ПРИОРИТЕТЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

О. И. Жаринов

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики

Значительные достижения в познании механизмов патогенеза стенокардии и острых коронарных синдромов привели к изменению приоритетов в классификации, диагностике, лечении и профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), которая в развитых странах остается самой распространенной причиной смертности. В отличие от острого коронарного синдрома, который связан с разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом и окклюзией коронарной артерии, причиной стабильной стенокардии чаще всего является стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарного русла с неадекватным кровоснабжением миокарда. Ведение больных с ИБС — один из наиболее противоречивых вопросов современной кардиологии. С одной стороны, в современных терапевтических стандартах достаточно четко определена тактика ведения больных с острыми коронарными синдромами. Благодаря развитию инвазивных технологий расширились возможности „радикальных” реваскуляризационных вмешательств: ангиопластики, стентирования и аортокоронарного шунтирования, которые способны ощутимо повлиять на качество жизни больных с острыми и хроническими формами ИБС. Тем не менее указанные вмешательства имеют существенные ограничения, поскольку они не могут повлиять на течение атеросклеротического процесса — основной причины ИБС и не исключают необходимости последующей профилактической терапии. В клинической практике остается актуальным вопрос, касающийся оптимального медикаментозного лечения хронической ИБС. В 1997 году появились первые согласованные рекомендации по лечению стабильной стенокардии Европейского кардиологического общества [1]. Последующая эволюция терапевтических подходов была обобщена в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) 2002 года [2]. Кроме того, в последнее время был проведен ряд больших контролированных исследований, которые могут повлиять на тактику ведения больных со стабильной стенокардией.

Целью данной публикации является систематизация существующих подходов к ведению больных с хроническими формами ИБС.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

В 2002 году в Украине приказом МЗ была утверждена классификация ИБС, соответствующая терминологии Международной классификации болезней Х просмотра. Согласно данной классификации, различаются следующие основные клинические формы ИБС [3]:

  1. Внезапная коронарная смерть (с успешной реанимацией или летальным исходом).
  2. Стенокардия (стабильная стенокардия напряжения, коронарный синдром Х, вазоспастическая стенокардия).
  3. Нестабильная стенокардия (стенокардия, возникшая впервые, прогрессирующая стенокардия, ранняя постинфарктная стенокардия).
  4. Острый инфаркт миокарда (с патологическим зубцом Q или без него, субэндокардиальный, неопределенный, рецидивирующий, повторный, острая коронарная недостаточность).
  5. Кардиосклероз (очаговый, диффузный).
  6. Безболевая форма ИБС.

Наиболее распространенной среди хронических форм ИБС является стенокардия. По данным эпидемиологических исследований, свыше 6 млн. американцев страдают стенокардией, при этом ежегодно диагностируется 400 000 новых случаев. Частота стенокардии стремительно возрастает в связи со старением популяции. Ежегодно более чем у одного миллиона пациентов возникает инфаркт миокарда (ИМ), а несколько миллионов госпитализируется по поводу болевых синдромов в грудной клетке. Стенокардия свидетельствует о риске развития инфаркта миокарда; приблизительно у 50% пациентов с ИМ стенокардия уже возникала ранее.

Традиционно стенокардия считалась патологией мужчин среднего возраста. Однако в последнее время в США большинство больных стенокардией представлено женщинами, преимущественно — постменопаузального возраста. Прогноз относительно выживаемости больных со стабильной стенокардией относительно благоприятен: смертность на протяжении года составляет в среднем 2%. Впрочем, у пациентов пожилого возраста данный показатель гораздо хуже; кроме того, со стенокардией связано значительное число госпитализаций и снижение качества жизни больных, как и огромные прямые и непрямые затраты на лечение.

