КОНСЕНСУС ЩОДО ЗАСТОСУВАННЯ БЛОКАТОРІВ
β-АДРЕНЕРГІЧНИХ РЕЦЕПТОРІВ*

Скорочений виклад

Sendon J.L., Swedberg K., McMurray J. et al.
Робоча група Європейського кардіологічного товариства
Europ. Heart J. 2004. — Vol. 25. — P. 1341-1362


*Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.


ГОСТРІ КОРОНАРНІ СИНДРОМИ БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТА ST

Пацієнти з гострими коронарними синдромами без елевації сегмента ST повинні отримувати β‑блокатори якомога раніше з метою контролю ішемії та запобігання ГІМ /реінфаркту (клас І, рівень доказів В). Після закінчення гострої фази всі пацієнти повинні тривалий час отримувати β‑блокатори з метою вторинної профілактики (клас І, рівень доказів А) (табл. 6).

Таблиця 6. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів при гострих коронарних синдромах без елевації сегмента ST

Клінічна ситуація / показання Клас Рівень

Рання користь, зменшення ішемії

І

В

Рання користь, запобігання ГІМ

І

В

Тривала вторинна профілактика

І

В

Існують лише окремі рандомізовані дослідження з застосування β‑блокаторів у пацієнтів з нестабільною стенокардією та ГІМ без зубця Q, а при використанні нової термінології (гострі коронарні синдроми без елевації сегмента ST) виконати аналіз можливого ефекту ще важче. З огляду на це рекомендації базуються на малих дослідженнях, виконаних у пацієнтів з нестабільною стенокардією, даних, отриманих при ГІМ з елевацією сегмента ST, а також у стабільних пацієнтів з ішемією і раніше перенесеним ГІМ. За даними мета-аналізу досліджень з порівняння β‑блокаторів і плацебо при нестабільній стенокардії, лікування β‑блокаторами асоціювалося з відносним зменшенням ризику прогресування до ГІМ на 13%. Ретроспективний аналіз свідчить, що відносний ризик смерті був нижчим у пацієнтів з ГІМ без зубця Q, які отримували β‑блокатори. Немає доказів того, що будь-який окремий препарат з групи β‑блокаторів є більш ефективним при нестабільній стенокардії; при пероральному застосуванні β‑блокаторів потрібно прагнути до досягнення цільової частоти серцевих скорочень 50–60 ударів за хвилину. Слід віддавати перевагу внутрішньовенному шляху в пацієнтів з високим ступенем ризику (клас ІІ, рівень доказів В). β‑блокатори можуть підвищувати тонус коронарних судин і протипоказані при вазоспастичній стенокардії без обструктивних уражень.

ХРОНІЧНА, СТАБІЛЬНА ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

Усі пацієнти з хронічною, стабільною ІХС повинні отримувати тривале лікування β‑блокаторами з метою контролю ішемії міокарда, запобігання інфаркту та поліпшення прогнозу виживання (табл. 7). β‑блокатори слід розглядати як засоби першого вибору в пацієнтів із хронічною стенокардією або ішемією, гіпертензією, перенесеним раніше ГІМ або зниженою функцією лівого шлуночка. Для цього показання β‑блокатори застосовуються недостатньо.

Таблиця 7. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів при хронічній, стабільній ІХС

Клінічна ситуація / показання Клас Рівень

Перенесений раніше інфаркт міокарда

Поліпшення виживання

І

А

Запобігання реінфаркту

І

А

Запобігання / контроль ішемії

І

А

Без перенесеного раніше інфаркту міокарда

Поліпшення виживання

І

С

Запобігання реінфаркту

І

В

Запобігання / контроль ішемії

І

А

β‑блокатори високоефективні для контролю стенокардії, індукованої навантаженням, поліпшення толерантності до навантаження, зменшення та пригнічення симптомних і безсимптомних епізодів ішемії. Не засвідчено істотних клінічних відмінностей між різними β‑блокаторами. Також не було виявлено клінічно вагомих відмінностей з огляду на контроль ішемії при порівнянні β‑блокаторів і антагоністів кальцію. Комбінована терапія нітратами і β‑блокаторами є більш ефективною, ніж монотерапія цими препаратами. β‑блокатори можна також поєднувати з дигідропіридинами, тоді як комбінація з верапамілом і дилтіаземом підвищує ризик виникнення брадикардії або атріовентрикулярної блокади.

Якщо це можливо, β‑блокатори (та інші антиішемічні засоби) потрібно відмінити на період, який дорівнює чотирьом періодам півжиття (як звичайно — близько 48 год.), коли планується стрес-тест для діагностики і стратифікації ризику в пацієнтів з підозрою на ІХС. β‑блокатори слід відміняти поступово, щоб уникнути синдрому відміни.

Вплив на прогноз у пацієнтів із стабільною стенокардією спеціально не вивчали у великих дослідженнях, і більшість інформації отримали ще в дотромболітичний період, коли можливості реваскуляризації міокарда були більш обмеженими. Утім, стенокардія в анамнезі була наявна у приблизно 1/3 пацієнтів, яких включали у дослідження ефективності β‑блокаторів після ГІМ. За результатами мета-аналізу, у цій підгрупі β‑блокатори забезпечують високодостовірне зменшення смертності. Логічно припустити, що β‑блокатори дозволяють запобігати смерті, особливо раптовій серцевій смерті, а також інфаркту міокарда, навіть якщо раніше не було інфаркту.

Ефекти β‑блокаторів у пацієнтів із стабільною стенокардією без попереднього ГІМ або гіпертензією досліджували у деяких рандомізованих контрольованих дослідженнях. У дослідженні TIBET (1996) не спостерігали відмінностей між атенололом і ніфедипіном, а в дослідженні APSIS (1995) клінічні результати були подібними при застосуванні метопрололу і верапамілу. У дослідженні ASIST (1994) у пацієнтів з помірно вираженою стенокардією атенолол зменшував кількість ішемічних епізодів через 6 тижнів порівняно з плацебо, а через рік спостерігали поліпшення серцево-судинних наслідків. У дослідженні TIBBS (1995) бісопролол був більш ефективним, ніж ніфедипін, для зменшення кількості та тривалості ішемічних епізодів у пацієнтів із стабільною стенокардією. У дослідженні IMAGE (1996) метопролол був більш ефективним, ніж ніфедипін, для контролю ішемії, індукованої навантаженням.

СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Усі пацієнти із стабільною, м’якою, помірною і тяжкою хронічною СН ішемічної або неішемічної етіології із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, ІІ-IV функціональних класів NYHA повинні отримувати β‑блокатори, якщо немає протипоказань (клас І, рівень доказів А). У пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка з або без симптомної СН після ГІМ тривала β‑блокада рекомендується на доповнення до ІАПФ для зменшення смертності (клас І, рівень доказів А). β‑блокатори рекомендовані також пацієнтам з хронічною СН і збереженою функцією лівого шлуночка (клас ІІа, рівень доказів С) (табл. 8). β‑блокатори недостатньо застосовуються у пацієнтів із СН.

Таблиця 8. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів при хронічній СН

Клінічна ситуація / показання Клас Рівень

Всі гемодинамічно стабільні пацієнти із симптомною СН і зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, функціональний клас ІІ-IV (для збільшення виживання)

І

А

Безсимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка після ГІМ

І

А

Безсимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка без попереднього ГІМ

І

В

Хронічна СН із збереженою систолічною функцією (для зменшення частоти серцевого ритму)

ІІа

С

Гостра, компенсована СН після ГІМ

ІІа

В

Стабільні пацієнти після гострої декомпенсації хронічної СН

І

А

Докази клінічної користі застосування β‑блокаторів у пацієнтів з хронічною СН і систолічною дисфункцією лівого шлуночка отримані у ряді невеликих досліджень і в кількох великих, проспективних, рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень з участю понад 15 000 пацієнтів. У плацебо-контрольованих дослідженнях застосування карведилолу, бісопрололу і метопрололу асоціювалося з довготривалим зменшенням загальної смертності, серцево-судинної смертності, кількості випадків раптової серцевої смерті і смерті внаслідок прогресування СН у пацієнтів з функціональними класами ІІ-IV. У цих дослідженнях застосування β‑блокаторів дозволило також зменшити кількість госпіталізацій (всіх, серцево-судинних і внаслідок СН), забезпечило поліпшення функціонального класу і рідше призводило до погіршення проявів СН, ніж при застосуванні плацебо. Сприятливий ефект спостерігався у підгрупах пацієнтів різного віку, статі, функціонального класу, з різною фракцією викиду, з СН ішемічної і неішемічної етіології, з і без цукрового діабету. Можливим винятком є чорношкірі пацієнти, оскільки у дослідженні BEST у цій етнічній групі користь застосування β‑блокаторів при СН була недостатньою. У менших за обсягом дослідженнях β‑блокатори поліпшували функцію шлуночків. Можуть також поліпшуватися переносимість навантаження, симптоми і якість життя, але ці ефекти звичайно є маргінальними і спостерігались не у всіх дослідженнях з порівняння β‑блокаторів і плацебо.

У дослідженні CIBIS II (1999) симптомні пацієнти ІІ або IІІ функціональних класів NYHA з фракцією викиду 35% або менше, які отримували стандартне лікування діуретиками та ІАПФ, рандомізовано отримували бісопролол або плацебо протягом у середньому 1,3 року. Дослідження передчасно припинили з огляду на достовірне зменшення смертності при застосуванні бісопрололу (11,8% на противагу 17,3%) (55 врятованих життів на 1000 пацієнтів; для врятування 1 життя необхідно лікувати 18 пацієнтів протягом 1,3 року). У групі бісопрололу було достовірно менше випадків раптової серцевої смерті (3,6% на противагу 6,3%). Ефекти лікування не залежали від важкості або причини серцевої недостатності.

У дослідженні MERIT-HF (1999) пацієнти з хронічною СН ІІ-IV функціональних класів з фракцією викиду 40% або менше рандомізовано отримували метопролол CR/XL або плацебо. Це дослідження також передчасно припинили за рекомендацією незалежного комітету з безпеки після середнього періоду спостереження 1 рік. Смертність від усіх причин була меншою в групі метопрололу, ніж плацебо (7,2% на пацієнто-рік спостереження на противагу 11,0%) (38 врятованих життів на 1000 пацієнтів, лікування 28 пацієнтів протягом року для врятування 1 життя). Кількість випадків раптової серцевої смерті зменшилася на 41%, смерті від прогресування СН — на 49%.

У дослідженні COPERNICUS (2001) пацієнтів з симптомами СН у спокої або при мінімальному навантаженні, клінічно еуволемічних і з фракцією викиду < 25% рандомізували в групи плацебо або карведилолу. Лікування тривало в середньому 10,4 місяця. Дослідження припинили передчасно з огляду на достовірне зменшення смертності. Ризик смерті через 1 рік становив 18,5% у групі плацебо і 11,4% у групі карведилолу (71 врятоване життя на 1000 пацієнтів; лікування 18 пацієнтів протягом 10,4 місяця для врятування 1 життя). Як і в попередніх дослідженнях, спостерігали зменшення кількості госпіталізацій і випадків раптової серцевої смерті. Подібні результати були отримані в ретроспективному аналізі даних досліджень CIBIS II i MERIT-HF з включенням пацієнтів з фракцією викиду < 25% і CH ІІІ-IV функціональних класів NYHA.

У дослідженні CAPRICORN (2001) пацієнтів з фракцією викиду лівого шлуночка < 40% у ранні терміни після ГІМ рандомізували для лікування карведилолом або плацебо. Після середнього періоду спостереження 1,3 року смертність від усіх причин була нижчою в групі β‑блокатора (12% проти 15%), хоча не спостерігали відмінності в частоті повторних госпіталізацій.

У дослідженні BEST (2001) пацієнти з хронічною СН і зниженою фракцією викиду лівого шлуночка отримували буциндолол або плацебо. Дослідження припинили передчасно через відсутність відмінності загальної смертності через 2 роки спостереження (33% на противагу 30% у групах плацебо і буциндололу, р = 0,16). Незважаючи на це, ризик вторинної кінцевої точки — смертності від серцево-судинних причин — був нижчим у групі буциндололу (співвідношення ризику 0,86; 0,74–0,99), так само як ризик нових госпіталізацій внаслідок посилення серцевої недостатності. При аналізі підгруп спостерігали сприятливий вплив на виживання у нечорношкірих пацієнтів.

