Выбирайте лучшее

Федор Юрочко

Всю жизнь человека сопровождает выбор. Однако в жизни врача выбор значит намного больше, поскольку очень часто от его решения зависит жизнь или смерть другого человека, выздоровление или ухудшение состояния, здоровье и хорошее самочувствие. Ежедневно врач принимает сотни решений, взвешивая на весах различные их варианты.

Выбор препарата для лечения имеет важнейшее значение, ведь речь идет о самом дорогом, что есть у пациента, — его здоровье. Врачи не могут выступать в роли Фемиды с завязанными глазами, взвешивающей на чашах весов pro et contra судебного решения. Если врачи, не замечая очевидных преимуществ, будут слепо назначать лечение, то шансы пациентов на выздоровление существенно уменьшатся.

Шестьсот лет назад Петрарка писал: “Если взять тысячу больных одной болезнью и половину отдать врачам на лечение, а вторую половину оставить на милость судьбы, то последние имели бы больше шансов на выздоровление”. Около ста лет назад гарвардский биохимик Гендерсон утверждал, что у больного, обратившегося за помощью к врачу, шансы выздоровления немного больше 50%. Уже лучше. То есть определенный прогресс за последние 500 лет все же достигнут. Прошлый век сопровождался значительным прогрессом в области медицины в целом и фармакологии в частности, а поэтому шансы больного еще больше возрастают.

“Фармакологический взрыв” является причиной появления огромного количества препаратов, однако данный факт имеет не только благоприятные последствия, ибо возможность выбора осложняет врачу процесс принятия правильного решения. Актуальными являются слова академика Б. Е. Вотчала: “Страшно за врача, который может потеряться в этом море средств”. При выборе врач должен помнить 4 основных принципа фармакотерапии (безопасность, рациональность, контролируемость, индивидуальность) и тщательным образом обдумать назначение того или иного средства, не забывая, что следует семь раз отмерить и только один раз отрезать. Следовательно, врач должен выбрать лучшее.

Что влияет на выбор метода лечения? Что для врача является решающим в ответе на сотни ежедневных гамлетовских вопросов типа “назначить — не назначить”?

В данной статье мы рассмотрим эту дилемму с точки зрения лечения аллергического ринита (АР) — распространенной патологии, частота которой продолжает расти.

Однажды Расул Гамзатов сказал, что пить алкоголь можно всем, только нужно знать, что, где, когда, за что и сколько. Перефразируя высказывание известного поэта, можно сказать, что врач может назначать любые лекарства, но он сначала должен ответить на вопрос: что нужно назначать (выбор препарата), кому назначать (какому больному), когда назначать (помня, что применять лекарства следует тогда, когда нельзя не лечить), в каком случае (при какой болезни), как назначать (путь введения), сколько (выбор дозы) и, в конечном итоге, с какой целью.

Что?

Правильный выбор препарата предопределяет успех лечения. Основным ориентиром является клинический диагноз. Медикаментозная терапия не всегда нужна. При легких формах аллергического ринита, не отражающихся на качестве жизни пациента, лекарства, как правило, не требуются. Даже если в таких ситуациях назначить препарат, то маловероятно, что пациент будет его принимать (он чувствует себя относительно хорошо, так зачем же лечиться?). Также следует придерживаться правила Д. Лоуренса: “При сомнениях относительно назначения препарата лицу, которое может обойтись без него, следует избегать лечения”.

Всегда нужно стремиться к монотерапии аллергического ринита, реже назначаются два препарата. Более чем одно средство назначается в случае неэффективности монотерапии.

Выбор препарата может быть эмпирическим или прицельным. При аллергическом рините в большинстве случаев выбор медикамента эмпирический (за исключением специфической иммунотерапии). Иногда целесообразно использовать метод проб и ошибок, о котором Б. Е. Вотчал писал: “Мало доверия к методу проб и ошибок, но он все-таки лучше, чем упрямство в ошибках”.

