В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

Борьба с ожирением и избыточным весом

Сокращенное изложение

Ruser C.B., Federman D.G., Kashaf S.S.
Postgraduate Medicine, January 2005, No 1, Vol 117

Масса тела очень похожа на погоду:
все говорят о ней, однако никто не может на нее повлиять.

Paula Kiberstis, Jean Marx.
Science 1998; 280 (5368): 1363.

Врач первичного звена часто сталкивается с ожирением и избыточным весом, однако, несмотря на клинические и научные достижения, имеет в своем арсенале мало действенных средств для решения данной проблемы. Изменение этой “парадигмы бесполезности” требует базисного понимания эпидемиологических основ ожирения, физиологии массы тела и индивидуализированного подхода к выбору метода лечения, признающего ожирение хроническим заболеванием.

Масштабы эпидемии

Результаты Третьего национального обзорного исследования здоровья и питания (NHANES III) засвидетельствовали, что 22% взрослого населения США старше 20 лет страдает ожирением (то есть индекс массы тела¹ (ИМТ) у них не менее 30 кг/м²), а приблизительно 34% американцев имеют избыточную массу тела (то есть ИМТ в пределах 25–29,9 кг/м²) (табл. 1). В 1990-е годы частота ожирения постоянно возрастала независимо от пола, возраста, национальности и образования. Согласно данным Мокдада ожирение распространяется со “скоростью и размахом, характерными для контактной эпидемической болезни”.

¹ Индекс массы тела рассчитывается путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах (например, при массе тела 60 килограммов и росте 1,65 м ИМТ составит 60 : 1,652 = 22). (Прим. переводч.)

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от ИМТ, окружности талии и риска ассоциированных заболеваний

ИМТ — индекс массы тела. * Риск диабета 2 типа, гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. ** Определяется размещением измерительной ленты горизонтально вокруг живота и на уровне подвздошного гребня, показатель фиксируется в конце выдоха.

У одного из двух американцев с ожирением или избыточной массой тела имеет место повышенный риск сопутствующих заболеваний, сопровождающих избыточный вес, включая диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца (ИБС), гиперлипидемию, гипертензию, остеоартрит, обструктивный синдром остановок дыхания во сне и определенные виды онкологических заболеваний. Доказано, что ожирение является независимым фактором риска инфаркта миокарда. Несмотря на продолжающиеся споры, несколько больших проспективных исследований рассматривают повышенный ИМТ как ступенчатый фактор риска возрастающей смертности. Ежегодно в США приблизительно 300 000 смертей можно связать с ожирением, а смертность по данной причине меньше только от смертности от курения.

Экономический груз ожирения и избыточной массы тела определить сложно, однако, по мнению некоторых ученых, приблизительно 7% медицинских затрат США направлены на решение проблем, обусловленных ожирением и связанными с ними заболеваниями. Дополнительные затраты составляют приблизительно 50  млрд американских долларов, ежегодно расходуемых на зачастую безуспешные попытки похудеть. К тому же невозможно выразить в цифрах ухудшенное качество жизни, социальные проблемы и неполноценность, в связи с которыми часто молча страдают лица с ожирением.

Архетип информационной эпохи

Наряду с быстрым распространением ожирения в США прикладываются усилия к правильному пониманию данного процесса на молекулярном, физиологическом, социальном и экологическом уровнях. Практически нет сомнений, что настоящая эпидемия является многофакторной как для лица, так и для популяции в целом.

Эволюция заложила в организме человека механизмы, способствующие функционированию генов, ответственных за сохранение жиров. Жир представляет собой эффективную форму накопления энергии. Гомеостатические механизмы воздействуют через центральную нервную систему и периферические гормоны (например, лептин), способствуя поддержанию веса в относительно стабильном состоянии. Изменения аппетита и метаболизма защищают такое стабильное состояние, предотвращая значительные колебания массы тела на протяжении определенного времени. Уровень лептина, продуцируемого адипоцитами, уменьшается в процессе похудения.

Однако информационная эпоха превратила экономику США из сельскохозяйственно-промышленной в научно-технологическую. В результате среднестатистический человек потребляет высококалорийную аппетитную пищу наряду с небольшим количеством стимулов или возможностей для расхода энергии. В данном контексте ожирение можно рассматривать как кумулятивную сумму небольших ежедневных разностей между потреблением энергии (пища) и ее расходом (метаболизм и физическая активность) при условии, что гомеостатические механизмы быстро истощаются.

Ожирение как хроническое заболевание

Ожирение и избыточную массу тела следует рассматривать как хронические многофакторные болезни. Маловероятно, что лечение будет эффективным, если оно не будет продолжаться всю жизнь или очень долго, а также если не будет направлено на все этиологические факторы.

