МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

Лікування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST. Сучасний огляд досліджень застосування черезшкірного коронарного втручання разом із тромболітиками і рекомендацій АКК/ААС щодо лікування STEMI

Скорочений виклад

E. M. Antman, J. S. Hochman, E. R. Bates et al.
Cardiology Scientific Update, 2004

За останні кілька років було досягнуто значного прогресу в механічних і фармакологічних стратегіях реперфузійної терапії при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI). На основі цих досягнень Американська колегія кардіології (АКК) і Американська асоціація серця (ААС) оновили свої рекомендації стосовно лікування гострого ІМ (1999 року) з особливим фокусом на STEMI. На недавній конференції в Новому Орлеані кілька членів комітету обговорювали ті аспекти, де рекомендації було оновлено, окреслили очікувані проблеми, а також представили дані, на підставі яких було оновлено рекомендації.

У цьому випуску Cardiology Scientific Update обговорюються оновлені рекомендації, включаючи застосування доповнюючої антитромботичної терапії після тромболізису, переваги первинної ангіопластики при STEMI, а також можливість виконання ангіопластики після тромболізису. При STEMI важливо ургентно забезпечити реперфузійну терапію (тромболізис і/або ангіопластика), щоб відновити антероградний кровоплин в інфаркт-залежній коронарній артерії і таким чином обмежити розмір ІМ і зменшити подальшу захворюваність і смертність. Був суттєвий інтерес у комбінуванні тромболізису і ранньої ангіопластики, цю стратегію назвали “полегшене черезшкірне коронарне втручання” (ЧКВ). На цій конференції АКК було представлено два дослідження полегшеного ЧКВ — CAPITAL-AMI і GRACIA-2, які також буде обговорено в цій статті.

ФАРМАКОЛОГІЧНІ СТРАТЕГІЇ РЕПЕРФУЗІЇ

Трьома класами антитромботичної терапії є фібринолітики, антитромбінові препарати і анти­тромбо­ци­тарні препарати.

Фібринолітики

Швидке призначення фібринолітика залишається переважаючою стратегією реперфузійної терапії для більшості шпиталів, оскільки більшість шпиталів у Канаді і Північній Америці не мають можливості виконати на місці інвазивне втручання. Мета-аналіз 9 досліджень, в які залучили 58 600 пацієнтів, засвідчив, що тромболітична терапія приводить до 3% абсолютного зниження смертності через 30 днів, якщо вона призначена в межах 6 годин від початку симптомів. Однак на кожну годину затримки лікування переваги стосовно смертності знижувались на 1 врятоване життя на 1000 пролікованих пацієнтів. Нові рекомендації наголошують на важливості швидкого лікування і надають дані про догоспітальну діагностику і введення тромболітика. Нові рекомендації АКК/ААС є подібними до недавно опублікованих Європейських рекомендацій, в яких підкреслено на необхідність виконання тромболізису в межах 30 хвилин від прибуття у шпиталь або в межах 90 хвилин від того моменту, коли пацієнт викликав карету швидкої допомоги.

Аспірин

Було чітко засвідчено, що аспірин поліпшує наслідки після тромболізису, а коли його додавали до стрептокінази, він асоціювався зі зниженням смертності у дослідженні ISIS-2 на 42%. Ангіографічні дослідження продемонстрували, що аспірин знижує частоту реоклюзії після ІМ. На підставі цих та інших спостережень застосування аспірину при STEMI отримує в нових рекомендаціях градацію класу І. Недавні дослідження, включаючи аналіз у підгрупах з дослідження CURE, дають підставу припустити, що нижчі дози аспірину мають подібну ефективність і більш сприятливий профіль безпеки, ніж вищі дози. У нових рекомендаціях буде запропоновано нову підтримуючу дозу аспірину (75–162 мг/день).