Преимущество отдается препаратам, позволяющим убить сразу нескольких зайцев. Например, эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) оказывают разностороннее воздействие — облегчают все симптомы аллергического ринита. При наличии сопутствующего секреторного отита или синусита они также ускоряют лечение данных осложнений.

В выборе препарата помогают специально разработанные схемы, алгоритмы, протоколы, стандарты, в которых выделены препараты первой, второй линии и резервные. Во многих современных мировых рекомендациях ЭКС считаются препаратами первой линии для лечения большинства случаев АР.

При лечении пациентов часто невозможно избежать полифармакотерапии, которую не следует путать с полифармацией (избыточным лечением, “перекормом” больного лекарствами). Полифармация бесполезна, к тому же часто приносит вред, а “больше” не всегда означает “лучше”. При АР, например, иногда назначаются ЭКС и антигистаминные препараты, хотя ЭКС блокируют образование и высвобождение гистамина на клеточном уровне. Все же иногда возникает необходимость в таком комбинированном лечении (в случае недостаточной эффективности ЭКС), хотя в таких ситуациях следует обдумать целесообразность повышения дозы или тщательно пересмотреть диагноз на предмет какой-либо другой или сопутствующей патологии.

Риск медикаментозной ятрогении не высок при условии, если больной принимает не более трех препаратов. При использовании 4–6 препаратов системного действия он возрастает в 20 раз. Максимальный риск осложнений фармакотерапии наблюдается при использовании более 10 лекарств одновременно. Однако в данном случае следует учитывать “инстинкт самосохранения” пациента — он может отказаться принимать часть лекарств. При АР это проявляется при наличии сопутствующей патологии.

У пациентов с АР могут иметь место другие сопутствующие патологические состояния, то есть мы сталкиваемся с так называемой полиморбидностью. Полиморбидность провоцирует полифармацию. Однако не следует лечить все болезни сразу. Необходимо выбрать приоритетное направление и определиться с последовательностью терапии. Например, при наличии АР и приступа бронхиальной астмы следует лечить последнюю, а затем переходить к лечению АР, поскольку приступ БА часто провоцирует обострение АР. А при обычном течении АР могут наслаиваться бактериальные синуситы — следовательно, нужно перейти к лечению синусита, а затем постепенно отменить лекарства от синусита и начать лечение АР.

На выбор лекарственного средства влияют также свойства препарата и маркетинговые стратегии компаний-производителей.

Свойства препарата

Информация о препарате. Неизвестный препарат врач назначает неохотно, боясь непроверенного эффекта на организм пациента. Когда же действие препарата известно и проверено, то опасения уменьшаются. Мощная рекламная кампания нового препарата не всегда обеспечивает прогнозируемый рост его продаж. Иногда врач консервативно воспринимает все новое, что предлагается, ожидая, что кто-то другой попробует первым и расскажет о действии медикамента. Часто врач узнает о препарате из бесплатных пробных образцов, которые получает от представителя фирмы. Проверив действие препарата (часто у нас это выполняется на себе или своих родных), врач увереннее будет назначать его.

Надежность препарата. Четкие знания о предполагаемом влиянии препарата на течение болезни облегчают правильный выбор. Большинство современных препаратов известных производителей надежно “выполняют” свои “обязательства” относительно борьбы с тем или иным заболеванием. Малоизвестные производители или “лекарства от всего” вызывают больше вопросов у вдумчивого врача и, скорее всего, у них нет шансов быть избранными.

Безопасность препарата. Об этом многие врачи забывают до тех пор, пока непосредственно не столкнутся с каким-либо косвенным действием препарата. Иногда оно настолько выражено, что приходится отменять препарат.

Сила действия препарата. Это понятно. Все хотят обладать надежным инструментом, который сразу же устранит все проявления заболевания. Данный фактор некоторые врачи ставят на первое место при выборе препарата.

