МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Современный обзор исследований применения чрескожного коронарного вмешательства с тромболитиками и рекомендаций АКК/ААС по лечению STEMI

Сокращенное изложение

E. M. Antman, J. S. Hochman, E. R. Bates et al.
Cardiology Scientific Update, 2004

За последние несколько лет отмечается значительный прогресс в механических и фармакологических стратегиях реперфузионной терапии при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI). На основе данных достижений Американская коллегия кардиологии (АКК) и Американская ассоциация сердца (ААС) обновили свои рекомендации по лечению острого ИМ (в 1999 году), обратив особое внимание на STEMI. На недавней конференции в Новом Орлеане несколько членов комитета обсуждали те сферы, где рекомендации были обновлены, определили возможные проблемы, а также представили те данные, на основании которых рекомендации были пересмотрены. В настоящем выпуске Cardiology Scientific Update обсуждаются обновленные рекомендации, включая применение дополнительной антитромботической терапии после тромболизиса, преимущества первичной ангиопластики при STEMI, а также возможность проведения ангиопластики после тромболизиса. При STEMI важно обеспечить реперфузионную терапию в ургентном порядке (тромболизис и/или ангиопластика), чтобы возобновить антероградный кровоток в инфаркт-зависимой коронарной артерии и таким образом ограничить площадь ИМ и уменьшить последующую заболеваемость и смертность. Сочетание тромболизиса и ранней ангиопластики вызывало заметный интерес, и данная стратегия получила название облегченного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). На упомянутой конференции АКК были представлены два исследования облегченного ЧКВ — CAPITAL-AMI и GRACIA-2, которые также будут обсуждаться в данной статье.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ

Антитромботические средства представлены тремя классами: фибринолитики, анти­тромбино­вые средства и анти­тромбо­цитар­ные препараты.

Фибринолитики

Быстрое назначение фибринолитика остается преимущественной стратегией ре­перфузион­ной терапии для большинства больниц, поскольку в большинстве госпиталей Канады и Северной Америки отсутствует возможность проведения инвазивной процедуры непосредственно на месте. Мета-анализ 9 исследований при участии 58 600 пациентов засвидетельствовал, что тромболитическая терапия приводит к 3% абсолютному снижению смертности через 30 дней при ее назначении в пределах 6 часов от начала симптомов. Однако на каждый час задержки лечения преимущества относительно смертности снижались на 1 спасенную жизнь на 1000 пролеченных пациентов. В новых рекомендациях подчеркивается важность быстрого начала лечения и приводятся данные о догоспитальной диагностике и введении тромболитика. Новые рекомендации АКК/ААС подобны недавно опубликованным Европейским рекомендациям, в которых отмечалась необходимость проведения тромболизиса в пределах 30 минут с момента поступления в госпиталь или в пределах 90 минут с момента вызова кареты скорой помощи.

Аспирин

Было четко засвидетельствовано, что аспирин улучшает последствия после тромболизиса, а при его добавлении к стрептокиназе ассоциировался со снижением смертности в исследовании ISIS-2 на 42%. Ангиографические исследования продемонстрировали, что аспирин снижает частоту реокклюзии после ИМ. На основании упомянутых и других наблюдений применение аспирина при STEMI получает в новых рекомендациях градацию класса І. Недавние исследования, включая анализ в подгруппах из исследования CURE, позволяют предполагать, что более низкие дозы аспирина имеют подобную эффективность и более благоприятный профиль безопасности, чем более высокие дозы. В новых рекомендациях будет предложена новая поддерживающая доза аспирина (75–162 мг/день).

Клопидогрель

Для пациентов, которым действительно противопоказан аспирин, клопидогрель является альтернативным антитромбоцитарным препаратом с доказанной эффективностью. Хотя доступны результаты клинического исследования о преимуществах комбинации клопидогреля с аспирином при ИМ без элевации сегмента ST, на сегодняшний день отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о безопасности и эффективности такой комбинации при STEMI, особенно если применяется фибринолитик. Продолжающиеся исследования, такие как CLARITY-TIMI-28, должны обеспечить окончательные результаты, касающиеся роли такого рода двойной антитромбоцитарной терапии при STEMI.