Клопідогрель

Для пацієнтів, які мають істинні протипоказання до аспірину, клопідогрель є доведеним ефективним альтернативним антитромбоцитарним препаратом. Хоч є дані клінічного дослідження про переваги комбінації клопідогрелю з аспірином при ІМ без елевації сегмента ST, нині немає даних, які б свідчили про безпеку й ефективність цієї комбінації в разі STEMI, особливо якщо застосовується фібринолітик. Триваючі дослідження, такі як CLARITY-TIMI-28, повинні забезпечити остаточні дані стосовно ролі цієї подвійної антитромбоцитарної терапії при STEMI.

Інгібітори глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IІb/IIIa плюс фібриноліз

З часу опублікування попередніх рекомендацій було проведено багато досліджень, які оцінювали комбінацію половинної дози фібринолітика й інгібітору глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IІb/IIIa. Хоча попередні дослідження вказували, що ця комбінація приводить до вищої частоти прохідності інфаркт-залежної коронарної артерії порівняно з повною дозою самого фібринолітика, подальші дослідження не засвідчили відмінностей у прохідності коронарних артерій. Це може пояснити, чому не спостерігали відмінностей у смертності у більших дослідженнях, таких як GUSTO-5 і ASSENT-3. Комбінована терапія також призводила до вищої частоти серйозних кровотеч і тривожної тенденції в напрямку зростання внутрішньочерепних крововиливів у літніх пацієнтів. Унаслідок цих знахідок комбінована терапія половинною дозою фібринолітика й інгібітору глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IІb/IIIa не отримає підтвердження в нових рекомендаціях.

У недавньому дослідженні д-ра Giugliano оцінювали клінічні наслідки, коли інгібітори глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IІb/IIIa застосовували під час ЧКВ невдовзі після введення повної дози фібринолітика. Як випливає з раніше проведених досліджень, застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IІb/IIIa за таких умов асоціюється із суттєвим зростанням серйозних кровотеч, особливо якщо їх вводять у межах 3-6 годин після фібринолізу.

Нефракціонований гепарин

Хоча нефракціонований гепарин (НФГ) багато років вважали стандартом антитромботичної терапії при STEMI, все ще є непевність стосовно оптимального застосування НФГ як доповнення до тромболітичної терапії. Для НФГ було чітко засвідчено, що він поліпшує прохідність інфаркт-залежної коронарної артерії, коли його комбінували з тканинним активатором плазміногену (тАП); однак є суперечність стосовно його ролі, коли як тромболітик застосовується стрептокіназа. Хоч остаточно на це питання відповісти неможливо, в нових рекомендаціях зазначено, що в недавньому мета-аналізі НФГ асоціювався з суттєво нижчою частотою смерті і реінфарктів. Хоча переваги гепарину були більшими у старіших дослідженнях, коли аспірин рутинно не застосовували, переваги залишаються суттєвими навіть при застосуванні аспірину. Тому застосування НФГ як доповнення до стрептокінази буде перенесено з класу ІІІ старих рекомендацій у клас ІІ нових рекомендацій. Сталися зміни в дозуванні НФГ, коли його комбінують з фібрин-специфічними фібринолітиками. У дослідженні GUSTO-1 частота кровотеч і смертність підвищувались при вищих показниках часткового тромбопластинового часу (ЧТПЧ). Застосування скоригованого за вагою болюсу й інфузії НФГ із скоригованою за вагою дозою тенектеплази* засвідчило більш сприятливий профіль безпеки у дослідженні ASSENT-3. Унаслідок цього в нових рекомендаціях запропоновано призначати НФГ у вигляді скоригованого за вагою болюсу 60 Од/кг (максимум 4000 од.), після чого призначати інфузію 12 Од/кг (максимум 1000 од./год.) протягом 48 годин після тромболізису; цільовий показник ЧТПЧ 50–70 с.


*Препарат зареєстрований в Україні компанією “Берінгер-Інгельхайм” під назвою МЕТАЛІЗЕ.


