КОНСЕНСУС ОТНОСИТЕЛЬНО ПРИМЕНЕНИЯ БЛОКАТОРОВ
β-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ*

Sendon J.L., Swedberg K., McMurray J., et al.,
Рабочая группа Европейского кардиологического общества
Europ. Heart J. 2004. — Vol. 25. — P. 1341-1362

• *Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

Пациенты с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST должны получать β‑блокаторы как можно раньше с целью контроля ишемии и профилактики ОИМ/реинфаркта (класс І, уровень доказательств В). После завершения острой фазы все пациенты должны продолжительное время получать β‑блокаторы с целью вторичной профилактики (класс І, уровень доказательств А) (табл. 6).

Таблица 6. Рекомендации по применению β‑блокаторов
при острых коронарных синдромах без элевации сегмента ST

Существуют лишь одиночные рандомизированные исследования по применению β‑блокаторов у пациентов с нестабильной стенокардией и ОИМ без зубца Q, а при использовании новой терминологии (острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST) провести анализ возможного эффекта еще сложнее. С учетом этого рекомендации базируются на малых исследованиях, проведенных у пациентов с нестабильной стенокардией, данных, полученных при ОИМ с элевацией сегмента ST, а также у стабильных пациентов с ишемией и ранее перенесенным ОИМ. По данным мета-анализа исследований по сравнению β‑блокаторов и плацебо при нестабильной стенокардии, лечение β‑блокаторами ассоциировалось с относительным снижением риска прогрессирования до ОИМ на 13%. Ретроспективный анализ свидетельствует, что относительный риск смерти был ниже у пациентов с ОИМ без зубца Q, получавших β‑блокаторы. Отсутствуют доказательства того, что какой-либо определенный препарат из группы β‑блокаторов более эффективен при нестабильной стенокардии; при пероральном приеме β‑блокаторов нужно стремиться к достижению целевой частоты сердечных сокращений 50–60 ударов в минуту. Следует отдавать предпочтение внутривенному введению у пациентов с высокой степенью риска (класс ІІ, уровень доказательств В). β‑блокаторы могут повышать тонус коронарных сосудов и противопоказаны при вазоспастической стенокардии без обструктивных поражений.

ХРОНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Все пациенты с хронической стабильной ИБС должны получать продолжительное лечение β‑блокаторами с целью контроля ишемии миокарда, профилактики инфаркта и улучшения прогноза выживаемости (табл. 7). β‑блокаторы должны рассматриваться как средства первого выбора у пациентов с хронической стенокардией или ишемией и гипертензией, перенесенным ранее ОИМ или сниженной функцией левого желудочка. β‑блокаторы недостаточно применяются в таких случаях.

Таблица 7. Рекомендации по применению β‑блокаторов
при хронической, стабильной ИБС

β‑блокаторы высокоэффективны для контроля стенокардии, индуцированной нагрузкой, повышения толерантности к нагрузке, уменьшения и угнетения симптомных и бессимптомных эпизодов ишемии. Не показано существенных клинических отличий между различными β‑блокаторами. Также не было обнаружено клинически значимых отличий с учетом контроля ишемии при сравнении β‑блокаторов и антагонистов кальция. Комбинированная терапия нитратами и β‑блокаторами кажется более эффективной, нежели монотерапия указанными препаратами. β‑блокаторы можно также сочетать с дигидропиридинами, тогда как комбинация с верапамилом и дилтиаземом повышает риск развития брадикардии или атриовентрикулярной блокады.

По возможности β‑блокаторы (и другие антиишемические средства) следует отменить на период, соответствующий четырем периодам полусуществования (обычно — около 48 часов), когда планируется стресс-тест для диагностики и стратификации риска у пациентов с подозрением на ИБС. β‑блокаторы следует отменять постепенно во избежание синдрома отмены.

Влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией специально не изучалось в больших исследованиях, а большая часть информации была получена еще в дотромболитическую эру, когда возможности реваскуляризации миокарда были ограниченными. Тем не менее стенокардия присутствовала в анамнезе приблизительно 1/3 пациентов, включенных в исследования эффективности β‑блокаторов после ОИМ. По результатам мета-анализа, в данной подгруппе β‑блокаторы обеспечивают высокодостоверное уменьшение смертности. Логично предполагать, что β‑блокаторы позволяют избежать смерти, особенно внезапной сердечной смерти, а также инфаркта миокарда, даже если ранее не было инфаркта.

