КОНСУЛЬТАНТ

Предоперационная подготовка больных с заболеваниями почек

Сокращенное изложение

M. Krishnan
Am Fam Physician 2002;66:1471-6

У пациентов с хроническими заболеваниями почек, еще не получающих сеансы гемодиализа, и у больных с терминальными стадиями почечной недостаточности, лечащихся данным методом, часто приходится выполнять хирургические вмешательства, подавляющее большинство которых приходится на создание сосудистого доступа для гемодиализа. Во время ретроспективного исследования C. W. Pinson et al. (1986) было установлено, что среди пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности в 86% случаев операция связана с обеспечением сосудистого доступа для гемодиализа, другими наиболее частыми нозологиями выступали заболевания периферических сосудов, ИБС и трансплантация почки. Ответственность за предоперационный уход за такими больными несут семейные врачи, нефрологи, анестезиологи и хирурги.

Предоперационная подготовка больных с хроническими заболеваниями почек может представлять определенные трудности. Для снижения заболеваемости и смертности, связанных с операцией, следует одновременно учитывать ряд факторов, включая предоперационное обследование, водно-электролитный баланс, состояние свертывающей системы крови и особенности гемодиализа.

Предоперационное обследование

Пациенты с заболеваниями почек подразделяются на следующие группы:

1. Больные с хронической почечной недостаточностью, еще не начавшие лечение методом гемодиализа;
2. Больные с острой почечной недостаточностью, получающие или не получающие сеансы гемодиализа;
3. Стабильные больные с почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе или перитонеальном диализе;
4. Больные, перенесшие трансплантацию почки, однако почечная недостаточность все же имеет место.

Операционный риск

Операционный риск у больных с хроническими заболеваниями почек в итоге, как и у других пациентов, зависит от вида и ургентности вмешательства. На результаты операции и, соответственно, заболеваемость также влияет степень почечной недостаточности и применение гемодиализа.

Литературные данные (1963–1990 гг.) свидетельствуют, что общая операционная смертность больных с терминальными стадиями почечной недостаточности составляет 1–4%, однако при ургентных вмешательствах данный процент может повышаться даже пятикратно. При кардиологических операциях у таких больных смертность достигает 10–20%, наличие сопутствующего сахарного диабета и возраст старше 60 лет еще больше повышают риск смерти. В данной группе больных самыми частыми причинами периоперационной смертности являются аритмии и сепсис.

У пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности периоперационная заболеваемость также повышена. После операций на сердце таким больным на более длительный срок назначаются вазопрессоры, кроме того, они нуждаются в более длительной искусственной вентиляции легких, дольше находятся в отделении интенсивной терапии, чем пациенты без патологии почек. Показатели заболеваемости у больных с терминальными стадиями почечной недостаточности при кардиологических и общехирургических операциях составляют 14–64% по причине снижения концентрационной способности почек, угнетения механизмов регуляции ОЦК и уменьшения содержания натрия, выведения избытка кислот, калия и медикаментов. Самое частое осложнение — гиперкалиемия, несколько реже встречаются инфекция, нестабильность гемодинамики, кровотечения и аритмии. К дополнительным факторам заболеваемости относятся анемия, перикардит, нейропатия, тромбоз портов для сосудистого доступа и инфекция.

Мероприятия, предпринимаемые с целью снижения операционного риска

Уровень калия

Хотя рекомендаций относительно безопасного уровня калия в предоперационном периоде не существует, результаты исследования M. Haimov et al. (1974) свидетельствуют о том, что у больных с хроническими заболеваниями почек при содержании калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л следует избегать общей анестезии. Однако неопубликованные результаты анализа 214 случаев установления сосудистого доступа для диализа не указывают на повышение частоты аритмий среди больных с предоперационным содержанием калия более 5,5 ммоль/л по сравнению с пациентами с более низкой концентрацией калия (M. Krishnan et al., 2001). Частично это объясняется развитием у данной группы пациентов толерантности к хронической гиперкалиемии. Однако по возможности перед проведением операции следует достичь допустимого уровня калия.

У пациентов с хронической патологией почек или терминальными стадиями почечной недостаточности частота гиперкалиемии в предоперационном периоде достигает 19–38%. Лечение включает назначение полистироловых связывающих смол, внутривенного введения глюкозы с инсулином и в случае неэффективности данных мероприятий — диализ.