Клинический подход к ожирению должен быть подобным таковому ко многим другим хроническим заболеваниям, таким как гипертензия или ИБС. Все начинается с преодоления стереотипов о бесполезности усилий, сформированных у врачей относительно ожирения за последние несколько десятилетий. Менее половины лиц с ожирением сообщали, что врачи советовали им похудеть. Такая статистика контрастирует с фактом, что простой совет врача похудеть, как и бросить курить, может привести к существенному повышению физической активности пациента или учащению попыток похудеть.

Хотя на сегодняшний день отсутствуют рандомизированные контролированные исследования, на основании которых можно было бы сделать вывод о соотношении между похудением и снижением смертности, тем не менее многие исследования засвидетельствовали, что даже умеренное похудение (например, на 5–10%) может улучшить контроль глюкозы крови, гипертензии, гипертрофии левого желудочка и липидный профиль. Снижение заболеваемости наряду с профилактикой повышения массы тела может быть более реальной целью, нежели достижение идеального веса или стандарта стройности.

Оценка

Первым шагом в лечении ожирения является отбор пациентов с избыточной массой тела или ожирением и, как следствие, повышенным риском для здоровья. На данном базисном уровне такой отбор включает измерение роста, массы тела и окружности талии как минимум один раз в 2 года или с частотой, необходимой в процессе лечения (см. табл. 1). Достигнуто согласие относительно того, что ожирение живота может быть более чувствительным маркером риска для здоровья, особенно если оно связано с метаболическим синдромом. Поэтому окружность живота следует фиксировать наряду с ИМТ.

Подробный анамнез и тщательное физикальное обследование следует выполнять с учетом возможного развития заболеваний, связанных с ожирением (обструктивный синдром остановок дыхания во сне, остеоартрит, ИБС и диабет). Отдельно анамнез массы тела должен включать данные о ее колебаниях в прошлом (например, ответ на вопрос “Сколько вы весили на момент заключения брака?”) и подробное описание предшествующих удачных или неудачных попыток похудения. Объективные данные также должны включать информацию о склонности к выполнению физических упражнений и виде деятельности, системе питания и семейном анамнезе ожирения либо избыточного веса. Некоторые эксперты рекомендуют в отношении всех пациентов с ожирением проводить скрининг на сопутствующие психиатрические проблемы, такие как депрессия, которая возможна у 30% пациентов. Лабораторное обследование следует планировать индивидуально в зависимости от риска заболеваний у пациента и клинического состояния, однако оно обязательно должно включать уровень липидов и глюкозы крови натощак.

При лечении ожирения часто не уделяется должное внимание адекватной оценке ожиданий пациента. Они могут колебаться от полного отсутствия желания похудеть до нереальных надежд достичь значительного похудения. Настоятельные советы врача и подходы к лечению следует привести в соответствие с вероятным риском (например, осложнениями фармакотерапии), а также помнить об аксиоме, что не все лица с избыточным весом нездоровы или требуют лечения.

На рисунке 1 показана тактика коррекции массы тела в первичном медицинском звене с использованием трехступенчатого алгоритма “Оценка, вмешательство, поддержка” (ОВП). Пациентам, соответствующим критериям избыточного веса или ожирения и заинтересованным в лечении, предлагается изменение образа жизни, фармакотерапия, хирургические методы либо комбинация данных подходов.

Рис. 1. Алгоритм “Оценка, вмешательство, поддержка” (ОВП) для лечения ожирения. Факторами риска являются: ИБС, другие атеросклеротические заболевания, диабет 2 типа, обструктивный синдром остановки дыхания, другие заболевания, ассоциированные с ожирением, курение, гипер­тензия, высокий уровень липопротеидов низкой плотности, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, изменение уровня сахара крови натощак, семейный анамнез ИБС в молодом возрасте. ИМТ — индекс массы тела.

Вмешательство

Основания для мультидисциплинарного подхода к идеальному лечению избыточного веса и ожирения описаны довольно подробно. Однако возможности для обеспечения такой тактики (например, наличие психолога или нутрициониста), как правило, недоступны для врачей первичного звена. Для популяризации здорового образа жизни, похудения и поддержания такого состояния практический подход требует концентрации внимания на сбалансированной низкокалорийной диете и повышенной физической активности. Изменение поведения и фармакотерапию следует рассматривать в качестве дополнения к закреплению базисных изменений диеты и физической активности.

Диета

Американцы продолжительное время увлекались диетами для похудения, включавшими несколько радикальные изменения калорийности. На такие диеты возлагались большие надежды, несмотря на клинические и научные исследования, засвидетельствовавшие, что изменение диеты без снижения общей калорийности пищи, как правило, не приведет к заметному похудению. Кроме того, разнообразные диеты могут нести в себе непредсказуемый ближайший и долгосрочный риск для здоровья. Нет хорошо спланированных исследований, которые доказали бы, что такие диеты могут помочь тем, кто их соблюдает, поддерживать сниженный вес. Вместо этого врачи первичного звена должны рекомендовать низкокалорийные или со сниженным содержанием калорий диеты.