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IІb/IIIa плюс фибринолиз

Со времени публикации предыдущих рекомендаций было проведено множество исследований по оценке комбинации половинной дозы фибринолитика и ингибитора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IІb/IIIa. Хотя предыдущие исследования свидетельствуют, что при использовании данной комбинации частота проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии более высокая по сравнению с полной дозой одного лишь фибринолитика, последующие исследования не засвидетельствовали отличий в проходимости коронарных артерий. Данный факт объясняет, почему не наблюдалось отличий в уровне смертности в более крупных исследованиях, таких как GUSTO-5 и ASSENT-3. Комбинированная терапия также приводила к возрастанию частоты массивных кровотечений и тревожной тенденции в направлении повышения вероятности внутричерепного кровоизлияния у пациентов пожилого возраста. Как следствие упомянутых находок, комбинированная терапия половинной дозой фибринолитика и ингибитора гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IІb/IIIa не получит подтверждения в новых рекомендациях.

В недавнем исследовании д-ра Giugliano оценивались клинические последствия использования ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IІb/IIIa во время ЧКВ вскоре после введения полной дозы фибринолитика. По данным ранее проведенных исследований, применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IІb/IIIa в таких условиях ассоциируется с существенным возрастанием частоты массивных кровотечений, особенно при введении данных препаратов в пределах 3–6 часов после фибринолиза.

Нефракционированный гепарин

Хотя нефракционированный гепарин (НФГ) многие годы считался стандартом антитромботической терапии при STEMI, все еще присутствует неуверенность относительно оптимального применения НФГ в качестве дополнения к тромболитической терапии. Что касается НФГ, было четко засвидетельствовано, что в комбинации с тканевым активатором плазминогена (ТАП) он улучшает проходимость инфаркт-зависимой коронарной артерии; однако имеет место противоречие относительно его роли, когда в качестве тромболитика используется стрептокиназа. Хотя на данный вопрос невозможно дать окончательный ответ, в новых рекомендациях отмечается, что в недавнем мета-анализе НФГ ассоциировался с существенным снижением показателей смертности и частоты реинфарктов. Хотя преимущества гепарина были выше в более ранних исследованиях, когда аспирин не применялся рутинно, преимущества остаются значимыми даже при использовании аспирина. Поэтому применение НФГ в качестве дополнения к стрептокиназе будет перенесено из класса ІІІ старых рекомендаций в класс ІІ новых рекомендаций. Произошли изменения в дозировании НФГ при его комбинации с фибрин-специфическими фибринолитиками. В исследовании GUSTO-1 частота кровотечений и смертность возрастали при повышении показателей частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). Болюсное и инфузионное введение НФГ после коррекции по массе тела наряду с тенектеплазой*, доза которой подбиралась также с учетом массы тела, засвидетельствовало более благоприятный профиль безопасности в исследовании ASSENT-3. Поэтому в новых рекомендациях НФГ предлагается назначать в зависимости от массы тела в виде болюса 60 Ед/кг (максимум 4000 ед), после чего назначается инфузия 12 Ед/кг (максимум 1000 ед/час) на протяжении 48 часов после тромболизиса; целевой показатель ЧТВ составляет 50–70 с.

*Препарат зарегистрирован в Украине компанией “Берингер-Ингельхайм” под названием МЕТАЛИЗЕ.

Альтернативные препараты

Растет интерес к альтернативным антитромбиновым средствам, включая прямые антитромбины, низкомолекулярный гепарин (НМГ) и пентасахариды. Все перечисленные средства обладают фармакологическими свойствами, обуславливающими более мощное и прогнозируемое ингибирование синтеза и активности тромбина. Недавно был проведен мета-анализ 11 исследований прямого ингибитора тромбина при участии свыше 35 000 пациентов. В данный мета-анализ было включено 5 исследований (приблизительно 10 000 пациентов) с STEMI. Выполнялась оценка трех прямых ингибиторов тромбина — аргатробана, гирудина и бивалирудина. На момент завершения лечения исследуемым препаратом (приблизительно 3 дня) отмечалась тенденция к снижению частоты смертей и реинфарктов, не достигшая статистической значимости. На 30-й день данное преимущество сгладилось, что свидетельствует о вероятном рикошетном эффекте после отмены лечения указанными препаратами. В исследовании HERO-2 непосредственно сравнивался НФГ с бивалирудином у пациентов с STEMI, получавших стрептокиназу. Бивалирудин ассоциировался с существенным снижением частоты реинфарктов, значительным возрастанием частоты кровотечений и отсутствием отличий в показателях смертности.