Сложность оценки тяжести и прогноза ИБС связана с ограничениями существующих методов диагностики, несоответствием между размерами атеросклеротической бляшки и тяжестью клинических проявлений. В частности, риск острых коронарных синдромов непосредственно не зависит от тяжести фонового стенотического поражения коронарной артерии, поскольку упомянутые события возникают, как правило, в результате внезапного разрыва небольшой по размерам, но богатой липидами атеросклеротической бляшки. И наоборот, обструктивные поражения коронарных артерий нередко характеризуются относительно стабильным течением и меньшей вероятностью дестабилизации ИБС. С другой стороны, прогностическая ценность некоторых данных инструментального исследования (поливаскулярное поражение коронарных сосудов, дисфункция левого желудочка, низкая толерантность к нагрузке) обусловлена не только тяжелым диффузным поражением коронарного русла, но и большим количеством «опасных» (с высокой вероятностью разрыва) атеросклеротических бляшек у таких пациентов. Также безболевая ишемия миокарда может рассматриваться как маркер неблагоприятного прогноза лишь у пациентов с другими признаками повышенного риска.

Основные задачи ведения больных с хронической ИБС — снижение частоты ангинозных приступов, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов. Принципиально важная особенность современного медикаментозного лечения стенокардии — патогенетическая направленность, приоритет первичной и вторичной профилактики атеротромботических событий и снижение общего риска. Современное лечение больных ИБС направлено не только на уменьшение факторов риска и профилактику приступов стенокардии, но и на коррекцию нарушений агрегации тромбоцитов, защиту сосудистой стенки и улучшение метаболизма кардиомиоцитов. Отметим, что лечение ИБС в определенной степени напоминает ведение больных с хроническими атеросклеротическими поражениями других отделов сосудистого русла, в частности, относительно коррекции факторов риска, применения антиагрегантных и вазопротекторных средств.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В рекомендациях АСС/АНН (2002) приоритеты ведения больных со стабильной стенокардией обобщены алгоритмом ABCDE:

  • А — аспирин (aspirin) и антиангинальные средства (antianginals)
  • B — бета-блокаторы (beta-blockers) и артериальное давление (blood pressure)
  • C — холестерин (cholesterol) и сигареты (cigarettes)
  • D — диета (diet) и диабет (diabetes)
  • E — образование (education) и нагрузка (exercise)

Пациентам с подтвержденной или подозреваемой ИБС в обязательном порядке (класс І) рекомендуются следующие мероприятия по коррекции факторов риска:

  1. Снижение уровня артериального давления до целевого.
  2. Прекращение курения.
  3. Коррекция сахарного диабета.
  4. Реабилитационные программы, в том числе с регулярными физическими нагрузками.
  5. Лечение, направленное на снижение содержания холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Если его исходный уровень превышает 130 мг/дл, целевой уровень должен быть ниже 100 мг/дл.
  6. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением при наличии гипертензии, гиперлипидемии или сахарного диабета.

Число доказательств относительно пользы проведения следующих мероприятий также достаточное (класс ІІа):

  1. У пациентов с уровнем ХС ЛПНП в пределах 100-129 мг/дл и подтвержденной или подозреваемой ИБС:
    • Изменение образа жизни или медикаментозная терапия с целью снижения уровня ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл
    • Уменьшение массы тела и повышение физической активности у пациентов с метаболическим стенозом
    • Коррекция других липидных и нелипидных факторов риска; оценить целесообразность применения никотиновой кислоты или фибратов при повышенном уровне триглицеридов или низком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).
  2. Лечение с целью снижения содержания холестерина, отличающегося от ХС ЛПВП, у пациентов с подтвержденной или подозреваемой ИБС и уровнем триглицеридов свыше 200 мг/дл, с целевым уровнем холестерина, отличающегося от ХС ЛПВП, ниже 130 мг/дл.
  3. Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением при отсутствии гипертензии, гиперлипидемии или сахарного диабета.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ИБС

В современных терапевтических стандартах на основании результатов больших контролированных исследований и мета-анализов определены рекомендации по использованию различных средств медикаментозной терапии у больных хронической ИБС. Рассмотрим основные положения, сформулированные с позиций доказательной медицины, а также остановимся на результатах некоторых исследований, завершенных в последние несколько лет [4].

АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ

Аспирин — „эталонное” и обязательное средство антитромбоцитарной терапии для всех больных ИБС, у которых нет противопоказаний, а также лечения больных с атеросклерозом других отделов сосудистого русла. Механизм действия аспирина — необратимое угнетение циклооксигеназы и блокада синтеза тромбоксана А2 — мощного фактора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Уменьшение продукции данного фактора в зоне стеноза коронарной артерии позволяет предотвратить тромбоз и вазоспазм.