Загалом у пацієнтів з СН ІІ-ІІІ функціональних класів NYHA потрібно лікувати 28 пацієнтів протягом року для запобігання 1 випадку смерті і 16 — для запобігання 1 випадку смерті або госпіталізації, а в пацієнтів з СН ІІІ-IV функціональних класів NYHA ці показники становлять відповідно 18 і 13.

Хоча для кількох β‑блокаторів засвідчено здатність зменшувати смертність і кількість госпіталізацій хворих з СН, класовий ефект не встановлено. Не спостерігали сприятливого впливу на виживання в дослідженні BEST (2001), хоча буциндолол зменшував серцево-судинну смертність і кількість випадків інфаркту міокарда. Пряме порівняння двох різних β‑блокаторів (метопрололу і карведилолу) було здійснено в дослідженні СОМЕТ (2003). Пацієнтів з хронічною СН і зниженою фракцією викиду лівого шлуночка лікували карведилолом (до 25 мг 2 рази на день) або метопрололом (до 50 мг 2 рази на день). Після середнього періоду спостереження 58 місяців смертність від усіх причин була нижчою в групі карведилолу (34% на противагу 40%) (співвідношення ризику 0,83; довірчий інтервал 0,74–0,93), причому ця відмінність спостерігалася у всіх заздалегідь визначених підгрупах. Не спостерігали відмінностей у кількості повторних госпіталізацій. Результати цього дослідження дозволяють припустити, що карведилол переважає метопролол за здатністю збільшувати тривалість життя в пацієнтів із серцевою недостатністю. Проте в цьому дослідженні форма метопрололу відрізнялася від використаної в дослідженні MERIT-HF (сукцинат із сповільненим вивільненням діючої речовини), і цільова доза була нижчою (50 мг за 12 год. на противагу 100 мг за 12 год., що еквівалентно 130 мг тартрату). У всякому випадку дослідження СОМЕТ ілюструє, що вибір β‑блокатора і використана доза можуть серйозно вплинути на наслідки у хворих із СН. Відповідно, лише бісопролол, метопролол у формі та дозі, використаних у дослідженні MERIT‑HF, і карведилол рекомендовані для лікування пацієнтів із серцевою недостатністю.

Необхідні подальші дані для встановлення ефекту β‑блокаторів у певних демографічних групах, таких як пацієнти літнього віку (> 75 років), у певних етнічних підгрупах і пацієнтів із фібриляцією передсердь.

Оскільки дія β‑блокаторів може бути двофазною і довготривалому поліпшенню може передувати початкове погіршення стану, лікування β‑блокаторами слід починати під ретельним контролем. Початкова доза повинна бути малою і повільно збільшуватись до цільової дози, використаної у великих клінічних дослідженнях. Титрування дози повинно залежати від індивідуальної відповіді на лікування. β‑блокатори можуть надмірно знижувати рівень артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, тимчасово викликати пригнічення міокарда та посилювати прояви СН. Крім того, β‑блокатори можуть ініціювати або посилювати астму та викликати периферичну вазоконстрикцію. У таблиці 9 подано рекомендації щодо застосування β‑блокаторів у клінічній практиці та зазначено протипоказання.

Таблиця 9. Практичні рекомендації щодо застосування β‑блокаторів у хворих із СН

Хто повинен отримувати терапію β‑блокаторами

  • Усі пацієнти з хронічною, стабільною СН
  • Без протипоказань (симптомна гіпотензія або брадикардія, астма)

Що обіцяти

Лікування є переважно профілактичним, спрямоване на запобігання смерті і новій госпіталізації з огляду на серцево-судинні причини. У деяких пацієнтів може спостерігатися поліпшення симптомів.

Коли починати

  • Немає фізикальних ознак затримки рідини
  • Почати лікування ІАПФ, якщо вони не протипоказані
  • У стабільних пацієнтів, у госпітальних або поліклінічних умовах
  • Пацієнти з СН IV функціонального класу NYHA повинні отримувати спеціалізовану допомогу
  • Переглянути здійснюване лікування. Уникати верапамілу, дилтіазему, антиаритміків, нестероїдних протизапальних засобів

β‑блокатори

  • Бісопролол, карведилол або метопролол

Дозування

  • Починати з малої дози
  • Повільно збільшувати дозу. Подвоювати дозу з інтервалами не менше 2 тижнів
  • Прагнути до цільової дози (див. вище) або найвищої переносимої дози
  • Початкова доза для бісопрололу, карведилолу і метопрололу CR/XL становить відповідно 1,25 мг один раз на день, 3,125 мг 2 рази на день і 12,5–25 мг один раз на день; цільова доза становить відповідно 10 мг один раз на день, 25–50 мг 2 рази на день і 200 мг один раз на день.

Контроль

  • Контролювати симптоми СН, затримку рідини, гіпотензію і брадикардію
  • Радити пацієнтам щодня зважуватись і збільшувати дозу діуретика при збільшенні ваги

Вирішення проблем

  • Зменшити дозу / припинити застосування β‑блокаторів лише коли інші дії неефективні для контролю симптомів / вторинних ефектів
  • Завжди розглядати можливість відновлення і/або збільшення дози β‑блокаторів при досягненні стабільності стану
  • У разі сумніву звернутися за спеціалізованою допомогою

Симптомна гіпотензія (запаморочення і/або сплутаність свідомості

  • Переглянути потребу в застосуванні нітратів, антагоністів кальцію та інших вазодилятаторів
  • За відсутності ознак/симптомів застою розглянути необхідність зменшення дози діуретиків

Посилення симптомів / ознак СН (задишки, втоми, набряків, збільшення ваги тіла)

  • Подвоїти дозу діуретиків і/або ІАПФ
  • Тимчасово зменшити дозу β‑блокаторів
  • Оглянути пацієнта через 1–2 тижні; за необхідності звернутися за спеціалізованою допомогою
  • У разі серйозного погіршення стану зменшити удвічі дозу β‑блокаторів
  • Припинити застосування β‑блокаторів (рідко необхідно)

Брадикардія

  • ЕКГ для виключення серцевої блокади
  • Розглянути необхідність встановлення кардіостимулятора при тяжкій брадикардії або синдромі слабості синусового вузла у ранні терміни після початку прийому β‑блокаторів
  • Переглянути потребу в застосуванні, зменшити дозу або припинити прийом препаратів, які зменшують частоту серцевого ритму, таких як дигоксин, аміодарон, дилтіазем
  • Зменшити дозу β‑блокатора. Рідко необхідно припинити прийом β‑блокатора
  • Тяжка декомпенсована серцева недостатність, набряк легень, шок
  • Госпіталізувати пацієнта
  • Припинити застосування β‑блокатора, якщо необхідна ізотропна підтримка або спостерігається симптомна гіпотензія / брадикардія
  • Якщо потрібна ізотропна підтримка, можна обрати левосимендан

Серцева недостатність і збережена систолічна функція

Нині бракує даних щодо можливої користі застосування β‑блокаторів у пацієнтів з серцевою недостатністю і збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Рекомендоване застосування β‑блокаторів у цих пацієнтів є емпіричним і переважно обґрунтовується здатністю цих препаратів зменшувати частоту серцевого ритму та ішемію міокарда.

