Раны у детей

Сокращенное изложение

Paul J. Sagerman
Pediatrics in Review 2005; 26(2): 43-49

Введение

Учитывая существующую практику направления пациентов с ранами в травматологические пункты, их лечение в условиях поликлиники ограничено, однако нередко такие больные продолжают лечение под наблюдением детского хирурга поликлиники, педиатра или семейного врача. Именно на их плечи ложится ответственность за обеспечение нормального заживления ран, контроля возможного инфицирования или развития других осложнений.

Цель данной статьи — описать самые распространенные травмы у детей: ссадины, рваные и колотые раны (включая укусы людей и животных). Освещается также вопрос первичной помощи и терапии в динамике. Диагностика и лечение хирургических ран и ожогов, нередко встречающихся у детей, выходят за пределы данного обзора, хотя многие принципы заживления ран и борьбы с вторичными инфекциями актуальны и для данных патологических состояний.

Эпидемиология

Случайные ранения — одна из наиболее частых причин обращения в отделения неотложной помощи, травмпункты и к врачам поликлиники. По данным Национального центра медицинской статистики США в 2000 году в отделения неотложной помощи и травматологические отделения обратилось 8,6 миллиона лиц в возрасте до 18 лет по поводу неумышленных ранений. Из них свыше 2 миллионов — по поводу травм, полученных в результате падения, свыше 2 миллионов — других, не связанных с автокатастрофами случайных травм и около 750 000 — по поводу порезов и других проникающих ранений, из которых 40% — ссадины, разрывы и ушибы мягких тканей. Кроме того, по данным Национального совета по безопасности США каждые 40 секунд в стране кто-то нуждается в медицинской помощи по поводу укуса собаки. Из них 50% — это дети или подростки.

Физиология заживления ран

Заживление ран начинается вскоре после травматизации. Независимо от механизма травмы процесс заживления имеет три основные фазы: воспаление, пролиферация и регенерация. Указанные фазы не обязательно четко следуют друг за другом, они могут заметно накладываться друг на друга. К тому же через несколько часов после ранения начинается фаза реэпителизации, длящаяся первые три дня.

Фаза воспаления объясняется непосредственной реакцией на повреждение тканей. Она опосредована многочисленными хемотаксическими и митогенными факторами, такими, например, как фактор роста тромбоцитов и арахидоновая кислота с ее производными — простагландинами и тромбоксанами. После первичного кровотечения происходит спазм сосудов, образование сгустка и экссудация и миграция лейкоцитов в зону ранения. Так начинается процесс естественного заживления раны. Продолжительность воспалительной фазы зависит от размеров раны, наличия инфицирования и особенностей общего и местного тканевого иммунитета. Любые хронические иммунокомпрометирующие заболевания, такие как сахарный диабет, СПИД или химиотерапия, могут отсрочить или нарушить процесс заживления раны.

Для фазы пролиферации характерно образование новой клеточной матрицы под воздействием макрофагов, разрастание фибробластов и новых сосудов (ангиогенез). Коллаген фибробластов — основа для формирования рубца в будущем. Ангиогенез, обеспечивающий жизненно необходимый кислород и питательные вещества, придает заживляющейся ране характерный розовый цвет.

Недостаточное питание может повлечь за собой ухудшение заживления раны в фазе пролиферации. Следует отметить необходимость поступления в организм калорий и белка в достаточном количестве. Для процесса заживления ран особенно важны витамины А и С, а также цинк и железо. Дефицит указанных веществ может значительно замедлить или нарушить нормальный процесс заживления.

Во время фазы регенерации происходит переплетение волокон коллагена, что укрепляет молодую ткань. Васкуляризация постепенно уменьшается, поэтому рубец становится бледнее и менее глубоким. Фаза регенерации может продолжаться до 6–9 месяцев, на протяжении которых новообразованные ткани могут восстановить до 75% той силы, которая была до повреждения.