Четко доказано, что на фоне аспирина снижается риск повторного ИМ и больших сердечно-сосудистых катастроф у больных ИБС. По данным мета-анализа АТТ (2002), в котором были учтены результаты лечения 18 788 пациентов на протяжении 27 месяцев в 12 исследованиях, на фоне приема аспирина в дозе 75–150 мг в сутки риск ИМ и нефатального инсульта или смерти от сосудистых причин уменьшился на 25%, что соответствует предотвращению 36 серьезных сердечно-сосудистых событий на 1000 леченных пациентов.

В последнее время применяются преимущественно низкие дозы аспирина (75–100 мг в сутки), что позволяет уменьшить количество побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта без утраты эффективности препарата. По некоторым данным, аспирин менее эффективен по сравнению с непрямыми антикоагулянтами у пациентов с ранее перенесенным ИМ, особенно в плане профилактики цереброваскулярных осложнений. В то же время, в отличие от аспирина, применение варфарина требует специального лабораторного контроля. В проводимых в настоящее время исследованиях оценивается целесообразность комбинации низких доз аспирина с варфарином.

Пациентам, перенесшим острый коронарный синдром, при наличии противопоказаний к применению аспирина или при возникновении побочных эффектов на фоне его приема можно назначить альтернативные антиагреганты тиклопидин или клопидогрель — антагонисты АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Кроме того, сочетание аспирина и клопидогреля позволяет повысить эффективность лечения острого коронарного синдрома по сравнению с применением только аспирина (исследование CURE, 2001). Комбинации антиагрегантов показаны также при проведении эндоваскулярных вмешательств, в частности, стентирования коронарных артерий. Специальных исследований эффективности тиклопидина и клопидогреля у пациентов со стабильной стенокардией до настоящего времени не проводилось.

НИТРАТЫ

Нитраты — первые антиангинальные средства — остаются препаратами первого выбора для купирования ангинозного приступа. Данные препараты расширяют периферические и коронарные сосуды. Они облегчают доставку кислорода к миокарду и уменьшают его потребность в кислороде. Вазодилятирующий эффект нитратов тесно связан с их метаболизмом в эндотелиальных клетках, который сопровождается высвобождением закиси азота. Основной проблемой применения нитратов является постепенная утрата антиангинального эффекта. Для предотвращения развития толерантности ежедневный, свободный от нитратов интервал должен составлять как минимум 14 часов. В данном случае с целью профилактики приступов стенокардии нитраты целесообразнее комбинировать с антагонистами кальция пролонгированного действия, как правило, производными дигидропиридина. Нитраты в большинстве случаев являются препаратами выбора у больных ИБС с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка. Однако при сочетании ИБС и артериальной гипертензии антиангинальная терапия, как правило, начинается с бета-блокаторов и/или антагонистов кальция.

БЕТА-БЛОКАТОРЫ

Механизм антиангинального действия данных препаратов связан с уменьшением частоты сердечных сокращений, сократимости миокарда и снижением систолического артериального давления. Увеличение коронарного кровотока объясняется удлинением периода диастолического наполнения желудочков сердца и уменьшением вазоконстрикции коронарных артерий во время нагрузки. Бета-блокаторы признаны антиангинальными средствами первого выбора. Впрочем, формальные доказательства их благоприятного влияния на выживаемость больных со стабильной стенокардией отсутствуют. Профилактический эффект бета-блокаторов доказан лишь у пациентов, перенесших ИМ, или страдающих нестабильной стенокардией, то есть при проведении вторичной профилактики острого коронарного синдрома. Одним из оснований для экстраполяции данных на рекомендации относительно первичной профилактики стала доказанная способность бета-блокаторов уменьшать количество эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. По данным мета-анализа Heidenreich P. A. (1999) с включением результатов 72 исследований, при лечении продолжительностью 8 недель относительный риск смертности и ИМ при применении бета-блокаторов и антагонистов кальция был аналогичным. В то же время лечение бета-блокаторами достоверно больше повлияло на количество эпизодов стенокардии и реже отменялось по причине побочных эффектов.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция уменьшают поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и миокарда. В результате артериолярной вазодилятации уменьшается потребность миокарда в кислороде. Антагонисты кальция обладают непосредственным коронародилятирующим эффектом, улучшая перфузию ишемизированных участков миокарда и коллатеральных сосудов. Антагонисты кальция длительного действия (верапамил SR и дигидропиридины пролонгированного действия) не менее эффективны и безопасны, чем бета-блокаторы. В исследовании INVEST (2003) при участии 22 576 пациентов с ИБС и артериальной гипертензией за время двухлетнего наблюдения эффективность верапамила SR 240–360 мг в сутки и атенолола 50–100 мг в сутки была аналогичной относительно профилактики тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение антагонистом кальция оказалось более безопасным, принимая во внимание вероятность возникновения нового сахарного диабета. В исследовании TIBET (1996) участвовало 682 пациента со стабильной стенокардией и признаками ишемии при нагрузочной пробе. В группах лечения нифедипином SR по 40 мг дважды в день и атенололом по 50 мг дважды в день количество случаев смертности от сердечных заболеваний, нефатального ИМ или нестабильной стенокардии было подобным. Наблюдение продолжалось 2 года.