Гостра серцева недостатність

Немає рандомізованих клінічних досліджень застосування β‑блокаторів при гострій СН для корекції гострої ситуації. У Ґетеборзькому дослідженні лікування внутрішньовенним метопрололом або плацебо починали у ранні терміни після ГІМ, після чого призначали препарат перорально протягом трьох місяців. Пацієнтів з симптомами нової серцевої недостатності було менше в групі метопрололу, а в пацієнтів з ознаками застою в легенях з базальними вологими хрипами, частина з яких приймали внутрішньовенний фуросемід, терапія метопрололом дозволила зменшити смертність і захворюваність. У дослідженні COPERNICUS (2001) терапія β‑блокаторами, яка починалась у ранні терміни після декомпенсації СН, асоціювалася з довготривалим зменшенням смертності. У дослідженні CAPRICORN (2001) терапія β‑блокаторами була ефективною в пацієнтів з серцевою недостатністю або дисфункцією лівого шлуночка, рандомізованих у ранні терміни після ГІМ. У пацієнтів з гострою вираженою серцевою недостатністю і вологими хрипами у різних (не лише базальних) відділах легень β‑блокатори слід застосовувати обережно. У цих пацієнтів, якщо зберігаються ішемія або тахікардія, слід розглянути можливість призначення метопрололу внутрішньовенно (клас ІІb, рівень доказів С). Натомість у пацієнтів з ГІМ, стабілізованих після гострої СН, терапію β‑блокаторами слід починати в ранні терміни (клас ІІа, рівень доказів В). У пацієнтів з хронічною СН лікування β‑блокаторами потрібно починати, коли стан пацієнта стабілізувався після гострого епізоду (звичайно через 4 дні) (клас І, рівень доказів А). Початкові пероральні дози бісопрололу, карведилолу або метопрололу повинні бути малими і збільшуватись повільно до досягнення цільової дози, використаної у великих клінічних дослідженнях. Швидкість титрування повинна визначатись клінічною відповіддю. Якщо на фоні лікування β‑блокатором спостерігається посилення серцевої недостатності, прийом β‑блокатора слід продовжувати за умови, що немає потреби в призначенні ізотропних засобів. Утім, коли припускається надмірне дозування (брадикардія і гіпотензія), дозу β‑блокатора потрібно зменшити.

АРИТМІЇ

Синусова тахікардія

Синусова тахікардія не є первинним розладом, і лікування повинно бути спрямоване на її етіологічний фактор. В окремих пацієнтів β‑блокатори можуть бути використані для зменшення частоти серцевого ритму (клас І, рівень доказів С) (наприклад, якщо тахікардія спричиняє симптоми). Ці препарати особливо показані у ситуаціях тривоги, після інфаркту міокарда, у пацієнтів із СН, гіпертирозом і гіпердинамічним β‑адренергічним станом. У пацієнтів з феохромоцитомою β‑блокатори також ефективні для контролю синусової тахікардії, але при їх окремому застосуванні може виникнути гіпертензивний криз. Це зумовлено вазоконстрикцією, медіатором якої є незаблоковані α-адренорецептори.

Суправентрикулярна тахікардія

β‑блокатори ефективні для пригнічення передсердних передчасних скорочень і контролю частоти серцевого ритму та відновлення ритму при фокусній передсердній тахікардії, а також запобіганні її рецидивам, у багатьох ситуаціях — внаслідок підвищеного симпатичного тонусу, наприклад, після хірургічних втручань (клас І, рівень доказів С) (табл. 10). Навпаки, мультифокусна передсердна тахікардія часто асоціюється з тяжким обструктивним захворюванням легень, коли β‑блокатори неефективні і протипоказані. Атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія, найпоширеніша форма пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії, також добре піддається внутрішньовенному застосуванню пропранололу, метопрололу, атенололу, соталолу або тимололу, із зменшенням частоти серцевого ритму, відновленням синусового ритму та підвищенням ефективності вагусних проб (клас І, рівень доказів С). β‑блокатори також корисні для запобігання повторним епізодам. Пероральне призначення β‑блокаторів дуже ефективне для запобігання пароксизмальним тахікардіям, пов’язаним з емоціями або навантаженням. Пероральні форми пропранололу, атенололу, надололу і соталолу були ефективними для тривалого профілактичного лікування пацієнтів з пароксизмальними суправентрикулярними тахікардіями (клас І, рівень доказів С). β‑блокатори також рекомендують для лікування інших форм суправентрикулярних тахікардій, таких як фокусна вузлова тахікардія і непароксизмальна вузлова тахікардія (табл. 10).

