КОНСУЛЬТАНТ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Терминология, касающаяся острого панкреатита (ОП), довольно долго была причиной дискуссий и специальных конференций. Согласно решению Международного симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992), данный термин подразумевает острое воспаление поджелудочной железы при различной степени вовлечения в патологический процесс близлежащих тканей и отдаленных систем органов. Так, тяжелый ГП сопровождается органной недостаточностью и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфицированием), псевдокисты или абсцессы. Чаще всего это панкреонекроз, хотя у пациентов с отечной формой ОП могут наблюдаться клинические признаки тяжелого приступа. Умеренный ОП связан с минимальными органными нарушениями, как правило, процесс ограничивается самостоятельно, заканчиваясь без последствий. Ведущим патогистологическим признаком является интерстициальный отек железы.
Острый выпот жидкости возможен уже в раннем периоде ОП, он локализируется в зоне железы и не имеет стенки, состоящей из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреонекроз — это диффузное поражение или формирование очагов нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, обычно сопровождающееся некрозом перипанкреатической жировой клетчатки. При инфицировании очагов некроза риск смерти возрастает втрое. Острые псевдокисты представляют собой скопления панкреатического сока, окруженные стенкой, состоящей из грануляционной или фиброзной ткани. Стенка не имеет настоящей эпителиальной выстилки, а полость зачастую сообщается с панкреатическим протоком. Псевдокисты формируются после приступа ОП, это занимает 3–4 недели. Панкреатические абсцессы — скопления гноя в брюшной полости, как правило, вблизи от поджелудочной железы, образующиеся вследствие ОП. Преимущественно они не содержат или практически не содержат некротической ткани поджелудочной железы.
ЭТИОЛОГИЯ
Желчекаменная болезнь и алкоголь являются причиной ОП у 60–80%. Оставшиеся случаи приходятся на травму живота, ятрогенную травму (после операций или ЭРХПГ), гипертриглицеридемию, гиперкальциемию, медикаментозный ОП, инфекционные факторы, панкреатит, обусловленный врожденными аномалиями, опухолями Фатерового сосочка или поджелудочной железы, сосудистой патологией (атеросклеротическими эмболами, гипоперфузией, васкулитом), муковисцидозом и синдромом Рея (Reye). В сумме все перечисленные причины обуславливают до 10% случаев ОП. Приблизительно в 10–25% случаев причину ОП выяснить не удается, такой панкреатит в клинической практике считается идиопатическим, хотя в действительности при тщательном обследовании часто удается выявить его настоящие причины: микрохолелитиаз или другую (вирусную и т. п.) патологию.
Патофизиология острого панкреатита
Преждевременная активация панкреатических ферментов является центральным звеном патогенеза ОП. Несмотря на интенсивное изучение, механизм активации ферментов до сих пор полностью не ясен. Первичным звеном в развитии ОП является поражение ацинарных клеток и нарушение секреции зимогеновых гранул, в которых проферменты находятся в паракристаллических структурах вместе с ингибиторами протеаз. Выделение зимогеновых гранул блокируется при снижении уровня внутриклеточного глютатиона (например, вследствие оксидативного стресса) и аденозинтрифосфата и повреждении интрацеллюлярных микротубул и микрофиламентов. Таким образом нарушается транспорт из внутриклеточного пространства к клеточной мембране, что приводит к: 1) смешиванию содержимого отдельных компартментов лизосом и зимогеновых гранул и активации трипсиногена в трипсин; 2) интрацеллюлярный трипсин запускает каскад активации зимогена; 3) секреторные везикулы выделяются через мембрану базальной и боковой поверхности клетки в интерстициальное пространство, где фрагменты молекул воздействуют как хемоактрактанты для воспалительных клеток. Небольшое количество интрацеллюлярного трипсина может нейтрализоваться эндогенным панкреатическим ингибитором трипсина, однако выброс трипсина в большем объеме превышает защитные возможности как поджелудочной железы, так и организма в целом (циркулирующие α2-макроглобулин и α1-антитрипсин), обуславливая активацию других ферментов. Как недавно выяснилось, весь описанный процесс запускается уже в первые 30 минут приступа.
Активированные нейтрофилы усугубляют проблему в связи с освобождением супероксид-иона (“дыхательный взрыв”) и протеолитических ферментов (катепсинов B, D, G, коллагеназы и эластазы). В конце концов макрофаги освобождают цитокины, опосредующие местный (а в тяжелых случаях — системный) воспалительный ответ, — фактор некроза опухолей α (TNF-α), интерлейкин-1. IL-2, IL-6, IL-8 IL-10 считаются маркерами тяжести воспаления. В тяжелых случаях TNF-α, IL-1 освобождаются не только в поджелудочной железе, но и в легких, печени, селезенке.
Активируются многие другие медиаторы воспаления, в т. ч. фосфолипаза А2, калликреин. Фосфолипаза А2 обладает выраженными цитолитическими свойствами, приводя к разрушению сурфактанта. Эластаза разрушает эластические компоненты сосудов поджелудочной железы, обуславливая кровоизлияния. Липаза приводит к некрозу перипанкреатической жировой клетчатки, калликреин опосредует высвобождение брадикинина, приводя к гемодинамической нестабильности. Каскад самопереваривания поджелудочной железы, а также системные эффекты циркулирующих ферментов обуславливают вазодилятацию, повышение проницаемости капилляров с пропотеванием жидкости в третье пространство и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В тяжелых случаях развивается коллапс, почечная и дыхательная недостаточность.