Альтернативні препарати

Збільшується інтерес до альтернативних антитромбінових засобів, включаючи прямі антитромбіни, низькомолекулярний гепарин (НМГ) і пентасахариди. Усі ці засоби мають фармакологічні властивості, які спричинюють більш потужне і прогнозоване інгібування формування тромбіну й активність тромбіну. Недавно виконали мета-аналіз 11 досліджень прямого інгібітору тромбіну, в який включили більше 35 000 пацієнтів. У цей мета-аналіз було включено 5 досліджень (приблизно 10 000 пацієнтів) з STEMI. Оцінювали три прямі інгібітори тромбіну — аргатробан, гірудин і бівалірудин. На момент закінчення введення досліджуваного препарату (приблизно 3 дні) була тенденція до меншої кількості смертей і реінфарктів, яка не була статистично значущою. На 30-й день ця перевага зменшилась, що свідчить про можливий рикошетний ефект після припинення лікування цими препаратами. У дослідженні HERO-2 безпосередньо порівнювали НФГ з бівалірудином у пацієнтів з STEMI, яких лікували стрептокіназою. Бівалірудин асоціювався із суттєвим зниженням частоти реінфарктів, суттєво вищою частотою кровотеч і відсутністю відмінностей у смертності.

Еноксапарин порівнюють з НФГ у триваючому дослідженні EXTRACT-TIMI-25 — першому дослідженні, в якому оцінюють скоригований режим дозування в пацієнтів віком > 75 років, які отримуватимуть 75% звичайної підтримуючої дози підшкірного еноксапарину і не отримуватимуть початковий внутрішньовенний болюс. У дослідженні OASIS-6 будуть порівнювати фондапаринукс (пентасахарид) з НФГ або плацебо у пацієнтів, які отримують тромболізис. На нинішній час не можна дати жодних конкретних рекомендацій щодо застосування цих альтернативних антитромбінових засобів як доповнення до тромболізису.

СТРАТЕГІЇ МЕХАНІЧНОЇ РЕПЕРФУЗІЇ

У нових рекомендаціях також буде оновлено дані стосовно стратегій механічної реперфузії. У 1999 році первинне ЧКВ рекомендували як можливу альтернативу тромболізису, але на той час були лише обмежені дані. Доповнююче ЧКВ після тромболізису не рекомендували, і рятівне ЧКВ в разі невдачі тромболізису отримало лише часткову підтримку. Рутинне виконання ЧКВ після успішного тромболізису і перед випискою зі стаціонару не рекомендували. У нові рекомендації буде включено оновлені розділи щодо застосування первинного ЧКВ при кардіогенному шоку, стратегії скерування пацієнтів на виконання первинного ЧКВ і полегшеного ЧКВ.

Первинне ЧКВ при кардіогенному шоку

У дослідженні SHOCK пацієнтів з гострим ІМ, ускладненим кардіогенним шоком, рандомізували на проведення ургентної реваскуляризації або на початкову медикаментозну стабілізацію. Ургентна реваскуляризація асоціювалась із тенденцією в напрямку нижчої смертності через 30 днів і суттєво нижчою смертністю через 6 місяців і через 1 рік. Переваги ранньої реваскуляризації — 13 врятованих життів на 100 пролікованих пацієнтів — це найбільше зниження смертності при STEMI з часу запровадження дефібриляторів у 1960-х роках, воно подібне до переваг АКШ у пацієнтів з ураженням основного стовбура лівої коронарної артерії. У нових рекомендаціях буде наголошено на важливості виконання ранньої реваскуляризації у пацієнтів в межах 12 годин від початку кардіогенного шоку.