Таблиця 10. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів при аритміях

Клінічна ситуація / показання Клас Рівень

Суправентрикулярні аритмії

Синусова тахікардія

І

С

Фокусна передсердна тахікардія

ІІа

С

Фокусна передсердна тахікардія, для запобігання рецидивам

І

В

Атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія

І

С

Фокусна вузлова тахікардія

ІІа

С

Непароксизмальна вузлова тахікардія

ІІа

С

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта з симптомними аритміями

ІІа

С

Тріпотіння передсердь

Контроль частоти серцевого ритму, при поганій переносимості

ІІа

С

Контроль частоти серцевого ритму, при добрій переносимості

І

С

Фібриляція передсердь

Профілактика (після ГІМ, при СН, після хірургічних втручань, відновлення синусового ритму)

І

А

Хронічний контроль частоти серцевих скорочень

І

В

Гострий контроль частоти серцевих скорочень

І

А

Відновлення синусового ритму

ІІа

В

Комбінація з дигоксином, для контролю частоти серцевих скорочень

ІІа

А

Гострий контроль частоти серцевих скорочень при СН

ІІb

С

Шлуночкові аритмії

Контроль аритмій у ранні терміни після ГІМ (в/в форми)

І

А

Контроль аритмій у пізні терміни після ГІМ

І

А

Запобігання раптовій серцевій смерті при СН і після ГІМ

І

А

Тахікардії при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта

β‑блокатори можуть бути ефективними у деяких пацієнтів з суправентрикулярними аритміями на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта, якщо додатковий шлях нездатний до швидкого антероградного проведення за даними електрофізіологічного дослідження. Проте β‑блокатори можуть викликати дуже серйозні небажані події. β‑блокатори, так само як дигіталіс і антагоністи кальцію, не блокують додатковий шлях і можуть навіть поліпшувати проведення, що зумовлює дуже часту відповідь шлуночків з тяжкою гіпотензією або зупинкою серця. З цих причин β‑блокатори протипоказані при аритміях, асоційованих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта. β‑блокатори також протипоказані у пацієнтів з синдромом слабості синусового вузла або синдромом брадикардії/тахікардії, оскільки може виникнути зупинка синусового вузла з синкопе.

Тріпотіння передсердь

β‑блокатори неефективні для відновлення синусового ритму при тріпотінні передсердь, але можуть бути ефективні для контролю частоти шлуночкових скорочень і з цією метою вони показані у стабільних пацієнтів (клас І, рівень доказів С).

Фібриляція передсердь

β‑блокатори можуть бути ефективними для запобігання епізодам фібриляції передсердь (ФП), контролю частоти серцевих скорочень, відновлення синусового ритму та його підтримання (табл. 10).

Профілактика. Частота виникнення ФП менша в пацієнтів, які отримують β‑блокатори. Цю особливість спостерігали у рандомізованих дослідженнях у пацієнтів з СН, під час вторинної профілактики ГІМ, при гіпертензії та після елективної несерцевої хірургії.

Контроль частоти серцевих скорочень. Пропранолол, атенолол, метопролол або есмолол можуть бути призначені внутрішньовенно для контролю частоти шлуночкових скорочень у хворих з ФП, особливо у випадках високого адренергічного тонусу (наприклад, після хірургічних втручань), але в/в призначення при СН не рекомендують. β‑блокатори були також ефективними у пацієнтів з ФП, яка ускладнює тиротоксикоз, ГІМ, хронічну стабільну ІХС та під час вагітності. Для зменшення частоти серцевих скорочень у гострих ситуаціях рекомендують внутрішньовенно призначати есмолол.

При тривалому застосуванні β‑блокатори є безпечними засобами контрою частоти серцевих скорочень у пацієнтів з ФП, які протидіють наслідкам підвищення симпатичного тонусу. У семи з 12 порівнянь із плацебо β‑блокатори були ефективними для контролю частоти серцевих скорочень у спокої. Цей ефект був препарато-специфічним і найбільшим для соталолу, надололу і атенололу. Атенолол забезпечував кращий контроль викликаної навантаженням тахікардії, ніж дигоксин як монотерапія. Для досягнення адекватного контролю частоти серцевих скорочень часто необхідна комбінація кількох препаратів, але слід бути обережним для уникнення надмірного сповільнення ритму. Загалом комбінація дигоксину і β‑блокаторів є більш ефективною, ніж ці засоби як монотерапія і ніж комбінація дигоксину й антагоністів кальцію.

Відновлення синусового ритму. У поодиноких дослідженнях оцінювали ефективність β‑блокаторів для відновлення синусового ритму при ФП або для збереження синусового ритму. Рандомізоване, відкрите, перехресне дослідження засвідчило, що атенолол був подібним за ефективністю до соталолу і більш ефективним, ніж плацебо, для припинення епізодів ФП, зменшення їх тривалості та асоційованих симптомів. При ФП після несерцевого хірургічного втручання внутрішньовенний есмолол скоріше більш швидке відновлення синусового ритму, ніж внутрішньовенний дилтіазем, але для відновлення синусового ритму при ФП перевагу віддають іншим антиаритмічним засобам. β‑блокатори можуть також зменшити кількість підгострих рецидивів після відновлення синусового ритму, причому бісопролол є подібним за ефективністю до соталолу для збереження синусового ритму після ФП.

Шлуночкові аритмії

β‑блокатори ефективні для контролю шлуночкових аритмій, пов’язаних із симпатичною активацією, у тому числі аритмій, спричинених стресом, ГІМ, аритмій після хірургічних втручань і при СН. Вони є ефективними засобами профілактики раптової серцевої смерті (клас І, рівень доказів А) (табл. 10). Більшість β‑блокаторів були ефективними для зменшення кількості шлуночкових передчасних скорочень. При стійкій шлуночковій тахікардії β‑блокатори, у тому числі пропранолол, соталол, метопролол і пероральний атенолол, були ефективними для усунення тахікардії, але досвід їх застосування обмежений і бракує контрольованих досліджень. Є лише окремі повідомлення щодо ефективності β‑блокаторів для лікування фібриляції шлуночків. Навпаки, β‑блокатори були дуже ефективними для запобігання аритміям, що призводять до раптової серцевої смерті за різних обставин, включаючи гостру і хронічну ішемію міокарда, СН і кардіоміопатії.

ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ

Існують чіткі докази того, що користь застосування β‑блокаторів частково є наслідком зменшення імовірності раптової серцевої смерті (РСС). З огляду на це β‑блокатори, безперечно, показані для первинної і вторинної профілактики РСС за різних клінічних обставин (табл. 11). Слід наголосити, що для вторинної профілактики раптової серцевої смерті і, зокрема, за наявності тяжкої дисфункції лівого шлуночка, використання β‑блокаторів не виключає необхідності виявлення та адекватної корекції ішемії та застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів.