Эффекты β‑блокаторов у пациентов со стабильной стенокардией без предшествующего ОИМ или с гипертензией исследовались в нескольких рандомизированных контролированных исследованиях. В исследовании TIBET (1996) не наблюдалось различий между атенололом и нифедипином, а в исследовании APSIS (1995) клинические исходы были подобными при использовании метопролола и верапамила. В исследовании ASIST (1994) у пациентов с умеренно выраженной стенокардией атенолол уменьшал число ишемических эпизодов через 6 недель по сравнению с плацебо, а спустя год наблюдалось улучшение сердечно-сосудистых исходов. В исследовании TIBBS (1995) бисопролол более эффективено, чем нифедипин, уменьшал частоту и продолжительность ишемических эпизодов у пациентов со стабильной стенокардией. В исследовании IMAGE (1996) метопролол оказался более эффективным, чем нифедипин, для контроля ишемии, индуцированной нагрузкой.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Все пациенты со стабильной, мягкой, умеренной и тяжелой хронической СН ишемической или неишемической этиологии со сниженной фракцией выброса левого желудочка, ІІ-IV функциональных классов по NYHA, должны получать β‑блокаторы, если нет противопоказаний (класс І, уровень доказательств А). У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, с симптомной СН или без нее после ОИМ рекомендуется продолжительная β‑блокада в дополнение к ИАПФ для снижения смертности (класс І, уровень доказательств А). β‑блокаторы рекомендуются также пациентам с хронической СН и сохраненной функцией левого желудочка (класс ІІа, уровень доказательств С) (табл. 8). β‑блокаторы недостаточно используются у пациентов с СН.

Таблица 8. Рекомендации по применению β‑блокаторов при хронической СН

Доказательства клинической пользы применения β‑блокаторов у пациентов с хронической СН и систолической дисфункцией левого желудочка получены в ряде небольших исследований и в нескольких больших, проспективных, рандомизированных, плацебо-контролированных исследованиях с участием свыше 15 000 пациентов. В плацебо-контролированных исследованиях применение карведилола, бисопролола и метопролола ассоциировалось с долгосрочным уменьшением общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, числа случаев внезапной сердечной смерти и смерти вследствие прогрессирования СН у пациентов с функциональными классами ІІ-IV. В указанных исследованиях применение β‑блокаторов позволило также уменьшить число госпитализаций (всех, по сердечно-сосудистым причинам и вследствие СН), обеспечило улучшение функционального класса и реже приводило к усугублению симптоматики СН, чем при использовании плацебо. Благоприятный эффект наблюдался в подгруппах пациентов различного возраста, пола, функционального класса, с разной фракцией выброса, с СН ишемической и неишемической этиологии, с сахарным диабетом и без него. Возможным исключением являются чернокожие пациенты, поскольку в исследовании BEST в данной этнической группе польза применения β‑блокаторов при СН была недостаточной. В меньших по объему исследованиях β‑блокаторы улучшали функцию желудочков. Может также улучшаться переносимость нагрузки, симптоматика и качество жизни, однако данные эффекты, как правило, являются маргинальными и наблюдались не во всех исследованиях по сравнению β‑блокаторов и плацебо.

В исследовании CIBIS II (1999) пациенты с симптоматикой ІІ или IІІ функциональных классов по NYHA и фракцией выброса 35% или ниже, получавшие стандартное лечение диуретиками и ИАПФ, рандомизированно получали бисопролол или плацебо на протяжении в среднем 1,3 года. Исследование было завершено преждевременно в связи с достоверным уменьшением смертности при использовании бисопролола (11,8% в противовес 17,3%) (55 спасенных жизней на 1000 пациентов; для спасения 1 жизни необходимо лечить 18 пациентов в течение 1,3 года). В группе бисопролола случаев внезапной сердечной смерти было достоверно меньше (3,6% в противовес 6,3%). Эффекты лечения не зависели от тяжести или причины сердечной недостаточности.

В исследовании MERIT-HF (1999) пациенты с хронической СН ІІ-IV функциональных классов с фракцией выброса 40% или ниже рандомизированно получали метопролол CR/XL или плацебо. Данное исследование также завершилось преждевременно по рекомендации независимого комитета по безопасности после среднего периода наблюдания 1 год. Смертность по всем причинам была ниже в группе метопролола, чем плацебо (7,2% на пациенто-год наблюдения в противовес 11,0%) (38 спасенных жизней на 1000 пациентов, лечение 28 пациентов на протяжении года для спасения 1 жизни). Количество случаев внезапной сердечной смерти уменьшилось на 41%, смерти от прогрессирования СН — на 49%.

В исследовании COPERNICUS (2001) пациенты с симптомами СН в покое или при минимальной нагрузке, клинически эуволемические и с фракцией выброса < 25% были рандомизированы в группы плацебо либо карведилола. Лечение продолжалось в среднем 10,4 месяца. Исследование было завершено преждевременно по причине достоверного уменьшения смертности. Риск смерти спустя 1 год составлял 18,5% в группе плацебо и 11,4% в группе карведилола (71 спасенная жизнь на 1000 пациентов; лечение 18 пациентов на протяжении 10,4 месяца для спасения 1 жизни). Как и в предыдущих исследованиях, наблюдалось уменьшение числа госпитализаций и случаев внезапной сердечной смерти. Подобные результаты были получены в ретроспективном анализе результатов исследований CIBIS II и MERIT-HF, включавших пациентов с фракцией выброса <25% и CH ІІІ-IV функциональных классов по NYHA.

В исследовании CAPRICORN (2001) пациенты с фракцией выброса левого желудочка < 40% в ранние сроки после ОИМ были рандомизированы на лечение карведилолом или плацебо. После периода наблюдения в среднем 1,3 года смертность по всем причинам была ниже в группе β‑блокатора (12% в противовес 15%), хотя отличий по частоте повторных госпитализаций не наблюдалось.