На ранних стадиях ОП характеризуется отеком паренхимы, возможны воспалительные изменения окружающей жировой клетчатки. При тяжелом ОП имеет место некроз паренхимы железы и жировой клетчатки, некротизирующий васкулит с тромбозами артерий и вен и кровоизлияниями. Такие изменения развиваются уже в первые 24–48 час. и, за исключением некоторых случаев, зона остается стабильной во время приступа.
К факторам, запускающим процесс, относятся острая обструкция панкреатического протока, воздействие токсинов и ишемия. Лечение, направленное на разрыв порочного круга самопереваривания поджелудочной железы (глюкагон, соматостатин, антихолинергические препараты), в целом не достигает цели. Хотя мета-анализ 6 исследований по соматостатину засвидетельствовал определенную пользу такого лечения при ОП, необходимы дальнейшие исследования в данном направлении. Обнадеживающие результаты показало исследование габексата мезилата с целью предотвращения ОП после ЭРХПГ. Однако вышеуказанные препараты оказались неэффективными при панкреонекрозе.
Частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40–60%, преимущественно в процесс вовлекаются грамотрицательные бактерии вследствие их попадания в пораженную область из пищеварительного тракта. Следует различать инфицированный некроз поджелудочной железы и перипанкреатической клетчатки и панкреатический абсцесс. Инфицированный некроз возникает в первые 1–2 недели заболевания, это диффузное инфицирование некротических и воспаленных тканей, сопровождающееся значительным возрастанием летальности. Тогда как абсцесс — это хорошо ограниченное скопление гноя, формирующееся позже, и летальность при этом ниже.
Заболеваниями желчных путей обусловлено до 38% случаев ОП. Наиболее частой причиной является попадание желчных камней в протоки и вклинивание их на уровне сфинктера Одди. Риск развития ОП обратно пропорционален размерам камня. Классическая теория Opie утверждает, что при такой анатомической особенности, как общая ампула желчного и панкреатического протоков, при обструкции сосочка камнем происходит рефлюкс желчи в панкреатические протоки. В другой теории описана обструкция камнем непосредственно устья панкреатического протока с развитием в нем гипертензии. В ряде случаев идиопатический острый панкреатит обусловлен скрытым микролитиазом. ОП может также быть связан с анатомическими аномалиями в упомянутой области: кистами холедоха (холедохоцеле), юкстапапиллярными дивертикулами.
Алкоголь является причиной порядка 35% случаев ОП. Он повышает проницаемость протоков, вызывая их закупорку протеиновыми пробками, а также оказывает прямое токсическое воздействие на поджелудочную железу. Анамнез злоупотребления алкоголем, как правило, длительный. Однако не понятно, почему среди алкоголиков частота панкреатита не превышает 10%.
Осложнения ЭРХПГ в настоящее время являются третьей основной причиной ОП (4% случаев), частота осложнений после данной процедуры находится в пределах от 1 до 5%. Послеоперационный панкреатит вследствие различных вмешательств на брюшной полости составляет до 1% всех случаев заболевания.
При травме живота (~ 1,4% случаев ОП) повышение уровня амилазы и липазы отмечается в 17% случаев, а клиника панкреатита — в 5%. Поджелудочная железа чаще травмируется при проникающих ранениях, чем при тупой травме живота.
Панкреатит, вызванный лекарствами (~ 1,5% случаев), преимущественно характеризуется легким течением. Доказана его связь с введением азатиоприна, сульфаниламидов, тетрациклина, вальпроевой кислоты, метилдопа, фуросемида, эстрогенов, кортикостероидов, препаратов 5-аминосалициловой кислоты и октреотида. Возможно развитие панкреатита при приеме гидрохлоротиазида, метронидазола, пироксикама, новокаинамида, цисплатина, аспарагиназы, цитозинарабинозида, циметидина.
На инфекции (вирусы эпидемического паротита, Эпштейна-Барра, Herpes zoster, кори, бактерии Mycoplasma pneumonie, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis) и аскаридоз приходится до 1% случаев ОП, преимущественно с легким течением. ОП, связанный со СПИДом, в действительности может быть обусловлен оппортунистическими инфекциями, химиотерапией или новообразованиями.
Наследственный панкреатит (<1% случаев) наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлен мутацией гена трипсиногена, что может вызывать его активацию внутри клетки. Однако благодаря защитным механизмам (например, ингибитор трипсиногена) наследственная предрасположенность к ОП еще не значит, что он обязательно возникнет.
Гиперкальциемия (<1% случаев ОП) может быть следствием гиперпаратиреоза, гипервитаминоза D, семейной гипокальциурической гиперкальциемии или полного парентерального питания.
К врожденным аномалиям развития поджелудочной железы (<1% случаев ОП) относится pancreas divisum и кольцевидная поджелудочная железа. Pancreas divisum — вариант, при котором не произошло соединение дорсального и вентрального панкреатического протоков в эмбриональном периоде. Данная особенность наблюдается у 5% населения и в целом считается вариантом нормы. Возможной причиной ОП может быть стеноз малого дуоденального сосочка и атрезия санториниевого протока. При кольцевидной поджелудочной железе ее ткань кольцом охватывает двенадцатиперстную кишку. Иногда данное состояние может вызывать ОП по механизму обструкции.
