НАРУШЕНИЯ ПОТООТДЕЛЕНИЯ в клинической практике

(Сокращенное изложение)

William P. Cheshire, Roy Freeman, M.B.
Seminars in Neurology 23(4):399-406, 2003

Введение

Потоотделительная функция экзокринных желез является одной из ключевых в терморегуляции организма человека. Если внутренняя температура тела превышает контрольные параметры, предопределяемые гипоталамусом, то рефлекторная активизация ряда отделов вегетативной нервной системы вызывает генерализированное потоотделение, расширение сосудов, повышение частоты дыхания, и, таким образом теплопотеря поддерживает термогомеостаз. Нейрональный путь, вовлеченный в данные процессы, начинается с преоптической зоны гипоталамуса, опускается, не перекрещиваясь, в составе медиальной части бокового канатика ствола мозга и заканчивается синапсами на преганглионарных нейронах промежуточно-среднего столба спинного мозга. Отсюда постганглионарные симпатические холинергические волокна распространяются ко множеству (от 2 до 4 миллионов) экзокринных потовых желез, разбросанных по поверхности человеческого тела, иннервируя их. В наибольшем количестве они сосредоточены на ладонях и подошвах (600–700 желез/см²), в наименьшем — на спине (64 железы/см²). Иннервация потовых желез лица и век обеспечивается волокнами из спинномозговых сегментов T₁–T₄, верхних конечностей — T₂–T₈, туловища — T₄–T_I2, и нижних конечностей — T₁₀–L₂.

Нарушение потоотделения разделяется на две группы — повышенное (гипергидроз, Таблица 1) и сниженное (гипогидроз) или отсутствие потоотделения (ангидроз, Таблица 2). Гипергидроз имеет больше социальное, нежели медицинское значение. В отличие от него ангидроз может стать ургентным состоянием, приводящим к гипертермии, тепловому истощению и удару или даже смерти.

Таблица 1. Гипергидроз (этиологическая классификация)

Таблица 2. Ангидроз (этиологическая классификация)

ГИПЕРГИДРОЗ

Генерализированный гипергидроз

Эссенциальний, или вторичный генерализированный гипергидроз характеризуется избыточным потоотделением, превышающим уровень, необходимый для поддержания адекватной терморегуляции. При этом наблюдается выраженная потеря жидкости организмом человека с последующей дегидратацией и снижением уровня эндогенных электролитов. Также гипергидроз может быть вторичным и ассоциироваться с многочисленными системными патологиями, например, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, сахарным и несахарным диабетом, гипопитуитаризмом, тревожностью, климаксом, карциноидным синдромом и медикаментозным синдромом отмены. Ночная потливость, в частности, может быть ключом к диагнозу туберкулеза, лимфомы, эндокардита, диабета, акромегалии или стенокардии Принцметала. В таких ситуациях коррекция гипергидроза требует лечения болезни, лежащей в его основе.

В свое время Пенфилд ввел понятие “диэнцефальная эпилепсия” для описания синдрома, включающего пароксизмальную потливость, покраснение, гипертензию, слезотечение, озноб и дыхательные нарушения у больных с опухолью отверстия Монро¹. Другие авторы также сообщали о подобных эпизодах у пациентов с черепно-мозговой травмой, новообразованиями, поражением таламуса и гидроцефалией. Данное состояние не относится к эпилептическому, поскольку при нем на электроэнцефалограмме отсутствуют какие-либо специфические изменения, а противосудорожные препараты не дают эффекта. Термин “пароксизмальные симпатические атаки” адекватнее отражает такого рода периодическую гипоталамическую дисфункцию, иногда реагирующую на назначение морфина или бромокриптина. Подобным состоянием является синдром Шапиро, характеризующийся эпизодическим гипергидрозом с гипотермией и часто связанный с агенезией мозолистого тела² и другими структурными аномалиями срединных образований головного мозга. Упомянутые эпизоды поддаются лечению клонидином, гликопиролатом или анти­эпилептичес­кими препаратами.