В исследовании BEST (2001) пациенты с хронической СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка получали буциндолол или плацебо. Исследование завершилось преждевременно в связи с отсутствием разности по показателям общей смертности через 2 года наблюдения (33% в противовес 30% в группах плацебо и буциндолола, р = 0,16). Несмотря на это, риск вторичной конечной точки — смерти по сердечно-сосудистым причинам — был ниже в группе буциндолола (соотношение риска 0,86; ДИ 0,74–0,99), также как риск новых госпитализаций вследствие прогрессирования сердечной недостаточности. При анализе подгрупп наблюдалось благоприятное влияние на выживаемость у пациентов, не принадлежащих к черной расе.

В целом в популяции пациентов с СН ІІ-ІІІ функциональных классов по NYHA для предотвращения 1 случая смерти следует лечить 28 больных на протяжении года, а для предотвращения 1 случая смерти либо госпитализации нужно целый год лечить 16 больных; в когорте пациентов с СН ІІІ-IV функциональных классов по NYHA данные показатели составляют соответственно 18 и 13.

Хотя несколько β‑блокаторов проявили способность снижать смертность и число госпитализаций больных с СН, классовый эффект не установлен. Не наблюдалось благоприятного влияния на выживаемость в исследовании BEST (2001), хотя буциндолол обуславливал снижение сердечно-сосудистой смертности и частоты инфаркта миокарда. Прямое сравнение двух различных β‑блокаторов (метопролол в противовес карведилолу) было проведено в исследовании СОМЕТ (2003). Пациентам с хронической СН и сниженной фракцией выброса левого желудочка назначался карведилол (до 25 мг 2 раза в день) или метопролол (до 50 мг 2 раза в день). После периода наблюдения в среднем 58 месяцев смертность по всем причинам была ниже в группе карведилола (34% в противовес 40%) (соотношение риска 0,83; доверительный интервал 0,74–0,93), причем данная разность наблюдалась во всех предварительно определенных подгруппах. По числу повторных госпитализаций отличий не наблюдалось. Результаты данного исследования позволяют предположить, что карведилол опережает метопролол по способности продлевать жизнь пациентам с сердечной недостаточностью. Тем не менее в данном исследовании форма метопролола отличалась от используемой в исследовании MERIT-HF (сукцинат с замедленным освобождением действующего вещества), и целевая доза была ниже (50 мг за 12 часов в противовес 100 мг за то же время, что эквивалентно 130 мг тартрата). В любом случае исследование СОМЕТ свидетельствует, что выбор β‑блокатора и использованная доза могут серьезно повлиять на исходы у больных с СН. Соответственно, только бисопролол, метопролол в форме и дозе, использованных в исследовании MERIT-HF, и карведилол рекомендуются для лечения пациентов с сердечной недостаточностью.

Далее необходима дополнительная информация для установления эффекта β‑блокаторов в определенных демографических группах, таких как пациенты пожилого возраста (>75 лет), определенных этнических подгруппах и у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Поскольку действие β‑блокаторов может быть двуфазным и продолжительному улучшению может предшествовать начальное ухудшение состояния, лечение β‑блокаторами следует начинать под строгим контролем. Стартовая доза должна быть низкой и медленно повышаться до целевой дозы, использованной в больших клинических исследованиях. Титрование дозы должно зависеть от индивидуального ответа на лечение. β‑блокаторы могут чрезмерно снижать уровень артериального давления и частоту сердечных сокращений, временно обуславливая угнетение миокарда, и усугублять симптоматику СН. Кроме того, β‑блокаторы могут инициировать или усиливать астму и вызывать периферическую вазоконстрикцию. В таблице 9 приведены рекомендации по применению β‑блокаторов в клинической практике и перечислены противопоказания.

Таблица 9. Практические рекомендации по применению β‑блокаторов у больных с СН

Сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией

В настоящее время данных относительно возможной пользы применения β‑блокаторов у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка недостаточно. Рекомендуемое применение β‑блокаторов у таких пациентов является эмпирическим и преимущественно обосновано способностью указанных препаратов уменьшать частоту сердечного ритма и ишемию миокарда.