Реэпителизация необходима для закрытия раны и предотвращения вторичных инфекций, загрязнения и потери влаги. Эпителий мигрирует с краев раны в направлении ее центра со скоростью около 1 мм/день. Если не обеспечить естественного эпителиального закрытия раны соответствующими повязками или пересадкой кожи продолжительность фазы воспаления может увеличиваться, как и риск развития инфекционных осложнений. Следствием этого может стать разрастание грануляционной ткани и формирование келоидных рубцов.

Обследование и лечение

Раны можно классифицировать на несколько типов, в том числе ссадины, рваные, рубленые, колотые и укушенные раны. Каким бы ни был тип раны, первичные мероприятия, касающиеся обследования и лечения, — подобны, о них должны быть осведомлены все медицинские работники (таблица 1). Самое главное в обследовании и лечении любой раны на каком-либо этапе — гемостаз. Многие ссадины и разрывы на первый взгляд могут сопровождаться значительным кровотечением, но, как правило, это медленные кровотечения, которые лишь пропитывают повязки. Большое количество артериальной крови, особенно если она вытекает под давлением, пульсируя, обуславливает необходимость немедленного поиска возможного повреждения артерии. Пока производится гемостаз, следует собрать подробный анамнез механизма полученной травмы для исключения возможного повреждения внутренних органов (разрывы или тупая травма), заражения факторами внешней среды (землей, гноем, слюной человека или животного, и тому подобное), попадания в организм посторонних предметов (например, пуль, песка и камней, деревянных или металлических опилок). Очень важно расспросить о возможных нарушениях свертывания крови, питания или обмена веществ, а также иммуннитета, так как это отразится на тактике поведения в будущем. Всегда нужно собрать информацию о прививке против столбняка.

Таблица 1. Основные принципы лечения ран

• Гемостаз
• Анамнез (механизм ранения и общая информация о здоровье пациента (включая данные о прививке против столбняка)
• Тщательная очистка раны
• Удаление нежизнеспособных тканей
• Закрытие раны (если это показано)

В зависимости от анамнеза пациента нужно обследовать на предмет наличия ассоциируемой травмы, например переломов. При наличии на конечностях ссадин и травматических повреждений очень важно проверить амплитуду активных и пассивных движений конечностей. Если возникает подозрение на возможное повреждение глубоких структур (костей, суставов) или имеют место глубокие колотые раны, необходимо провести рентгенологическое обследование. Для обнаружения некоторых рентгенконтрастных посторонних тел можно успешно применять ультразвуковое обследование.

Раны нужно подготовить для очищения и закрытия (ушивание или/и повязка). Чтобы провести данные процедуры, может понадобиться местная анестезия с применением лидокаин-адреналин-тетракаинового геля (ЛАТ) или нервная блокада лидокаином (1 или 2% раствор), что особенно важно при ранениях рук, ног и лица. Максимальная рекомендуемая доза ЛАТ составляет 3 мл. Рана сначала покрывается тонким слоем геля, а оставшимся веществом пропитываются марлевые тампоны размером 5 х 5 см и укладываются на поверхность раны на 15–20 минут. В дистальных отделах конечностей (например на кончиках пальцев) лидокаин следует применять без адреналина. Перед очисткой глубоких ран целесообразно провести инфильтрационную анестезию тканей лидокаином. Может возникнуть необходимость в общем обезболивании, особенно у пациентов раннего возраста, напуганных и при большой площади повреждения. В таких целях широко применяются бензодиазепины, фентанил и кетамин. Для ускорения данного процесса важно, чтобы родители или опекуны находились рядом с ребенком до введения анестетиков или успокоительных препаратов.

Очищение раны и удаление некротических тканей — важнейшее условие профилактики вторичной инфекции. Лучше всего очищать рану, промывая ее физраствором под легким давлением. Доказана эффективность использования с такой целью стерильного катетера калибра G14, присоединенного к шприцу объемом 30–60 мл. Промывание под высоким давлением при помощи иглы меньшего калибра (например G20) целесообразно в случае крайне загрязненных ран, так как следствием такого промывания может быть повреждение тканей и вторичный отек. Чтобы уменьшить риск инфицирования и потемнения кожи в будущем, важно тщательно удалить из раны грязь и песок. Такие препараты, как повидон-йод, широко применяются для дезинфекции кожи вокруг раны, однако обработка ими собственно раны — вопрос спорный, учитывая потенциальную токсичность для тканей кожи и подкожной клетчатки. Некротизированные и утратившие жизнеспособность ткани необходимо удалить, чтобы в закрытии раны участвовали здоровые ткани. Волосы сбривать не следует. Для снижения риска инфицирования достаточно обрезать волосы и очистить их. Особенно важно не брить брови, так как предвидеть их новый рост сложно.