Гипергидроз иногда вызывают некоторые медикаментозные средства, например, анти­депрессанты (как трициклические, так и блокаторы обратного захвата серотонина), опиоидные анальгетики, ацикловир и напроксен.

Локальный гипергидроз

Эссенциальный гипергидроз. В отличие от генерализированного усиленного потоотделения, возникающего в результате физических упражнений или воздействия тепла извне, гипергидроз в ответ на эмоциональные раздражители и психическое напряжение преимущественно возникает на ладонях, подошвах и в подмышечных ямках. Это самый распространенный вариант локального гипергидроза. Больные с эссенциальным гипергидрозом ладоней жалуются на постоянное потоотделение в упомянутых зонах и даже боятся здороваться за руку. В тяжелых случаях пациент даже не может писать, не промочив бумагу. При этом также иногда наблюдается гипергидроз подошв с загрязнением обуви. Местное использование антиперспирантов, содержащих 6–25% хлорида алюминия в спирте, является первым шагом в лечении подмышечного гипергидроза, в то же время такая терапия не эффективна при гипергидрозе ладоней и подошв, поскольку в данных зонах кожа намного толще. Ионофорез³ с водопроводной водой является безопасным и недорогим методом лечения при гипергидрозе ладоней. Механизм действия последнего — закупорка выделительных пор, однако эффект такой терапии временный, поэтому она должна проводиться непрерывно. Анксиолитики бензодиазепинового ряда помогают при гипергидрозе, вызванном специфическими психологическими стрессорами. Холинолитики, как правило, малоэффективны.

Было засвидетельствовано, что внутрикожное введение ботулотоксина⁴ снижает локальный гипергидроз ладоней и подмышечных ямок на 2–6 месяцев и является методом выбора при данных состояниях. Лечение требует по меньшей мере 20 инъекций в одну ладонь и связанное с быстропроходящей слабостью собственных мышц кисти. У больных с тяжелым рефрактерным гипергидрозом ладоней удовлетворительные долгосрочные результаты достигаются после эндоскопической эндоторакальной симпатэктомии. При этом часто развивается компенсаторный гипергидроз других областей тела. Помимо сухости рук, побочные эффекты у небольшого количества больных включают синдром Горнера⁵, пневмоторакс, вкусовой гипергидроз и хронический ринит.

Риск побочных эффектов при симпатотомии ниже. Поскольку частота отсроченных рецидивов составляет приблизительно 7–17% при гипергидрозе ладоней по сравнению с 65% при аксиллярном гипергидрозе, полное избавление от последнего достигается только путем хирургической резекции кожи подмышечной области.

Гипергидроз при периферической нейропатии

Гипергидроз часто сопровождает периферические нейропатии с преимущественным поражением мелких волокон. Избыточное потоотделение может возникать как компенсаторный феномен в проксимальных участках человеческого тела, например, на голове или туловище. Кроме того, у пациентов с такими вариантами нейропатий наблюдается повышенное потоотделение в дистальных областях, вероятно, в результате спонтанной активности пораженных нейронов. Эпизодический гипергидроз также часто встречается у больных с семейной дизавтономией (синдромом Райли-Дея⁶), наследственной сенсорно-вегетативной нейропатией III типа, являющейся следствием дефекта гена IKBKAP на хромосоме 9q31.

Идиопатический односторонний ограниченный гипергидроз

Это первичное состояние, при котором эпизодически наблюдается профузное потоотделение на участках, четко отграниченных от зон сухой кожи. Как правило, наблюдается на лице и руках, возникает спонтанно в ответ на тепловое воздействие, психологические стимулы или острую пищу. Лечение включает местное применение хлорида алюминия, перорально — холинолитиков, клонидина, возможно локальное иссечение потовых желез (Таблица 3).