Гипертриглицеридемия (<1% случаев ОП) при гиперлипидемии I и V типов может вызывать клинически значимый ОП в том случае, когда уровень триглицеридов в сыворотке крови превышает 100 мг/л.
С опухолями панкреатобилиарной зоны связано до 1% случаев ОП, однако риск ОП при таких опухолях достигает 14%.
ОП токсической природы развивается при воздействии фосфорорганических инсектицидов (<1% случаев ОП).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Реальная частота ОП остается спорным вопросом, она связана с географическим положением (как и этиология ОП), и ее оценка зависит от качества диагностики. Например, в Великобритании она находится в пределах 150–420 случаев на миллион населения, ОП составляет около 3% всех причин госпитализации по поводу боли в животе. В США частота ОП оценивается в 270 случаев на 100 000 населения в возрасте 15–44 лет и 540 случаев на 100 000 населения старше 65 лет. В упомянутой стране в 1998 г. было зарегистрировано 183 тысячи случаев данного заболевания. В Германии частота ОП составляет 17,5 случая, а в Финляндии — 73,4 случая на 100 000 населения. По мнению британских ученых, частота ОП увеличивается, и это связано с возрастанием употребления алкоголя молодежью и частоты желчекаменной болезни в ряде регионов. В некоторых странах (Великобритания) считается, что ОП чаще встречается у мужчин, в других (США) его частота у мужчин и женщин является примерно одинаковой. В целом этиология ОП у мужчин преимущественно рассматривается как алкогольная, тогда как у женщин ОП, как правило, связан с желчекаменной болезнью. Средний возраст больных с ОП алкогольного генеза составляет 39 лет, а с билиарным ОП — 69 лет.
По результатам исследований 90-х гг. летальность при ОП составляла 10–15%, достигая при тяжелых формах 30%. Такие цифры считались контрольными при оценке лечения ОП. Werner et al. (2004) рассматривают снижение общей смертности до 5%, а в тяжелых случаях — до 10–20% как большой прогресс последнего десятилетия. Тем не менее летальность в различных странах колеблется в довольно широких пределах вследствие отличий социально-экономических факторов, систем здравоохранения, характеристик пациентов и т. п.
ДИАГНОСТИКА
Несмотря на применение многочисленных визуализационных технологий, диагностика ОП представляет собой сложную проблему. Кардинально важным при этом является исключение других заболеваний, угрожающих жизни: мезентериальной ишемии, разрыва аневризмы аорты и т. д.
Из жалоб характерна боль в верхних отделах брюшной полости, как правило, тупая, постоянная, сверлящего характера, и рвота. В половине случаев боль иррадиирует в спину. Она может усиливаться после приема пищи или в положении лежа на спине. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии или диффузно по всему животу. Мышечная защита и раздражение брюшины, как правило, отсутствуют, поскольку поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве. Живот в большинстве случаев вздут, а перистальтика ослаблена — имеет место парез тонкой кишки. При панкреонекрозе иногда отмечается появление подкожных экхимозов: в области пупка — симптом Куллена — вследствие гемоперитонеума, по фланкам живота — симптом Грея-Тернера — по причине инфильтрации подкожной клетчатки кровью из забрюшинного пространства. Следствием подкожных некрозов жировой клетчатки могут быть эритематозные узелки на коже.
|
Обследование с целью выявления причины острого панкреатита (Британские рекомендации по лечению ОП,
|
У больных с ОП отмечается лихорадка и тахикардия. Желтуха развивается в среднем у 28% пациентов. Приблизительно в 10% случаев отмечается гиповентиляция и тахипноэ — вследствие раздражения диафрагмы, а в тяжелых случаях — вследствие респираторного дистресс-синдрома. При тяжелом ОП может наблюдаться ишемическое поражение сетчатки (ретинопатия Пуртшера) как следствие активации системы комплемента и агрегации клеток крови в сосудах сетчатки. Она может привести к временной или стойкой слепоте. Тяжелый панкреонекроз сопровождается нестабильностью гемодинамики.
Клинические симптомы не специфичны для ОП и часто его диагноз невозможно установить на основании только клинических признаков. Более того, зачастую дополнительные обстоятельства осложняют клиническую картину — например, если ОП возникает после операции на брюшной полости.
В большинстве случаев диагноз подтверждается уровнем амилазы в сыворотке крови — при ОП он возрастает в 4 раза и выше. Впервые данная методика была описана в 1929 г. Если ее результат сомнителен, можно также рассчитать концентрацию амилазы в моче. Реже определяется содержание липазы в сыворотке крови, которое при ОП вдвое превышает верхнюю границу нормы. Следует отметить, что определение липазы более информативно — при ОП она дольше удерживается на высоком уровне, нежели амилаза, кроме того, данный тест является высокоспецифичным, поскольку, кроме поджелудочной железы, нет другого источника поступления липазы в кровь, тогда как повышенный уровень амилазы в крови может быть обусловлен тонкокишечной непроходимостью, мезентериальной обструкцией, тубо-овариальными заболеваниями, почечной недостаточностью, паротитом, в связи с коротким периодом полусуществования уровень амилазы нормализируется через несколько дней. Даже определение уровня панкреатической изоамилазы при помощи иммунологических методов не засвидетельствовало преимуществ перед определением липазы с точки зрения информативности. Кроме того, при алкогольном панкреатите уровень амилазы ниже, чем при других формах, тогда как уровень липазы высок как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите. Оценивать тяжесть ОП по уровню амилазы и липазы нельзя.
