среднего АД на 10 мм рт. ст.

Натрия нитропруссид рекомендуется пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, а также пациентам с преимущественным возрастанием постнагрузки, например, при гипертензивном поражении сердца или митральной регургитации. Данный препарат следует титровать постепенно (от 0,3 до 1), при необходимости — до 5 мкг/кг/мин, как правило, с использованием инвазивного артериального мониторинга и тщательного контроля. Длительное лечение натрия нитропруссидом может ассоциироваться с проявлениями токсичности его метаболитов, тиоцианида и цианида. Его нужно избегать у пациентов с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью. Контролируемых исследований недостаточно, а назначение препарата при ОИМ показало неоднозначные результаты. Уменьшать дозы натрия нитропруссида следует осторожно во избежание синдрома отмены. При ОСН, вызванной острыми коронарными синдромами, преимущество отдается нитратам, поскольку натрия нитропруссид может вызывать синдром “коронарного обкрадывания”.

Недавно появилось новое средство лечения ОСН — несиритид. Данный препарат представляет собой рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид человека типа В (BNP), идентичный эндогенному гормону. Несиритид обладает свойствами дилятатора вен, артерий и коронарных сосудов, обеспечивая уменьшение пред- и постнагрузки и увеличение сердечного выброса без прямых инотропных эффектов. Системная инфузия несиритида пациентам с ХСН обеспечивает благоприятные гемодинамические эффекты, приводит к увеличению экскреции натрия, подавлению ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. При сравнении с внутривенным нитроглицерином несиритид эффективнее улучшает гемодинамику, при меньшем количестве побочных эффектов, тем не менее, это не позволило улучшить клинические исходы. Несиритид может вызывать гипотензию, и некоторые пациенты не реагируют на лечение данным препаратом.

Антагонисты кальция не рекомендуются пациентам с ОСН. Дилтиазем и верапамил, а также дигидропиридины противопоказаны.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) не показаны для ранней стабилизации состояния пациентов с ОСН. Впрочем, учитывая высокую степень риска, ИАПФ применяются на раннем этапе ведения больных с ОСН на фоне ОИМ. Продолжается дискуссия относительно выбора пациентов и сроков начала терапии ИАПФ.

Гемодинамические эффекты ИАПФ являются следствием снижения синтеза ангиотензина ІІ (АІІ) и повышения уровня брадикинина, что, в свою очередь, приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов и способствует повышению натрийуреза. Непродолжительное лечение сопровождается уменьшением содержания АІІ и альдостерона, а также повышением активности ангиотензина ІІ и ренина в плазме.

До настоящего времени исследований эффективности ИАПФ у больных с ОСН не проводилось. У пациентов, перенесших ОИМ, изучались долгосрочные эффекты ИАПФ. По данным мета-анализа, смертность через 30 дней после заболевания уменьшилась с 7,6% в группе плацебо до 7,1% в группе ИАПФ (относительное снижение риска на 7%, Р < 0,004). Это означает 5 спасенных жизней на 1000 пациентов, лечившихся на протяжении 4–6 недель (необходимо лечить 200 пациентов для того, чтобы спасти одну жизнь). В исследованиях с включением пациентов высокой степени риска ИАПФ обеспечивали значимое относительное и абсолютное снижение смертности.

Следует избегать внутривенного применения ИАПФ. Начальная доза препарата должна быть низкой, с постепенным повышением после ранней стабилизации на протяжении 48 часов, под контролем АД и функции почек. Период лечения должен составлять как минимум шесть недель с момента начала. ИАПФ следует с осторожностью применять у пациентов с пограничными показателями сердечного выброса, поскольку они могут существенно уменьшить клубочковую фильтрацию. Риск непереносимости ИАПФ возрастает при одновременном назначении нестероидных противовоспалительных средств, а также у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий.

Диуретики

Применение диуретиков показано пациентам с ОСН и признаками острой декомпенсации кровообращения, при наличии симптомов, причиной которых является задержка жидкости. Учитывая признанную эффективность в уменьшении симптомов, диуретики формально не исследовались в больших клинических исследованиях.