Целевая диета должна содержать приблизительно 1600 ккал/день для мужчин и 1300 ккал/день для женщин. Уменьшение на 500–1000 ккал/день должно привести к похудению на 0,5–1 кг в неделю. Более агрессивная, очень низкокалорийная диета (например, 800 ккал/день) существенно ускоряет похудение, однако такой первичный успех сопровождается гораздо большей повторной прибавкой массы через 1–2 года. Учитывая распространенность ИБС и гиперлипидемии, рекомендации соблюдать диету со сниженным содержанием жиров считаются более полезными для здоровья, даже если она не приводит к ускоренному похудению.

Физические упражнения

Ознакомление с национальными рекомендациями относительно физических упражнений часто отпугивает пациентов с избыточным весом или ожирением. Цитирование упражнений из данных рекомендаций малоподвижным пациентам, желающим похудеть, вероятно, не будет эффективным как с практической, так и с физиологической точки зрения. Исследования свидетельствуют, что упражнения сами по себе приводят к минимальному похудению. Это может являться следствием компенсации энергетических затрат потреблением калорийной пищи, восполняющей данные потери у большинства лиц, или знание того факта, что расход энергии при ежедневном выполнении упражнений минимален (например, в среднем человек тратит менее 100 ккал при прогулке в умеренном темпе на несколько километров).

Тем не менее упражнения играют ключевую роль для продолжительного поддержания сниженной массы тела. Небольшие изменения повседневной физической активности могут быть более приемлемыми для большинства лиц в качестве средства достижения здоровья. Некоторые эксперты упоминают даже о роли термогенеза без физических упражнений или фиджетинга (fidgeting) для борьбы с лишним весом у некоторых лиц.

Врачи первичного звена могут оказать более значительное влияние на здоровье своих пациентов, если будут больше подчеркивать значение выполнения упражнений в качестве метода тренировки сердечно-сосудистой системы, а не способа похудения. В нескольких современных исследованиях было засвидетельствовано, что слабая тренированность сердечно-сосудистой системы является весомым и независимым прогностическим фактором смертности наряду с ИМТ, несмотря на одинаково важные сопутствующие заболевания.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия при ожирении должна быть направлена на преодоление барьеров на пути принятия рекомендаций соблюдать диету и физическую активность и формировать окружение, пропагандирующее похудение. Кабинет врача первичного звена может не быть оснащен необходимым оборудованием для проведения формальных групповых поведенческо-модификационных занятий. Однако даже базисные протокольные советы в кабинете могут привести к приложению пациентом усилий для значительного похудения, приблизительно такому же как вследствие традиционной групповой терапии.

Врачи должны периодически оценивать готовность пациента похудеть, цель похудения и процесс достижения поставленной цели. Даже незначительные изменения, ведущие к конечной цели, могут быть успешными. Технику самоконтроля, как и при диабете или гипертензии, можно легко включить в арсенал практического врача. Пациентам можно советовать сохранять упаковки продуктов для контрольного подсчета потребленных калорий, которые можно пересмотреть и корректировать во время визитов. В крайних случаях следует устранить социальные и другие сигналы, способствующие потреблению пищи или перееданию (например, посоветовать избегать приема пищи во время просмотра телепередач).

Фармакотерапия

Фармакотерапия при ожирении начала применяться в далеком прошлом, начиная с экстрактов щитовидной железы в начале 1900 г. и амфетаминов в 1950-60-х и до печально известной комбинации фентермина-фенфлурамина в 1990-х. Хотя фенфлурамин и дексфенфлурамин были изъяты с американского рынка в 1997 году вследствие развития ассоциированного дефекта сердечных клапанов и легочной гипертензии, приблизительно 18 млн выписанных рецептов данного препарата являются доказательством готовности пациентов и врачей обратиться к фармакотерапии при ожирении. Такая готовность свидетельствует, что ожирение повсеместно начинает признаваться хроническим заболеванием, излечить которое можно длительным приемом медикаментов.

Однако, несмотря на такое понимание, для длительного применения в США одобрено только два препарата — сибутрамина гидрохлорид (Меридиа) и орлистат (Ксеникал) (табл. 2). Они одобрены в качестве дополнительного лечения для пациентов с ИМТ 27 кг/м² или более и при наличии заболеваний, связанных с ожирением, или же с ИМТ 30 кг/м² и более при отсутствии таких заболеваний (см. рис. 1).