Опыт лечения препаратом. К хорошему привыкаешь быстро. Если кто-то (врач или пациент) уже привык к эффективному препарату, то от него тяжело отказаться. Если врач или его коллеги имеют опыт лечения какого-либо заболевания определенным препаратом, то достаточно сложно отказаться от такого медикамента при подборе лечения другому пациенту с аналогичной патологией.

Доказанная эффективность препарата. Научные исследования — это тот движущий механизм прогресса, который улучшает качество лечения и повышает шансы на выздоровление. Если препарат перед внедрением изучался в различных, хорошо контролируемых исследованиях с адекватно спланированным дизайном, то это быстрее убедит врача в его эффективности. Большинство известных препаратов также проходит так называемые постмаркетинговые исследования, то есть после выхода на рынок изучение препарата продолжается далее посредством сбора информации и анализа всех аспектов его действия. Всестороннее изучение препарата и отслеживание его последующей “судьбы” является неотъемлемым правилом известнейших фирм-производителей. Данный фактор — один из определяющих моментов в выборе врача.

Универсальность препарата. Узкий спектр действия, недостаточный выбор схем лечения, небольшое количество показаний не являются положительными сторонами любого метода лечения. Многогранность действия препарата — это как не до конца прочитанная интересная книга: хочется обращаться к ней вновь и вновь, удивляясь и далее, как хорошо “работает” препарат. Например, ЭКС обладают универсальным действием — подавляют различные воспалительные процессы, угнетают синтез и высвобождение биологически активных веществ. Они применяются при многих ринологических заболеваниях. Однако, с другой стороны, как уже упоминалось, “лекарства от всего” настораживают, и такая неограниченная универсальность оказывает обратный эффект на выбор медикамента.

Селективность препарата. Назначая препарат, мы стремимся получить только то действие, о котором написано в аннотации или результатах исследований препарата. Если эффект препарата распространяется и на другие рецепторы или пути метаболизма, то теряем дважды. Во-первых, сила действия препарата уменьшается за счет ее “рассеивания” по различным направлениям. Во-вторых, другие непрогнозируемые эффекты часто нежелательны, что приводит к побочным эффектам, особенно при длительном лечении. Например, представитель группы ЭКС — мометазон, помимо воздействия на глюкокортикоидные рецепторы, активно влияет на прогестероновые и минералокортикоидные рецепторы, что, согласно данным фундаментального исследования 2002 года, совершенно нежелательно при лечении АР. Действие мометазона на минералокортикоидные рецепторы может привести к нарушениям гомеостатических механизмов регуляции электролитного баланса. И все же, чтобы выяснить степень клинической значимости данных находок, необходимы дальнейшие исследования.

Цена препарата. Факт очевидный. Все хотели бы лечиться эффективно за небольшие деньги. Но зачастую хороший препарат не стоит дешево. Кроме того, стоимость препарата определяется не только прямой его ценой, но и непрямыми расходами — уменьшением срока нетрудоспособности, количества осложнений, расходов на дополнительные лекарства.

В последнее время наши пациенты привыкают к хорошему лечению, которое не может быть дешевым. Иногда низкая цена препарата, напротив, настораживает — почему данный медикамент стоит так дешево? Действительно ли он хорошо изучен и настолько безопасен? Конечно, фактор цены препарата не может быть решающим в выборе. И все же, сравнивая стоимость эндоназальных флутиказона и мометазона, следует отметить, что стоимость первого ниже.

Есть пациенты, которые не могут приобретать дорогие препараты. Отказ от дорогих лекарств часто приводит к снижению эффективности лечения и неблагоприятному течению заболевания. Лечение АР дешевыми лекарствами не приводит к полной ликвидации симптомов, к тому же возможно развитие ряда побочных эффектов. Кроме того, доказано, что только лечение АР с помощью ЭКС обеспечивает профилактику бронхиальной астмы у таких пациентов.

