Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові: азбука для лікарів первинної ланки

Скорочений виклад

H. L. Messmore, W. H. Wehrmacher
Postgrad Med 2002;111(3)

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдром) — це ускладнення багатьох різних серйозних захворювань, які загрожують життю. При гострому (явному) ДВЗ-синдромі наявний геморагічний синдром, який характеризується численними екхімозами (крововиливами), кровотечами зі слизових оболонок та зменшенням кількості тромбоцитів і факторів зсідання крові. З іншого боку, хронічний (прихований) ДВЗ-синдром менш виражений і проявляється тромбоемболією, яка є доказом активації системи коагуляції. При хронічному ДВЗ-синдромі фактори зсідання можуть бути у звичайній, підвищеній або дещо зниженій кількостях, так само може бути змінена кількість тромбоцитів.

Успішне лікування гострого ДВЗ-синдрому майже завжди залежить від швидкого ефективного контролю основного захворювання. Як звичайно, хронічний ДВЗ-синдром можна лікувати гепарином або низькомолекулярними гепаринами, тоді як варфарин іноді неефективний для довготривалого контролю. Успішне лікування основного захворювання необхідне для ліквідації гострого чи хронічного ДВЗ-синдрому.

Патогенез ДВЗ-синдрому

ДВЗ-синдром виникає тоді, коли моноцити та ендотеліальні клітини активуються або пошкоджуються токсичними субстанціями, які утворюються при розвитку деяких захворювань. Реакція моноцитів та ендотеліальних клітин на пошкодження проявляється утворенням тканинного фактору на поверхні клітини, що активує каскад зсідання крові (рис. 1). При гострому ДВЗ-синдромі раптове і масивне утворення тромбіну знижує рівень факторів зсідання крові та тромбоцитів, а також активує фібринолітичну систему. З’являються крововиливи у підшкірні тканини, шкіру та слизові оболонки, також можуть з’явитися оклюзія фібрином кровоносних судин мікроциркуляторного русла.

img 1

При хронічному ДВЗ-синдромі процес такий самий, проте швидкість його розвитку суттєво менша. Як звичайно, є час для компенсаторних реакцій, які зменшують імовірність кровотеч, проте зростає ризик гіперкоагуляції. Такі зміни в крові можна виявити дослідженням системи коагуляції. У таких умовах виникає тромбоемболія, а коли пероральні антикоагулянти призначають після лікування гепарином, то є тенденція до її повторної появи. Довготривале лікування низькомолекулярними гепаринами може вирішити проблему за умови, що основне захворювання, яке є причиною синдрому, лікують адекватно.

Стани, які асоціюються з ДВЗ

У таблиці 1 наведено стани, які постійно є причиною ДВЗ-синдрому. Знання зв’язку допомагає лікарю, який може передбачити початок і, отже, швидко призначити лікування.

Таблиця 1. Причини ДВЗ-синдрому

Інфекції
Гострий ДВЗ-синдром: бактерії та їх токсини, грибки, віруси, рикетсії
Хронічний ДВЗ-синдром: будь-які хронічні інфекції (наприклад, туберкульоз, абсцеси, остеомієліт)
Неінфекційні запальні захворювання
Запалення товстого кишечнику: хвороба Крона та подібні захворювання
Акушерські ускладнення
Гострий ДВЗ-синдром: відшарування плаценти, аборт (особливо з лікувальною метою), емболія амніотичними водами, геморагічний шок
Хронічний ДВЗ-синдром: синдром мертвого плода
Злоякісні пухлини
Гострий ДВЗ-синдром: гостра промієлоцитарна лейкемія, гостра мієломоноцитарна або моноцитарна лейкемія, дисемінований рак простати.
Хронічний ДВЗ-синдром: злоякісні пухлини легень, грудної залози, шлунково-кишкового каналу.
Судинні захворювання
Гострий ДВЗ-синдром: геморагічний або ішемічний інсульт
Хронічний ДВЗ-синдром: аневризма аорти, гігантська гемангіома
Отрути
Гострий ДВЗ-синдром: змії, павуки (рідко)
Травма
Гострий ДВЗ-синдром: масивна деструкція тканин, пошкодження мозку
Інші
Гострий ДВЗ-синдром: гепарин-індукована тромбоцитопенія з тромбозом, блискавична пурпура в новонароджених (гомозиготний дефіцит протеїну С)