Первинне ЧКВ

У недавній мета-аналіз, в якому порівнювали первинне ЧКВ з тромболізисом, включили 23 дослідження з загальною кількістю 7700 пацієнтів. У цьому мета-аналізі первинне ЧКВ асоціювалося з суттєво нижчою частотою смерті (5% на противагу 7%; р = 0,0003), реінфарктів (3% на противагу 7%; р < 0,0001) та інсультів (1% на противагу 2%; р = 0,0004) порівняно з тромболізисом. Коли аналіз смертності обмежили дослідженнями фібрин-специфічних літиків, відносні й абсолютні відмінності у смертності були меншими за величиною. Крім того, дози гепарину, які застосовували для тромболізису, були надмірними, якщо порівнювати з сучасними рекомендаціями, і це могло сприяти вищій частоті інсультів. Мало того, вищій частоті реінфарктів після тромболізису можна було запобігти застосуванням більш потужної антитромботичної терапії (наприклад, НМГ) або більш ліберальним застосуванням рятівного ЧКВ при рецидивуючій ішемії.

У п’ять з цих досліджень (включаючи DANAMI-2) було залучено пацієнтів, які потребували переведення для виконання первинного ЧКВ. Клінічні наслідки при первинному ЧКВ на противагу тромболізису в пацієнтів, які потребували переведення, були подібними до наслідків у загальному мета-аналізі. Найбільші відмінності у смертності спостерігали у старіших дослідженнях, в яких застосовували стрептокіназу.

Кілька досліджень виявили, що наслідки після ЧКВ пов’язані з оператором і обсягом втручань у клініці.

Найбільш спірною проблемою для комітету був вибір оптимального часу “двері-балон”. Більшість досліджень засвідчили, що вища смертність спостерігалася після первинного ЧКВ, яке асоціювалось із суттєвою затримкою в часі між початком симптомів чи прибуттям у стаціонар і першим роздуванням балона. У попередніх рекомендаціях вказувалося, що адекватним часом “двері-балон” є час до 120 хвилин. Однак найліпших результатів досягають, коли перше роздування балона відбувається в межах 90 хвилин від першого контакту з медиками.

Затримка в часі щодо виконання первинного ЧКВ є найбільш шкідливою у пацієнтів найвищого ризику. У кожному конкретному випадку треба враховувати час, що минув від початку симптомів, час, необхідний для переведення пацієнта в інвазивну лабораторію, і профіль ризику пацієнта.

Тому переваг ЧКВ не вдасться досягти, якщо клініка виконує малу кількість таких процедур, інвазивні втручання не виконуються цілодобово, при тривалому проміжку часу “двері-балон” або якщо від початку симптомів минуло більше 3 годин. Деякі дослідження також засвідчили меншу користь ЧКВ у молодих пацієнтів і в пацієнтів з нижніми ІМ.

Полегшене ЧКВ

Полегшене ЧКВ — це методика лікування пацієнтів з STEMI з використанням фармакологічної реперфузії, після чого відразу виконують ангіопластику інфаркт-залежної коронарної артерії. Обсерваційні дослідження засвідчили, що пацієнти, яким виконують первинне ЧКВ і в яких на момент виконання пластики прохідна інфаркт-залежна коронарна артерія, мають ліпшу скоротливість сегментів лівого шлуночка і ліпшу фракцію викиду, вищий відсоток успіху ЧКВ, меншу частоту виникнення серцевої недостатності і нижчу смертність. Було представлено кілька малих досліджень, включаючи CAPITAL-AMI і GRACIA-2. Дотепер жодне з цих досліджень не засвідчило поліпшення фракції викиду, зменшення розміру ІМ чи зниження смертності. Однак розмір цих досліджень був дуже малим, і тому остаточних рекомендацій стосовно полегшеного ЧКВ сьогодні дати не можна. Нині тривають кілька великих досліджень, включаючи FINESSE, ASSENT-4 PCI, WEST і TRANSFER-AMI, як повинні з’ясувати ці моменти.