Поверхностные раны, такие как царапины и ссадины, не требуют закрытия. Раны, проникающие внутрь дермы или глубже, например, глубокие разрывы, могут потребовать медицинского вмешательства, чтобы произошла эпителизация первичным натяжением (непосредственное закрытие раны шовным материалом или пластырем) после тщательной очистки с устранением некротических тканей и инородных тел. Решение о том, какую именно технику закрытия целесообразно применить, зависит от локализации и размеров раны, риска инфицирования, опыта и обеспечения врача соответствующими материалами. Если кратко, то чистую рану можно легко закрыть на протяжении 8 часов после повреждения, а раны на лице и волосистой части головы даже спустя более длительное время, учитывая очень хорошее кровоснабжение данных участков. Раны загрязненные и с высоким риском инфицирования в типичных случаях целесообразно оставить открытыми, если с момента повреждения прошло более 6–8 часов. Их стоит оставить для заживления вторичным натяжением (спонтанное закрытие), хотя можно попробовать и прямое закрытие (третичным натяжением) в более поздние сроки, если нет признаков инфицирования. Колотые раны и укусы относятся к той же категории, если поверхность отсеченных или надорванных тканей не слишком большая.

В таблице 2 перечислены виды и номера шовного материала, чаще всего применяющиеся для закрытия ран различной локализации. Медицинские пластыри для ран, такие как “Steri-strips”, можно считать приемлемой альтернативой ушиванию ран, для закрытия которых достаточно легкого сжатия. В условиях перегруженного работой отделения неотложной помощи ценным методом закрытия ран волосистой части головы, туловища и проксимальных отделов конечностей может быть наложение скоб, учитывая более короткое время, необходимое для их применения.

Таблица 2. Шовный материал, использующийся для закрытия обычных ран у детей

Место Глубокое закрытие (“Викрил”) Поверхностное закрытие (нейлон) Время снятия швов
Волосистая часть головы 4,0 4,0–5,0 5–7 дней
Лицо 5,0 6,0 3–5 дней
Веко 6,0–7,0 3–5 дней
Бровь 5,0 5,0–6,0 4–5 дней
Губа 5,0 6,0 3–5 дней
Туловище/конечность 3,0–4,0 4,0–5,0 6–8 дней
Кисть/стопа 4,0–5,0 4,0–5,0 7–10 дней

После закрытия раны на нее нужно наложить не прилипающую повязку. В недавнем мета-анализе было обнаружено, что местное применение антибиотиков с целью профилактики вторичных инфекций неэффективно. Рекомендуется сохранять рану сухой на протяжении 24–48 часов, после чего снять повязку, чтобы обследовать рану на предмет возможного инфицирования. Большинство ран не следует снова закрывать повязкой, кроме мокнущих. Швы на лице нужно снять через 3–5 дней, швы на других частях тела — через 6–8 дней. В зонах, чаще всего подверженных ударам (кончики пальцев и стопы), а также на разгибательных поверхностях суставов швы целесообразно оставить на 8–10 дней.

Специальные замечания относительно первичного закрытия ран

В большинстве поликлиник, травмпунктов и отделений неотложной помощи применение медицинских пластырей для закрытия неосложненных чистых резаных ран вытеснило наложение швов. Чаще всего применяется бутилцианоакрилат и октилцианоакрилат. Данные средства эффективно обеспечивают схождение краев ран и имеют бактериостатические свойства. Систематизированный обзор, опубликованный в базе данных Cochrane, засвидетельствовал, что данные препараты могут быть высокоэффективной и приемлемой альтернативой наложению швов, особенно в случаях ранений лица или волосистой части головы. Пластыри не следует использовать в случае ран слизистой оболочки рта, над суставами или на кистях и стопах ввиду того, что постоянное движение и смывание водой могут нарушить восстановленную целостность. Их применение также противопоказано пациентам с гиперчувствительностью к указанным средствам (если это известно из анамнеза).