Диуретики увеличивают объем мочи путем стимуляции экскреции воды, натрия хлорида и других ионов, что приводит к уменьшению объема плазмы и внеклеточной жидкости, общего количества воды и натрия в организме, уменьшению давления наполнения правого и левого желудочков сердца, ликвидации легочного застоя и отека легких. Внутривенное введение петлевых диуретиков также оказывает вазодилятирующий эффект, проявляющийся быстрым (через 5–30 минут) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛК, а также сопротивления легочных сосудов. При применении высоких болюсных доз (>1 мг/кг) существует риск рефлекторной вазоконстрикции. В отличие от постоянного лечения диуретиками, при декомпенсированной сердечной недостаточности данные препараты нормализируют нагрузку на сердце и могут кратковременно подавлять нейрогуморальную активацию. У больных с ОКС диуретики должны назначаться в низких дозах, предпочтение отдается терапии вазодилятаторами.

У пациентов с ОСН препаратами выбора являются внутривенные петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид) с мощным и быстрым диуретическим эффектом (табл. 5). Терапию можно начинать до поступления в стационар, а дозу титровать в зависимости от диуретического эффекта и уменьшения застойных явлений. Назначение нагрузочной дозы с последующей длительной инфузией фуросемида или торасемида оказалось более эффективным, нежели только болюсное введение препарата. Тиазидные диуретики и спиронолактон могут применяться вместе с петлевыми диуретиками, причем комбинация указанных препаратов в низких дозах является более эффективной и лучше переносится, чем более высокая доза одного препарата. Комбинация петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами — более эффективный и безопасный терапевтический подход, нежели повышение дозы диуретика.

Таблица 5. Дозы и пути введения диуретиков у больных с ОСН

Рекомендации относительно применения диуретиков при ОСН:

• Сначала следует индивидуально подобрать дозу в зависимости от клинического состояния.
• Титровать в зависимости от клинического ответа.
• Уменьшить дозу, когда будет достигнут контроль баланса жидкости.
• Контролировать уровни калия, натрия в сыворотке и показатели функции почек с частыми интервалами (каждые 1–2 дня) в зависимости от ответа на лечение диуретиками.
• Корригировать потерю калия и магния.

Резистентность к диуретикам определяется как клиническое состояние, при котором ответ на применение диуретиков уменьшается или исчезает до достижения эффекта устранения отеков. Такая резистентность ассоциируется с плохим прогнозом. Она чаще наблюдается у пациентов с хронической, тяжелой сердечной недостаточностью, которые длительно получают диуретические средства, иногда — при быстром уменьшении объема жидкости после внутривенного применения петлевых диуретиков.

Причины резистентности к диуретикам:

• Уменьшение ОЦК
• Нейрогуморальная активация
• Рикошетный захват натрия в ответ на потерю объема
• Гипертрофия дистального отдела нефрона
• Уменьшение канальцевой секреции
• Уменьшение почечной перфузии (низкий выброс)
• Нарушение кишечной абсорбции диуретика при пероральном применении
• Несоблюдение режима приема препаратов или диеты (потребление большого количества натрия)

Подходы к коррекции резистентности к диуретикам:

• Уменьшить потребление натрия/воды и скорригировать уровень электролитов.
• Возобновить объем циркулирующей жидкости в случае гиповолемии.
• Увеличить дозу и/или частоту применения диуретиков.
• Назначить диуретик внутривенно (более эффективно, чем при пероральном приеме) в виде болюса или внутривенной инфузии (эффективнее, нежели болюсное введение высокой дозы препарата).
• Комбинировать терапию диуретиками: фуросемид + гидрохлоротиазид, фуросемид + спиронолактон, метолазон + фуросемид (такая комбинация эффективна также при почечной недостаточности).
• Комбинировать диуретики с допамином или добутамином.
• Уменьшить дозу ИАПФ или использовать очень низкие дозы ИАПФ.
• Рассмотреть целесообразность ультрафильтрации или диализа при неэффективности описанных стратегий.

Хотя диуретики без опасений применяются у большинства пациентов, часто возникают вторичные эффекты, которые могут угрожать жизни. Среди них — нейрогуморальная активация, особенно ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем, гипокалиемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, способные привести к тяжелым аритмиям, а также нефротоксичность и усугубление почечной недостаточности. Избыточный диурез может привести к уменьшению венозного давления, ДЗЛК и диастолического наполнения сердца, что, в свою очередь, вызывает уменьшение ударного объема и сердечного выброса, особенно у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, преобладанием диастолической недостаточности или ишемической дисфункцией ПЖ. Внутривенное назначение ацетазоламида (однократное или двукратное) может устранить алкалоз.