Дослідження CAPITAL-AMI

Попередні результати цього дослідження недавно були представлені на засіданні АКК. У дослідження залучили 170 пацієнтів з STEMI у межах 6 годин від початку симптомів, які мали принаймні одну з таких характеристик високого ризику: елевація сегмента ST в передніх відведеннях ≥ 2 мм, не-передній STEMI з екстенсивними елеваціями/депресіями ST, клас ІІІ за Кілліпом або наявність гіпотензії. Первинною кінцевою точкою була сукупна кінцева точка смерті, реінфаркту, рецидивуючої нестабільної стенокардії й інсульту на 30-й день. Пацієнтів рандомізували на отримання самого тромболітика (повна доза тенектеплази із скоригованим за вагою НФГ) або тромболізису, після якого пацієнта відразу переводили для виконання коронарографії і можливої реваскуляризації.

Середній час між призначенням тенектеплази і першим роздуванням балона був 90 хв. Кровоплину 3-го ступеня за ТІМІ було досягнуто у 89% випадків. Протягом госпіталізації полегшене ЧКВ асоціювалось із суттєво нижчою частотою реінфарктів (3,5% на противагу 11,9%; р = 0,046) і рецидивуючої нестабільної ішемії (5,8% на противагу 17,9%; р = 0,02) (див. рис. 1). На 30-й день частота рецидивуючої ішемії залишалась суттєво нижчою при полегшеному ЧКВ, але відмінності в частоті реінфарктів не були більше статистично значущими. Сукупна первинна кінцева точка була суттєво нижчою при полегшеному ЧКВ (9,3% на противагу 21,4%; р = 0,03). Не було суттєвих відмінностей у частоті серйозних кровотеч чи частоті трансфузій. Не було також суттєвих відмінностей у фракції викиду через 1 тиждень і на 30-й день. Тривалість перебування у стаціонарі була в середньому на 1 день коротшою при полегшеному ЧКВ (5 днів на противагу 6-ти).

img 1

Рис. 1. Дослідження CAPITAL-AMI.

Загалом дослідження CAPITAL-AMI продемонструвало, що полегшене ЧКВ після повної дози тенектеплази є безпечним, можливим для виконання й асоціюється з нижчою частотою реінфарктів і рецидивуючої ішемії порівняно з самим тромболізисом.

Дослідження GRACIA-2

У цьому дослідженні порівнювали полегшене ЧКВ з первинним ЧКВ. Це дослідження виконували в 15 центрах Іспанії і Португалії, у нього залучили 112 пацієнтів з STEMI у межах 12 годин від початку симптомів. Пацієнтів рандомізували на отримання ЧКВ у межах 180 хвилин або полегшеного ЧКВ у межах 12 годин після лікування тенектеплазою й еноксапарином. Трьома первинними кінцевими точками були розмір інфаркту (оцінювали за вивільненням КК-МВ і тропоніну), резолюція сегмента ST і розмір та функція лівого шлуночка через 6 тижнів. Абциксимаб застосовували у 87% пацієнтів у групі первинного ЧКВ і 23% пацієнтів у групі полегшеного ЧКВ (р = 0,001). Середній час від моменту рандомізації до виконання катетеризації був 1,1 год. для первинного ЧКВ і 5,9 год. для полегшеного ЧКВ.

Результати для деяких кінцевих точок представлено на рис. 2. Як і очікувалось, частота оклюзії інфаркт-залежної коронарної артерії на момент виконання ангіографії була суттєво вищою у групі первинного ЧКВ (73% на противагу 8%; р = 0,008). Пропорція пацієнтів з повною резолюцією сегмента ST була подібною через 1 год. і 3 год., але через 6 год. повна резолюція ST виникала частіше при полегшеному ЧКВ (61% на противагу 43%). Не було суттєвих відмінностей у рівнях КК-МВ або тропоніну, функції лівого шлуночка чи його розмірах через 6 тижнів. Частота смерті, реінфаркту, ургентного хірургічного втручання, повторного ЧКВ з приводу ішемії і сукупної кінцевої точки була дуже подібною між 2 групами. Не було також суттєвих відмінностей у частоті серйозних кровотеч (3% для первинного ЧКВ і 2% для полегшеного ЧКВ). Ангіографію повторювали через 6 тижнів і не було суттєвих відмінностей у прохідності інфаркт-залежної коронарної артерії, ступеня кровоплину чи перфузії міокарда. Порівняно з первинним ЧКВ полегшене ЧКВ привело до подібних клінічних і ангіографічних наслідків без підвищення частоти кровотеч і більш повної резолюції сегмента ST через 6 годин. Дослідники рекомендують розглядати варіант полегшеного ЧКВ при STEMI, коли первинне ЧКВ неможливо виконати у межах 120 хвилин від першого контакту пацієнта з медиками.

img 2

Рис. 2. Дослідження GRACIA-2.