Добре відомо, що Труссо описував асоціацію між раком і венозною тромбоемболією. Однак менш відомо, що половина пацієнтів з венозними тромбоемболами не мають раку, а скоріше мають туберкульоз. Інші запальні захворювання також часто асоціюються з тромбоемболією. Пацієнти з такими захворюваннями мають стан гіперкоагуляції, відомий як хронічний ДВЗ-синдром. Небактеріальний тромботичний ендокардит та артеріальний тромбоемболізм складають “артеріальний синдром Труссо”.

Діагностика ДВЗ-синдрому

Діагностичні ознаки ДВЗ наведено в таблиці 2. Клінічні та лабораторні особливості гострого ДВЗ-синдрому відрізняються від хронічного. Проте є тільки окремі винятки — при хронічному ДВЗ при синдромі мертвого плода та певних судинних захворюваннях (наприклад, аневризмі аорти) можна виявити зміни коагуляції, подібні до гострого ДВЗ.

Таблиця 2. Клінічні та лабораторні особливості ДВЗ-синдрому

Гострий ДВЗ-синдром
Клінічні ознаки
• Кровотечі з багатьох місць
• Екхімози у шкіру та слизові оболонки
• Кровотечі з внутрішніх органів
• Ішемія тканин
Лабораторні ознаки
• Патологія коагуляції: подовжені протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час та тромбіновий час; знижений рівень фібриногену; підвищений рівень ПДФ
• Як звичайно, рівень тромбоцитів знижений, проте може бути нормальним при зниженні відносно початкового високого рівня
• Шистоцити в периферичній крові
Хронічний ДВЗ-синдром
Клінічні ознаки
• Ознаки глибокого венозного або артеріального тромбозу чи емболії
• Тромбоз поверхневих вен, особливо без наявності варикозу
• Одночасне утворення тромбозу в багатьох місцях
• Серійні епізоди тромбозу
Лабораторні ознаки
• Помірно підвищений протромбіновий час у деяких пацієнтів
• Частковий тромбопластиновий час скорочений або подовжений
• Нормальний тромбіновий час у більшості пацєінтів
• Високий, нормальний або знижений рівень фібриногену
• Високий, нормальний або знижений рівень тромбоцитів
• Підвищені рівні ПДФ
• Наявність молекулярних маркерів (наприклад, комплекси тромбін-антитромбін, маркери активації на мембранах тромбоцитів, протромбіновий фрагмент F1+2)

ПДФ — продукти деградації фібрину-фібриногену.

Діагноз гострого ДВЗ-синдрому можна встановити без виконання всіх лабораторних тестів у більшості випадків цього синдрому. Це особливо стосується ситуацій, коли клінічна картина відповідає ДВЗ-синдрому і всі результати рутинних тестів патологічні (а саме, кількість тромбоцитів, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, рівень фібриногену). Такі захворювання, як печінкова недостатність, некроз печінки, передозування антикоагулянтів та наявність певних антикоагулянтів у кровоплині, необхідно врахувати у диференціальній діагностиці, особливо за відсутності основного захворювання, яке часто є причиною ДВЗ.