Таблиця 11. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів
для профілактики раптової серцевої смерті

Клінічна ситуація / показання Показання Клас Рівень

Гострий інфаркт міокарда

Первинна профілактика

І

А

Після ГІМ

Первинна профілактика, за наявності серцевої недостатності або дисфункції лівого шлуночка

І

А

Після ГІМ

Первинна профілактика, під час і після перенесеного інфаркту міокарда

І

А

Після ГІМ

Шлуночкова тахікардія / фібриляція шлуночків з успішною реанімацією, спонтанна стійка шлуночкова тахікардія

ІІа

С

Серцева недостатність

Первинна або вторинна профілактика

І

А

Дилятаційна кардіоміопатія

Первинна або вторинна профілактика

І

В

Міокардіальні містки

Первинна профілактика

ІІа

С

Синдром подовженого QT

Первинна профілактика — симптомний

І

В

Синдром подовженого QT

Вторинна профілактика — β‑блокатори + кардіовертер-дефібрилятор

І

С

Синдром подовженого QT

Первинна профілактика — безсимптомний

ІІа

С

Катехоламінергічна шлуночкова тахікардія

Первинна або вторинна профілактика

ІІа

С

Правошлуночкова кардіоміопатія

Первинна профілактика

ІІb

С

Пацієнти з імплантованими дефібриляторами

Вторинна профілактика

ІІа

С

Гострий інфаркт міокарда

Використання β‑блокаторів при ГІМ вже обговорювалось. Для запобігання фібриляції шлуночків внутрішньовенні β‑блокатори показані в пацієнтів із шлуночковими аритміями (клас І, рівень доказів А) (табл. 11). Раптова серцева смерть, вторинна до фібриляції шлуночків (ФШ), дуже часто трапляється після гострої оклюзії коронарних артерій. β‑блокатори підвищують поріг виникнення ФШ під час гострої ішемії. Зниження імовірності ФШ спостерігали в деяких плацебо-контрольованих дослідженнях із застосуванням метопрололу, атенололу і пропранололу в дуже ранні терміни після початку симптомів. У рандомізованому дослідженні з участю 735 пацієнтів, які прибували протягом 4 годин після початку болю в грудній клітці, здійснювалось внутрішньовенне і пероральне лікування пропранололом. Фібриляція шлуночків спостерігалася у двох пацієнтів у групі β‑блокаторів і в 14 пацієнтів у контрольній групі (р < 0,06). Внутрішньовенне застосування метопрололу також дозволяло достовірно зменшити кількість епізодів ФШ у пацієнтів з ГІМ. Проте у великих дослідженнях ISIS-2 (1986) i MIAMI (1985) не спостерігали достовірного зменшення поширеності ФШ. Крім того, у тромболітичний період бракує контрольованих досліджень, які б оцінювали користь раннього застосування β‑блокаторів для зменшення частоти ФШ. Водночас користь раннього внутрішньовенного призначення β‑блокаторів для запобігання ФШ після реперфузійної терапії піддають сумніву.

Після ГІМ ефективність β‑блокаторів пов’язують із зменшенням смертності від усіх причин та імовірності РСС. Застосування β‑блокаторів з метою первинної профілактики РСС рекомендують усім пацієнтам, які перенесли ГІМ (клас І, рівень доказів А) (табл. 11). Нещодавній аналіз 31 дослідження ефективності β‑блокаторів засвідчив, що в 13 дослідженнях імовірність РСС зменшилась загалом з 51% до 43% при лікуванні β‑блокаторами порівняно з пацієнтами, які не отримували β‑блокатори. У дослідженні CAPRICORN у пацієнтів з післяінфарктною дисфункцією лівого шлуночка спостерігали тенденцію до зменшення імовірності РСС при застосуванні карведилолу.

Серцева недостатність

У пацієнтів із серцевою недостатністю в анамнезі або зниженою функцією лівого шлуночка користь застосування β‑блокаторів для зменшення смертності та імовірності РСС найбільша. Ці препарати показані всім пацієнтам для профілактики РСС (клас І, рівень доказів А) (табл. 11). Поліпшення результатів при застосуванні β‑блокаторів значною мірою пов’язане з істотним зменшенням імовірності РСС (від 40 до 55%). Нещодавнє впровадження нових терапевтичних засобів, таких як тромболітики, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокатори рецепторів альдостерону, а також супутньої реваскуляризації й аспірину, очевидно, не обмежує незалежну користь β‑блокаторів для поліпшення результатів, про що свідчить ступінь зниження ризику від 30 до 50%.

Дилятаційна кардіоміопатія

Немає спеціальних досліджень, в яких було б засвідчено користь застосування β‑блокаторів для профілактики раптової серцевої смерті в пацієнтів з дилятаційною кардіоміопатією. Зменшення смертності було подібним у пацієнтів з серцевою недостатністю ішемічної і неішемічної етіології, з огляду на це β‑блокатори рекомендовані для профілактики раптової серцевої смерті в цій популяції (клас І, рівень доказів В).

Гіпертрофічна кардіоміопатія

Раптова серцева смерть унаслідок шлуночкових аритмій часто трапляється в пацієнтів з гіпертрофічною кардіоміопатією, особливо під час навантаження і за наявності обструкції вихідного тракту лівого шлуночка. Хоча β‑блокатори здатні коригувати симптоми, наявні дані не свідчать на користь рутинного застосування β‑блокаторів для профілактики раптової серцевої смерті в цих пацієнтів.

Пролапс мітрального клапана

Звичайно пролапс мітрального клапана є доброякісним станом; припущення про його зв’язок з РСС не мали переконливих доказів. Не виконували проспективних досліджень із застосуванням β‑блокаторів або антиаритмічних засобів при цьому стані. Відповідно, немає даних для визначення профілактичних втручань, які могли б зменшити ризик РСС. Незважаючи на це, β‑блокатори загалом розглядаються як засоби першого вибору в симптомних пацієнтів. Водночас рутинне або селективне застосування β‑блокаторів для профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів із пролапсом мітрального клапана не рекомендують.

Міокардіальні містки

Хоча міокардіальні містки розглядаються як доброякісний стан, у таких пацієнтів можуть виникати ішемія, а в деяких випадках — шлуночкові аритмії і раптова серцева смерть. Симптоми звичайно зменшуються на фоні β‑блокаторів. Ця інформація базується на обмеженій кількості невеликих спостережень (клас ІІа, рівень доказів С).