Острая сердечная недостаточность

Нет рандомизированных клинических исследований применения β‑блокаторов при острой СН для коррекции острой ситуации. В Гетеборгском исследовании лечение внутривенным метопрололом или плацебо начиналось в ранние сроки после ОИМ, после чего следовал пероральный прием препарата на протяжении трех месяцев. Пациентов с симптомами новой сердечной недостаточности было меньше в группе метопролола, а у пациентов с признаками застоя в легких и базальными влажными хрипами, часть из которых получали фуросемид внутривенно, терапия метопрололом позволила уменьшить смертность и заболеваемость. В исследовании COPERNICUS (2001) терапия β‑блокаторами, предпринятая в ранние сроки после декомпенсации СН, ассоциировалась с продолжительным снижением смертности. В исследовании CAPRICORN (2001) терапия β‑блокаторами была эффективной у пациентов с сердечной недостаточностью либо дисфункцией левого желудочка, рандомизированных в ранние сроки после ОИМ. Пациентам с острой выраженной сердечной недостаточностью и влажными хрипами в различных (не только базальных) отделах легких β‑блокаторы следует назначать с осторожностью. У таких пациентов, при персистировании ишемии или тахикардии следует рассмотреть целесообразность внутривенного назначения метопролола (клас ІІb, уровень доказательств С), тогда как у пациентов с ОИМ, стабилизированных после острой СН, назначение β‑блокаторов следует начинать в ранние сроки (класс ІІа, уровень доказательств В). У пациентов с хронической СН лечение β‑блокаторами следует начинать, когда состояние пациента стабилизировалось после острого эпизода (обычно через 4 дня) (класс І, уровень доказательств А). Стартовые пероральные дозы бисопролола, карведилола или метопролола должны быть низкими и повышаться медленнно до достижения целевой дозы, использованной в больших клинических исследованиях. Скорость титрования должна определяться клиническим ответом. Если на фоне лечения β‑блокатором наблюдается усугубление симптомов сердечной недостаточности, прием β‑блокатора следует продолжать при условии, что нет необходимости в назначении инотропных средств. Однако если предполагается передозировка (брадикардия и гипотензия), дозу β‑блокатора следует уменьшить.

АРИТМИИ

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия не является первичным нарушением, и лечение должно быть направлено на ее этиологический фактор. У некоторых пациентов β‑блокаторы могут использоваться для уменьшения частоты сердечного ритма (класс І, уровень доказательств С) (например, в случае симптомной тахикардии). Данные препараты особенно показаны в ситуациях тревоги, после инфаркта миокарда, у пациентов с СН, гипертиреозом и гипердинамическим β‑адренергическим состоянием. У пациентов с феохромоцитомой β‑блокаторы также эффективны для контроля синусовой тахикардии, однако при их изолированном использовании может развиться гипертензивный криз. Это обусловлено вазоконстрикцией, медиатором которой являются незаблокированные α-адренорецепторы.

Суправентрикулярная тахикардия

β‑блокаторы эффективны для угнетения предсердных внеочередных сокращений и контроля частоты сердечного ритма и восстановления ритма при фокусной предсердной тахикардии, а также для предотвращения ее рецидивов, во многих ситуациях — вследствие повышенного симпатического тонуса, например, после хирургических вмешательств (класс І, уровень доказательств С) (табл. 10). Наоборот, мультифокусная предсердная тахикардия часто ассоциируется с тяжелым обструктивным заболеванием легких, когда β‑блокаторы неэффективны и противопоказаны. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия, наиболее распространенная форма пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, также хорошо поддается лечению пропранололом, метопрололом, атенололом, соталолом или тимололом (внутривенно) с уменьшением частоты сердечного ритма, восстановлением синусового ритма и повышением эффективности вагусных проб (класс І, уровень доказательств С). β‑блокаторы также эффективно предотвращают повторные эпизоды. Пероральное назначение β‑блокаторов очень эффективно для профилактики пароксизмальных тахикардий, связанных с эмоциями или нагрузкой. Пероральные формы пропранолола, атенолола, надолола и соталола были эффективны для продолжительного профилактического лечения пациентов с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями (класс І, уровень доказательств С). β‑блокаторы также рекомендуются для лечения других форм суправентрикулярных тахикардий, таких как фокусная узловая тахикардия и непароксизмальная узловая тахикардия (табл. 10).

Таблица 10. Рекомендации по использованию β‑блокаторов при аритмиях.

Тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

β‑блокаторы могут быть эффективными у некоторых пациентов с суправентрикулярными аритмиями на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, если дополнительный путь не способен к быстрому антероградному проведению по данным электрофизиологического исследования. Однако β‑блокаторы могут вызывать очень серьезные нежелательные эффекты. β‑блокаторы, также как дигиталис и антагонисты кальция, не блокируют дополнительный путь и могут даже улучшать проведение, что обуславливает очень частый ответ желудочков с тяжелой гипотензией или остановкой сердца. В связи с этим β‑блокаторы противопоказаны при аритмиях, ассоциированных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. β‑блокаторы также противопоказаны пациентам с синдромом слабости синусового узла или синдромом брадикардии /тахикардии, поскольку возможна остановка синусового узла с синкопе.

Трепетание предсердий

β‑блокаторы неэффективны для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий, однако могут быть эффективными для контроля частоты желудочковых сокращений, и с такой целью они показаны стабильным пациентам (класс І, уровень доказательств С).

Фибрилляция предсердий

β‑блокаторы могут быть эффективны в профилактике эпизодов фибрилляции предсердий (ФП), контроле частоты сердечных сокращений, восстановлении и поддержании синусового ритма (табл. 10).

Профилактика. Частота ФП ниже у пациентов, получающих β‑блокаторы. Данная особенность наблюдалась в рандомизированных исследованиях у пациентов с СН, во время вторичной профилактики ОИМ, при гипертензии и после элективной несердечной хирургии.