Таблица 3. Лечение гипергидроза

Гипергидроз при заболеваниях спинного мозга

Дизавтономия является синдромом, потенциально угрожающим жизни, он наблюдается у пациентов со спинномозговой травмой на уровне сегмента T₆ и выше. У таких больных спинальные преганглионарные симпатические нейроны, которые в результате травматического повреждения изолированы от сверхсегментарной регуляции, обладают неконтролированной рефлекторной активностью. Обычно такие стимулы, как вздутие мочевого пузыря или кишечника, раздражение внутренних органов или кожи, ортостатическая гипотензия, провоцируют усиленную вегетативную реакцию, характеризующуюся гипертензией, профузным потоотделением на лице, руках и верхней половине туловища, покраснением лица, распирающей головной болью, застоем в носу, пилоэрекцией и брадикардией. У больных с сирингомиелией⁷ имеет место локальный гипергидроз в результате избыточной сегментарной активности симпатических преганглионарных нейронов, причем он часто возникает в зонах, получающих иннервацию от областей спинного мозга, расположенных выше и ниже сирингомиелитической полости. По мере прогрессирования поражения спинного мозга или после нейрохирургического дренирования полости явления гипергидроза могут уменьшаться.

Гипергидроз при опухолях грудной клетки

Односторонний гипергидроз в области лица, шеи и грудной клетки является сигналом возможного прорастания опухоли в зону симпатического ствола или постганглионарных симпатических волокон. Самыми распространенными из них являются аденокарцинома легких, мезотелиома, миелома и остеома. Сопутствующими нарушениями являются синдром Горнера, слабость верхней конечности, нарушения чувствительности (синдром Панкоста⁸).

В ряде случаев нормальное потоотделение с контрлатеральной относительно зоны вегетативного дефицита стороны может неверно интерпретироваться как регионарный гипергидроз.

Гипергидроз при сосудистых заболеваниях головного мозга

Гемигипергидроз паретической части тела может возникать после инфаркта головного мозга на уровне больших полушарий, гипоталамуса и ствола мозга. Как правило, он является острым и быстро проходит. Асимметричное потоотделение, сформированное уже давно, иногда распознается только при теплой погоде. Механизм таких изменений в некоторых случаях — прерывание тракта, тормозящего симпатические влияния, берущего начало от оперкулярной области лобной доли коры.

Вкусовой гипергидроз

Употребление очень острых блюд стимулирует физиологическое вкусовое потоотделение у большинства людей. Данный тройнично-сосудистый рефлекс, как правило, отражается в избыточном потоотделении симметрично в области волосистой части головы или лица, преимущественно — на лбу, губах и носу. Патологическое же вкусовое потоотделение в области лица, как правило, асимметрично и возникает независимо от характера принятой пищи. Такой феномен часто возникает после травмы или хирургического вмешательства на околоушной слюнной железе (синдром Фрея). Его механизм — атипичное направление посттравматической регенерации парасимпатических волокон, в норме иннервирующих слюнные железы, которые вместо этого врастают в постганглионарные симпатические волокна ушно-височного нерва, иннервирующие предушные потовые железы и кровеносные сосуды.

Аберрантное вкусовое потоотделение наблюдается приблизительно после 73% хирургических симпатэктомий и, в частности, очень часто встречается при двусторонних вмешательствах. Вкусовые реакции могут сопровождаться покраснением лица, гусиной кожей, сужением сосудов и парестезиями. Потение лица во время саливации возникает при сахарном диабете, кластерных головных болях⁹, вследствие поражения барабанной струны (одной из внутричерепных ветвей лицевого нерва) и опоясывающего герпеса. Внутрикожное введение ботулотоксина является доказанным, безопасным и эффективным методом лечения данной патологии.