Исследуются некоторые новые средства, обладающие диуретическими и другими эффектами, в том числе антагонисты рецепторов вазопрессина, мозговые натрийуретические пептиды и антагонисты рецепторов аденозина.

β-адреноблокаторы

У пациентов с ОСН исследований эффективности β-адреноблокаторов (β-АБ) для быстрой коррекции гемодинамики проведено не было. Вместо этого ОСН рассматривалась как противопоказание для применения β-АБ. Пациенты с диффузными влажными хрипами или гипотензией исключались из исследований эффективности β-АБ у больных с ОИМ. В то же время, когда у больных ОИМ отсутствует клинически значимая сердечная недостаточность или гипотензия, β-АБ ограничивают площадь инфаркта, вероятность развития угрожающих жизни аритмий и уменьшают болевой синдром.

Целесообразность внутривенного назначения β-АБ следует рассматривать у пациентов с болью в грудной клетке ишемического происхождения, которая не уменьшается при использовании опиатов, при обратимой ишемии, тахикардии или аритмии. Внутривенное применение метопролола в ранние сроки после начала ОИМ с последующей пероральной терапией на протяжении трех месяцев уменьшало вероятность развития сердечной недостаточности по сравнению с плацебо. У пациентов с признаками легочного застоя и/или получающих лечение внутривенным фуросемидом уменьшение заболеваемости и смертности на фоне применения метопролола было более ощутимым. Применение метопролола уменьшало давление наполнения желудочков сердца у пациентов с повышенным ДЗЛК.

У пациентов с клинически выраженной ОСН и диффузными влажными хрипами в легких β-АБ следует применять с осторожностью. При сохранении ишемии и тахикардии следует рассмотреть целесообразность внутривенного введения метопролола. В то же время в случае стабилизации гемодинамики у больных с ОИМ и признаками ОСН рекомендуется ранее применение β-АБ. У пациентов с ХСН, перенесших ОСН, препараты из группы β-АБ обязательно назначаются через 4 дня и позже после стабилизации состояния. Начальная пероральная доза бисопролола, карведилола или метопролола должна быть низкой и медленно повышаться до целевой, назначавшейся в больших клинических исследованиях. Титрование должно проводиться с учетом индивидуальной переносимости. Иногда β-АБ чрезмерно снижают уровни АД и ЧСС. Общее правило заключается в том, что в случае поступления в стационар пациентов, принимающих β-АБ, прием данных препаратов следует продолжать при условии, что нет необходимости в лечении инотропными средствами. В то же время при брадикардии, гипотензии или других признаках возможной передозировки дозу β-АБ следует уменьшить.

Инотропные средства

Средства с положительным инотропным эффектом показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (гипотензии, дисфункции почек), с легочным застоем или отеком легких, при рефрактерности к диуретикам и вазодилятаторам в оптимальных дозах (рис. 3). Применение указанных препаратов может нанести вред, поскольку они увеличивают потребность миокарда в кислороде и нагрузку кальцием, и поэтому они должны назначаться с осторожностью.

Рис. 3. Алгоритм ведения больных с ОСН на фоне систолической дисфункции левого желудочка.

У пациентов с декомпенсированной ХСН клиническая симптоматика, течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от состояния гемодинамики. Следовательно, улучшение гемодинамических параметров может стать целью лечения, а инотропные средства могут принести пользу или стать жизненно необходимыми в таких обстоятельствах. Однако благоприятное влияние на гемодинамику сопряжено с повышением риска аритмий и в некоторых случаях ишемии миокарда, с риском продолжительного прогрессирования дисфункции сердечной мышцы в результате резкого возрастания энергетических затрат. Правда, соотношение риск–польза при использовании различных инотропных средств может отличаться. Назначение препаратов, воздействующих путем стимуляции β₁-адренергических рецепторов и повышающих концентрацию ионов кальция в цитоплазме миокардиальных клеток, ассоциируется с возрастанием риска. Только лишь в отдельных контролируемых исследованиях оценивалось влияние инотропных средств на симптомы и признаки сердечной недостаточности и прогноз выживаемости больных ОСН.

Допамин и добутамин. В низких дозах (< 2 мкг/кг/мин.) допамин влияет только лишь на периферические допаминергические рецепторы и уменьшает периферическое сопротивление сосудов прямо и косвенно. Вазодилятация наблюдается преимущественно в почечных, коронарных, церебральных сосудах, а также сосудах внутренних органов. В указанных дозировках под воздействием допамина улучшается почечный кровоток, возрастает скорость гломерулярной фильтрации, диурез и экскреция натрия, улучшается ответ на применение диуретиков у пациентов с гипоперфузией почек и почечной недостаточностью.