Контроль частоты сердечных сокращений. Пропранолол, атенолол, метопролол или эсмолол могут назначаться внутривенно для контроля частоты желудочковых сокращений у больных с ФП, особенно в случаях высокого адренергического тонуса (например, после хирургических вмешательств), однако в/в введение при СН не рекомендуется. β‑блокаторы оказались также эффективными у пациентов с ФП, осложняющей тиреотоксикоз, ОИМ, хроническую стабильную ИБС и во время беременности. Для уменьшения частоты сердечных сокращений в ургентных ситуациях рекомендуется внутривенное введение эсмолола.

При продолжительном применении β‑блокаторы являются безопасными средствами контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП, т. к. они противодействуют последствиям повышения симпатического тонуса. В семи из 12 сравнений с плацебо β‑блокаторы засвидетельствовали эффективность в отношении контроля частоты сердечных сокращений в покое. Данный эффект был препарат-специфичным и наиболее выраженным у соталола, надолола и атенолола. Атенолол лучше обеспечивал контроль вызванной нагрузкой тахикардии, нежели дигоксин в качестве монотерапии. Для достижения адекватного контроля частоты сердечных сокращений часто необходима комбинация нескольких препаратов, однако следует соблюдать осторожность во избежание чрезмерного замедления ритма. В целом комбинация дигоксина и β‑блокаторов является более эффективной, нежели указанные средства в качестве монотерапии или комбинация дигоксина и антагонистов кальция.

Восстановление синусового ритма. В отдельных исследованиях оценивалась эффективность β‑блокаторов для восстановления синусового ритма при ФП или для его поддержания. Рандомизированное, открытое, перекрестное исследование показало, что эффективность атенолола была подобной таковой у соталола и преобладала над плацебо в отношении купирования эпизодов ФП, уменьшения их продолжительности и сопутствующих симптомов. При ФП после несердечного хирургического вмешательства после внутривенного введения эсмолола синусовый ритм восстанавливался быстрее, чем после внутривенного введения дилтиазема, однако для восстановления синусового ритма при ФП преимущество отдается другим антиаритмическим средствам. β‑блокаторы могут также уменьшать частоту подострых рецидивов после восстановления синусового ритма, причем бисопролол также эффективно поддерживает синусовый ритм после ФП, как и соталол.

Желудочковые аритмии

β‑блокаторы эффективны для контроля желудочковых аритмий, связанных с симпатической активацией, в том числе аритмий, обусловленных стрессом, ОИМ, аритмий после хирургических вмешательств и при СН. Они являются эффективными средствами профилактики внезапной сердечной смерти (класс І, уровень доказательств А) (табл. 10). Большинство β‑блокаторов оказались эффективными для уменьшения числа внеочередных сокращений желудочков. При стойкой желудочковой тахикардии β‑блокаторы, в том числе пропранолол, соталол, метопролол и пероральный атенолол, эффективно купировали тахикардию, однако такой опыт ограничен и не хватает контролированных исследований. Имеются лишь одиночные сообщения, касающиеся эффективности β‑блокаторов для лечения фибрилляции желудочков. Наоборот, β‑блокаторы оказались очень эффективными для профилактики аритмий, приводящих к внезапной сердечной смерти при различных обстоятельствах, включая острую и хроническую ишемию миокарда, СН и кардиомиопатии.

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

Имеются четкие доказательства того, что польза применения β‑блокаторов частично является следствием уменьшения риска внезапной сердечной смерти (ВСС). В связи с этим β‑блокаторы, несомненно, показаны для первичной и вторичной профилактики ВСС при различных клинических обстоятельствах (табл. 11). Следует подчеркнуть, что для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти и, в частности, при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка использование β‑блокаторов не исключает необходимости выявления и адекватной коррекции ишемии и имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.

Таблица 11. Рекомендации по использованию β‑блокаторов для профилактики внезапной сердечной смерти

Острый инфаркт миокарда

Использование β‑блокаторов при ОИМ уже обсуждалось. Для профилактики фибрилляции желудочков внутривенные β‑блокаторы показаны пациентам с желудочковыми аритмиями (класс І, уровень доказательств А) (табл. 11). Внезапная сердечная смерть, возникающая вторично в отношении фибрилляции желудочков (ФЖ), очень часто встречается после острой окклюзии коронарных артерий. β‑блокаторы повышают порог возникновения ФЖ во время острой ишемии. Снижение вероятности ФЖ наблюдалось в некоторых плацебо-контролированных исследованиях с использованием метопролола, атенолола и пропранолола в очень ранние сроки после появления симптомов. В рандомизированном исследовании при участии 735 пациентов, поступавших на протяжении 4 часов после начала боли в грудной клетке, проводилось внутривенное и пероральное лечение пропранололом. Фибрилляция желудочков наблюдалась у двоих пациентов в группе β‑блокаторов и у 14 пациентов контрольной группы (р<0,06). Внутривенное применение метопролола также позволяло достоверно уменьшить число эпизодов ФЖ у пациентов с ОИМ. Однако в больших исследованиях ISIS-2 (1986) и MIAMI (1985) не наблюдалось достоверного уменьшения частоты ФЖ. Кроме того, в тромболитическую эру не хватает контролированных исследований, в которых производилась бы оценка пользы раннего применения β‑блокаторов для уменьшения частоты ФЖ. В то же время польза раннего внутривенного введения β‑блокаторов для профилактики ФЖ после реперфузионной терапии поддается сомнению.