Синдром подовженого інтервалу QT

Подовження інтервалу QT, не вторинне до ішемії або застосування препаратів, асоціюється з життєво небезпечними аритміями, інколи пов’язаними з навантаженням або стресом. β‑блокатори звичайно розглядаються як показані, однак бракує проспективних, плацебо-контрольованих досліджень. У найбільшому ретроспективному аналізі, виконаному в 233 пацієнтів з синдромом подовженого QT, в яких виникали епізоди синкопе або зупинки серця, смертність через 15 років після першого епізоду синкопе становила 9% у пацієнтів, які отримували антиадренергічну терапію (β‑блокатори і/або енервацію лівого симпатичного ганглію), і наближалась до 60% у групі, яка не отримувала такого лікування або отримувала інші терапевтичні засоби. Ці дані свідчать на користь застосування β‑блокаторів. Водночас β‑блокатори не забезпечують повного захисту, особливо в пацієнтів, які перенесли зупинку серця, і ризик РСС залишається надто високим. У симптомних пацієнтів використання β‑блокаторів розглядається як рекомендація класу І з рівнем доказів В, у безсимптомних пацієнтів — як рекомендація класу ІІа з рівнем доказів С (табл. 11).

Катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія

Цей клінічний синдром характеризується адренергічно індукованою поліморфною шлуночковою тахікардією за відсутності структурних серцевих порушень. Сімейний анамнез синкопе і РСС спостерігається приблизно в одній третині випадків. Аритмії відтворюються під час навантажувального тестування або інфузії ізопротеренолу. Нині β‑блокатори — єдиний ефективний терапевтичний засіб. Ретроспективний аналіз поодиноких опублікованих випадків свідчить, що РСС виникала в 10,5% і 48% пацієнтів відповідно з і без терапії β‑блокаторами. Хоча за браком контрольованих досліджень цей результат не є переконливим, β‑блокатори рекомендовані для первинної і вторинної профілактики РСС (клас ІІа, рівень доказів С).

Раптова серцева смерть у нормальному серці

Ідіопатична ФШ спостерігається у 8% жертв РСС. Згідно з даними Європейського реєстру UCARE (1999), профілактичне застосування антиаритмічних засобів і β‑блокаторів не було ефективним.

Синдром Бругада — аритмогенний розлад, асоційований з високим ризиком РСС внаслідок поліморфної шлуночкової тахікардії, яка з’являється у спокої або під час навантаження в осіб із структурно нормальним серцем. Частота виникнення зупинки серця протягом 3 років спостереження може становити до 30%. Захворювання характеризується транзиторним виникненням блокади правої ніжки пучка Гіса та елевації сегмента ST у відведеннях V1-V3. Ефективність β‑блокаторів при цьому стані не досліджували. Відповідно, β‑блокатори при цьому стані не рекомендовані.

Інші ситуації

β‑блокатори також рекомендовані пацієнтам з кардіостимуляторами і та імплантованими дефібриляторами для вторинної профілактики (відповідно, класи ІІb i IIa, рівень доказів С).

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

β‑блокатори показані для лікування гіпертензії (клас І, рівень доказів А) (табл. 12). Внутрішньовенні форми β‑блокаторів можна застосовувати для лікування невідкладних станів при гіпертензії. Чинні рекомендації радять знижувати рівень артеріального тиску залежно від профілю ризику (чим більший ризик, тим нижчий ідеальний рівень артеріального тиску). У більшості пацієнтів для досягнення адекватного контролю потрібно застосувати два або більше антигіпертензивні засоби. Хоча первинною метою при гіпертензії є досягнення контролю рівня артеріального тиску, фармакологічне лікування повинно також зменшувати рівень захворюваності і смертності, і вибір специфічного препарату повинен залежати від особливостей пацієнта. Отже, β‑блокатори можна розглядати як засоби першого вибору, в монотерапії або в комбінації, у пацієнтів з перенесеним раніше ГІМ, ІХС, аритміями або серцевою недостатністю, безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка, цукровим діабетом або високим ризиком виникнення ІХС, з огляду на ефективність цих препаратів у вказаних популяцій пацієнтів (клас І, рівень доказів А).

Таблиця 12. Рекомендації щодо застосування β‑блокаторів для лікування гіпертензії

Клінічна ситуація / показання Клас Рівень

Контроль рівня артеріального тиску

І

А

Після ГІМ, при ішемії, тахіаритміях, серцевій недостатності

І

А

У ранніх дослідженнях лікування гіпертензії β‑блокаторами асоціювалось з поліпшенням довготривалих наслідків, включаючи зменшення смертності, імовірності інсульту і серцевої недостатності. У дослідженні STOP-Hypertension (1991) імовірність смерті від усіх причин або РСС була нижчою в групі β‑блокаторів (метопролол, піндолол або атенолол) порівняно з плацебо. У дослідженні MAPHY (1991) при порівнянні метопрололу і тіазидових діуретиків зниження артеріального тиску було подібним в обох групах, але смертність була нижчою в групі метопрололу. Така користь терапії β‑блокаторами порівняно з діуретиками не спостерігалася в інших дослідженнях. У дослідженні MRC (1985) атенолол не зменшив кількість серцево-судинних подій порівняно з плацебо або діуретиками у пацієнтів з гіпертензією без попереднього ГІМ, стенокардії або серцевої недостатності. У дослідженні HAPPHY (1989) β‑блокатори (метопролол, атенолол або пропранолол) не поліпшували клінічні результати порівняно з діуретиками. У мета-аналізі Psaty B. et al. (1997) β‑блокатори були ефективними для профілактики інсульту і серцевої недостатності при порівнянні з плацебо, але не з діуретиками.

У більш недавніх дослідженнях β‑блокатори мали подібну ефективність для зниження рівня артеріального тиску і серцево-судинного ризику порівняно з антагоністами кальцію та інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту. У мета-аналізі Staessen J. et al. (2001), в який увійшли дослідження UKPDS (атенолол на противагу каптоприлу), STOP-2 (діуретики або β‑блокатори на противагу інгібіторам ангіотензин-перетворюючого ферменту й антагоністів кальцію), CAPPP (діуретики або β‑блокатори на противагу каптоприлу) i NORDIL (тіазидовий діуретик або β‑блокатор на противагу дилтіазему), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту забезпечували подібний захист серцево-судинної системи порівняно з діуретиками або β‑блокаторами, а антагоністи кальцію забезпечували додаткове зниження на 13% ризику інсульту, тоді як ризик інфаркту міокарда був на 19% більшим порівняно з β‑блокаторами або діуретиками.