В более высоких дозах (> 2 мкг/кг/мин.) допамин прямо и косвенно стимулирует β-адренергические рецепторы, с последующим повышением сократимости миокарда и увеличением сердечного выброса. В дозах >5 мкг/кг/мин. допамин воздействует на α-адренергические рецепторы, а это приводит к повышению периферического сопротивления сосудов, что является благоприятным эффектом у пациентов с гипотензией, однако может быть опасным у больных с ОСН, поскольку сопровождается возрастанием постнагрузки ЛЖ, давления в легочной артерии и сопротивления легочных сосудов.

Добутамин — инотропное средство, воздействующее преимущественно посредством стимуляции β₁- и β₂-адренергических рецепторов, с дозозависимым положительным инотропным и хронотропным действием, рефлекторным снижением симпатического тонуса и сосудистого сопротивления. Эффективность добутамина отличается у разных пациентов. В низких дозах добутамин индуцирует незначительную артериальную вазодилятацию, с увеличением ударного объема благодаря снижению постнагрузки. В более высоких дозах добутамин вызывает вазоконстрикцию.

Зависимость возрастания ЧСС от дозы препарата менее выражена, нежели при введении других катехоламинов. Впрочем, у пациентов с фибрилляцией предсердий может наблюдаться избыточное возрастание ЧСС, что обусловлено ускорением проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Как правило, наблюдается незначительное повышение системного АД, а иногда уровень АД остается неизменным или снижается. В то же время давление в легочной артерии и ДЗЛК обычно снижается, но у некоторых пациентов с сердечной недостаточностью остается стабильным или повышается.

Увеличение диуреза на фоне инфузии добутамина у пациентов с сердечной недостаточностью является следствием улучшения почечного кровотока в ответ на возрастание сердечного выброса.

Допамин может применяться в качестве инотропного средства (> 2 мкг/кг/мин.) у пациентов с ОСН и гипотензией. Инфузия низких доз допамина (≤ 2–3 мкг/кг/мин.) может применяться для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза при декомпенсированной сердечной недостаточности с гипотензией и сниженным диурезом. Впрочем, если ответ на лечение отсутствует, введение препарата следует отменить (табл. 6).

Таблица 6. Пути введения положительных инотропных средств у больных с ОСН

Введение добутамина рекомендуется при наличии признаков периферической гипоперфузии (гипотензия, снижение функции почек с застойными явлениями и отеком легких или без таковых), рефрактерных к терапии диуретиками и вазодилятаторами в оптимальных дозах.

Добутамин используется для повышения сердечного выброса. Как правило, лечение начинается с инфузии со скоростью 2–3 мкг/кг/мин., без нагрузочной дозы. Скорость инфузии можно изменять в зависимости от симптоматики, диуретического эффекта и состояния гемодинамики. Гемодинамическое действие добутамина зависит от дозы, она повышается до 20 мкг/кг/мин. После инфузии препарат быстро выводится и поэтому является инотропным средством, очень удобным в применении.

У пациентов, получающих β-АБ метопролол, дозу добутамина следует увеличить до 15–20 мкг/кг/мин., для возобновления его инотропного эффекта. Эффект добутамина отличается у пациентов, получающих карведилол: при применении упомянутого β-АБ инфузия высоких доз добутамина (5–20 мкг/кг/мин.) может привести к увеличению сопротивления легочных сосудов.

Инотропный эффект добутамина дополняют также ингибиторы фосфодиэстеразы (ИФДЭ). Длительная инфузия добутамина (свыше 24–48 час.) ассоциируется с развитием толерантности и частичной утратой гемодинамических эффектов. Отмена добутамина может сопровождаться возобновлением гипотензии, застойных явлений и почечной недостаточности. Иногда во избежание указанных симптомов доза добутамина постепенно снижается (например, на 2 мкг/кг/мин. каждый день). Одновременно предпринимаются попытки оптимизации терапии пероральными вазодилятаторами, такими как гидралазин и/или ИАПФ. Иногда во время данной фазы невозможно избежать явлений почечной недостаточности или гипотензии.