Особенности маркетинговых стратегий компаний-производителей

Активность представителей фармацевтических фирм. Фармацевтическая фирма, не уделяющая должного внимания промоции препарата, рискует потерять “постоянных” врачей и пациентов. Об этом хорошо осведомлены менеджеры фармацевтических компаний, поэтому они активно борются за “потребителей”, то есть врачей и пациентов. Постоянные тренинги, использование современных маркетинговых методов направлены на формирование тонкого психологического подхода к врачу и пациенту, которые иногда даже не догадываются о подсознательных методах влияния, побудивших их к выбору какого-то определенного препарата. Как здесь не вспомнить о жестком отборе представителей в некоторые фармацевтические фирмы Австралии, где большинство врачей — мужчины! Основное требование к представителю следующее: это должна быть красивая женщина с безукоризненной фигурой, в умело подобранной одежде.

Рекламная кампания. Обширная реклама препарата в специализированных изданиях, постоянные напоминания на конференциях, плакаты, открытки, брошюры постоянно держат препарат в поле зрения врача. Чем чаще упоминается препарат, тем больше шансов, что именно ему врач отдаст предпочтение в выборе лечения для своего пациента.

Регистрация в других странах. Если препарат известен во всем мире и зарегистрирован в большинстве стран, то это преимущество, свидетельствующее о его надежности. Данный фактор также несколько перевешивает весы в пользу некоторых лекарств.

Бренд — генерик. Генерики не имеют никаких преимуществ перед брендовыми препаратами, за исключением цены. А о цене уже было сказано. Можно “клюнуть” на цену, но потерять качество, ибо эксклюзивный выпуск лекарств, безусловное соблюдение технологии, дополнительные компоненты препарата, точность его дозы являются теми признаками брендовых препаратов, которые часто отличают их от генериков. Если цена генерика существенно ниже от его брендового аналога, то это можно объяснить только несоблюдением технологии выпуска препарата.

Известность фирмы-производителя. Чем известнее производитель, тем более надежное средство он выпускает и тем достовернее информация о данном препарате. Хорошие препараты, как правило, производятся известными фармацевтическими компаниями. К тому же такое понятие, как “портфель компании”, также очень важно. Согласитесь, что если Вы однажды поверили в препарат и проверили его, то логично использовать и другие препараты, выпускаемые этой же компанией. Если компания в различных формах выпуска производит прекрасный местный кортикостероид, доказавший свою эффективность за несколько лет клинической практики, и при этом выпускает прекрасный антибиотик для эмпирического лечения, также как и комбинированный антигистаминный препарат, — то почему бы не использовать именно такое удачное сочетание?

Прямая заинтересованность врача. Фактор, которым иногда не пренебрегают некоторые компании. Они прибегают к неэтичным методам работы с врачами, в частности, используют прямую финансовую заинтересованность врача для увеличения количества выписанных им препаратов. Данный фактор нельзя учитывать в выборе лечения, поскольку прямой подкуп врача опускает его до уровня обычного продавца, забывшего азы и принципы искусства медицины. Врач сводит свою работу к простому продвижению товара и превращается в удобный инструмент в руках не чистых на руку представителей компаний.

Какому больному?

Пол больного также имеет значение. Например, частота непереносимости лекарств у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. А, например, в отличие от флутиказона особенности фармакодинамики мометазона таковы, что помимо глюкокортикоидного действия он обладает также достаточно сильной прогестероновой и минералокортикоидной активностью, о чем уже упоминалось (доказано в фундаментальном исследовании 2002 года). Нежелательная активация прогестероновых рецепторов, вероятно, может нарушить регуляцию месячного цикла или усугубить предменструальный синдром. Такие эффекты могут быть более выраженными или тяжелыми у женщин с менструальными расстройствами в анамнезе. Конечно, избыточная активация прогестероновых рецепторов в конце концов приведет к эффекту стерилизации, однако с целью выяснения вопроса, имеют ли данные in vitro клиническое значение, необходимы адекватно спланированные клинические исследования. Приведенные факты также учитываются во время выбора препарата.