В исследовании INSIGHT (2004) оценивались результаты применения нифедипина в форме гастроинтестинальной терапевтической системы в дозе 30–60 мг в сутки в качестве дополнения к стандартному лечению пациентов со стабильной стенокардией напряжения. В данном исследовании участвовало 7665 пациентов, а наблюдение продолжалось в среднем 4,9 года. За время наблюдения по причине побочных эффектов выбыло 10% пациентов из группы активного лечения и 4% — из группы плацебо. В данном исследовании применение пролонгированной формы нифедипина характеризовалось безопасностью, ассоциировалось со снижением частоты новых случаев сердечной недостаточности, а также вмешательств на коронарных артериях. В то же время не наблюдалось отличий между группами относительно выживаемости и количества больших сердечно-сосудистых катастроф.

В исследовании ENCORE II (2004) было установлено, что одним из механизмов реализации антиангинального эффекта пролонгированных дигидропиридинов является улучшение функции эндотелия сосудов. Кроме того, ранее уже были доказаны антиагрегантные и антиатеросклеротические свойства нифедипина и его производных (исследование INTACT, 1990). Следовательно, в настоящее время пролонгированные дигидропиридины (в частности, Коринфар-ретард) остаются одними из основных средств лечения пациентов с хроническими формами ИБС. Особенно они показаны больным со стабильной стенокардией и брадикардией или нормальной частотой сердечных сокращений при наличии сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению бета-блокаторов. Пролонгированные дигидропиридины — препараты первого выбора в лечении вазоспастической стенокардии. Следует отметить, что пролонгированные дигидропиридины (наряду с тиазидовыми диуретиками ) являются признанными средствами первой линии для лечения систолической артериальной гипертензии у людей пожилого возраста — состояния, которое нередко сочетается с хронической ИБС.

КОМБИНИРОВАННАЯ АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Помимо антиангинальных препаратов с гемодинамическими механизмами действия, для лечения стабильной стенокардии могут также применяться средства для защиты кардиомиоцитов, прежде всего триметазидин и ранолазин — частичные ингибиторы окисления жирных кислот. Было установлено, что при лечении больных со стабильной стенокардией триметазидин не уступает другим антиангинальным средствам, например, бета-блокаторам (исследование TEMS, 1994). Назначение триметазидина в качестве дополнения к монотерапии бета-блокаторами или антагонистами кальция позволяет повысить толерантность к физической нагрузке. Однако сочетание двух препаратов с гемодинамическими механизмами действия в максимальных дозах (например, бета-блокаторов и нитратов) не сопровождается значимым повышением антиангинального эффекта. С другой стороны, комбинированное применение двух антиангинальных средств в более низких дозах нередко позволяет улучшить переносимость лечения по сравнению с монотерапией. При комбинации бета-блокаторов и производных дигидропиридина у пациентов с ИБС и артериальной гипертензией повышается эффективность антигипертензивной терапии.

Следует упомянуть также о двух других препаратах для лечения стенокардии, эффективность которых сейчас оценивается в контролируемых исследованиях и которые перспективны для применения в комбинированной антиангинальной терапии. Это никорандил — активатор калиевых каналов, а также ивабрадин — новое средство для уменьшения частоты сердечных сокращений у пациентов с синусовым ритмом сердца.