Дослідження LIFE (2002) порівнювало ефективність антагоніста рецепторів ангіотензину ІІ лосартану й атенололу в пацієнтів з гіпертензією і гіпертрофією лівого шлуночка, але без ГІМ або інсульту протягом останніх 6 місяців, без стенокардії, яка б вимагала застосування β‑блокаторів, без серцевої недостатності або фракції викиду лівого шлуночка ≤40%. Застосування лосартану асоціювалося з більшим зниженням частоти інсульту порівняно з атенололом (5% на противагу 6,7%) протягом середнього періоду спостереження 8,4 року. Смертність і частота виникнення інфаркту міокарда були подібними в обох групах.

РОЗШАРУВАННЯ АОРТИ

β‑блокатори показані для зниження артеріального тиску в пацієнтів з запідозреним або діагностованим розшаруванням аорти (клас І, рівень доказів С).

β‑блокатори знижують рівень артеріального тиску і пульсового тиску, який відображає тиск на аортальну стінку, тому β‑блокатори розглядаються як засоби вибору в пацієнтів з розшаруванням аорти, хоча цей терапевтичний підхід не перевірявся у рандомізованих клінічних дослідженнях. Слід віддавати перевагу внутрішньовенним формам β‑блокаторів (пропранололу, метопрололу, атенололу, лабеталолу і есмололу) для швидкого досягнення контролю артеріального тиску. Їх можна застосовувати під ретельним контролем рівня артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та перфузії органів. Рекомендовані дози вказані у таблиці 3, але можуть бути кориговані залежно від реакції на лікування. У більшості пацієнтів застосування β‑блокаторів звичайно забезпечує адекватну відповідь, але комбінація з натрію нітропрусидом може бути необхідною при тяжкій гіпертензії.

ГІПЕРТРОФІЧНА КАРДІОМІОПАТІЯ

Гіпертрофічна кардіоміопатія — складне захворювання з різноманітним спектром клінічних проявів і ступеня ризику. Хоча β‑блокатори, такі як пропранолол, атенолол, метопролол, соталол і надолол, успішно використовувались для полегшення симптомів, поліпшення фізичної спроможності, контролю частоти серцевих скорочень і профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів з і без ознак обструкції вихідного тракту лівого шлуночка, їх застосування не було чітко стандартизованим. Немає також доказів того, що профілактична медикаментозна терапія показана безсимптомним пацієнтам для запобігання або сповільнення прогресування симптомів застою і поліпшення прогнозу виживання.

ПРОФІЛАКТИЧНЕ ЗАСТОСУВАННЯ В НЕСЕРЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ

β‑блокатори показані у пацієнтів з високим ступенем серцевого ризику, з наявними тепер або в минулому ішемією, аритміями або гіпертензією, які контролюються β‑блокаторами, і в пацієнтів з ішемією при періопераційному обстеженні, яким планується елективне несерцеве хірургічне втручання (особливо на судинах) (клас І, рівень доказів А). Також β‑блокатори показані для лікування періопераційної гіпертензії, ішемії і аритмій, виявлених перед операцією і раніше нелікованих (клас ІІа, рівень доказів В). Періопераційна терапія β‑блокаторами недостатньо призначається пацієнтам з високим ступенем ризику.

У кількох дослідженнях передопераційне застосування β‑блокаторів асоціювалося з ліпшим контролем рівня артеріального тиску, зменшенням періопераційної ішемії іта аритмій. Є також докази того, що в пацієнтів з високим ступенем ризику ІХС результати кращі при застосуванні β‑блокаторів під час госпіталізації для несерцевого хірургічного втручання. Про це свідчило зменшення смертності та серцево-судинних ускладнень під час і протягом 2 років після хірургічного втручання. В одному невеликому дослідженні з участю 112 пацієнтів з факторами ризику ІХС і позитивним результатом добутамінового тесту порівнювали ефективність бісопрололу і плацебо перед судинним хірургічним втручанням. Серцева смертність (3,4% на противагу 17%) і частота нефатального інфаркту (0% на противагу 17%) були нижчими у групі бісопрололу. У дослідженні Boersma E. et al. (2001) повторно проаналізували результати у 1351 послідовних пацієнтів з цього дослідження. У пацієнтів, які отримували β‑блокатори, ризик серцевих ускладнень був нижчим, ніж у тих, хто не отримував цих препаратів. В іншому дослідженні атенолол, призначений перед загальним хірургічним втручанням, зменшував кількість епізодів ішемії під час моніторування ЕКГ і поліпшував результати через шість місяців спостереження порівняно з плацебо. Хоча ці дослідження були невеликими за обсягом і не дали переконливих відповідей, їх результати дозволяють припускати поліпшення результатів, особливо в пацієнтів з високим ступенем ризику.

ВАЗОВАГАЛЬНЕ СИНКОПЕ

Вважалося, що при вазовагальному синкопе β‑блокатори зменшують ступінь активації механорецепторів, асоційованої з раптовим зниженням венозного повернення крові і блокують ефекти підвищення вмісту циркулюючого адреналіну. Проте цей ефект не був доведений у 5 довготривалих контрольованих клінічних дослідженнях, тоді як короткотривалі дослідження дали суперечливі результати. При інших формах нейромедіаторного синкопе підстав для застосування β‑блокаторів бракує, і вони можуть бути шкідливими при синдромах вегетативного дисбалансу. β‑блокатори можуть посилювати брадикардію при синдромі каротидного синуса та всіх інших кардіоінгібіторних формах нейромедіаторного синкопе. Отже, нині немає доказів на підтримку застосування β‑блокаторів при вазовагальному синкопе (рівень доказів А).

ЗАСТОСУВАННЯ β‑БЛОКАТОРІВ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

β‑блокатори застосовувались під час вагітності без ознак тератогенних ефектів. Хоча наявний обмежений досвід, β‑блокатори вважаються показаними вагітним жінкам з гіпертензією, з мітральним стенозом і легеневою гіпертензією, з коарктацією аорти, ІХС, суправентрикулярними і шлуночковими аритміями, і лікування β‑блокаторами може тривати під час пологів. Перевагу віддають селективним препаратам, які не впливають на скорочення матки.

Підготував Олег Жарінов