В продолжающемся исследовании EXTRACT-TIMI-25 эноксапарин сравнивается с НФГ; это первое испытание скорригированного режима дозирования у пациентов старше 75 лет, которые будут получать 75% обычной поддерживающей дозы подкожного эноксапарина без первичного внутривенного болюса. В исследовании OASIS-6 будет выполняться сравнение фондапаринукса (пентасахарид) с НФГ или плацебо у пациентов, получающих тромболизис. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо конкретные рекомендации относительно применения упомянутых альтернативных антитромбиновых средств в качестве дополнения к тромболизису.

СТРАТЕГИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ РЕПЕРФУЗИИ

В новых рекомендациях также будут пересмотрены данные относительно стратегий механической реперфузии. В 1999 году первичное ЧКВ рекомендовалось в качестве возможной альтернативы тромболизису, однако на то время были доступными только ограниченные данные. Дополнительное ЧКВ после тромболизиса не рекомендовалось, а спасительное ЧКВ при безуспешном тромболизисе получило лишь умеренную поддержку. Рутинное выполнение ЧКВ после успешного тромболизиса и перед выпиской из стационара не рекомендовалось. В новые рекомендации будут включены обновленные разделы, касающиеся первичного ЧКВ при кардиогенном шоке, стратегии направления пациентов на первичное ЧКВ и облегченное ЧКВ.

Первичное ЧКВ при кардиогенном шоке

В исследовании SHOCK пациенты с острым ИМ, осложненным кардиогенным шоком, были рандомизированы на проведение ургентной реваскуляризации или на начальное медикаментозное лечение. Ургентная реваскуляризация ассоциировалась с тенденцией снижения смертности через 30 дней и существенного снижения данного показателя спустя 6 месяцев и 1 год. Преимущества ранней реваскуляризации — 13 спасенных жизней на 100 пролеченных пациентов — это наибольшее снижение смертности при STEMI со времени внедрения дефибрилляторов в 1960-х годах, оно подобно преимуществам АКШ у пациентов с поражением основного ствола левой коронарной артерии. В новых рекомендациях будет подчеркиваться важность выполнения ранней реваскуляризации у пациентов в пределах 12 часов с момента начала кардиогенного шока.

Первичное ЧКВ

Недавний мета-анализ, в котором сравнивалось первичное ЧКВ с тромболизисом, объединил 23 исследования с общим количеством пациентов, равным 7700. В данном мета-анализе первичное ЧКВ ассоциировалось с существенным снижением частоты смерти (5% в противовес 7%; р = 0,0003), реинфарктов (3% в противовес 7%; р <0,0001) и инсультов (1% в противовес 2%; р =0,0004) по сравнению с тромболизисом. Когда анализ смертности ограничился исследованиями специфических фибринолитиков, относительные и абсолютные различия по показателям смертности были менее выражены. Кроме того, дозы гепарина, использовавшиеся для тромболизиса, были слишком высокими по сравнению с прописанными в современных рекомендациях, и это могло способствовать возрастанию частоты инсультов. Кроме того, повышение частоты реинфарктов после тромболизиса можно было предотвратить путем назначения более мощной антитромботической терапии (например, НМГ) или более свободным применением спасительного ЧКВ при рецидивирующей ишемии.

В пять таких исследований (включая DANAMI-2) включались пациенты, нуждавшиеся в выполнении первичного ЧКВ. Клинические последствия при первичном ЧКВ в противовес тромболизису у пациентов, нуждавшихся в ЧКВ, были подобными результатам мета-анализа в целом. Наибольшие отличия относительно смертности наблюдались в более ранних исследованиях с использованием стрептокиназы.

В нескольких исследованиях обнаружилось, что последствия ЧКВ связаны с оператором и объемом вмешательств в клинике.