ГИПОЛИПИДЕМИЧНЫЕ СРЕДСТВА

Одним из важнейших направлений современного лечения больных с хронической ИБС является коррекция гиперлипидемии. С такой целью, как правило, применяются статины — ингибиторы синтеза холестерина, обладающие мощным вазопротекторным действием и способные предотвращать разрыв атеросклеротической бляшки.

По результатам некоторых контролированных исследований (MIRACL, 2001; Aronow W., 2001) статины целесообразно назначать с самого начала острого коронарного синдрома, независимо от исходного уровня холестерина. Несмотря на длительные дискуссии по этому поводу, целесообразность назначения статинов в любом случае определяется лучшей приверженностью больных к последующему профилактическому лечению. У пациентов с хронической ИБС (с/без перенесенного ИМ) и гиперхолестеринемией препараты из группы статинов снижают вероятность больших коронарных катастроф (исследование 4S, 1994). Впрочем, эффективность статинов при вторичной профилактике ИМ, очевидно, не зависит от уровня холестерина (исследование CARE, 1996; LIPID, 1998). Статины назначаются также с целью первичной профилактики ИМ и инсульта у пациентов с высокой степенью риска, в том числе со стабильной стенокардией, окклюзивными поражениями других отделов сосудистого русла, а также сахарным диабетом в сочетании с другими факторами риска ИБС. В исследовании HPS (2001) с участием 20 356 пациентов симвастатин в дозе 40 мг оказался эффективным в указанных категориях больных с различными уровнями общего холестерина — от 3,5 ммоль/л и выше.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2002), статины должны назначаться всем пациентам с повышенной степенью сердечно-сосудистого риска. Учитывая это, в последнее время статины назначаются пациентам с ИБС даже при нормальных уровнях холестерина и ХС ЛПНП. По мнению американских экспертов, при применении статинов целевым является уровень ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл (2,58 ммоль/л).

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Целесообразность назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных ИБС может определяться доказанным вазопротекторным действием данных препаратов. В классических исследованиях лечения сердечной недостаточности (CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1991) была доказана противоишемическая эффективность эналаприла и его благоприятное влияние на выживаемость больных с сердечной недостаточностью и/или постинфарктной дисфункцией левого желудочка. В нескольких исследованиях был доказан благоприятный эффект различных ИАПФ (каптоприла, лизиноприла, рамиприла, трандолаприла) на выживаемость и их способность предотвращать сердечную недостаточность у больных острым ИМ.

В последнее время сфера клинического применения ИАПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями проявляет тенденцию к расширению. В небольшом исследовании TREND (1996) был доказан благоприятный эффект квинаприла на функцию эндотелия у пациентов с ИБС и нормальным уровнем артериального давления. В исследовании НОРЕ (2000) с участием 9297 пациентов была убедительно доказана эффективность рамиприла в суточной дозе 10 мг в плане профилактики сосудистых событий и снижения смертности среди пациентов с атеросклеротическими поражениями сосудов и дополнительными факторами риска при отсутствии неконтролированной гипертензии и сердечной недостаточности. В исследовании EUROPA (2003) с участием 12 218 пациентов был доказан благоприятный эффект периндоприла в суточной дозе 8 мг на выживаемость больных со стабильными формами ИБС, получавших оптимальную фоновую медикаментозную терапию. После этого ИБС была впервые зарегистрирована как одно из показаний для применения ИАПФ периндоприла.

Бесспорно, ИАПФ наиболее целесообразно назначать больным ИБС, ранее перенесшим ИМ, реваскуляризационное вмешательство, при наличии дисфункции левого желудочка и/или сахарного диабета.

ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИМ И СМЕРТИ И УМЕНЬШЕНИЯ СИМПТОМОВ

В рекомендациях АСС/АНА (2002) установлен перечень оптимальных средств начала медикаментозной терапии у больных ИБС для вторичной профилактики значительных больших сердечно-сосудистых катастроф и уменьшения симптомов. Бесспорными (класс І) являются такие рекомендации:

  1. Аспирин при отсутствии противопоказаний.
  2. Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний у пациентов, ранее перенесших ИМ (наивысший уровень доказательств) или без ИМ (средний уровень доказательств).
  3. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента у всех пациентов с ИБС, подтвержденной по данным коронарографии, или ранее перенесших ИМ.
  4. Терапия с целью снижения ХС ЛПНП у пациентов с подтвержденной или подозреваемой ИБС и уровнем холестерина свыше 130 мг/дл, с целевым уровнем ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл.
  5. Сублингвальный нитроглицерин или спрей с нитроглицерином для немедленного купирования ангинозного приступа.
  6. Антагонисты кальция (кроме дигидропиридинов короткого действия) или нитраты длительного действия в качестве средств первичной терапии, при противопоказаниях к бета-блокаторам.
  7. Антагонисты кальция (кроме дигидропиридинов короткого действия) или нитраты длительного действия в комбинации с бета-блокаторами, когда первичное лечение бета-блокаторами недостаточно эффективно.
  8. Антагонисты кальция (кроме дигидропиридинов короткого действия) или нитраты длительного действия вместо бета-блокаторов, когда первичное применение бета-блокаторов сопровождается неприемлемыми побочными эффектами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ

Коронарная ангиография — „эталонный” метод диагностики ИБС. Результаты данного исследования являются определяющими для проведения диагностики, дифференциальной диагностики, оценки тяжести состояния пациентов и определения тактики их дальнейшего лечения. Далее приведены показания для коронарографии с целью установления диагноза ИБС или в случаях существенного прогрессирования симптомов стенокардии, рекомендуемые АСС/АНА (2002). При использовании данных рекомендаций следует учитывать, что в развитых странах гораздо шире применяются неинвазивные методики визуализации сердца (радиоизотопная вентрикулография, сцинтиграфия миокарда, стресс-эхокардиография), в том числе на фоне нагрузочных проб.

Обязательным (класс І) является проведение коронарной ангиографии у пациентов с диагностированной ранее или подозреваемой стенокардией, реанимированных после эпизода внезапной сердечной смерти.

Существует достаточно доказательств относительно целесообразности применения таких показаний для коронарной ангиографии с диагностической целью (класс ІІа):

  1. Пациенты без определенного диагноза после неинвазивного исследования, у которых польза установления определенного диагноза преобладает над риском и стоимостью выполнения коронарной ангиографии.
  2. Пациенты, которым не может быть проведено неинвазивное исследование в связи с их инвалидизацией, наличием определенных сопутствующих заболеваний или выраженного ожирения.
  3. Пациенты, для которых установление определенного диагноза является важным в профессиональном плане.
  4. Пациенты, у которых из-за начала клинических симптомов в молодом возрасте, результатов неинвазивной визуализации сердца или на основании других клинических показателей подозревается ишемия миокарда неатеросклеротического происхождения (аномалия коронарных артерий, болезнь Кавасаки, первичное расслоение коронарной артерии, радиационная васкулопатия).
  5. Пациенты с подозрением на спазм коронарной артерии при необходимости тестирования с целью провокации спазма.
  6. Пациенты с высокой вероятностью стеноза ствола левой коронарной артерии или трехсосудистого заболевания.

Коронарная ангиография — один из ключевых методов стратификации риска тяжелых сердечно-сосудистых катастроф у больных ИБС. В рекомендациях АСС/АНА (2002) выделяются следующие обязательные (класс І) показания для проведения коронарной ангиографии с целью стратификации риска и определения последующей тактики ведения больных со стабильной стенокардией:

  1. Пациенты с инвалидизируещей стабильной стенокардией (ІІІ–ІV классов по классификации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний), которая сохранится, несмотря на медикаментозную терапию.
  2. Пациенты с критериями высокой степени риска при неинвазивном исследовании (тяжелая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса ≤35%, низкая толерантность к нагрузке, слабая перфузия миокарда на фоне нагрузки, регионарные нарушения сократимости миокарда при введении малых доз добутамина и тому подобное), независимо от тяжести стенокардии.
  3. Пациенты со стенокардией, реанимированные после эпизода внезапной сердечной смерти или перенесшие угрожающие жизни желудочковые аритмии.
  4. Пациенты со стенокардией в сочетании с симптомами и признаками сердечной недостаточности.
  5. Пациенты с клиническими проявлениями, указывающими на высокую вероятность тяжелого стенотического поражения коронарных артерий.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Современная тактика ведения пациентов с острыми и хроническими формами ИБС характеризуется значительным расширением показаний для эндоваскулярных вмешательств или хирургической реваскуляризации коронарных артерий. У пациентов со стабильной стенокардией используют такие обязательные (класс І) рекомендации для реваскуляризации методами чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (ангиопластика, стентирование) и аортокоронарного шунтирования (АКШ):