Холодовой гипергидроз

В литературе была опубликована информация лишь о двух случаях с вероятно генетической подоплекой, когда внешнее воздействие холода вызывало гипергидроз. Сопутствующими симптомами являлись марфаноидные черты лица, ортостатическая гипотензия, холодовой дистальный цианоз, ахалазия и моторная периферическая нейропатия.

Гипергидроз при заболеваниях кожи

Некоторые дерматологические заболевания иногда могут быть связаны с локализированным гипергидрозом. Усиленное потоотделение может наблюдаться при органоидном или потогонном невусе, экзокринно-волосковой ангиоматозной гамартоме, гломусных опухолях. Гипергидроз также наблюдается при POEMS-синдроме (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональная гаммапатия и кожные изменения), а также на ладонях и подошвах у больных с пахидермопериостозом, врожденным дискератозом и симметричным цианозом дистальных отделов конечностей.

АНГИДРОЗ И ГИПОГИДРОЗ

Анатомический диапазон локализации поражений, которые вызывают ангидроз и гипогидроз, простирается от коры больших полушарий до экзокринных потовых желез.

Заболевания центральной нервной системы

Генерализированный ангидроз является частым проявлением мультисистемной атрофии¹⁰, несмотря на то что в клинической картине последней доминируют ортостатическая гипотензия, экстрапирамидные и мозжечковые симптомы. Некоторые больные жалуются на эпизодическое неспровоцированное потение, которое асимметричное в начале заболевания. Генерализированные или пятнистые варианты ангидроза, как правило без ортостатической гипотензии, могут наблюдаться при болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе¹¹ и палидо-понто-нигральной дегенерации. При таких нарушениях сохраненная возможность потоотделения в области лица считается компенсаторной реакцией.

Демиелинизирующие поражения центральных трактов терморегуляции часто приводят к регионарному или генерализированному ангидрозу у больных рассеянным склерозом, в частности, при прогрессирующих типах течения заболевания. У пациента с односторонней демиелинизирующей бляшкой в гипоталамусе наблюдался гемиангидроз лица. Ангидроз всего тела по гемитипу возможен после инсульта и таламотомии. Пересечение спинного мозга преимущественно нарушает терморегуляторное потоотделение ниже уровня травмы, что, вероятно, связано с растормаживанием спинальних судомоторных нейрональных цепей. В сочетании с утратой активной вазодилятации ангидроз повышает риск гипертермии у больных с тетраплегией.

Заболевания периферической нервной системы

В процессе физиологического старения терморегуляторное потоотделение уменьшается в результате воздействия периферических невральных и экзокринных факторов, которые изменяются в зависимости от генетической склонности и уровня физической адаптации организма. Массивный ангидроз также может сопровождать какое-либо заболевание периферической нервной системы. При воздействии повышенной температуры или физических упражнениях у таких лиц проявляются симптомы сниженной толерантности к тепловому воздействию, головокружение, слабость, покраснение, затруднение дыхания или сердцебиение, при этом имеется риск теплового истощения и гипертермии.

Периферическая нейропатия

Дистальный ангидроз, хотя часто и на субклиническом уровне, выявляется с помощью судомоторных проб у большинства больных с периферической нейропатией. При сахарном диабете, самой распространенной причине вегетативной нейропатии в развитых странах, терморегуляторное потоотделение нарушается, как правило, по полинейропатическому типу (т. е. по типу “перчаток и носков”). По мере прогрессирования болезни может развиваться асимметричный ангидроз туловища или тотальный ангидроз.

При некоторых аутоиммунных нейропатиях имеет место селективное поражение вегетативных нейронов. При этом обычно подостро или постепенно развиваются первичный синдром Шегрена, ангидроз, гипоперистальтика желудочно-кишечного тракта, ортостатическая гипотензия, патологические зрачковые реакции, нейрогенный мочевой пузырь. У таких больных обнаруживаются аутоантитела к ганглионарным ацетилхолиновым рецепторам. Подострая вегетативная нейропатия может свидетельствовать о скрытой злокачественной опухоли, чаще всего мелкоклеточном раке легких. Дизавтономия при паранеопластической вегетативной нейропатии манифестируется преимущественно в виде гастроэнтерологических расстройств и ангидроза. При диагностическом обследовании таких пациентов необходимо основательно изучить паранеопластические антитела и искать основной опухолевый процесс. Синдром Ламберта-Итона¹², часто ассоциирующийся с антителами к кальциевым каналам, может сопровождаться ангидрозом у больных как с раком, так и без него.