Висновки

Лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST продовжує розвиватись. Хоча роль ЧКВ розширилась, індивідуальна стратегія реперфузії в кожному конкретному випадку буде залежати від клінічних характеристик (тривалість симптомів, локалізація ІМ, гемодинамічний статус, ризик важкої кровотечі), регіональних факторів (середній час від контакту з медиками до роздування балона, кількість ЧКВ, які виконуються клінікою) і, можливо, часу доби (таблця). Полегшене ЧКВ виглядає перспективною стратегією реперфузії, при якій можна отримувати переваги первинного ЧКВ без затримки лікування. Хоча кілька невеликих досліджень засвідчили клінічні переваги порівняно з первинним ЧКВ і самим тромболізисом, необхідно провести більші дослідження, щоб визначити безпеку, ефективність і співвідношення вартість-ефективність для цього підходу перед запровадженням його в рутинну клінічну практику. Незважаючи на обрану стратегію реперфузії, клінічні наслідки поліпшуються при оптимальному застосуванні скоригованої за вагою доповнюючої терапії, довготривалої вторинної профілактики за допомогою аспірину, бета-блокаторів, інгібіторів АПФ, статинів і модифікації факторів ризику.

Таблиця. Вибір реперфузії при STЕМІ

Перевагу переважно треба віддати фібринолізу

Первинне ЧКВ неможливо виконати

• Катетеризаційна лабораторія зайнята або її немає

• Ускладнений судинний доступ

• Немає центру, де виконують ЧКВ

Затримка до початку виконання ЧКВ

• Довгий час транспортування

• Час “двері-балон” > 90 хв.

• >1 год. на противагу лізису, який уже можна виконати

Пацієнт потрапив у лікарню дуже рано

• < 1-2 год. від початку симптомів

Перевагу переважно треба віддати первинному ЧКВ

Центр з досвідом виконання ЧКВ наявний/невеликий час затримки

• Досвід лікаря — ≥ 75 випадків на рік

• Досвід команди — ≥ 361 ЧКВ/рік

• Час “двері-балон” < 90 хв.

Високий ризик ІМ

• Кардіогенний шок (вік < 75 років)

• Клас за Кілліпом ≥ 2

Підвищений ризик кровотечі

• Особливо внутрішньочерепного крововиливу

Пізнє прибуття у стаціонар

• > 2–3 год. від початку симптомів

Діагноз сумнівний

Підготував Володимир Павлюк

Фібриноліз у разі інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST: проблема в часі

Скорочений виклад

P. Armstrong
Pulsus Group Inc., 2004

Успішне лікування гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) вимагає швидкої і перманентної реперфузії інфаркт-залежної коронарної артерії. Канадська робоча група, сформована під егідою Канадського серцево-судинного товариства (КССТ), вважає, що вибір методу реперфузії часто повинен відображати географічні реалії і наявність відповідно тренованого персоналу, а також базуватись на даних доказової медицини. Хоча черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) стоїть на першому місці у клінічному алгоритмі, створеному для лікування підтвердженого гострого STEMI (рис. 1), фібриноліз більш широко доступний і значно частіше застосовується.

img 3

Рис. 1. Клінічний алгоритм лікування гострого ІМ з елевацією сегмента ST.

*Для переважної більшості шпиталів фібриноліз буде оптимальним вибором.