При билиарном панкреатите может возрастать уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз и билирубина в сыворотке крови. Гипокальциемия развивается вследствие омыления жира забрюшинного пространства. Повышенное содержание креатинина и мочевины указывает на почечную недостаточность, а гипергликемия — на нарушение функции поджелудочной железы.
При панкреонекрозе наблюдается сгущение крови (гематокрит более 47%).
У всех больных с подозрением на ОП обязательно проведение обзорной рентгенографии или рентгеноскопии грудной и брюшной полостей для исключения другой патологии, такой как перфоративная язва или кишечная непроходимость. Данные обзорной рентгеноскопии при ОП неспецифичны, может быть обнаружен воздух в дуоденальной С-петле, общие или местные симптомы кишечной непроходимости — “сторожевая петля” (расширенная проксимальная петля кишки в левом верхнем квадранте живота), “обрыв” толстой кишки (ее дилятация до поперечно-ободочного отдела и небольшое количество газа дистальнее селезеночного изгиба), симптом “гало вокруг почки”. Данные признаки не следует трактовать однозначно в пользу ОП, поскольку рентгенограмма живота при данной патологии может быть вполне нормальной. Иногда обнаруживается газ в забрюшинном пространстве, что свидетельствует об инфекции. Вспомогательную роль играет выявление желчных камней или кальцификатов в поджелудочной железе (последнее свидетельствует о хроническом панкреатите). Rifkind et al. напоминают о возможном присутствии следующих симптомов: исчезновение границы m. psoas, повышение плотности мягких тканей области эпигастрия на рентгенограмме, увеличение расстояния между желудком и поперечной ободочной кишкой, деформация кривизны желудка. На рентгенограмме грудной клетки можно найти ряд изменений, связанных с тяжестью ОП. Самой частой находкой является выпот в плевральной полости, при тяжелой степени панкреатита могут присутствовать диффузные альвеолярные интерстициальные тени, что указывает на респираторный дистресс-синдром (ARDS).
Для подтверждения диагноза ОП важную роль играет ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Данный метод позволяет обнаружить отек поджелудочной железы (диффузное увеличение на фоне снижения эхогенности), иногда изолированное увеличение только головки или тела железы. Однако следует отметить, что в 25–50% случаев визуализация железы затруднена, поэтому УЗИ часто не позволяет установить окончательный диагноз. Кроме того, при легком течении ОП УЗ-картина железы может выглядеть вполне нормальной. В целом чувствительность УЗИ относительно ОП оценивается в 67%, а специфичность — 100%.
При помощи УЗИ также диагностируется желчекаменная болезнь (самый чувствительный метод!), расширение желчных протоков, наличие выпота в брюшной полости, а также другая патология, например, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендуется тщательное исследование параренального пространства, области малого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки — экстрапанкреатические изменения могут быть единственным признаком ОП при УЗИ. Для визуализации хвоста поджелудочной железы в качестве “ультразвукового окна” можно использовать селезенку.
Перипанкреатические скопления жидкости выглядят как анэхогенные образования с четкой границей. В их полости могут присутствовать эхогенные структуры (детрит) или перегородки в случае присоединения кровотечения или инфекции. Псевдокисты выглядят как четко очерченные круглые либо овальные анэхогенные скопления жидкости, хорошо проводящие ультразвук. Отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных по ультразвуковым признакам невозможно. Абсцесс поджелудочной железы выглядит как сложная кистозная структура с детритом/перегородками внутри, в нем могут содержаться также эхогенные пузырьки газа.
Псевдоаневризма часто выглядит как кистозное образование с турбулентным артериальным кровотоком внутри. Острое кровоизлияние можно идентифицировать как гиперэхогенное скопление жидкости. Диагноз венозного тромбоза устанавливается на основании наличия дефектов наполнения в просвете сосуда. Одновременно можно обнаружить варикозно расширенные вены желудка. Для диагностики сосудистых осложнений ОП используется допплерография.
Несмотря на ненадежность с точки зрения диагностики, рекомендуется использовать УЗИ в качестве метода первого выбора у всех пациентов с подозрением на ОП и при наличии клинических показаний выполнять повторные исследования. Ранняя диагностика желчекаменной болезни очень важна, особенно при тяжелом ОП, поскольку позволяет решить вопрос о необходимости эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
Компьютерная томография (КТ) необходима для постановки диагноза, если клинико-лабораторные данные не позволяют этого сделать. Стандартом визуализации при ОП является компьютерная томография с усилением контрастом (пероральным и внутривенным). Без усиления КТ позволяет установить диагноз ОП и выявить скопления жидкости, однако оценку наличия и объема некроза или сосудистых осложнений выполнить не удается. КТ с усилением контрастом обеспечивает полноценную визуализацию поджелудочной железы и забрюшинного пространства даже в случае кишечной непроходимости и при наличии повязок на животе после хирургических вмешательств. Сначала вводится 500 мл контраста перорально (или через назогастральный зонд) и выполняется серия томограмм. Затем внутривенно вводится неионный контраст (100 мл со скоростью 3 мл/с) и выполняется серия снимков поджелудочной железы через 40 с после начала инъекции для визуализации зон некроза. Вторая серия томограмм выполняется через 65 с после начала инъекции (фаза воротной вены) и ставит целью исследование вен перипанкреатического бассейна. Большое значение имеет скорость работы сканера (преимуществами обладают спиральные томографы).