Наиболее спорной проблемой для комитета был выбор оптимального времени “дверь-баллон”. Большинство исследований засвидетельствовали, что наибольшая смертность наблюдалась после первичного ЧКВ при существенной задержке во времени между началом симптомов или поступлением в стационар и первым раздуванием баллона. В предыдущих рекомендациях указывалось, что адекватным временем “дверь-баллон” является интервал до 120 минут. Однако оптимальные результаты достигаются при первом раздувании баллона в пределах 90 минут с момента первого контакта с медиками.

Задержка во времени при проведении первичного ЧКВ является наиболее опасной для пациентов группы высокого риска. В каждом конкретном случае следует учитывать время, прошедшее с момента начала симптомов, время, необходимое для перевода пациента в лабораторию для инвазивных вмешательств и группу риска пациента.

Поэтому преимуществ ЧКВ не удастся достичь, если клиника редко проводит такие процедуры, а инвазивные вмешательства не выполняются круглосуточно, если промежуток времени “дверь-баллон” затянулся либо если с момента начала симптомов прошло более 3 часов. Некоторые исследования также засвидетельствовали, что польза ЧКВ не так ощущается у пациентов молодого возраста и у больных с нижним ИМ.

Облегченное ЧКВ

Облегченное ЧКВ — это методика лечения больных STEMI с использованием медикаментозной реперфузии, после чего сразу выполняется ангиопластика инфаркт-зависимой коронарной артерии. Обсервационные исследования засвидетельствовали, что у пациентов, подвергаемых первичному ЧКВ и у которых на момент проведения пластики инфаркт-зависимая коронарная артерия проходима, сократимость сегментов левого желудочка лучше, а фракция выброса выше при более высокой частоте успешного ЧКВ, сниженной частоте развития сердечной недостаточности и показателей смертности. Было представлено несколько небольших исследований, включая CAPITAL-AMI и GRACIA-2. До настоящего времени ни одно из этих исследований не засвидетельствовало возрастания фракции выброса, уменьшения площади ИМ или снижения смертности. Однако размах данных исследований был очень малым и поэтому окончательных рекомендаций, касающихся облегченного ЧКВ, пока не разработано. В настоящее время продолжается несколько крупных исследований, включая FINESSE, ASSENT-4 PCI, WEST и TRANSFER-AMI, которые должны прояснить не ясные моменты.

Исследование CAPITAL-AMI

Предварительные результаты данного исследования недавно были представлены на заседании АКК. В исследовании участвовало 170 пациентов с STEMI в пределах 6 часов от начала симптомов, у которых имел место как минимум 1 из следующих признаков высокого риска: элевация сегмента ST в передних отведениях ≥ 2 мм, не-передний STEMI с экстенсивными элевациями/депрессиями ST, класс ІІІ по Киллипу или наличие гипотензии. Первичной конечной точкой выступала совокупная конечная точка смерти, реинфаркта, рецидивирующей нестабильной стенокардии и инсульта на 30-й день. Пациенты были рандомизированы на получение только тромболитика (полная доза тенектеплазы с дозой НФГ, рассчитанной с учетом массы тела) или тромболизиса, после чего пациент сразу переводился в отделение для выполнения коронарографии и возможной реваскуляризации.

Среднее время между назначением тенектеплазы и первым раздуванием баллона составляло 90 мин. Кровоток 3 степени по ТІМІ был достигнут в 89% случаев. Во время госпитализации облегченное ЧКВ ассоциировалось с существенным снижением частоты реинфарктов (3,5% в противовес 11,9%; р = 0,046) и рецидивирующей нестабильной ишемии (5,8% в противовес 17,9%; р = 0,02) (см. рис. 1). На 30-й день частота рецидивирующей ишемии оставалась существенно ниже при облегченном ЧКВ, но отличия в частоте реинфарктов уже не были статистически значимыми. Совокупная первичная конечная точка была существенно ниже при облегченном ЧКВ (9,3% в противовес 21,4%; р = 0,03). Существенные отличия по частоте массивных кровотечений или частоте трансфузий отсутствовали. Не наблюдалось также значительных отличий по показателю фракции выброса через 1 неделю и на 30-й день. Продолжительность пребывания в стационаре в среднем была на 1 день меньше при облегченном ЧКВ (5 в противовес 6 дням).