Унікальні характеристики канадського регіону і надалі будуть вимагати балансу при за­стосу­ванні двох реперфузійних стратегій. В ідеалі треба розширити доступ до сучасних клінік і катетеризаційних лабораторій тих пацієнтів, для яких ЧКВ є найліпшою початковою стратегією, а також докласти зусиль, щоб максимально використати переваги фібринолізу через більш раннє його призначення, корекцію доз у пацієнтів високого ризику й оптимальне застосування супутніх методів лікування.

Важливість вчасного фібринолізу

У дослідженні CAPTIM (Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial infarction) було засвідчено, що фібринолітична терапія, яку призначали в межах 3 годин від початку гострого STEMI, мала переваги щодо виживання на 30-й день, а також протягом 1 року над ЧКВ, а лікування, призначене в межах 2-годинного вікна, мало навіть ще більші переваги. Позиція КССТ полягає в тому, що ЧКВ і фібриноліз, виконані в межах 3 годин від початку гострого ІМ, пропонують порівнянний стандарт лікування. Канадська робоча група зазначає, що фібриноліз є оптимальним методом лікування у більшості пацієнтів низького ризику, тоді як ЧКВ, за умови його швидкого виконання у центрі, що має досвід виконання таких процедур, є ліпшим для пацієнтів високого ризику. Група пацієнтів високого ризику включає тих, хто потрапив у стаціонар пізніше 3 годин після початку ГІМ, пацієнтів з кардіогенним шоком, з ІІІ класом за Кілліпом або наявністю великого переднього ІМ, літніх пацієнтів, а також тих, хто має найвищий ризик кровотечі при фібринолітичній терапії.

Удосконалення обох стратегій реперфузії збільшило їх позитивну роль у пацієнтів з STEMI. Супутні методи лікування, такі як застосування інгібіторів глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів ІІb/ІІІа і коронарних стентів, є важливим прогресом при стратегіях реперфузії на основі ЧКВ. Фармакологічна реперфузія нині включає такі схеми дозування фібринолітиків, які полегшують призначення і тому роблять можливим їх застосування у приймальних відділеннях лікарень і на догоспітальному етапі. Введення фібринолітика шляхом болюсу протягом 5 секунд значно спрощує цей метод лікування. Це спрощує виконання маніпуляції середнім медперсоналом і дає можливість скоротити час від початку симптомів до введення фібринолітика. Це особливо важливо, враховуючи нашу нездатність скоротити час, необхідний пацієнтам з STEMI для прибуття у стаціонар.

Абортований ІМ, ліпший прогноз?

Недавній аналіз електрокардіографічних і клінічних даних, отриманих у дослідженні ASSENT-3 (у ньому оцінювали тенектеплазу плюс еноксапарин, абциксимаб або гепарин), засвідчує інтригуючу перевагу, про яку вперше повідомили в Європейському дослідженні догоспітального тромболізису. Дослідження продемонструвало, що ранній фібриноліз — особливо в межах 1 години від початку симптомів — може абортувати ІМ і таким чином запобігти розвитку суттєвого некрозу міокарда і смерті. У дослідженні ASSENT-3 727 пацієнтів (13,3% 5470 досліджуваних суб’єктів) мали абортований ІМ, який визначали як максимальний рівень креатинкінази (КК) ≤2 × верхню межу норми і “типові еволюційні зміни ЕКГ” (а саме, резолюцію сегмента ST) через 1 і 3 години після лікування. Оцінка амплітуди комплексів QRS за допомогою балів під час виписки засвідчила, що інфаркти в цих пацієнтів були меншими, ніж у пацієнтів з істинними ІМ (2,37 на противагу 4,62, Р <0,001). Показники смертності через 1 місяць і 1 рік у пацієнтів з абортованим ІМ і істинним ІМ відповідно були 3,9% на противагу 4,6% і 7% на противагу 7,4%. Найліпші клінічні наслідки спостерігали в підгрупі із 300 пацієнтів, в яких відзначили ≥70% резолюції сегмента ST у межах 1 години після лікування. Показники смертності через 1 місяць і 1 рік у таких випадках, яким дали назву “суперабортовані ІМ”, були відповідно 1% і 2,7%.