Гипогидроз преимущественно возникает при вегетативной нейропатии на фоне синдрома Шегрена. Он также сопровождает нейропатии, осложнившие амилоидоз, алкоголизм, болезнь Танжер¹³, васкулит и болезнь Фабри¹⁴. Ограниченные зоны гипогидроза могут быть у больных лепрой.

Ангидроз является основным проявлением наследственных сенсорно-моторных невропатий IV и V типа (врожденная нечувствительность к боли с ангидрозом), при которых отсутствие иннервации кожи связано с мутациями гена NTRK1, кодирующего рецептор 1-го типа нейротрофической тирозинкиназы.

Синдром Росса

Росс впервые обратил внимание на клиническую триаду прогрессирующего сегментарного ангидроза с зрачками Эйди¹⁵ и арефлексией. Ангидроз при данной патологии часто ассимметричен, а в других областях тела обнаруживается компенсаторный гипергидроз. Фармакологические и гистопатологические данные указывают на дефекты постганглионарных нейронов. При биопсии кожи имеет место отсутствие немиелинизированных холинергических судомоторных и уменьшение количества чувствительных волокон.

Хронический идиопатический ангидроз

Это синдром генерализированного или практически генерализированного ангидроза, развивающегося изолированно или в сочетании с вегетативными расстройствами. У таких больных может отмечаться жар, покраснение, головокружение, затруднение дыхания и слабость в ответ на воздействие высоких температур или при физической нагрузке, однако потливость отсутствует. Судомоторные пробы свидетельствуют о преганглионарном поражении в одних случаях и постганглионарном в других. Прогноз, как правило, благоприятен.

Кожные заболевания

Гипогидроз преимущественно возникает тогда, когда потовые железы повреждены ожогами, облучением, воспалительным процессом на коже, рубцами или травмой. Вследствие образования пузырей при передозировке медикаментов, например, барбитуратов, метадона, диазепама, после отравления угарным газом, амитриптилином или клоназепамом происходит некроз потовых желез. Ангидроз также возникает при первичных дерматологических заболеваниях типа псориаза, эксфолиативного дерматита, склеротического лишая, ихтиоза, потницы, склеродермии и крапивницы.

Мутация гена ED-1, кодирующего эктодисплазин, обуславливает сцепленную с Х-хромосомой ангидротическую эктодермальную дисплазию, которая характеризуется нарушением морфогенеза экзокринных потовых желез, волос и зубов. У детей с данной патологией может развиваться угрожающая жизни гиперпирексия, обусловленная невозможностью потоотделения. Другие сопутствующие симптомы данной патологии — дистрофия ногтей, гиперкератоз ладоней и подошв, волчья пасть, конические зубы, гиперплазия грудных желез, массивное шелушение кожи.

Медикаментозный гипогидроз

Гипогидроз является частым обратимым побочным эффектом холинолитиков, например, оксибутинина, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов и тригексифенидила. Его развитие при использовании топирамата объясняется угнетением карбоангидразы потовых желез.