Изменения на КТ при ОП, как правило, включают очаговое или диффузное увеличение железы, гетерогенность структуры, неровность ее контура, размытость прослоек перипанкреатической жировой клетчатки, утолщение фасций, наличие скоплений жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Жидкость чаще всего скапливается в перипанкреатическом и передних параренальных пространствах, однако такие скопления могут распространяться в средостение или в малый таз. Псевдокисты — скопления жидкости с плотностью воды, окруженные тонкой или толстой стенкой. Некротическую ткань поджелудочной железы можно распознать по отсутствию накопления контраста при его внутривенном введении. Balthazar et al. при КТ без усиления оценивают плотность нормальной ткани поджелудочной железы в 30–50 ед. Хаунсфилда (HU), а после усиления контрастом — в 100–150 HU. Очаговые или диффузные, четко ограниченные зоны не усиленной паренхимы (диаметром > 3 см или > 30% площади железы) считаются признаками некроза. Следует помнить, что зону панкреонекроза невозможно отличить от абсцесса при помощи данной методики.
Описанный метод позволяет диагностировать практически все абдоминальные осложнения ОП — скопления жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз, псевдоаневризмы и кровоизлияния в забрюшинное пространство.
Clavien et al. оценивают чувствительность КТ с усилением контрастом в 92%, а специфичность в 100%. Balthazar et al. оценивают точность метода в 80–90% при диагностике панкреонекроза. Могут быть пропущены мелкие очаги некроза (< 30% паренхимы). По данным Block et al., положительное предиктивное значение метода составляет 92%. Приблизительно в 25% случаев легкого ОП какие-либо изменения обнаружить не удается, тогда как в ряде случаев массивного отека и спазма сосудов можно ошибочно установить диагноз панкреонекроза. В таком случае при контроле в динамике паренхима железы будет выглядеть нормальной. Ограничениями метода КТ с усилением являются аллергические реакции на контрастные средства или почечная недостаточность.
ЯМР сканирование является высокоинформативным методом диагностики, как и КТ с контрастированием, однако гораздо более дорогим. Ангиография применяется в первую очередь для диагностики сосудистых осложнений ОП.
В случае сомнительного диагноза ОП можно произвести забор образца выпота под лучевым контролем (УЗИ или КТ с контрастированием) на исследование. Микроскопически в нем можно обнаружить бактерии, что позволит предположить перфорацию полого органа. Высокая концентрация амилазы может свидетельствовать об ОП, хотя встречается и при ряде других острых заболеваниях брюшной полости. Характер выпота при ОП может иметь вид от чистой прозрачной соломенно-желтой жидкости до темной геморрагической; данный признак имеет прогностическое значение. Описанное исследование в качестве рутинной методики не рекомендуется.
В качестве последнего диагностического метода при подозрении на перитонит и неясных результатах инструментальных исследований можно рассматривать пробную лапаротомию. Следует иметь в виду, что ОП может присутствовать наряду с другой катастрофой в брюшной полости. Менее инвазивным диагностическим методом является лапароскопия, с помощью которой обнаруживается множество доказательств ОП или другого заболевания, однако в Британских рекомендациях по лечению ОП ее целесообразность расценивается как не полностью изученная.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Этиологию ОП в каждом конкретном случае желательно все-таки выяснить, поскольку от нее зависит выбор дальнейшего лечения. Частота “идиопатического” ОП по данным различных сообщений находится в пределах от 20 до 30% и зависит не только от популяции, но и от точности определения этиологии заболевания. Клиническое исследование с целью уточнения этиологии ОП включает тщательный сбор информации об употреблении алкоголя (в т. ч. его количества и регулярности приема), данных о возможной вирусной инфекции (продромальные явления). Изучается информация о хирургических вмешательствах, приеме медикаментов и наркотиков и о вероятной ВИЧ-инфекции.
Из биохимических исследований на билиарную (желчекаменную) этиологию указывает повышение уровня трансаминаз и билирубина в сыворотке крови. Для диагностики желчекаменной болезни методом выбора является УЗИ, которое следует выполнять как можно раньше, а в случае отрицательного результата повторить. Следует отметить, что УЗИ гораздо более чувствительный метод, чем КТ, в плане выявления желчных камней. Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) рекомендуется выполнять при желтухе или дилятации общего желчного протока. В ее проведении нет необходимости при отсутствии желтухи и при первом приступе идиопатического ОП. При повторных приступах ЭРХПГ следует выполнять для исключения анатомических отклонений (например, pancreas divisum), выявления опухолей панкреатобилиарной зоны или холедохолитиаза.