Абортований ІМ означає, що нам вдалось уникнути розвитку серйозного ІМ, перервавши перебіг події. Також зрозуміло, що чим раніше ми лікуємо пацієнтів, тим з більшою ймовірністю ми викличемо абортування ІМ. Це збігається з концепцією дослідження CAPTIM, з якого випливає, що якщо літичну терапію призначити в межах перших 2-х годин від виникнення симптомів ІМ, то вона є настільки ж ефективною або навіть має переваги над первинним ЧКВ. Це, своєю чергою, дає підставу припустити, що чим свіжіший тромб, тим з більшою ймовірністю його можна розчинити за допомогою літичної терапії. Чим більшій кількості пацієнтів ми зможемо призначити лікування раніше, тим більше ми маємо шансів уникнути серйозного пошкодження міокарда і, відповідно, поліпшити прогноз.

Як тільки вдалось абортувати ІМ, пацієнту потрібно виконати подальші дослідження, включаючи тест з навантаженням і зображувальні методики, а також у разі необхідності катетеризацію серця. Основне завдання — оцінити, яка територія міокарда є під загрозою, і визначити, чи існує активне ураження коронарної артерії, яке знову може призвести до загострення ішемії.

Збалансовуючи переваги і ризик

Розширення і прискорення доступу до реперфузійної терапії повинно асоціюватись із намаганням підсилити кожен крок лікувального процесу і в ідеалі й далі поліпшувати безпеку і клінічні наслідки. Це включає визначення ефективних шляхів ідентифікації пацієнтів, які мають мало шансів зреагувати на фібринолітичну терапію, а також удосконалення шляхів призначення препарату і корекцію дози в пацієнтів високого ризику, наприклад, у літніх людей з малою масою тіла. Недавній аналіз даних дослідження ASSENT-2 дав підставу зробити висновок, що корекція дози тенектеплази за вагою є одним із шляхів безпечнішого призначення. Цей підхід до введення тенектеплази порівняно з ТАП привів до меншої кількості системних кровотеч і мав прийнятний профіль безпеки в літніх жінок з малою масою тіла.

Відомо, що ризик фібринолізу зростає в пацієнтів віком більше 75 років; але ми також знаємо, що в них суттєво зростає і ризик ІМ, тому ми завжди збалансовуємо переваги і ризик у такій ситуації. Якщо неможливо вчасно виконати ЧКВ, то фібринолітична терапія у відповідно дібраних літніх пацієнтів дає змогу рятувати життя і є ефективною, незважаючи на той ризик, яким вона супроводжується. Доцільно коригувати дозу за вагою. Уважне збирання анамнезу і клінічний огляд з метою пошуку факторів ризику виникнення внутрішньочерепного крововиливу також дозволяє нам безпечніше призначати лікування. Лікар також повинен брати до уваги ризик, яким супроводжується ІМ. Якщо ІМ виглядає малим, а ризик інвазивної чи літичної терапії суттєвим, то в такому випадку консервативний підхід іноді може бути правильнішим. З іншого боку, якщо ризик смерті внаслідок ІМ є 30%, тоді можна прийняти дещо вищий ризик фібринолітичної терапії, яка може врятувати життя.

Лікування STEMI пройшло суттєву еволюцію, з’являється додаткова інформація стосовно переваг терапії, наприклад, можливість абортування ІМ при ранній реперфузійній терапії. Реальною перспективою є те, що фармакологічна й інвазивна реперфузії мають своє місце в континуумі медичної допомоги, а підхід або/або не найліпше відповідає інтересам лікування пацієнтів. Учасне розпізнавання гострої події і швидка оцінка ризику і призначення лікування є ключовими факторами прогресивного підходу.

Підготував Володимир Павлюк