Численні інші лабораторні показники асоціюються з ДВЗ, включаючи подовжений тромбіновий час та знижений рівень антитромбіну ІІІ, протеїну С, плазміногену та альфа-2-антиплазміну. Але такі самі зміни можна спостерігати при важких захворюваннях печінки та важких кровотечах, які призводять до втрати плазми. Єдиним тестом, який дозволяє відрізнити ДВЗ-синдром від захворювань печінки, є визначення рівня D-димеру. Цей тест, як звичайно, негативний при захворюваннях печінки, за винятком масивного некрозу, який може спричинити ДВЗ-синдром.

Іншими лабораторними ознаками хронічного ДВЗ-синдрому є скорочений активований частковий тромбопластиновий час. Рівні тромбоцитів можуть бути нормальні, помірно знижені або підвищені. Мало того, рівень тромбоцитів може підвищуватися при лікуванні гепарином і різко знижуватися при відміні гепарину за наявності стану гіперкоагуляції чи хронічного ДВЗ-синдрому.

Лікування ДВЗ-синдрому

При гострому і хронічному ДВЗ-синдромі найважливіше лікувати основне захворювання, яке є причиною ДВЗ (табл. 3). Крім того, гострий ДВЗ-синдром лікують за допомогою препаратів крові, які добре контролюють кровотечу. Експериментальні медикаменти (наприклад, концентрат тканинного фактору інгібіторів антитромбіну ІІІ, протеїну С або тромбомодуліну) нині проходять фазу клінічних випробувань.

Таблиця 3. Лікування ДВЗ-синдрому

Лікування основного захворювання
Без затримки
Лікувати енергійно (наприклад, шок, сепсис, акушерські проблеми)
Лікування ДВЗ
Гострий ДВЗ-синдром
Без кровотечі чи ознак ішемії

Не потребує лікування

З кровотечею

Препарати крові за потребою

Свіжозаморожена плазма

Кріопреципітат

Тромбоцитарна маса

З ознаками ішемії

Антикоагулянти (див. “з тромбоемболією” нижче) після корекції ризику кровотечі за допомогою препаратів крові

Хронічний ДВЗ-синдром
Без тромбоемболії

Спеціальне лікування не потрібне, але профілактичні ліки (наприклад, низькомолекулярний гепарин або гепарин у низьких дозах) можна призначити пацієнтам з високим ризиком тромбозу

З тромбоемболією

Гепарин або низькомолекулярні гепарини, пробне лікування варфарином натрію. Якщо варфарин неефективний, то може бути корисним довготривале лікування низькомолекулярними гепаринами*

* Деякі пацієнти реагують на варфарин, інші — ні. Застосування низькомолекулярних гепаринів протягом тривалого часу має певні ризики і високу вартість, але вони можуть бути корисними, коли лікування варфарином неефективне.

Якщо при гострому ДВЗ-синдромі немає серйозної кровотечі або високого ризику кровотечі чи тромбоемболії, то ліпше спостерігати, ніж лікувати. Як казав Мілтон у своїй книзі On His Blindness, “вони також допомагають, коли лише стоять і вичікують”.

Хронічний ДВЗ-синдром — це передусім гіперкоагуляція, яка може спричинити тромбоз вен чи артерій. При деяких судинних та акушерських захворюваннях хронічний ДВЗ-синдром проявляється перш за все коагулопатією споживання легкого або помірного ступеня. Стандартне лікування тромбоемболії полягає у призначенні гепарину або низькомолекулярних гепаринів, також слід бути уважним щодо наявності у пацієнта резистентності до лікування варфарином. Тромбоз може відновитися, незважаючи на те що пацієнт приймає варфарин, тому радять приймати гепарин або низькомолекулярні гепарини до часу, коли основне захворювання буде під повним контролем або настане повне одужання.

Висновки

Знання клінічних обставин, в яких може виникнути ДВЗ-синдром, а також його діагностичних ознак дає змогу лікарю адекватно діагностувати та лікувати цей синдром. Потрібні нові ефективніші та безпечніші методи лікування, тому нині тривають клінічні дослідження таких препаратів.

Скорочений виклад Федора Юрочка