Если этиологию ОП установить не удается, показана КТ (особенно лицам пожилого возраста) для исключения опухоли поджелудочной железы. Если сомнения в отношении опухоли остаются, можно провести ЯМР сканирование.
Альтернативным методом диагностики холедохолитиаза, в т. ч. микрохолелитиаза, является эндоскопическая ультрасонография, обладающая высокой разрешающей способностью благодаря возможности использовать высокочастотные датчики. По возможности ее целесообразно назначать пациентам с показаниями к диагностической или лечебной ЭРХПГ. При повторных приступах панкреатита, причину которого установить не удается, можно произвести забор желчи для исследования на микрохолелитиаз. В настоящее время изучается также диагностическая ценность манометрии сфинктера Одди и ЯМР-холангиографии.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В выборе тактики лечения принципиально важно как можно раньше оценить тяжесть приступа ОП и спрогнозировать его течение. Предполагается, что у 70–80% пациентов заболевание протекает легко. Согласно Beger et al., в большинстве случаев имеет место острый отечный панкреатит с тенденцией к самоограничению. Приблизительно в 20–30% случаев течение заболевания тяжелое, летальность обусловлена в первую очередь инфицированием и полиорганной недостаточностью. Более 80% смертей обусловлено септическими осложнениями, являющимися следствием инфицирования участков некроза поджелудочной железы бактериями.
Как правило, ни одна из прогностических систем не является совершенной в отношении диагностики поздних осложнений. Поэтому только лишь клиническая оценка не является надежной, частота ошибок может достигать 50%. Тем не менее по рекомендациям симпозиума, проведенного в Атланте, желательно учитывать наличие органной недостаточности (легочной, почечной или недостаточности кровообращения), указывающей на тяжелый ОП. Различные критерии биохимических исследований и объективных показателей жизнедеятельности позволяют отнести пациентов к группам тяжелого или легкого течения, однако без визуализации (в первую очередь КТ с контрастированием); изолированная их оценка не позволяет установить показания к операции или оценить объем панкреонекроза.
Многофакторные системы оценки тяжести состояния в баллах позволяют повысить точность прогноза до 70–80%. Так, при оценке по системе Глазго (табл. 1) либо системе Ренсона (табл. 2) наличие 3 и более критериев при поступлении больного и при повторных осмотрах на протяжении первых 48 час. позволяет расценить течение заболевания как тяжелое. В частности, при 1–2 критериях Ренсона летальность составляет < 1%, 3–4 критериях — 16%, а при 5 и более — превышает 40%.
Таблица 1. Система Глазго для оценки тяжести острого панкреатита
Возраст > 55 лет
Анализ крови:
Лейкоциты > 15 × /109/л
Глюкоза > 10 ммоль/л
Мочевина > 16 ммоль/л
Парциальное давление O2 < 60 мм рт. ст.
Кальций < 2 ммоль/л
Альбумин < 32 г/л
Лактатдегидрогеназа > 600 Ед/л
АсАТ (АлАТ) > 100 Ед/л
Таблица 2. Система Ренсона для оценки тяжести острого панкреатита
При поступлении
Возраст > 55 лет
Сахар крови > 11 ммоль/л
Лейкоциты > 16,0 × 109 /л
Лактатдегидрогеназа > 350 Ед/л
АсАТ >120 Ед/л
В первые 48 часов
Снижение гематокрита > 10%
Кальций сыворотки крови < 2 ммоль/л
Щелочной дефицит > 4 ммоль/л
Повышение уровня азота мочевины > 1,8 ммоль/л
Парциальное давление О2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст.
Секвестрация жидкости > 6 л
Независимым прогностическим критерием является уровень С-реактивного протеина (СРП). Максимальное его содержание > 210 мг/л наблюдается в первые 4 сутки приступа ОП (либо > 120 мг/л к концу первой недели заболевания), его прогностическое значение подобно многобалльным системам, а общая точность данного критерия превышает 80%. Прогноз становится еще точнее, если учитывать показатели системы Глазго наряду с оценкой уровня СРП.
Система APACHE II2 также может применяться для оценки степени тяжести и прогноза заболевания. Она сложнее, однако не требует наблюдения за больным на протяжении 48 час. Оценка острых нарушений приведена в табл. 3. Для оценки хронических состояний используются следующие показатели. Возраст: 0 баллов — < 44 года; 2 — 45–54 лет; 3 — 55–64 г.; 5 — 65–74 г.; 6 — ≥ 75 лет. Хронические состояния — органная недостаточность или иммуные нарушения (иммуноскомпрометированность) оцениваются в 5 баллов для неотложных операций или в случаях, когда операция не нужна, и в 2 балла при плановых операциях. При таких состояниях должны присутствовать показания к госпитализации и следующие критерии: печень — цирроз, подтвержденный биопсией и задокументированной портальной гипертензией, эпизоды желудочно-кишечных кровотечений, связанных с портальной гипертензией, эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы; сердечно-сосудистая система — IV класс по NYHA (симптомы стенокардии или сердечной недостаточности в покое или при минимальной нагрузке); дыхательная — хронические обструктивные, рестриктивные или сосудистые заболевания, приводящие к резкому ограничению физической активности (неспособность подниматься по ступенькам или выполнять повседневную работу по дому), задокументированная хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, выраженная легочная гипертензия (> 40 мм рт. ст.) или необходимость использования дыхательного аппарата; почечная — постоянная необходимость в диализе; иммуноскомпрометированность — у пациентов, получавших лечение, подавляющее сопротивляемость инфекциям (иммуносупрессия, химиотерапия, лучевая терапия, длительное введение высоких доз кортикостероидов), или с заболеванием на той стадии, когда уже значительно снижена сопротивляемость инфекциям (лейкемия, лимфома, СПИД).