Таблица 2. Препараты, одобренные для продолжительного приема при ожирении

Сибутрамин. Данный препарат является ингибитором обратного захвата норадреналина-серотонина, который угнетает аппетит. При его приеме на фоне низкокалорийной диеты можно достичь похудения приблизительно на 10% по сравнению с массой тела до лечения (это вдвое больше, чем с плацебо). Однако имеется более важный факт: рандомизированное контролированное исследование засвидетельствовало, что продолжительное лечение сибутрамином может способствовать сохранению сниженной массы тела на протяжении 2 лет. Поскольку препарат не способствует освобождению серотонина, то сибутрамин не ассоциируется с патологией клапанов сердца. К побочным эффектам относится гипертензия, тахикардия, бессонница, анорексия и запоры. Подъемы артериального давления могут быть существенными у небольшого числа пациентов.

Орлистат. Данный препарат является ингибитором желудочно-кишечной липазы, он блокирует всасывание приблизительно 30% жиров пищи, тем самым снижая поступление жиров и калорий в организм. В одном из исследований с годовым контролем лица, принимавшие орлистат, потеряли 9% массы тела по сравнению с 5% в группе контроля. Продолжительный прием препарата может замедлить повторную прибавку массы, улучшить контроль глюкозы крови и обеспечить небольшое, однако существенное улучшение уровней диастолического давления, инсулина натощак, общего холестерина и липопротеинов низкой плотности.

Чаще всего развиваются желудочно-кишечные побочные эффекты. У большей части пациентов наблюдается вздутие живота, кишечная колика, диарея и метеоризм. Данные проявления дозозависимы, уменьшаются со временем, что является причиной удивительно низкой частоты отказов от лечения в клинических исследованиях.

Супрессанты аппетита. Препараты, подавляющие аппетит (фентермина гидрохлорид, диэтилпропиона гидрохлорид, фендиметразина тартрат и бензфетамина гидрохлорид), одобрены в США для применения на протяжении до 12 недель, поэтому маловероятно, что они будут полезными для длительного контроля массы. Их можно использовать как кратковременную добавку в программах похудения. При использовании бензфетамина и фендиметразина высока вероятность злоупотребления ими.

Фитопрепараты. В рекомендации Национального института здоровья по лечению ожирения отсутствуют фитопрепараты, хотя комбинация эфедры и кофеина способствует более значительному похудению через 6 месяцев по сравнению с плацебо.

Другие препараты. Многие препараты считаются потенциально полезными для похудения. К ним относятся бупропиона гидрохлорид, топирамат, метформина гидрохлорид и лептин. Последний не является коммерчески доступным для такой цели.

Хирургические вмешательства

Хирургические вмешательства с целью уменьшения веса (иное их название — бариатрические хирургические вмешательства) выполняются: 1) у пациентов с ИМТ как минимум 35 кг/м² и наличием двух и более факторов риска либо 2) у пациентов с ИМТ как минимум 40 кг/м², у которых попытки похудения на протяжении 6 месяцев были безуспешными. Методики хирургических вмешательств с целью похудения подробно обсуждаются в соответствующих пособиях. К ним относятся желудочное шунтирование, вертикальная бандажная гастропластика и желудочный бандаж. Применение лапароскопии обеспечивает большую безопасность данных процедур, а высокая послеоперационная эффективность (похудение) расширяет показания для такого типа вмешательств.

Значительным является уровень заболеваемости (может достигать 10%) и смертности (приблизительно 1%) при хирургических вмешательствах с целью похудения. Не было проведено никаких исследований, касающихся долгосрочного влияния на смертность. Результаты анализа “стоимость-эффективность” противоречивы: например, результаты шведского исследования лиц с ожирением (Swedish Obese Subjects study) свидетельствуют, что стоимость лекарств при традиционном и хирургическом лечении лиц на протяжении 6 лет наблюдения приблизительно одинакова.

Выводы

За последние 10 лет эпидемия ожирения в США распространяется в таких масштабах, что на сегодняшний день у большинства взрослых имеет место избыточный вес или ожирение. Связь ожирения со смертностью и широким кругом разнообразных сопутствующих заболеваний приводит к огромным медицинским, общественным и экономическим затратам. Лечение должно быть направлено на устранение фундаментального дисбаланса между потреблением калорийной пищи и расходом энергии в контексте окружения, способствующего прибавке массы тела. Поэтому в планах лечения необходимо предусматривать устранение многочисленных факторов, способствующих ожирению, включая высококалорийную диету, сидячий образ жизни и типы поведения, способствующие сохранению повышенной массы тела. Врачи первичного звена должны поощрять даже небольшие положительные изменения у пациентов, мотивируя их больше соблюдением здорового образа жизни и улучшением общего состояния, а не снижением веса.

Сокращенное изложение Федора Юрочко