Инфузия добутамина сопровождается увеличением частоты предсердных и желудочковых аритмий. Данный эффект зависит от дозы, он более выражен, чем при использовании ИФДЭ, и может требовать немедленной компенсации калия в случае внутривенного применения диуретиков. Лимитирующим параметром также может быть тахикардия; кроме того, инфузия добутамина может вызвать боль в грудной клетке у пациентов с ИБС. При введении добутамина на фоне гибернированного миокарда начальное улучшение сократимости происходит ценой некроза миоцитов и потери резервов регенерации миокарда. Контролируемых исследований добутамина у пациентов с ОСН не проводилось; в некоторых исследованиях было засвидетельствовано возрастание частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Ингибиторы фосфодиэстеразы. В клинической практике применяются препараты из группы ИФДЭ милринон и эноксимон. У больных с ОСН данные препараты проявляют заметный инотропный, люзитропный и периферический вазодилятирующий эффекты, с увеличением сердечного выброса и ударного объема, с одновременным снижением давления в легочной артерии, ДЗЛК, сопротивления системных и легочных сосудов. Гемодинамический профиль указанных препаратов является промежуточным между “чистыми” вазодилятаторами, такими как нитропруссид, и препаратами с преобладающим инотропным действием, такими как добутамин. Поскольку точка приложения ИФДЭ является дистальной относительно β-адренергических рецепторов, данные препараты сохраняют свой эффект даже при сопутствующей терапии β-АБ.

ИФДЭ показаны при наличии признаков периферической гипоперфузии с признаками застоя (и без таковых), рефрактерного к диуретикам и вазодилятаторам в оптимальных дозах, и при сохраненном уровне АД. Данные препараты обладают преимуществами по сравнению с добутамином у пациентов, получающих сопутствующую терапию β-АБ, и/или при неадекватном эффекте добутамина.

В клинической практике милринон вводится болюсно в дозе 25 мкг/мин. на протяжении 10–20 мин., с последующей продолжительной инфузией в дозе 0,375–0,75 мкг/кг/мин. Эноксимон вводится болюсно в дозе 0,25–0,75 мг/кг, с последующей инфузией 1,25–7,5 мкг/кг/мин. Гипотензия, вызванная избыточной периферической венодилятацией, — неблагоприятный эффект, наблюдающийся преимущественно у пациентов с низким давлением наполнения. Ее можно избежать путем начала инфузии без болюса. При применении милринона и эноксимона изредка (в 0,4% случаев) наблюдается тромбоцитопения.

Данных, касающихся влияния ИФДЭ на исходы у больных с ОСН, недостаточно. Впрочем, есть ограничения, касающиеся безопасности применения указанных препаратов, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза.

Левосимендан. Данный препарат обладает двумя основными механизмами действия: повышение чувствительности сократительных протеинов, ответственных за сокращение сердечных волокон, к ионам кальция, а также открытие калиевых каналов в гладкой мускулатуре, обеспечивающих периферическую вазодилятацию. Левосимендан может обладать также эффектами ингибитора фосфодиэстеразы. Его мощный ацетилированный метаболит также является зависимым от концентрации кальциевых каналов “сенситайзером” к ионам кальция. Период полувыведения препарата составляет приблизительно 80 часов, чем можно объяснить длительное сохранение гемодинамических эффектов после 24-часовой инфузии левосимендана.

Левосимендан показан пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью с низким сердечным выбросом, возникшей в результате систолической дисфункции миокарда, без тяжелой гипотензии. Обычно он назначается в виде продолжительной внутривенной инфузии в дозе 0,05–0,1 мг/кг/мин., перед которой вводится нагрузочная доза (12–24 мкг/кг на протяжении 10 минут). Гемодинамические эффекты препарата зависят от дозы, а скорость инфузии можно титровать до максимальной, составляющей 0,2 мг/кг/мин. Большинство клинических данных было получено при использовании внутривенной инфузии продолжительностью от 6 до 24 часов, однако гемодинамические эффекты сохраняются на протяжении > 48 часов после ее завершения.

Инфузия левосимендана у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью в результате систолической дисфункции ЛЖ ассоциировалась с дозозависимым увеличением сердечного выброса и ударного объема, уменьшением ДЗЛК, сопротивления системных и легочных сосудов, незначительным увеличением ЧСС и снижением АД. Уменьшение одышки, усталости и благоприятные исходы были засвидетельствованы в рандомизированных сравнительных исследованиях левосимендана и добутамина. В отличие от добутамина гемодинамический ответ на введение левосимендана сохраняется и является даже более выраженным, нежели у пациентов, получающих β-АБ.