Таблица 3. Система APACHE II
Оценка острых физиологических нарушений
| Показатели | Повышение | Снижение | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| + 4 | + 3 | + 2 | + 1 | 0 | + 1 | + 2 | + 3 | + 4 | |
|
Температура |
> 41 |
39–40,9 |
38,5–38,9 |
36–38,4 |
34–35,9 |
32–33.9 |
< 29,9 |
||
|
Среднее артериальное давление (мм рт. ст.) |
> 160 |
130–159 |
110–129 |
70–109 |
50–69 |
< 49 |
|||
|
Средняя частота сердечных сокращений (в/мин.) |
> 180 |
140–179 |
110–139 |
70–109 |
55–69 |
< 39 |
|||
|
Частота дыхания (в/мин.) |
> 50 |
35–49 |
25–34 |
12–24 |
10–11 |
6–9 |
< 5 |
||
|
Оксигенация (мм рт. ст.) |
|||||||||
|
AaDO2, если FiO2 > 0,5 |
> 500 |
350–499 |
200–349 |
< 200 |
|||||
|
PaO2, если FiO2 < 0,5 |
PO2 > 70 |
PO2 61–70 |
PO2 55–60 |
PO2 < 55 |
|||||
|
рН артериальной крови |
> 7,7 |
7,6–7,69 |
7,5–7,59 |
7,25–7,32 |
< 7,15 |
||||
|
Na сыворотки крови (ммоль/л) |
> 180 |
160–179 |
155–159 |
150–154 |
120–129 |
< 110 |
|||
|
K сыворотки крови (ммоль/л) |
> 7 |
6–6,9 |
5,5–5,9 |
2,5–2,9 |
< 2,5 |
||||
|
Креатинин сыворотки крови (мг%) |
> 3,5 |
2–3,4 |
1,5–1,9 |
< 0,6 |
|||||
|
Степень ОПН × 2 |
|||||||||
|
Гематокрит (%) |
> 60 |
50–59,9 |
46–49,9 |
||||||
|
Лейкоциты × 103/мм3 |
> 40 |
20–39,9 |
15–19,9 |
20–29,9 |
< 20 |
||||
|
Степень комы по шкале Глазго* |
1–2,9 |
< 1 |
|||||||
AaDO2 — альвеолярно-артериальная разность концентрации кислорода; PaO2– парциальное давление кислорода в артериальной крови; FiO2 — фракция кислорода в дыхательной смеси; ОПН — острая почечная недостаточность.
*Балл = 15 — тяжесть комы по шкале Глазго.
При ухудшении состояния в первые 24 час. оценка выполняется повторно. Число баллов 9 и более указывает на тяжелый приступ, однако при таком пороге из поля зрения выпадают многие пациенты с более низким баллом, у которых возникнут осложнения. Если установить порог 6 баллов, то чувствительность в отношении осложнений достигнет практически 95% — почти все осложнения будут предусмотрены, однако они будут иметь место только у половины пациентов группы высокого риска (положительное прогностическое значение 50%). Систему APACHE II можно использовать для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения.
В настоящее время активно изучается ряд других биохимических показателей (IL-6, трипсиноген-активированный пептид, PMN-эластаза, метгемальбумин), позволяющих оценить состояние пациента и спрогнозировать осложнения.
|
Подозрение на тяжелый приступ острого панкреатита (Британские рекомендации по лечению ОП,
|
У всех пациентов, у которых по объективным критериям приступ считается тяжелым, а прогноз — неблагоприятным, следует провести КТ с усилением на протяжении 3–10 дней от начала заболевания. Срок проведения данного исследования окончательно определяется на основании клинических факторов, лучше всего его выполнять после завершения начальной фазы интенсивной терапии. На основании томографических признаков до и после усиления контрастом оценивается степень некроза и вопрос о скоплении жидкости в перипанкреатическом пространстве и брюшной полости. Такие радиологические критерии тяжести являются наиболее целесообразными предикторами дальнейшего инфицирования зон некроза и других осложнений, требующих хирургического вмешательства.
С целью оценки тяжести ОП Balthazar et al. была разработана следующая шкала:
A — Норма.
B — Увеличение размеров поджелудочной железы.
C — Воспалительные изменения в паренхиме железы и перипанкреатической жировой клетчатке.
D — Одиночное скопление жидкости.
E — Два и более скоплений жидкости и газа в забрюшинном пространстве.