  1. АКШ у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии.
  2. АКШ у пациентов с трисосудистым поражением. Благоприятное влияние на выживаемость более выражено у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка (фракция выброса ниже 50%).
  3. АКШ у пациентов с двухсосудистым поражением с тяжелым проксимальным стенозом левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) в сочетании с нарушением функции левого желудочка (фракция выброса меньше 50%) или признаками ишемии при неинвазивном исследовании.
  4. ЧКВ у пациентов с двух- или трехсосудистым вмешательством с выраженным проксимальным поражением ЛПНА с анатомией, позволяющей осуществлять эндоваскулярное вмешательство, и с нормальной функцией левого желудочка, без сахарного диабета.
  5. ЧКВ или АКШ у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без тяжелого проксимального стеноза ЛПНА, но с большим участком жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании.
  6. АКШ у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением без тяжелого проксимального стеноза ЛПНА, реанимированных после эпизода внезапной сердечной смерти или после стойкой желудочковой тахикардии.
  7. У пациентов, ранее подвергавшихся ЧКВ, выполнение АКШ или нового ЧКВ, учитывая появление нового стеноза, ассоциирующегося с большой площадью жизнеспособного миокарда или признаками высокого риска при неинвазивном исследовании.
  8. ЧКВ или АКШ у пациентов, у которых медикаментозная терапия была безуспешной и которым можно провести реваскуляризацию с приемлемым уровнем риска.

Достаточно также доказательств относительно целесообразности применения таких показаний для реваскуляризационных вмешательств (класс ІІа):

  1. Повторить АКШ у пациентов с множественными стенозами венозного шунта, особенно шунта, снабжающего ЛПНА. При фокальных стенозах шунта, а также при множественных стенозах шунта и невозможности повторного АКШ можно осуществлять ЧКВ.
  2. ЧКВ или АКШ у пациентов с одно- или двухсосудистым поражением, без значительного стеноза ЛПНА, но с ограниченной зоной жизнеспособного миокарда и ишемией, выявленной при неинвазивном исследовании.
  3. ЧКВ или АКШ у пациентов с однососудистым поражением без значимого проксимального стеноза ЛПНА.

ВЫВОДЫ

Основные задачи лечения хронической ИБС заключаются в профилактике приступов стенокардии, острых коронарных событий, ИМ и внезапной сердечной смерти. Необходимой предпосылкой решения данных задач у всех пациентов является агрессивная коррекция факторов риска, в том числе достижение целевых уровней липидов и артериального давления. Стандартными препаратами для антиангинальной терапии у больных с хронической ИБС остаются бета-блокаторы, нитраты и антагонисты кальция. В зависимости от эффективности базисных антиангинальных средств, особенностей клинической ситуации и наличия противопоказаний медикаментозное лечение хронической ИБС включает также антиагреганты, статины, ИАПФ, а также метаболические средства. У пациентов с ИБС и систолической дисфункцией левого желудочка целесообразным является применение ИАПФ и бета-блокаторов. Принципиально важной особенностью современного ведения пациентов с хронической ИБС является увеличение частоты коронарной ангиографии с целью оценки показаний и определения оптимальных подходов к реваскуляризации коронарных артерий.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 1997; 18: 394-413. (Перевод: Медицина світу, май-июль 1998 г.)
  2. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina — summary article // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003; 41: 159-168.
  3. Лутай М.И., Пархоменко О.М., Шумаков В.О. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Принципы профилактики и лечения. — К.: Морион, 2002. — 48 с.
  4. Haiat R., Leroy G. Stable angina and post-myocardial infarction. Lessons from the major clinical trials. — Paris: Frison-Roche, 2004. — 213 p.