Простые порезы на волосистой части головы можно закрыть, используя технику соединения краев волосами. Обработав рану стандартным методом, пряди волос длиной как минимум 3 см с каждой стороны раны стягиваются вместе одним простым поворотом, после чего фиксируются медицинским пластырем. По результатам недавнего многоцентрового исследования по сравнению техники соединения краев волосами и стандартного наложения швов при использовании упомянутой новой техники осложнения развивались реже, она требовала меньших временных затрат, реже вызывала боль и субъективно характеризовалась лучшей переносимостью. Закрытие разрывов губ требует специального внимания. Любые разрывы, проходящие через край красной каймы губ, нуждаются в особенно тщательном сведении краев раны во избежание видимой неровности после формирования рубца. В большинстве центров такие швы накладывают самые опытные врачи либо пациенты направляются к челюстно-лицевым или пластическим хирургам. Частая ошибка при сшивании разрывов губ — избыточное сдавление тканей при закрытии раны, что возможно, если не учитывается отек, являющийся результатом первичной травмы. Местная инфильтрационная анестезия также может повлечь за собой отек мягких тканей. Этого можно избежать, применяя для обезболивания верхней и нижней губы блокаду соответственно подглазничного или подбородочного нервов.

Раневые инфекции

Любое повреждение внешнего покрова, значительное или нет, может повлечь за собой инфицирование. Вторичное инфицирование травматических ран — осложнение, которое, по-видимому, больше всего волнует педиатра и, следовательно, является главным основанием для тщательного динамического наблюдения. Патогенные микроорганизмы, чаще всего вызывающие инфицирование кожи, — Staphylococcus aureus и Streptococcus, в частности, бета-гемолитический стрептококк группы А. Колотые раны и укусы помимо уже перечисленных бактерий ассоциируются с Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida и анаэробными микроорганизмами (таблица 3).

Таблица 3. Наиболее частые раневые инфекции

Раны Патогенные возбудители Антибиотики Дозы и режим
Ссадины, разрывы Стафилококки Цефалексин ИЛИ
Диклоксацилин ИЛИ
Эритромицин (при непереносимости пенициллина)
25–50 мг/кг/сут (каждые 6 часов)
Стрептококи 50 мг/кг/сут (каждые 6 часов)
30–50 мг/кг/сут (каждые 6–8 часов)
Колотые раны Стафилококки Аналогично Аналогично
Стрептококки
Pseudomonas Антипсевдомонозные внутривенно (напр. цефтазидим) 100–150 мг/кг/сут (каждые 8 часов)
Укусы людей Стафилококки Амоксициллин/ клавулановая кислота ИЛИ
Триметоприм/сульфаметоксазол (при непереносимости пенициллина)
25–40 мг/кг/сут (каждые 8–12 часов)
Стрептококки 10–30 мг/кг/сут (каждые 8 часов)
Анаэробы 8–10 мг/кг/сут (каждые 12 часов)
Укусы животных Стафилококки Те же, что и при укусах людей Те же, что и при укусах людей
Стрептококки
Pasteurella
Eikenella

Преимущественно стафилококки и стрептококки ответственны за возникновение различных инфекционных заболеваний кожи, из которых чаще всего встречаются импетиго, целлюлит и абсцессы. Буллезное импетиго — следствие распространения стафилококковой инфекции из колоний в верхних дыхательных путях. Небуллезное импетиго может быть стафилококковой или стрептококковой природы и возникает в результате проникновения бактерий через поврежденную кожу. Появляются тонкостенные везикулы и папулы, которые впоследствии лопаются, образуя характерные золотистые корочки. Целлюлит — проникновение бактерий в подкожные структуры, — проявляет себя типичными признаками воспаления: rubor (покраснение), calor (повышение температуры), dolor (боль) и tumor (отек или уплотнение). Абсцессы — следствие более глубоких инфекций, осумкованных внутри мягких тканей и имеющих подобную клиническую картину. Инфекции, вызванные Pseudomonas и Pasteurella, также могут проявляться целлюлитом или формированием абсцесса. Появление сильной боли, уплотнения и крепитации может свидетельствовать о некротизирующем фасциите.