Рис. 1. Исследование CAPITAL-AMI.

В целом исследование CAPITAL-AMI продемонстрировало, что облегченное ЧКВ после полной дозы тенектеплазы является безопасным, доступным в исполнении и ассоциируется со снижением частоты реинфарктов и рецидивирующей ишемии по сравнению только с тромболизисом.

Исследование GRACIA-2

В данном исследовании выполнялось сравнение облегченного и первичного ЧКВ. Оно проходило в 15 центрах Испании и Португалии при участии 112 пациентов с STEMI в пределах 12 часов с момента начала симптомов. Пациенты были рандомизированы на ЧКВ в пределах 180 минут или облегченное ЧКВ в пределах 12 часов после лечения тенектеплазой и эноксапарином. Тремя первичными конечными точками являлись: площадь инфаркта (оценивалась по высвобождению КК-МВ и тропонина), резолюция сегмента ST, размер и функция левого желудочка через 6 недель. Абциксимаб применялся у 87% пациентов в группе первичного ЧКВ и 23% пациентов в группе облегченного ЧКВ (р = 0,001). Среднее время с момента рандомизации до выполнения катетеризации составляло 1,1 часа для первичного ЧКВ и 5,9 часа для облегченного ЧКВ.

Результаты относительно некоторых конечных точек представлены на рис. 2. Как и ожидалось, частота окклюзии инфаркт-зависимой коронарной артерии на момент ангиографического исследования была существенно выше в группе первичного ЧКВ (73% в противовес 8%; р = 0,008). Соотношение пациентов с полной резолюцией сегмента ST было подобным через 1 год и 3 года, однако спустя 6 лет полная резолюция ST наблюдалась чаще при облегченном ЧКВ (61% в противовес 43%). Не было существенных отличий в уровнях КК-МВ или тропонина, функции левого желудочка или его размеров через 6 недель. Частота смертности, реинфаркта, ургентного хирургического вмешательства, повторного ЧКВ по поводу ишемии и совокупной конечной точки была очень подобной в обеих группах. Также отсутствовали существенные отличия по частоте массивных кровотечений (3% для первичного ЧКВ и 2% для облегченного ЧКВ). Ангиографическое исследование повторялось через 6 недель и существенных отличий в проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии, степени кровотока или перфузии миокарда обнаружено не было. По сравнению с первичным ЧКВ, облегченное ЧКВ привело к подобным клиническим и ангиографическим последствиям без повышения частоты кровотечений и при более полной резолюции сегмента ST через 6 часов. Исследователи рекомендуют рассматривать вариант облегченного ЧКВ при STEMI в случае невозможности проведения первичного ЧКВ в пределах 120 минут с момента первого контакта с медиками.

Рис. 2. Исследование GRACIA-2.

Выводы

Лечение острого ИМ с элевацией сегмента ST продолжает совершенствоваться. Хотя роль ЧКВ расширилась, индивидуальная стратегия реперфузии в каждом конкретном случае будет зависеть от клинических характеристик (продолжительности симптомов, локализации ИМ, гемодинамического статуса, риска тяжелого кровотечения), региональных факторов (среднее время с момента контакта с медиками до раздувания баллона, количество ЧКВ, выполняющихся в клинике) и, возможно, времени суток (табл. 3). Облегченное ЧКВ выглядит перспективной стратегией реперфузии, при которой можно получать преимущества первичного ЧКВ без задержки лечения. Хотя несколько небольших исследований засвидетельствовали клинические преимущества по сравнению с первичным ЧКВ и только лишь тромболизисом, все же необходимы широкомасштабные исследования для определения безопасности, эффективности и соотношения стоимость-эффективность для данного подхода перед внедрением его в рутинную клиническую практику. Несмотря на избранную стратегию реперфузии, клинические последствия улучшаются при оптимальном применении дополнительной терапии, подобранной в зависимости от массы тела, долгосрочной вторичной профилактики с помощью аспирина, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов и модификации факторов риска.