В Британских рекомендациях по лечению ОП пункт D изложен в следующей редакции: “Выраженные экстрапанкреатические изменения плюс одиночное скопление жидкости”, а пункт Е: “Множественные или разлитые экстрапанкреатические скопления жидкости”. При степенях ОП A и B течение легкое и не сопровождается осложнениями, большинство из которых имеет место при степенях D и Е. Balthazar et al. также был предложен индекс тяжести ОП в зависимости от данных КТ (CTSI), в котором используется комбинация вышеупомянутой степени тяжести ОП и объема панкреонекроза. Оценка проводится следующим образом: степень A — 0 баллов; степень B — 1 балл; степень C — 2 балла; степень D — 3 балла; степень E — 4 балла. Объем некроза оценивается следующим образом: отсутствует — 0 баллов; занимает 1/3 объема железы — 2 балла; 1/2 объема железы — 4 балла; более — 6 баллов. При количестве баллов 0–3 летальность составляет 3%, а частота осложнений — 8%; при 4–6 баллах соответственно 6 и 35%; при 7–10 баллах — 17 и 92%.
Иллюстрации
 a)
|
 b)
|
Рис. 1. Острый панкреатит. Поперечное (а) и сагитальное (b) УЗ-изображение диффузно увеличенной железы (открытые стрелки). Эхогенность ее значительно меньше, чем эхогенность печени (L). В обеих проекциях виден дилатированный панкреатический проток (большая стрелка). Изогнутая стрелка — задняя стенка желудка, а — аорта, v — нижняя полая вена, st — желудок, s — селезеночная вена. (Из Б. Гольдберг и Б. Петтерсон).
 Рис. 2. На косом изображеннии видно очаговое увеличение головки (стрелки) с последующей дилатацией общего желчного протока (открытые стрелки) k — верхний полюс правой почки, а — аорта. (Из Б. Гольдберг и Б. Петтерсон). |
 Рис. 3. На поперечном изображеннии видна большая псевдокиста (ps), содержащая много остатков тканей. Обе стенки желудка (стрелки) хорошо визуализируются сразу перед псевдокистой, что свидетельствует о ее локализации в малом сальнике; а — аорта. (Из Б. Гольдберг и Б. Петтерсон). |
 a)
|
Рис. 4. Пациент 47 лет, острый билиарный панкреатит, 4 признака тяжести по Ranson. a) КТ без усиления, поперечный срез через поджелудочную железу на момент госпитализации. Гомогенное увеличение поджелудочной железы (жирная стрелка). Большое гетерогенное перипанкреатическое скопление жидкости (открытая стрелка). Картина не дает возможности исключить некроз железы. К – почка, L – печень, P – поджелудочная железа, Sp – селезенка, St – желудок. b) КТ изображение спустя 13 дней с усилением контрастом. Обнаружено две зоны расплавления некроза поджелудочной железы в перешейке и хвосте (прямые стрелки). К хвосту примыкает узлообразная резидуальная зона некроза жировой клетчатки (кривая стрелка). P – поджелудочная железа. c) КТ спустя еще 10 дней с усилением. Большие псевдокисты (P) в перешейке и хвосте поджелудочной железы. (З E. J. Balthazar). |
 b)
|
 c) |
|
Рис. 5. Пациентка 37 лет, панкреатит возник как осложнение ЭРХПГ. КТ изображение с усилением контрастом, введенным per os и внутривенно. Видна увеличенная поджелудочная железа (p) с гомогенным усилением структуры. В общем желчном протоке остатки контраста (открытая стрелка), введеного во время ЭРХПГ. Вокруг железы видна экстравазация жидкости (жирная стрелка). В последующем — выздоровление без осложнений. d — луковица дванадцятиперстной кишки, S — желудок. (Из E. J. Balthazar). |
 a)
|
 b)
|
Рис. 6. Пациентка 50 лет, панкреонекроз. КТ изображение с усилением контрастом, введеным per os и внутривенно. Видно инкапсулированное скопление жидкости, связанное с расплавлением зоны некроза (боьшая прямая стрелка на рис. а) в теле поджелудочной железы. Головка, часть тела и хвост поджелудочной железы продолжают контрастироваться (маленькие прямые стрелки). N — расплавление некроза поджелудочной железы, S — желудок. (Из E. J. Balthazar).
 a)
|
 b)
|
Рис. 7. Пациент 32 года, алкогольный панкреатит с некрозом хвоста поджелудочной железы. P – поджелудочная железа. а) КТ изображение с усилением контрастом, введенным per os и внутривенно при госпитализации. Видны скопления жидкости (стрелка), прилегающие к телу и хвосту железы. Контраст отсутствует в хвосте поджелудочной железы. b) КТ спустя 6 мес. Рубцевание с атрофией хвоста поджелудочной железы (стрелка). S — селезенка. (Из E. J. Balthazar).
 a)
|
 b)
|
Рис. 8. Пациентка 27 лет, билиарный панкреатит. а) КТ изображение с усилением контрастом, введеним per os и внутривенно. Обнаружена (1) увеличенная, отекшая поджелудочная железа с гомогенно ослабленной плотностью (73 HU) и перипанкреатические воспалительные изменения (белая стрелка). Хотя плотность снижена, это не панкреонекроз. В желчном пузыре видны кальцифицированные камни (черная стрелка). 2 = печень (140 HU). b) КТ через 7 дней. Полное обратное развитие процесса. Нормальная поджелудочная железа (P, стрелка) с КТ плотностью 104 HU. (Из E. J. Balthazar).
Окончание в следующем номере журнала
- 2 Аббревиатура означает “Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation”. (Прим. ред.)