Большинство ран содержит определенное количество бактерий и здоровый индивид, как правило, справляется с ними легко, без нарушения нормальных процессов заживления. Главное — своевременно и хорошо очистить рану и правильно закрыть ее. Опубликованные результаты исследований указывают на частоту раневой инфекции при ранах, не вызванных укусами, от 2 до 12%, преимущественно — 5–7%. Мета-анализ профилактического применения антибиотиков для обработки простых, чистых ран не свидетельствует о его преимуществах в профилактике вторичных инфекций. Если же присутствуют признаки вторичного инфицирования либо закрытие раны происходит слишком медленно, либо у пациента скомпрометированный иммунный статус, эффективной в большинстве случаев бывает терапия цефалексином или диклоксациллином, имеющих противостафилококковый и противострептококковый спектр действия. У пациентов с аллергией к пенициллину приемлемой альтернативой может стать эритромицин. Последствиями нелеченных или неадекватно леченных стрептококковых инфекций могут быть постстрептококковые гломерулонефриты, некротизирующие фасцииты и токсический шок, вызванный стрептококком группы А.

Колотые раны

Колотые раны у детей встречаются довольно часто и в большинстве случаев (при условии нормального иммунного статуса) заживают без осложнений. Самыми частыми осложнениями, возникающими в 6–10% случаев, являются вторичные инфекции и инородные тела в ранах, чаще всего — фрагменты проникающего предмета. Реже встречается нагноение хрящей в суставных сумках и ростовых пластинках — остеохондрит, в основном при проникающих ранениях кистей и стоп.

Как и при всех видах ран, время и механизм проникающего ранения имеет особое значение. Риск осложнений и проблем с заживлением прямо пропорционально зависят от глубины раны. Критическое значение имеет промывание раны и ее ревизия с целью устранения фрагментов инородных тел. Более 90% колотых ран стопы вызваны проникновением гвоздей, вовлекающих за собой в толщу тканей стопы кусочки подошвы и бактерии.

В целом колотые раны, как и другие раны, следует промыть и тщательно осмотреть. Присутствие инородного тела можно обнаружить с помощью ультразвукового обследования. Обычная рентгенография позволяет выявить только металлические объекты. Далекоидущие поиски инородного тела вслепую проводить не стоит. Если известно, что таковые имеются или вероятность их наличия высока, лучше проконсультироваться с хирургом и удалить их под общим или местным обезболиванием. Первичное закрытие колотой раны, как правило, не показано, за исключением случаев со значительной площадью повреждения кожи или сопутствующих разрывов мягких тканей. Частицы обуви, земли или гноя могут быть зараженными и вызывать инфекцию такими микроорганизмами, как P. aeruginosa, анаэробами или более редкими микроорганизмами — Klebsiella, Bacteroides, Serratia и Salmonella. Хорошо очищенные колотые раны, если с момента ранения прошло менее 24 часов, можно лечить без антибиотиков. Пациентам, которые попадают к медикам в более поздние сроки, следует назначить противостафилококковые антибиотики перорально.

Симптомы инфекции, сохраняющиеся более 4–5 дней, должны насторожить врача, учитывая вероятное инфицирование Pseudomonas. При ранениях кистей и стоп всегда следует помнить о возможности остеохондрита. Рентгенологическое исследование костей и внутривенное введение антибиотиков, эффективных против синегнойной палочки, — обязательное условие агрессивного ведения таких больных, наряду с направлением на консультацию к ортопеду-травматологу. Если раневая инфекция окажется нечувствительной к традиционным антибиотикам, рекомендуется бактериологическое исследование посевов из раны с целью установления вероятной резистентности или присутствия редких видов бактерий.