Таблица. Выбор реперфузии при STEMI

Подготовил Владимир Павлюк

Фибринолиз при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST: проблема во времени

Сокращенное изложение

P. Armstrong
Pulsus Group Inc., 2004

Успешное лечение острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) требует быстрой и перманентной реперфузии инфаркт-зависимой коронарной артерии. Канадская рабочая группа, сформированная под покровительством Канадского сердечно-сосудистого общества (КССО), утверждает, что выбор метода реперфузии часто должен отражать географические особенности и наличие соответственно подготовленного персонала, а также базироваться на данных доказательной медицины. Хотя чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) стоит на первом месте в клиническом алгоритме, разработанном для лечения подтвержденного острого STEMI (рис. 1), фибринолиз все же более доступен и значительно чаще применяется.

Рис. 1. Клинический алгоритм лечения острого ИМ с элевацией сегмента ST.

*Для подавляющего большинства госпиталей оптимальным выбором будет фибринолиз.

Уникальные характеристики канадской местности и в дальнейшем будут требовать баланса при применении двух реперфузионных стратегий. В идеале следует расширить доступ к современным клиникам и катетеризационным лабораториям тех пациентов, для которых ЧКВ является оптимальной первичной стратегией, а также приложить усилия для максимального использования преимуществ фибринолиза посредством более раннего его назначения, коррекции доз у пациентов высокого риска и оптимального использования сопутствующих методов лечения.

Важность своевременного фибринолиза

В исследовании CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial infarction) было засвидетельствовано, что фибринолитическая терапия, назначенная в пределах 3 часов от начала острого STEMI, имела преимущества относительно выживаемости на 30-й день, а также на протяжении 1 года по сравнению с ЧКВ, а лечение, назначенное в пределах 2 часов, показало еще большие преимущества. Позиция КССО заключается в том, что ЧКВ и фибринолиз, выполненные в пределах 3 часов от начала острого ИМ, предлагают сравнимый стандарт лечения. Канадская рабочая группа отмечает, что фибринолиз является оптимальным методом лечения для большинства пациентов низкого риска, тогда как ЧКВ при условии его быстрого выполнения в центре с опытом проведения таких процедур оптимально для пациентов высокого риска. Группа пациентов высокого риска включает: поступивших в стационар спустя более 3 часов после начала ОИМ, пациентов с кардиогенным шоком, с ІІІ классом по Киллипу или наличием обширного переднего ИМ, пожилых пациентов, а также больных с максимальным риском кровотечения при фибринолитической терапии.

Усовершенствование обеих стратегий реперфузии привело к возрастанию их положительной роли у пациентов с STEMI. Сопутствующие методы лечения, такие как применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ІІb/ІІІа и коронарных стентов, представляют собой значительный прогресс при стратегиях реперфузии на основе ЧКВ. Медикаментозная реперфузия в настоящее время включает схемы фибринолитиков с облегченным дозированием, что позволяет их применение в приемных отделениях больниц и на догоспитальном этапе. Введение фибринолитика путем болюса на протяжении 5 секунд значительно упрощает данный метод лечения. Это упрощает выполнение манипуляции средним медперсоналом и позволяет нам сократить время с момента начала симптомов до введения фибринолитика. Это особенно важно, учитывая невозможность сократить время, необходимое пациентам с STEMI для прибытия в стационар.

Абортированный ИМ, улучшение прогноза?

Недавний анализ электрокардиографических и клинических данных, полученных в исследовании ASSENT-3 (в нем оценивалась тенектеплаза плюс эноксапарин, абциксимаб или гепарин), подтверждает, интригуя преимущество, о котором впервые сообщалось в Европейском исследовании догоспитального тромболизиса. Исследование про­демонстриро­вало, что ранний фибринолиз — особенно в пределах 1 часа от начала симптомов — может прервать ИМ и таким образом предотвратить обширный некроз миокарда и смерть. В исследовании ASSENT-3 у 727 пациентов (13,3% из 5470 исследуемых субъектов) был абортированный ИМ, который определялся по максимальному уровню креатинкиназы (КК), соответствующему верхней границе нормы либо в два раза превышающему ее, и “типичным эволюционным изменениям ЭКГ” (а именно резолюция сегмента ST) через 1 и 3 часа после лечения. Оценка амплитуды комплексов QRS с помощью баллов при выписке засвидетельствовала, что площадь инфаркта у данных пациентов была меньше, чем у больных с истинными ИМ (2,37 в противовес 4,62, Р < 0,001). Показатели смертности спустя 1 месяц и 1 год у пациентов с абортированным ИМ и истинным ИМ составляли соответственно 3,9% в противовес 4,6% и 7% в противовес 7,4%. Оптимальные клинические последствия наблюдались в подгруппе 300 пациентов, среди которых отмечалась резолюция сегмента ST ≥ 70% в пределах 1 часа после лечения. Показатели смертности спустя 1 месяц и 1 год в случаях, получивших название “суперабортированные ИМ”, достигали соответственно 1% и 2,7%.