Возраст больного также принимается во внимание. Это касается не только дозы препарата, противопоказаний к применению в определенном возрасте, но и особенностей течения сопутствующих заболеваний и вероятности лекарственных взаимодействий с другими препаратами.

Учитывается также и профессия больного. Например, при лечении АР у лиц, работа которых требует концентрации внимания, следует избегать назначения антигистаминных средств, способных вызывать седативный эффект.

При подборе дозы препарата роль играет масса тела. Избыточная масса тела уменьшает эффективность некоторых липофильных лекарств. Ожирение часто сопровождается стеатозом печени, что влияет на метаболизм некоторых препаратов.

Особого внимания требует выбор лекарств для беременных и кормящих женщин. При лечении АР оптимальным первичным мероприятием является устранение аллергенов из окружения пациентки. Если это не приносит результатов, назначается кромолин натрия. Если же и он неэффективен, приходится прибегать к пероральным антигистаминным препаратам (І поколения — хлорфенирамин или трипеленамин, ІІ поколения — цетиризин или лоратадин). ЭКС (беклометазон, будесонид) можно добавить к лечению первой линии, особенно при выраженной заложенности носа. Псевдоэфедрин можно назначать только после І триместра беременности. Что касается использования новых ЭКС (флутиказона, мометазона) в І триместре беременности, эпидемиологические исследования по данному вопросу отсутствуют. Однако в инструкции по применению, например, Фликсоназе, написано: “Препарат не обладает системной активностью”. Верить ли ей? По-видимому, да, потому что компания солидная и применение у детей разрешено. В любом случае выбор за клиницистом. Не доказано, что иммунотерапия имеет тератогенные свойства. Деконгестанты являются препаратами второй линии для кратковременного купирования симптоматики.

Также следует учитывать индивидуальную переносимость лекарств. Например, при лечении АР иногда используется псевдоэфедрин в комбинации с антигистаминными препаратами. Псевдоэфедрин иногда оказывает стимулирующий эффект на ЦНС, что проявляется возбуждением. Комбинация данного средства с антигистаминными препаратами І поколения с невыраженным седативным потенциалом (например, трипролидином) уравновешивает оба возможных побочных эффекта и поэтому общая частота побочных эффектов (возбуждение или сонливость) существенно снижается. Комбинация псевдоэфедрина с трипролидином зарегистрирована в Украине под названием Актифед.

Во время лечения выясняют также и отношение больных к медикаментозной терапии. Часто врачи наивно считают, что больные добросовестно выполняют все их назначения. К счастью (а может, к сожалению), таких пациентов-“фармакофобов” немного. Как и пациентов представляющих другую крайность, — так называемых “фармакофилов”. Еще В. Ослер писал: “Homo sapiens отличается от других млекопитающих своей жаждой к лекарствам”. Домашние аптечки набиты всевозможными лекарствами, часто просроченными и не подлежащими идентификации. А “фармакофобы” пытаются лечиться только “натуральными” лекарствами, избегая всякой “химии”, забывая при этом, что в природе яды и токсины встречаются не так уж и редко. Нужно учитывать еще один психологический тип пациента — “фармакотеррорист”. Он настойчиво диктует врачу, чем хочет лечиться, и непрерывно конфликтует с ним.