Если полистироловые связывающие смолы невозможно назначить реr os до операции, их можно вводить в форме задерживающих клизм (30–60 г реr rectum каждые 6 час.). После внутривенного введения соды или инсулина с глюкозой уровень калия в сыворотке крови временно снижается, однако постепенно возвращается к начальному уровню. Поэтому описанные два метода коррекции гиперкалиемии с помощью изменения внутриклеточного содержания калия обеспечивают только временный эффект, в отличие от полистироловых связывающих смол и диализа, выводящих избыток калия из организма.

Кислотно-щелочное равновесие

Хронический метаболический ацидоз у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности не связан с повышением периоперационного риска. Однако ацидоз у пациентов с хроническими заболеваниями почек или терминальными стадиями почечной недостаточности может снижать эффективность некоторых местных анестетиков.

Показатели свертывающей функции крови

Уремия может вызывать нарушение функции тромбоцитов и таким образом приводить к возрастанию риска кровотечения в периоперационном периоде. Для минимизации осложнений уремии пациентам с терминальными стадиями почечной недостаточности следует провести сеанс диализа за день до операции.

Время кровотечения — самый точный индикатор степени дисфункции тромбоцитов, хотя результаты анализа в некоторой степени зависят от лаборанта. Хотя время кровотечения свыше 10–15 минут было связано с высоким риском кровопотери, тесной взаимосвязи между повышенным временем кровотечения и периоперационным риском установлено не было. В таблице 1 описаны стандартные мероприятия по коррекции удлиненного времени кровотечения.

Пациентам с терминальными стадиями почечной недостаточности и хроническими заболеваниями почек, сопровождающимися уремией, на протяжении 72 часов перед операцией противопоказаны антитромбоцитарные препараты, включая аспирин и курантил (дипиридамол). Кроме того, некоторые препараты, которые у больных без уремии оказывают лишь минимальное воздействие на тромбоциты, у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности могут проявлять более активное влияние и теоретически повышать риск кровотечения во время операции. К ним принадлежат дифенгидрамин, нестероидные противовоспалительные препараты, элениум и циметидин.

Во время сеанса гемодиализа вводится небольшая доза гепарина, остаточный антикоагулянтный эффект которого продолжается 1,5–2 ч. Его влияние на риск кровотечения во время операции неизвестно. Поэтому проведение инвазивных хирургических вмешательств рекомендуется как минимум через 12 ч. после последнего сеанса гемодиализа с использованием гепарина, за исключением случаев гемодиализа без гепарина.

Анемия

По мере снижения функции почек уменьшается синтез эритропоэтина, поэтому у пациентов есть склонность к развитию анемии. Хотя стандарты определения безопасного уровня гематокрита в предоперационном периоде у пациентов с почечной недостаточностью не разработаны, в исследовании J. B. Brenowitz et al. (1977) было обнаружено возрастание частоты интраоперационных осложнений у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности и предоперационным гематокритом в пределах 20–26%.

Коррекция тяжелой или гемодинамически значимой анемии может помочь избежать осложнений периоперационной кровопотери, а также последствий гемодилюции, если возникает необходимость использования аппарата искусственного кровообращения. Учитывая вышесказанное, в некоторых случаях необходима гемотрансфузия.

Неблагоприятным последствием гемотрансфузии является образование антител, что снижает шанс больного на успешную пересадку почки в будущем. К тому же гемотрансфузия во время операции может приводить к гиперкалиемии в результате лизиса клеток. По данным исследования J. B. Brenowitz et al. (1977) гиперкалиемия возникала у 44% пациентов, подвергавшихся гемотрансфузии во время операции, и только у 25% больных, избежавших переливания крови.

В случае планового вмешательства для повышения гематокрита до допустимого уровня (36%) можно назначить эритропоэтин; такую гормонотерапию следует начинать за несколько недель до операции, чтобы было достаточно времени для нормализации гематокрита. Эритропоэтинотерапия особенно важна у больных, отказывающихся от гемотрансфузии в связи с религиозными убеждениями.

У всех больных, получающих эритропоэтин, следует проверить содержание железа в крови. Для максимальной эффективности такого лечения следует ликвидировать дефицит железа с помощью пероральных препаратов.