Эффективность β‑блокаторов после ОИМ связана со снижением смертности по всем причинам и вероятности ВСС. Применение β‑блокаторов с целью первичной профилактики ВСС рекомендуется всем пациентам, перенесшим ОИМ (класс І, уровень доказательств А) (табл. 11). Недавний анализ 31 исследования эффективности β‑блокаторов засвидетельствовал, что в 13 исследованиях риск ВСС уменьшился в целом с 51% до 43% при лечении β‑блокаторами по сравнению с пациентами, не получавшими β‑блокаторы. В исследовании CAPRICORN у пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка наблюдалась тенденция к снижению риска ВСС при использовании карведилола.

Сердечная недостаточность

У пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе или снижением функции левого желудочка польза применения β‑блокаторов для уменьшения смертности и риска ВСС максимальная. Данные препараты показаны всем пациентам для профилактики ВСС (класс І, уровень доказательств А) (табл. 11). Улучшение исходов при использовании β‑блокаторов в значительной мере связано с существенным снижением риска ВСС (от 40 до 55%). Недавнее внедрение новых терапевтических средств, таких как тромболитики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов альдостерона, а также сопутствующей реваскуляризации и аспирина, очевидно, не ограничивает независимую пользу β‑блокаторов для улучшения исходов, о чем свидетельствует степень снижения риска от 30 до 50%.

Дилятационная кардиомиопатия

Не проводились специальные исследований, в которых была бы продемонстрирована польза применения β‑блокаторов для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с дилятационной кардиомиопатией. Снижение смертности было подобным у пациентов с сердечной недостаточностью ишемической и не ишемической этиологии; в связи с этим β‑блокаторы рекомендуются для профилактики внезапной сердечной смерти у данной популяции (класс І, уровень доказательств В).

Гипертрофическая кардиомиопатия

Внезапная сердечная смерть вследствие желудочковых аритмий часто встречается у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, особенно во время нагрузки и при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка. Хотя β‑блокаторы способны корригировать симптомы, имеющиеся данные не свидетельствуют в пользу рутинного применения β‑блокаторов для профилактики внезапной сердечной смерти у таких пациентов.

Пролапс митрального клапана

Как правило, пролапс митрального клапана является доброкачественным состоянием; предположения о его связи с ВСС не подтвердились убедительными доказательствами. Проспективные исследования с применением β‑блокаторов или антиаритмических средств при таких состояниях не проводились. Соответственно, отсутствуют данные для определения профилактических вмешательств, которые могли бы снижать риск ВСС. Несмотря на это, β‑блокаторы в целом рассматриваются как средства первого выбора у симптомных пациентов. В то же время рутинное или селективное применение β‑блокаторов для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с пролапсом митрального клапана не рекомендуется.

Миокардиальные мостики

Несмотря на то что миокардиальные мостики считаются доброкачественным состоянием, у таких пациентов может развиваться ишемия, а в некоторых случаях — желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть. Симптомы, как правило, регрессируют на фоне β‑блокаторов. Данная информация базируется на ограниченном числе небольших наблюдений (класс ІІа, уровень доказательств С).

Синдром удлиненного интервала QT

Удлинение интервала QT, не вторичное по отношению к ишемии или применению препаратов, ассоциируется с угрожающими жизни аритмиями, иногда связанными с нагрузкой или стрессом. β‑блокаторы обычно показаны, однако не хватает проспективных, плацебо-контролированных исследований. В крупнейшем ретроспективном анализе, проведенном у 233 пациентов с синдромом удлиненного QT и эпизодами синкопе или остановки сердца, смертность через 15 лет после первого эпизода синкопе составляла 9% у пациентов, получавших антиадренергическую терапию (β‑блокаторы и/или денервацию левого симпатического ганглия), и приближалась к 60% в группе больных, не получавших такого лечения или получавших другие терапевтические средства. Приведенные данные свидетельствуют в пользу применения β‑блокаторов. В то же время β‑блокаторы не обеспечивают полной защиты, особенно у пациентов, перенесших остановку сердца, и риск ВСС остается слишком высоким. У симптомных пациентов использование β‑блокаторов рассматривается как рекомендация класса І с уровнем доказательств В, у бессимптомных пациентов — как рекомендация класса ІІа с уровнем доказательств С (табл. 11).

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

Данный клинический синдром характеризуется адренергически индуцированной полиморфной желудочковой тахикардией при отсутствии структурных сердечных нарушений. Семейный анамнез синкопе и ВСС наблюдается приблизительно в одной трети случаев. Аритмии возобновляются во время нагрузочного теста или инфузии изопротеренола. В настоящее время β‑блокаторы — единственное возможно эффективное терапевтическое средство. Ретроспективный анализ единичных опубликованных случаев свидетельствует, что ВСС возникала с чатотой 10,5% на фоне терапии β‑блокаторами и 48% у пациентов, не получавших такого лечения. Хотя при недостатке контролированных исследований данный результат не является убедительным, β‑блокаторы рекомендуются для первичной и вторичной профилактики ВСС (класс ІІа, уровень доказательств С).