Как учесть данный аспект при лечении АР? “Фармакофилам” следует избегать комбинированной терапии. У них легко может проявиться суммарный потенциальный побочный эффект нескольких лекарств. А препараты для монотерапии должны быть безопасными в широком диапазоне доз. “Фармакофобам легкой степени” следует назначать один препарат, ибо несколько они точно принимать не будут. Препарат должен обладать пролонгированным действием после отмены. Больной (преднамеренно или нет) может пропускать прием лекарства, но, несмотря на это, действие препарата будет продолжаться (длительное последействие). “Фармакотеррористов” нужно слегка “подталкивать” к препарату, чтобы они поверили, что выбрали его самостоятельно, а после первого приема убедились в правильности “своего” выбора. Всем приведенным рекомендациям соответствуют ЭКС: возможность монотерапии, широкий спектр безопасных доз, длительное последействие, мощное мягкое действие во время первого же курса лечения.

Во время лечения следует учитывать комплайенс, то есть приверженность больного к лечению. Считают, что только 25–30% пациентов тщательно соблюдают предписания врача. Причиной низкого комплаенса может быть врач, который не объяснил пациенту особенности действия препарата, возможные побочные эффекты, не описал схему лечения. В случае применения ЭКС обязательно следует сказать, что это действительно гормональные препараты, но оказывающие только местное действие. Они не обладают системными эффектами и являются настолько безопасными, что не влияют ни на рост, ни на развитие пациента, поэтому разрешены даже в детском возрасте. Если этого не сказать, то пациент все равно узнает об этом от других (например, аптекарей) и подумает, что врач говорит неправду или не всю правду. Следствием будет отказ пациента от лечения, а возможно, и от врача.

Иногда больной не чувствует уверенности в словах врача (говорят, что врач во время назначения лекарств “в большинстве случаев должен вести себя так, будто он не меньше папы римского уверен в своей безгрешности”). Также отрицательно влияют на комплаенс низкий культурный уровень врача, частая смена лечащего врача, отсутствие у него времени и др.

В каком случае?

Тщательным образом взвешиваются все показания и противопоказания. При этом “учесть противопоказания часто важнее, нежели показания” (В. П. Померанцев).

Следует избегать необоснованных назначений. Например, наряду с основными препаратами при АР часто назначаются некоторые гомеопатические средства или комбинируются все возможные противоаллергические препараты (в частности, несколько различных антигистаминных препаратов).

Естественно, не следует назначать лечение при неподтвержденном диагнозе АР, в частности, при сомнениях в наличии аллергии. К счастью, при современном уровне диагностики все реже применяется терапия ех juvantibus.

Необходимо учитывать сопутствующие заболевания. При наличии астмы следует принимать во внимание, что параллельное лечение ингаляционными и эндоназальными кортикостероидами с относительно высокой биодоступностью может повышать риск системных побочных эффектов. Есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что параллельное применение беклометазона ингаляционно и эндоназально приводило к возрастанию риска системных побочных эффектов, однако при лечении обоих заболеваний флутиказоном таких особенностей не наблюдалось.

При наличии сопутствующего синусита важно не пропустить данный диагноз. Его можно заподозрить тогда, когда привычное лечение АР, будучи эффективным ранее, оказалось безуспешным. Полезную информацию принесет обзорная рентгенография околоносовых пазух и эндоскопия носа. Хотя в последние годы активно изучается место ЭКС в лечении синусита, все же зачастую дополнительно требуется назначение антибиотиков с учетом резистентности микроорганизмов в определенном регионе.

При наличии секреторного отита необходима консультация отоларинголога и аудиологическое обследование. В данном случае ЭКС также оказывают благоприятное действие — они разблокируют слуховую трубу и улучшают дренирование и вентиляцию среднего уха.

Как вводить?

Нос — небольшой орган. Поверхность слизистой оболочки носа составляет приблизительно 200 см². При средней толщине слизистой 3 мм пораженная ткань имеет объем приблизительно 60 см³ и весит 60 г. Это составляет приблизительно 0,1% общей массы тела. Если такую небольшую часть больной ткани можно лечить местно, то это в принципе лучше, чем лечить оставшиеся (около 60 кг) полностью здоровых тканей. Верность данного принципа была проиллюстрирована несколько лет назад, когда было засвидетельствовано, что некоторые пероральные антигистаминные препараты (терфенадин и астемизол) способны вызывать тяжелые побочные кардиологические эффекты и даже смерть при их сочетании с определенными лекарствами (например, с кетоконазолом). Кстати, терфенадин много лет успешно продавался во всем мире и считался достаточно безопасным.