При инфузии левосимендана в высокой дозе были описаны случаи тахикардии и гипотензии, и поэтому такой подход не рекомендуется пациентам с систолическим АД < 85 мм рт. ст. Применение левосимендана не ассоциировалось с возрастанием частоты злокачественных аритмий по сравнению с плацебо или добутамином. Описаны случаи дозозависимого уменьшение гематокрита, показателей гемоглобина и калия плазмы, вероятно, в результате вазодилятации и вторичной нейрогуморальной активации.

Вазопрессорная терапия у больных с кардиогенным шоком. Когда, несмотря на увеличение сердечного выброса, с помощью комбинации инотропных средств и введения жидкости не удается возобновить адекватный кровоток в артериях и перфузию органов, может потребоваться терапия вазопрессорами. Данные препараты могут быть назначены в неотложном порядке для поддержания жизненно важных функций и сохранения перфузии при угрожающей жизни гипотензии. Поскольку кардиогенный шок ассоциируется с высоким сопротивлением сосудов, любой вазопрессор следует применять с осторожностью и только временно, поскольку его введение может привести к увеличению постнагрузки декомпенсированного сердца и последующему ухудшению кровотока в органах.

Адреналин и норадреналин. Адреналин — катехоламин с высокой склонностью к β₁-, β₂- и α‑рецепторам. Обычно он применяется в виде инфузии в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/мин., при рефрактерности к введению добутамина и сохранении гипотензии. Целесообразно осуществлять прямое мониторирование АД и оценивать изменения гемодинамики с помощью катетеризации легочной артерии.

Норадреналин — катехоламин с высокой аффинностью к α-рецепторам, назначаемый обычно с целью повышения системного сопротивления сосудов. Индуцируемое норадреналином возрастание ЧСС менее значительно, нежели при использовании адреналина. Дозы подбираются аналогично адреналину. Норадреналин в дозе 0,2–1,0 мкг/кг/мин. целесообразно назначать при низком АД в результате сниженного системного сосудистого сопротивления, например, при септическом шоке. Норадреналин часто комбинируется с добутамином для улучшения гемодинамических показателей. Введение норадреналина может сопровождаться ухудшением кровоснабжения органов.

Сердечные гликозиды. Данные препараты угнетают миокардиальную Na+/K+ АТФ-азу, стимулируя процессы обмена ионов кальция и натрия, обеспечивая положительный инотропный эффект. У больных с сердечной недостаточностью ослабляется положительный инотропный эффект после стимуляции β-адренорецепторов и нарушается положительная связь “сила–частота”. В отличие от β-адреномиметиков, положительный инотропный эффект сердечных гликозидов не изменяется в декомпенсированном сердце, а связь “сила–частота” частично возобновляется. При ХСН сердечные гликозиды уменьшают симптомы и улучшают клиническое состояние, снижая риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности, однако не влияя на выживаемость. У больных с ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают сердечный выброс и уменьшают давление наполнения желудочков сердца. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью после эпизодов острой декомпенсации сердечные гликозиды эффективны для профилактики декомпенсации. Предикторы таких благоприятных эффектов — наличие третьего тона сердца, выраженной дилятации ЛЖ, растяжение яремных вен во время эпизода ОСН.

Тем не менее у пациентов с сердечной недостаточностью после ОИМ сердечные гликозиды оказывали неблагоприятное влияние на исход. К тому же повышение активности креатинкиназы было более ощутимым при применении сердечных гликозидов. Кроме того, у пациентов с ОИМ и ОСН применение дигоксина становилось предиктором проаритмических явлений. В связи с этим инотропная поддержка при помощи сердечных гликозидов не рекомендуется больным с ОСН, в частности после ОИМ.

Показанием для применения сердечных гликозидов у больных с ОСН может быть сердечная недостаточность, индуцируемая тахикардией, например, при фибрилляции предсердий с недостаточным контролем ЧСС другими препаратами, такими как β-АБ. Строгий контроль ЧСС при тахиаритмии с признаками ОСН способствует уменьшению симптомов сердечной недостаточности. Противопоказание для назначения сердечных гликозидов — брадикардия, атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Подготовил Олег Жаринов

(Окончание в следующем номере журнала)

• * Продолжение. Начало в предыдущем номере журнала.
• ¹ Данная дозировка рекомендуется в настоящее время. У пациентов с гипотензией введение препарата следует начинать без болюса.