Укусы

Укусы людей и животных в педиатрической практике случаются довольно часто. Дети дошкольного возраста, учитывая их большое любопытство и чувство независимости, чаще подвергаются серьезным укусам в области лица и верхних конечностей. Кошачьи укусы (рисунок), как правило, более глубокие и вызывают более массивные разрывы в связи с наличием длинных и тонких клыков у этих домашних животных. Самым частым осложнением любой укушенной раны является инфицирование в результате непосредственной инокуляции множественных микробов ротовой полости, содержащихся в слюне. Укусы собак встречаются в 8–10 раз чаще, чем укусы кошек, но при последних частота инфицирования в 8–10 раз выше — около 10–20% для укусов собак и до 50% для укусов кошек. Для снижения риска инфицирования трудно преувеличить важность тщательного промывания и очищения ран от инородных тел и сгустков. Микроорганизмы, которые чаще всего осложняют укусы человека, — стафилококки, стрептококки, клостридии и фузиформные бактерии. Кроме стафилококков и стрептококков, при укусах в рану часто попадают Eikenella и Pasteurella. До 60–80% инфекций, возникающих после кошачьих укусов, вызывает P. multocida. Хотя в укушенных ранах чаще всего развиваются местные инфекции мягких тканей, встречаются также случаи сепсиса, остеомиелита, септического артрита и менингита. Большинство укушенных ран можно оставить для заживления вторичным натяжением. Исключение составляют мелкие, чистые раны, возникшие менее чем за 8 часов до медицинского вмешательства, а также раны области лица. Учитывая высокий риск вторичного инфицирования, необходима профилактическая антибактериальная терапия препаратами, действующими на грамположительную и анаэробную флору. Чаще всего назначаются амоксициллин с клавулановой кислотой или клиндамицин в комбинации с триметопримом и сульфаметоксазолом больным, которые не переносят препараты пенициллина. При всех видах укусов рекомендуется динамическое медицинское наблюдение в амбулаторных условиях на протяжении 24–48 часов. Укусы в непосредственной близости к костям или суставам требуют особо тщательного контроля и консультации ортопеда-травматолога при условии возникновения наименьших признаков осложнения.

img 1

Рис. 1. Целюлит вследствие кошачьего укуса

Бешенство

Любое животное, укусившее человека, должно быть обследовано на бешенство. Чаще люди заражаются бешенством не от собак или кошек, а от диких животных — лис, енотов, скунсов, летучих мышей. Домашних животных необходимо изолировать для 10-дневного наблюдения с обследованием на возможные симптомы бешенства. Если же состояние животного неизвестно и наблюдение за ним невозможно, а также в случае укусов диких животных, которые часто являются носителями бешенства, необходимо проведение вторичной профилактики. Она включает в себя быстрое введение однократной дозы иммуноглобулина против бешенства и первой дозы вакцины против бешенства. После этого на протяжении 28 дней вводится еще четыре дозы вакцины против бешенства.

Столбняк

При любом обращении по поводу открытой раны следует собрать анамнез о прививке против столбняка. Дети, получившие три и более доз столбнячного анатоксина, не нуждаются в дополнительной иммунизации, если с момента последнего введения прошло не более 10 лет для чистых, неглубоких ран и 5 лет для ран иного характера. Если информации о прививке против столбняка нет либо пациент получил менее 3 доз, в случае чистой неглубокой раны необходимо ввести комбинированную дифтерийно-противостолбнячную вакцину, а в случае раны иного характера — дифтерийно-столбнячную вакцину и противостолбнячный иммуноглобулин. Детям от 4 до 6 лет, не успевшим получить ревакцинацию против столбняка, целесообразно ее провести с помощью вакцин АКДС или АДС.

Выводы

Раны у детей встречаются довольно часто. Знание причин и риска, сопряженного с ними, должно быть обязательной составляющей образования педиатра. Хотя важнейшим элементом первичного лечения ран остается их тщательное промывание и очистка, важным является также контроль за возможным инфицированием и при необходимости — своевременное назначение соответствующей антибактериальной терапии.

Подготовил Игорь Грицюк