Не всегда целесообразно исключительно местное лечение. При наличии сопутствующего дерматита или конъюнктивита рекомендуется дополнительное назначение системных антигистаминных препаратов, хотя ЭКС оказывают положительное воздействие на течение аллергического конъюнктивита, что было доказано многочисленными исследованиями.

И все же местное лечение удобнее. Больной хранит спрей на туалетном столике и утром после умывания впрыскивает его в нос. В большинстве случаев АР достаточно введения ЭКС один раз в день. Введение ЭКС утром также соответствует суточным биоритмам (так называемый циркадный метод лечения) — максимальный эффект кортикостероидов наблюдается в утренние часы.

Когда?

Начало лечения должно быть своевременным. Диоген из своей бочки когда-то говорил: “Не откладывайте лечение на длительное время; вино может храниться долго с пользой для него, а дереву этим навредишь”. Начатое лечение иногда может стать ключом к диагностике. Например, при сопутствующем АР и гипертрофии аденоидной миндалины у детей сначала непонятно, что больше затрудняет носовое дыхание. И вновь возникает гамлетовский вопрос: оперировать или не оперировать? В таком случае лучше назначить мощнейшие и наиболее безопасные противоаллергические препараты (ЭКС) на срок до 1 месяца, после чего повторно оценить носовое дыхание. В случае эффективности продолжить лечение ЭКС, корригируя дозу и схему лечения, а при отсутствии результата — готовить пациента к аденотомии.

Необходимо знать, когда начинается и заканчивается действие препарата. Об этом врач должен проинформировать пациента. Эффект антигистаминных препаратов, как правило, наступает через несколько часов после приема, однако после отмены их действие практически сразу же исчезает. ЭКС начинают действовать через 6–12 часов, максимальный их эффект проявляется в конце первой недели, а после отмены эффективность сохраняется от 1 до 6–8 недель (длительное последействие).

При хронических аллергических заболеваниях можно выделить этап тактической терапии (снятие симптомов обострения) и стратегической терапии (применение базисных средств, воздействующих на патогенетические механизмы болезни). И первое, и второе обеспечивается с помощью ЭКС. Иногда ЭКС для тактического лечения (“тушение пожара”) недостаточно, поэтому можно назначить антигистаминные препараты или сосудосуживающие средства коротким курсом. Относительно стратегической цели ЭКС наиболее эффективны среди всех доступных препаратов. В настоящее время есть много сторонников агрессивного подхода к лечению АР, поскольку доказано, что при неагрессивном лечении риск развития астмы в 2–3 раза выше. Агрессивный подход предусматривает мощное лечение для снятия всех проявлений и симптомов заболевания, а также торможения всех патогенетических механизмов АР.

В некоторых случаях АР применялось постепенное лечение. Профессор Дюжарден-Бомец в 1882 году писал: “Рассудительно пользуйтесь своими терапевтическими возможностями, не расходуйте их сразу, а, как боевой генерал для победы, всегда оставляйте в запасе сильные резервы”. Иногда данная тактика оправдана, особенно при лечении АР у детей или беременных. Однако в последнее время такой подход не всегда оправдан, ибо, как уже было сказано, АР является основным фактором риска астмы, и при неагрессивном лечении ее вероятность резко возрастает. Следовательно, важно сразу же “атаковать” АР максимальными ресурсами.

Сколько?