Подготовил Юрий Матвиенко

• ¹Парное отверстие Монро соединяет два боковых желудочка главного мозга с третьим желудочком.
• ²Мозолистое тело — это дугообразное скопление белого вещества, расположенное в глубине продольной щели головного мозга и соединяющее большие полушария друг с другом.
• ³Ионофорез — метод физиотерапии, при котором с помощью электрического тока в ткани тела с лечебной целью вводятся ионы растворимых солей.
• ⁴Ботулотоксин — экзотоксин, образуемый прорастающими спорами и клетками Clostridium botulinum, он связывается с пресинаптическими окончаниями в центральной нервной системе, блокируя освобождение медиатора ацетилхолина, тем самым вызывая паралич. Этот сильнейший из известных ядов используется для лечебных инъекций с целью снятия мышечных спазмов и гипертонуса при генерализированных и локальных дистониях, рассеянном склерозе, детском церебральном параличе, после инсульта и т. д.
• ⁵Синдром Горнера — одновременное сочетание энофтальма, птоза верхнего века, сужение зрачка и глазной щели, ангидроза и покраснения пораженной половины лица. Данная патология обусловлена односторонним поражением таламо-спинальних вегетативных трактов, симпатических центров боковых рогов серого вещества спинного мозга либо симпатических нервов, иннервирующих лицевую область.
• ⁶Синдром Райли-Дея — детское заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу и проявляющееся главным образом нарушением слезоотделения, эритемой, эмоциональной лабильностью, двигательной дискоординацией, полным отсутствием болевой чувствительности и гипорефлексией. В основном встречается у представителей семитской этнической группы.
• ⁷Сирингомиелия — медленно прогрессирующее, относительно доброкачественное нейро-эмбриональное заболевание, характеризующееся образованием заполненных ликвором или глиозной тканью полостей в центральных отделах сегментов спинного мога, особенно в области шейного утолщения, которые постепенно распространяются к стволу головного мозга или грудному отделу.
• ⁸Синдром Панкоста — сочетание невралгической боли в плече, атрофии последнего вместе с кистью и синдрома Горнера при опухоли легких вследствие вовлечения плечевого сплетения и шейных симпатических нервов.
• ⁹Кластерная головная боль — характеризуется приступами интенсивной односторонней боли в области глазницы и лба с местным повышением температуры, слезотечением и обильными слизистыми выделениями из носа, продолжается от 15 минут до часа, развивается серийно на протяжении нескольких недель, после чего наступает длительная (несколько месяцев — много лет) ремиссия.
• ¹⁰Мультисистемная атрофия — группа нейродегенеративных заболеваний, включающая оливо­понто­церебел­лярную дегенерацию, синдром Шая-Дрейжера, стрионигральную дегенерацию и определенные формы паркинсонизма.
• ¹¹Прогрессирующий надъядерный паралич — неврологическое заболевание, возникающее после 50 лет и характеризующееся надъядерной офтальмоплегией, преимущественно параличом взгляда вниз, псевдо­бульбарным синдромом, дизартрией, дистонической ригидностью шеи и туловища, а также деменцией.
• ¹²Синдром Ламберта-Итона — аутоиммунная патология, проявляющаяся миастеническим синдромом, при этом в клинической картине преобладает слабость конечностей; часто сопровождает злокачественные опухоли легких.
• ¹³Болезнь Танжер — аутосомно-рецессивное нарушение обмена липидов и липопротеинов. Клинически проявляется увеличением и оранжевой окраской миндалин, слизистой оболочки глотки и прямой кишки, рецидивирующими периферическими нейропатиями, спленомегалией и инфильтрацией роговицы.
• ¹⁴Болезнь Фабри — сцепленная с Х-хромосомой лизосомная болезнь накопления продуктов распада гликосфинголипидов. Характерные признаки — телеангиэктазии, помутнение роговицы, жгучая боль в области ладоней, подошв и живота, хронические парестезии рук и ног, сердечно-легочные заболевания, остеопороз, задержка роста и медленное созревание.
• ¹⁵Синдром Эйди — нейро-офтальмологический синдром, включающий патологические зрачковые реакции, в частности, миотоническую аккомодацию, и сопровождающийся ослаблением некоторых сухожильных рефлексов при сохранени других двигательных и чувствительных функций.