Внезапная сердечная смерть при нормальном сердце

Идиопатическая ФЖ наблюдается у 8% жертв ВСС. Согласно данным Европейского регистра UCARE (1999), профилактическое применение антиаритмических средств и β‑блокаторов не было эффективным.

Синдром Бригада — аритмогенное нарушение, ассоциированное с высоким риском ВСС вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, возникающей в покое или во время нагрузки у лиц со структурно нормальным сердцем. Частота остановки сердца на протяжении 3 лет наблюдения может составлять до 30%. Заболевание характеризуется транзиторным развитием блокады правой ножки пучка Гиса и элевации сегмента ST в отведениях V1-V3. Эффективность β‑блокаторов при данном состоянии не исследовалась. Соответственно, β‑блокаторы не рекомендуются при упомянутом синдроме.

Другие ситуации

β‑блокаторы также рекомендуются пациентам с кардиостимуляторами и имплантированными дефибрилляторами для вторичной профилактики (соответственно классы ІІb и IIa, уровень доказательств С).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

β‑блокаторы показаны для лечения гипертензии (класс І, уровень доказательств А) (табл. 12). Внутривенные формы β‑блокаторов могут применяться для лечения неотложных состояний при гипертензии. Действующие рекомендации советуют снижать уровень артериального давления в зависимости от профиля риска (чем выше риск, тем ниже идеальный уровень артериального давления). Большинству пациентов для достижения адекватного контроля следует назначать два и более антигипертензивных препарата. Хотя первичной целью при гипертензии является достижение контроля артериального давления, медикаментозное лечение должно также снижать уровень заболеваемости и смертности, а выбор специфического препарата должен зависеть от особенностей пациента. Следовательно, β‑блокаторы могут рассматриваться как средства первого выбора, в монотерапии или в комбинации, у пациентов с перенесенным ранее ОИМ, ИБС, аритмиями или сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом или высоким риском ИБС в связи с эффективностью данных препаратов в указанных популяциях пациентов (класс І, уровень доказательств А).

Таблица 12. Рекомендации по применению β‑блокаторов для лечения гипертензии

В ранних исследованиях лечение гипертензии β‑блокаторами ассоциировалось с улучшением долгосрочных исходов, включая снижение смертности, риска инсульта и сердечной недостаточности. В исследовании STOP-Hypertension (1991) вероятность смерти по всем причинам или ВСС была ниже в группе β‑блокаторов (метопролол, пиндолол или атенолол) по сравнению с плацебо. В исследовании MAPHY (1991) при сравнении метопролола и тиазидовых диуретиков снижение артериального давления было подобным в обеих группах, однако смертность была ниже в группе метопролола. Такой эффективности терапии β‑блокаторами по сравнению с диуретиками в других исследованиях не наблюдалось. В исследовании MRC (1985) атенолол не приводил к снижению числа сердечно-сосудистых происшествий по сравнению с плацебо или диуретиками у пациентов с гипертензией без предшествующего ОИМ, стенокардии или сердечной недостаточности. В исследовании HAPPHY (1989) β‑блокаторы (метопролол, атенолол или пропранолол) не улучшали клинические исходы по сравнению с диуретиками. В мета-анализе Psaty B. et al. (1997) β‑блокаторы оказались более эффективными в профилактике инсульта и сердечной недостаточности по сравнению с плацебо, однако не с диуретиками.

В сравнительно недавних исследованиях эффективность β‑блокаторов для снижения уровня артериального давления и сердечно-сосудистого риска была подобной эффективности антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. В мета-анализе Staessen J. et al. (2001), в который вошли исследования UKPDS (атенолол в противовес каптоприлу), STOP-2 (диуретики или β‑блокаторы в противовес ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента и антагонистам кальция), CAPPP (диуретики или β‑блокаторы в противовес каптоприлу) и NORDIL (тиазидовый диуретик или β‑блокатор в противовес дилтиазему), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента обеспечивали защиту сердечно-сосудистой системы в той же степени, что и диуретики или β‑блокаторы, а антагонисты кальция обеспечивали дополнительное снижение на 13% риска инсульта, при этом риск инфаркта миокарда был на 19% выше по сравнению с β‑блокаторами либо диуретиками.

В исследовании LIFE (2002) проводилось сравнение эффективности антагониста рецепторов ангиотензина ІІ лосартана и атенолола у пациентов с гипертензией и гипертрофией левого желудочка, однако без ОИМ или инсульта в предшествующие 6 месяцев, без стенокардии, которая бы требовала применения β‑блокаторов, без признаков сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка более 40%. Применение лосартана ассоциировалось с более выраженным снижением частоты инсульта по сравнению с атенололом (5% в противовес 6,7%) за период наблюдения в среднем 8,4 года. Смертность и частота инфаркта миокарда были подобными в обеих группах.

РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ

β‑блокаторы показаны для снижения артериального давления у пациентов с заподозренным или диагностированным расслоением аорты (класс І, уровень доказательств С).