Абортированный ИМ означает, что нам удалось избежать развития обширного ИМ, прервав развитие данного процесса. Также понятно, что чем раньше мы начинаем лечение пациентов, тем с большей вероятностью нам удастся прервать ИМ. Это совпадает с концепцией исследования CAPTIM, из которого следует, что если литическую терапию назначить в пределах первых 2-х часов с момента возникновения симптомов ИМ, тогда она является настолько же эффективной или даже обладает преимуществами перед первичным ЧКВ. Это, в свою очередь, наводит на мысль, что чем свежее тромб, тем скорее его можно растворить с помощью литической терапии. Чем большему количеству пациентов мы сможем назначить лечение раньше, тем больше у нас шансов избежать обширного некроза миокарда, а следовательно, улучшить прогноз.

Как только удалось абортировать ИМ, пациенту необходимо выполнить обследование, подразумевающее тест с нагрузкой и визуализационные исследования, а также при необходимости катетеризацию сердца. Основной задачей является оценка площади миокарда, находящейся под угрозой, и выявление имеющегося поражения коронарной артерии, которое вновь может привести к обострению ишемии.

Взвешивая преимущества и риск

Расширение и ускорение доступа к реперфузийной терапии должно ассоциироваться с попытками усовершенствования каждого шага лечебного процесса и в идеале и далее улучшать безопасность и клинические последствия. Это подразумевает разработку эффективных методик идентификации пациентов с низкими шансами отреагировать на фибринолитическую терапию, а также усовершенствование путей введения препарата и коррекцию дозы у пациентов высокого риска, например, у пожилых лиц с небольшой массой тела. Недавний анализ данных исследования ASSENT-2 позволил сделать вывод, что коррекция дозы тенектеплазы по массе тела является одним из путей более безопасного применения данного средства. Такой подход к введению тенектеплазы, по сравнению с ртАП, привел к снижению частоты системных кровотечений и засвидетельствовал приемлемый профиль безопасности у пожилых женщин с небольшой массой тела.

Известно, что риск при фибринолизе возрастает у пациентов старше 75 лет, но также мы знаем, что у них существенно повышается и риск ИМ. Поэтому всегда следует взвешивать преимущества и риск в такой ситуации. Если невозможно своевременно выполнить ЧКВ, то фибринолитическая терапия у соответствующих пожилых пациентов дает шанс на спасение жизни и является эффективной, несмотря на сопутствующий риск. Целесообразно корригировать дозу по массе тела. Тщательный сбор анамнеза и клинический осмотр с целью выявления факторов риска внутричерепного кровоизлияния также позволяет нам назначить более безопасное лечение. Врач также должен принимать во внимание риск, которым сопровождается ИМ. Если риск при ИМ кажется незначительным, а риск инвазивной или литической терапии существенным, то в таких случаях более верным станет консервативный подход. С другой стороны, если риск смерти при ИМ достигает 30%, тогда можно смириться с несколько повышенным риском фибринолитической терапии, способной спасти жизнь.

Лечение STEMI в значительной степени эволюционирует и появляется дополнительная информация относительно преимуществ терапии, например возможность прерывания ИМ при ранней реперфузионной терапии. Реальной перспективой является то, что медикаментозная и инвазивная методики реперфузии занимают свое место в континууме медицинской помощи, а подход или/или не является лучшим лечением в интересах пациентов. Своевременное распознавание острой патологии и быстрая оценка риска, как и своевременное лечение, являются ключевыми факторами прогрессивного подхода.

Подготовил Владимир Павлюк