Доза лекарств должна подбираться индивидуально. Лечение АР следует начинать со стандартной рекомендуемой дозы, при безуспешности повышая ее до получения эффекта, затем снижать до минимальной эффективной и продолжать поддерживающую терапию. ЭКС можно вводить 1–2 раза в день. Более частое введение не требуется, а общую дозу следует повышать за счет увеличения разовой. Спектр допустимых доз ЭКС широк — на примере флутиказона доказана безопасность лечения дозами, в 16 раз превышающими традиционно рекомендуемые. Однако лечение достаточно результативно и в средней терапевтической дозе — 1 раз в день. Удобно и эффективно.

Продолжительность лечения может быть различной. При сезонном АР его желательно начинать за 1–2 недели до сезона пыльцевания, продолжать весь сезон и еще 1–2 недели после его окончания. При круглогодичном АР можно лечиться постоянно с перерывами на 1 месяц после каждых 4 месяцев лечения (постоянная схема лечения) или периодически при появлении признаков ринита и еще 1–2 дня после их исчезновения (прерывистая схема).

И опять же, часто при легких формах АР, не влияющих на качество жизни, можно воздержаться от назначения лекарств, поскольку весьма вероятно, что больной просто не будет их принимать. (“Зачем лечиться, если болезнь меня не донимает?”).

С какой целью?

Лечение может быть этиологическим (Ибн-Сина: “И опять повторю: лечи причины. В этом главный принцип медицины”), патогенетическим (Парацельс: “Врач должен удалять болезнь, как лесоруб рубит дерево, а именно, под корень”) и, наконец, симптоматическим (Б. Е. Вотчал: “Симптоматическая терапия всегда считалась “низкосортной”, однако с точки зрения психотерапии она является важнейшей”).

Причины АР пока никем не выяснены, поэтому этиологическое лечение все еще недоступно. Патогенетическое лечение обеспечивается несколькими группами препаратов, однако “под корень рубят” только ЭКС, блокирующие развитие аллергического каскада на уровне клеточного ядра, угнетая синтез и высвобождение медиаторов аллергического воспаления. Только с помощью ЭКС можно эффективно и надежно купировать все симптомы АР.

Ближайшей целью лечения АР может быть выздоровление больного или подавление активности болезни, улучшение состояния пациента. Полное выздоровление, как правило, не наступает, тем не менее существенно уменьшить активность аллергического процесса можно (только с помощью ЭКС).

Отдаленной целью лечения АР может быть предотвращение прогрессирования болезни и развития осложнений, профилактика обострений, улучшение прогноза. Из всех противоаллергических средств ЭКС эффективнее всего обеспечивают все указанные направления терапии.

Производится также оценка влияния препарата на качество жизни больного, его повседневную активность. Доказано, что противоаллергическое лечение улучшает качество жизни пациента, его сон, повышает работоспособность, у детей улучшаются успехи в учебе. Максимальный положительный эффект в данном аспекте опять-таки приносят ЭКС.

В ряде случаев назначение определенного вида лечения преследует и особые цели. Например, ЭКС назначаются для уменьшения гиперреактивности бронхов и снижения частоты и степени тяжести приступов бронхиальной астмы.

Выводы

Очевидно, что это не все вопросы, возникающие у врача при выборе лечения. Понятно, что оценить все критерии выбора препарата довольно сложно. Многие врачи назначают слабые лекарства или действуют осторожно, назначая минимальные дозы (ut aliquid fieri videatur — “чтобы казалось, будто что-то делается”). Вероятно, количество погрешностей лечения возрастет, но они не так тщательно изучаются и учитываются, как диагностические ошибки.

Основной критерий истины — практика. Зайдите в Интернете на любой поисковый сайт (например, www.google.com) и обратите внимание на частоту ссылок по запросу каждого местного кортикостероида, и Вам сразу же станет ясно, какой препарат чаще всего используется врачами во всем мире.

Иногда сложно проследить, что именно подтолкнуло врача к выбору того или иного средства. Врачебное искусство заключается в выборе наиболее оптимального препарата для пациента.