β‑блокаторы снижают уровень артериального давления и пульсового давления, отражающего давление на аортальную стенку. В связи с этим β‑блокаторы рассматриваются как препараты выбора у пациентов с расслоением аорты, хотя данный терапевтический подход не проверялся в рандомизированных клинических исследованиях. Следует отдавать преимущество внутривенным формам β‑блокаторов (пропранололу, метопрололу, атенололу, лабеталолу и эсмололу) для быстрого достижения контроля артериального давления. Их следует применять под тщательным контролем уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений и перфузии органов. Рекомендуемые дозы указаны в таблице 3, однако их можно корригировать в зависимости от ответа на лечение. У большинства пациентов применение β‑блокаторов, как правило, обеспечивает адекватный ответ, однако при тяжелой гипертензии может потребоваться комбинация с натрия нитропруссидом.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

Гипертрофическая кардиомиопатия — сложное заболевание с разнообразным спектром клинических проявлений и степени риска. Хотя β‑блокаторы, такие как пропранолол, атенолол, метопролол, соталол и надолол, успешно использовались для облегчения симптомов, улучшения физической работоспособности, контроля частоты сердечных сокращений и профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с признаками обструкции выносящего тракта левого желудочка и без таковых, их применение не было четко стандартизированным. Отсутствуют также доказательства того, что профилактическая медикаментозная терапия показана бессимптомным пациентам для профилактики или замедления прогрессирования симптомов застоя и улучшения прогноза выживаемости.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В НЕСЕРДЕЧНОЙ ХИРУРГИИ

β‑блокаторы показаны пациентам с высокой степенью риска со стороны сердца, с имеющейся в настоящее время или в прошлом ишемией, аритмиями либо гипертензией, которые контролируются β‑блокаторами, и пациентам с ишемией при предоперационном обследовании, в отношении которых планируется элективное некардиальное хирургическое вмешательство (особенно на сосудах) (класс І, уровень доказательств А). Также β‑блокаторы показаны для лечения периоперационной гипертензии, ишемии и аритмий, выявленных перед операцией и ранее не леченных (класс ІІа, уровень доказательств В). Периоперационная терапия β‑блокаторами недостаточно назначается пациентам с высокой степенью риска.

В нескольких исследованиях предоперационное применение β‑блокаторов ассоциировалось с лучшим контролем уровня артериального давления, уменьшением периоперационной ишемии и аритмий. Существуют также доказательства того, что у пациентов с высокой степенью риска ИБС при использовании β‑блокаторов во время госпитализации для некардиального хирургического вмешательства улучшаются исходы. Об этом свидетельствовало уменьшение смертности и сердечно-сосудистых осложнений во время хирургического вмешательства и спустя 2 года после него. В одном небольшом исследовании при участии 112 пациентов с факторами риска ИБС и положительным результатом добутаминового теста, проводилось сравнение эффективности бисопролола и плацебо перед сосудистым хирургическим вмешательством. Сердечная смертность (3,4% в противовес 17%) и частота нефатального инфаркта (0% в противовес 17%) были ниже в в группе бисопролола. В исследовании Boersma E. et al. (2001) были повторно проанализированы результаты 1351 последовательных пациентов из данного исследования. У пациентов, получавших β‑блокаторы, риск сердечных осложнений был ниже, чем у больных, не получавших данные препараты. В другом исследовании атенолол, назначенный перед общехирургическим вмешательством, обуславливал снижение числа эпизодов ишемии во время мониторирования ЭКГ и улучшение исходов через шесть месяцев наблюдения по сравнению с плацебо. Хотя данные исследования были небольшими по объему и не предоставили убедительных ответов, их результаты позволяют предполагать улучшение исходов, особенно у пациентов с высокой степенью риска.

ВАЗОВАГАЛЬНОЕ СИНКОПЕ

Считалось, что при вазовагальном синкопе β‑блокаторы уменьшают степень активации механорецепторов, ассоциированную с резким снижением венозного возврата крови, и блокируют эффекты повышения содержания циркулирующего адреналина. Однако данный эффект не был доказан в 5 длительных контролированных клинических исследованиях, тогда как краткосрочные исследования представили противоречивые результаты. При других формах нейромедиаторного синкопе оснований для назначения β‑блокаторов недостаточно, и они могут быть вредны при синдромах вегетативного дисбаланса. β‑блокаторы могут усугублять брадикардию при синдроме каротидного синуса и всех других кардиоингибиторных формах нейромедиаторного синкопе. Следовательно, на данный момент доказательства в поддержку применения β‑блокаторов при вазовагальном синкопе отсутствуют (уровень доказательств А).

ПРИМЕНЕНИЕ β‑БЛОКАТОРОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

β‑блокаторы применялись во время беременности без признаков тератогенных эффектов. Хотя такой опыт ограничен, β‑блокаторы считаются показаными беременным жещинам с гипертензией, митральным стенозом и легочной гипертензией, с коарктацией аорты, ИБС, суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями; лечение β‑блокаторами может также продолжаться во время родов. Предпочтение отдается селективным препаратам, не влияющим на сократимость матки.

Подготовил Олег Жаринов