Антибиотикопрофилактика

Многие пациенты с хронической почечной недостаточностью перед хирургическими вмешательствами профилактически получают антибиотики, особенно перед установлением шунтов для диализа. С данной целью в рутинной практике применяется ванкомицин, однако случаев резистентности бактерий к данному препарату становится все больше. Поэтому оптимальным эмпирическим лечением являются цефалоспорины первого поколения в скорригированной с учетом почечной недостаточности дозе.

После установления синтетических сосудистых шунтов на протяжении первых нескольких месяцев даже при незначительных манипуляциях (например, стоматологических) рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика, как при эндокардите, для избежания колонизации шунта бактериями до завершения его эпителизации.

Оценка кардиологического риска

Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая причина смерти у больных с заболеваниями почек на любой стадии. Половина всех случаев смерти до и после трансплантации почки приходится на кардиологические факторы, наличие диабета повышает риск развития атеросклероза. В связи с высокой частотой и скоростью прогрессирования ИБС у пациентов с заболеваниями почек кардиологическое обследование данной категории больных является обязательным.

Кардиологические тесты следует проводить пациентам с наличием факторов риска: возраст старше 50 лет, приступы стенокардии в анамнезе, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность или изменения на ЭКГ.

Для скрининга ИБС у пациентов с терминальными стадиями почечной недостаточности применяются стрессовые тесты (с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами), радионуклидное сканирование и стрессовая ЭхоКГ. Если используется тест с физической нагрузкой, пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, перед исследованием следует полностью опорожнить брюшную полость, чтобы повысить толерантность к нагрузке.

У многих больных с хроническими заболеваниями почек, которые из-за сопутствующих заболеваний не способны к адекватной физической активности, для достижения максимальной частоты сердцебиения применяется дипиридамол, однако данный препарат сопряжен с транзиторной гипертензией. Некоторые авторы предпочитают стрессовую ЭхоКГ с использованием добутамина.

Малоинвазивные вмешательства не требуют расширенного кардиологического обследования, за исключением случаев, когда перед запланированной манипуляцией обнаружены изменения на ЭКГ. Реваскуляризация коронарных артерий у пациентов с заболеваниями почек, как и у других больных, может снижать интраоперационный кардиологический риск и повышать выживаемость. Однако данная тактика, как правило, применяется только в отношении больных группы высокого кардиологического риска.

Гипертензия

У пациентов с хроническими заболеваниями почек типичным является наличие гипертензии в предоперационном и интраоперационном периоде. Этому способствуют тревога, выброс катехоламинов вследствие стресса, обусловленного операцией, и имеющаяся гипертензия на фоне почечной недостаточности.

Как правило, больным с патологией почек и гипертензией следует продолжать введение антигипертензивных препаратов на протяжении всего операционного периода. Пероральные препараты (например, метилдопа, клонидин и пропранолол) за 2–3 дня до операции следует заменить на клонидин для трансдермального введения или внутривенными антигипертензивными средствами.

Если для контроля водного баланса организма (например, при застойной сердечной недостаточности или нефротическом синдроме) применяются диуретики, их следует отменить за 2–3 дня до операции во избежание возможного снижения ОЦК и интраоперационной гипотензии, которая может ухудшить функцию почек.

Внезапная отмена НСПВС, антигистаминных и противоотечных препаратов может вызывать возвратную гипертензию, поэтому этого не следует делать непосредственно перед операцией.

Гипогликемия также может приводить к гипертензии в результате секреции катехоламинов для утилизации запасов гликогена. Это чаще всего наблюдается у больных сахарным диабетом, которые перед операцией длительно не получают пероральное питание. Случайного развития гипогликемии можно избежать, назначив в/в инфузию глюкозы в низких дозах.

Рутинные тесты

В таблице 2 приведены диагностические тесты, которые обычно выполняются перед операцией у больных с заболеваниями почек. Поскольку для данной группы пациентов характерна анемизация, рекомендуется избегать частых заборов крови. Если пациент готовится к проведению диализа в ближайшем будущем, для сохранения вен с целью последующего создания артериовенозных шунтов или фистул не следует производить забор крови или устанавливать венозные катетеры на доминантной руке.

Подготовил Богдан Борис